Тэлла болезнь лечение. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение

Закупорка тромбом легочной артерии - состояние, угрожающее жизни больного. Тромбоэмболия - это осложнение травм, хирургических вмешательств и патологий, связанных с тромбообразованием. Отсутствие специфических симптомов и сложность своевременной диагностики выводят тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) на третье место среди причин смертности.

Термин «эмболия» означает перекрытие просвета сосуда. ТЭЛА - закупорка основного ствола легочной артерии или его ответвлений тромбами, принесенными током крови. В международной классификации болезней (МКБ-10) легочная эмболия значится под кодом I26.

Легочная артерия - кровеносный сосуд малого круга кровообращения. Через нее венозная кровь поступает в легкие, где насыщаясь кислородом, превращается в артериальную. Из легких она возвращается в левый желудочек сердца, откуда начинает путь по большому кругу кровообращения, чтобы доставить питание к каждой клетке организма. Если просвет легочной артерии перекрывается, происходит нарушение местного и системного кровотока, а ткани и органы лишаются кислорода.

В результате сосудистой обструкции возрастает легочное сосудистое сопротивление. Уменьшается площадь дыхательной поверхности, из-за чего ухудшается газообмен. Происходит кровоизлияние в ткань легких, и она становится менее эластичной. Нарушение кровоснабжения легких вызывает общее кислородное голодание, что рефлекторно увеличивает глубину и частоту дыхания и сужает просвет бронхов.

При массивной эмболии основного легочного ствола наступает острая недостаточность правого желудочка (острое легочное сердце), что приводит к гибели больного. Закупорка ветвей артерии вызывает менее фатальные последствия, а своевременная диагностика и правильное лечение сохраняют пациенту жизнь.

Причины развития патологии

Причины ТЭЛА кроются в сосудистых патологиях, протекающих с образованием тромбов, или заболеваниях, связанных с нарушением функции гемостаза. В 90% случаев сосуды легких перекрываются эмболом, источником которого является:

• бассейн нижней полой вены;
• подвздошно-бедренные вены;
• вены малого таза, в том числе предстательной железы;
• глубокие и поверхностные вены голеней.

Тромбы также формируются в полости сердца при аритмии - их появление вызвано вихревым движением крови. Медицина выделяет несколько основных причин эмболии легочной артерии.

Нарушение кровотока

Венозный застой - одна их главных причин эмболизма. Нарушение кровотока провоцируется:

• варикозной болезнью и сердечной недостаточностью;
• ожирением, являющимся дополнительной нагрузкой на сердце и всю кровеносную систему и нарушающим холестериновый обмен;
• длительным постельным режимом или обездвиженностью в результате травмы;
• повышением артериального давления.

Повреждение сосудистой стенки

Повреждение сосудистой стенки запускает процесс образования тромба, как защитную реакцию для ее «ремонта». Повреждающими факторами могут быть вирусные и микробные инфекции, кислородное голодание, внутрисосудистые операции, стентирование, протезирование вен. Потеря сосудами эластичности приводит к тому, что ставшая хрупкой стенка не в состоянии удерживать тромб. Легче всего отрываются флотирующие тромбы, прикрепленные к ней лишь небольшим основанием.

Усиление свертываемости и вязкости крови

Пристеночный тромб испытывает постоянное сопротивление потоку крови. Чем она гуще, тем большему давлению подвергается сгусток. Поэтому непоследнюю роль в эмболии легочной артерии играет повышенная свертываемость крови. Она вызывается приемом некоторых гормональных препаратов, злокачественными опухолями, беременностью.

Повышенная вязкость крови (нарушение баланса между жидкой частью и форменными элементами) - еще одна причина образования тромбов и их отделения от сосудистой стенки. Кровь густеет при обезвоживании, эритроцитозе и полицитемии, бесконтрольном приеме диуретиков.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Факторы, повышающие риск эмболии - это обширные хирургические операции, роды, травмы с переломом крупных костей. К заболеваниям, провоцирующим тромбоэмболию, относят:

• сахарный диабет;
• ишемическую болезнь сердца;
• стеноз митрального клапана;
• активную фазу ревматизма;
• тромбофлебиты;
• антифосфолипидный синдром (аутоиммунное заболевание).

Также опасность повышается во время проведения сеансов химиотерапии, в пожилом возрасте и в послеродовой период. У курильщиков ТЭЛА случается чаще, чем у некурящих пациентов.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Легочную тромбоэмболию классифицируют по месту расположения тромба, степени окклюзии сосудов и клиническому течению патологии. При массивной эмболии тромб находится в основном стволе или в его крупных ответвлениях. Эмболы могут локализоваться в сосудах сегментов и долей легких с правой или левой стороны. Закупорка мелких артерий обычно бывает двусторонней. Формы ТЭЛА по степени тяжести (объему отключенного кровотока):

Клиническое течение легочной эмболии

Молниеносное течение бывает при полной окклюзии просвета основной артерии и ее ветвей. Больной быстро погибает от сердечной и дыхательной недостаточности.

При остром течении происходит нарастающая обтурация ветвей легочной артерии и частично сосудов сегментов и долей легких. В течение нескольких дней прогрессирует сердечная и дыхательная недостаточность, нарушается кровоснабжение головного мозга. Эмболия осложняется пневмоинфарктом.

При затяжном течении ТЭЛА (до 3 недель) из кровотока выключаются средние и мелкие ветви легочной артерии. Прогрессирует правожелудочковая недостаточность, возникают множественные инфаркты легких, возможны повторные эмболии с усилением симптомов и летальным исходом.

Хроническое течение - это рецидивирующая закупорка сегментарных и долевых ответвлений легочной артерии. Чаще всего встречается у больных, перенесших операцию, при раковых, сердечных и сосудистых заболеваниях.

Симптомы тромбоэмболии

Симптомы ТЭЛА не являются специфическими, они маскируют опасное осложнение под другие болезни. Клиника зависит от того, как быстро развивается процесс и от его тяжести. Она может проявляться сердечно-сосудистым и легочно-плевральным синдромами. Существуют и общие признаки для всех видов легочной эмболии:

• внезапная ничем не обусловленная одышка;
• сердцебиение свыше 100 ударов;
• боль, возникающая в разных частях грудной клетки;
• парез кишечника;
• раздражение брюшины, увеличение печени, острая боль в правом подреберье, икота;
• падение АД;
• повышенное кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения.

У некоторых больных развивается экстрасистолия, мерцательная аритмия, недостаточность церебрального кровообращения с очаговыми поражениями, кровоизлияниями и отеком мозга. Неврологические симптомы: обморок, головокружение, судороги, двигательное и психоэмоциональное возбуждение. По причине дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают синюшный оттенок, увеличивается частота дыхания, оно становится свистящим из-за спазма бронхов. Больной отхаркивает мокроту с кровью, повышается температура. В течение 1–3 дней развивается инфарктная пневмония.

Хроническое течение ТЭЛА принимает при тромбозе мелких ветвей легочной артерии. Эпизоды могут повторяться от 2 до 20 раз в течение жизни. Чем чаще они случаются, тем выше вероятность развития массивной эмболии. Клинические признаки этой формы стерты и трудно диагностируются. Наиболее выраженные проявления:

• часто повторяющиеся пневмонии с неустановленной этиологией;
• плевриты с кратким течением (несколько дней);
• тахикардия;
• приступы удушья и постоянно затрудненное дыхание;
• сердечная недостаточность при отсутствии кардиальной патологии.

Возможны обморочные состояния и повышение температуры, которая не сбивается антибиотиками.

Диагностика болезни

Диагностика ТЭЛА проводится для определения местонахождения тромба, оценки объема поражения, поиска источника эмбола. Во время первичного осмотра собирается анамнез пациента, оцениваются факторы риска. Лабораторные анализы включают биохимию, газовый состав, свертываемость крови, исследование мочи. Также кровь проверяется на Д-димер. Это вещество, уровень которого повышается, если в организме идет процесс образования тромбов. Если этот показатель в норме, ТЭЛА отсутствует.

С помощью ЭКГ ТЭЛА дифференцируют с инфарктом миокарда, перикардитом и сердечной недостаточностью. Кардиограмма, сопоставленная с историей болезни, позволяет с высокой точностью поставить правильный диагноз. Рентген легких исключает пневмоторакс, воспаление легких, перелом ребер, опухоль, плеврит. ЭхоКГ показывает давление в легочной артерии, состояние правого желудочка, наличие тромбов в полостях сердца.

Перфузионная сцинтиграфия (рентгеновский снимок легких с введением контрастного вещества) показывает количество крови, поступающее в легочную ткань, что позволяет оценить уменьшение кровотока. Ангиография легких указывает на точное место расположения тромба и его размер. Поиск источника эмбола выполняется с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов ног.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Больной с ТЭЛА помещается в реанимационное отделение, где ему оказывается экстренная помощь - установка внутривенного катетера для контроля венозного давления и внутривенного введения гепарина, дофамина, реополиглюкина (для детоксикации и замещения плазмы) и антибиотиков, если в этом есть необходимость. Проводится кислородотерапия. Реанимационные мероприятия призваны не допустить развития хронической гипертензии в легочной артерии и сепсиса, а также восстановить кровоснабжение легких.

Медикаментозное лечение

На раннем этапе для лечения ТЭЛА применяются тромболитики. В течение 7–10 дней вводят низкомолекулярные гепарины (Надропарин кальция, Эноксапарин натрия), перед их отменой назначают Варфарин и Кардиомагнил.

Фибринолитические ферменты (Стрептокиназу и Урокиназу) вводят капельно. На время их введения прекращают гепариновую терапию. При развитии инфаркта легких назначают антибиотики.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят, если тромбы невозможно растворить с помощью медикаментов или поражено более половины легких. Производится удаление тромба из сосуда или направленное введение в артерию тромболитика. Но такие операции проводят только при эмболии основного ствола и крупных ветвей сосудов.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр - высокотехнологичное устройство, предотвращающее попадание тромба в малый круг кровообращения. Он ставится пациентам с высоким риском ТЭЛА или ее эпизодами в прошлом. Место установки - нижняя полая вена. Кава-фильтр - это сетка, пропускающая частицы размером не более 4 мм. Клетки крови свободно проходят через него, а тромбы застревают. Собственная противосвертывающая система и принимаемые антикоагулянты растворяют кровяные сгустки прямо на фильтре.

Так выглядят кава-фильтры

Когда нужно бояться эмболии

Главный «поставщик» эмбола в сосуды легких - вены нижних конечностей. Венозный застой, воспаления сосудистых стенок, густая кровь - это перспектива серьезного, опасного для жизни осложнения. У пациента и его лечащего врача всегда должна быть настороженность в отношении развития ТЭЛА. Риск повышается, если эта патология встречается в семейном анамнезе.

У варикоза и последующего тромбообразования бывают и внешние причины - малоподвижный образ жизни, профессиональная деятельность, вредные привычки. Чем старше человек становится, тем больше возрастает риск тромбоэмболии из-за возрастных изменений кровеносной системы. Травмы в возрасте старше 60 лет также чреваты этим тяжелым осложнением. Переломы шейки бедра у стариков нередко заканчиваются массивной ТЭЛА.

Профилактические меры

Профилактика легочной тромбоэмболии заключается в своевременном лечении варикоза, поддержании других провоцирующих заболеваний в компенсированном состоянии. Длительно обездвиженные больные должны пользоваться компрессионным трикотажем и как можно скорее «расхаживаться» после болезни.

Пациенты, имеющие хотя бы один фактор риска, а также люди старше 40 лет, перенесшие операцию, для профилактики должны проходить курсы физиолечения (пневмомассажа), всегда носить компрессионный трикотаж и регулярно обследоваться. Более конкретные рекомендации должен дать врач в зависимости от состояния больного. При этом всегда остается актуальным здоровый образ жизни - отказ от курения, умеренная физическая активность, поддержание нормального веса и сбалансированное питание.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больных, умерших от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение.

Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины развития ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

— тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени

— тромбоз нижней полой вены и ее притоков

— сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатиии неревматические миокардиты)

— септический генерализованный процесс

— онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)

— тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)

— антифосфолипидный синдром - образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

— длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.

— прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);

— злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);

— длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;

— варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);

— нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);

— хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);

— артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;

— травмы спинного мозга, переломы крупных костей;

— химиотерапия;

— беременность, роды,послеродовый период;

— курение, пожилой возраст и др.

Классификация ТЭЛА

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

Массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)

— эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии

— эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

— малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально

— субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена

— массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность

— смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

— острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.

— острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.

— подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.

— хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

— острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.

— острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.

— острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.

— острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме — отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

1. Легочно-плевральный:

— острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.

— умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.

инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

1. Лихорадочный синдром — субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
2. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
3. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения ТЭЛА

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика ТЭЛА

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

— тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики

общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)

— ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)

рентгенографию грудной клетки (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)

— эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)

— сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)

— ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)

— УЗДГ периферических вен, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

Лечение ТЭЛА

Пациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение.

В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме.

Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода.

Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия.

При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА

Прогноз и профилактика ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%.

Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.

Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Сердце - важный орган в организме человека. Прекращение его работы символизирует смерть. Существует большое количество заболеваний, которые негативно сказываются на функционировании всей сердечно-сосудистой системы. Одним из таких является ТЭЛА, клиника патологии, симптоматика и терапия которой будут рассмотрены далее.

Что представляет собой заболевание

ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии, является распространенной патологией, которая развивается при закупоривании легочной артерии или ее ответвлений тромбами. Они чаще всего образуются в венах нижних конечностей или таза.

Тромбоэмболия стоит на третьем месте среди причин смертности, уступая место только ишемии и инфаркту миокарда.

Чаще всего заболевание диагностируется в пожилом возрасте. Мужчины в три раза чаще женщин страдают от этого недуга. Если терапия ТЭЛА (код по МКБ-10 - I26) начата своевременно, то удается снизить смертность на 8-10 %.

Причины развития заболевания

В процессе развития патологии происходит формирование сгустков и закупорка ими кровеносных сосудов. Среди причин ТЭЛА можно назвать следующие:

• Нарушение кровотока. Это может наблюдаться на фоне развития: варикозного расширения вен, сдавливания кровеносных сосудов опухолями, перенесенного флеботромбоза с разрушением клапанов вен. Кровообращение нарушается при вынужденной неподвижности человека.
• Повреждение стенки кровеносного сосуда, в результате чего запускается процесс свертывания крови.
• Протезирование вен.
• Установка катетеров.
• Оперативное вмешательство на венах.
• Инфекционные заболевания вирусной или бактериальной природы, провоцирующие повреждение эндотелия.
• Нарушение естественного процесса фибринолиза (растворение тромбов) и гиперкоагуляции.

Сочетание нескольких причин повышает риск развития ТЭЛА, клиника патологии подразумевает длительное лечение.

Факторы риска

Вероятность формирования патологических процессов существенно повышают следующие факторы риска ТЭЛА:

1. Длительное путешествие или принудительный постельный режим.
2. Сердечная или
3. Продолжительное лечение с использованием диуретиков, которое приводит к потере большого количества воды и повышению вязкости крови.
4. Новообразования, например, образование гемабластозов.
5. Повышенное содержание в крови тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск образования тромбов.
6. Длительный прием гормональных контрацептивных средств, заместительная гормональная терапия - это повышает свертываемость крови.
7. Нарушение метаболических процессов, что часто наблюдается при сахарном диабете, ожирении.
8. Операции на сосудах.
9. Перенесенные инсульты и инфаркты.
10. Повышенное артериальное давление.
11. Химиотерапия.
12. Травмы спинного мозга.
13. Период вынашивания малыша.
14. Злоупотребление курением.
15. Пожилой возраст.
16. Варикозное расширение вен. Создает благоприятные условия для застоя крови и формирования тромбов.

Из перечисленных факторов риска можно прийти к выводу, что никто не застрахован от развития ТЭЛА. Код по МКБ-10 данного заболевания - I26. Важно вовремя заподозрить наличие проблемы и принять меры.

Типы заболевания

Клиника ТЭЛА будет зависеть от разновидности патологии, а их выделяют несколько:

1. Массивная ТЭЛА. В результате ее развития поражается большая часть сосудов легких. В качестве последствий может быть шок или развитие гипотонии.
2. Субмассивная. Поражается третья часть всех сосудов в легких, что проявляется правожелудочковой недостаточностью.
3. Немассивная форма. Характеризуется поражением небольшого количества сосудов, поэтому симптомы ТЭЛА могут отсутствовать.
4. Смертельная, когда более 70 % сосудов поражены.

Клиническое течение патологии

Клиника ТЭЛА может быть:

1. Молниеносной. Закупорка главной легочной артерии или основных ветвей. Развивается дыхательная недостаточность, может произойти остановка дыхания. Смертельный исход возможен в течение нескольких минут.
2. Острой. Развитие патологии происходит быстро. Начало внезапное, с последующим бурным прогрессированием. Наблюдаются симптомы сердечной, В течение 3-5 дней развивается
3. Затяжной. Тромбоз крупных и средних артерий и развитие нескольких инфарктов легких продолжается на протяжении нескольких недель. Патология медленно прогрессирует с нарастанием симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.
4. Хронической. Постоянно наблюдаются рецидивирующие тромбозы ветвей легочной артерии. Диагностируются повторяющиеся инфаркты легких или двусторонние плевриты. Постепенно нарастает гипертензия. Такая форма чаще всего развивается после оперативных вмешательств, на фоне онкологии и имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

Развитие заболевания

Тромбоэмболия легочной артерии развивается постепенно, проходя через следующие этапы:

1. Закупорка дыхательных путей.
2. Повышение давления в легочной артерии.
3. В результате обструкции и закупорки нарушается газообмен.
4. Возникновение кислородной недостаточности.
5. Образование дополнительных путей для транспорта крови, плохо насыщенной кислородом.
6. Повышение нагрузки на левый желудочек и развитие его ишемии.
7. Снижение сердечного индекса и падение артериального давления.
8. Легочно-артериальное давление повышается.
9. Ухудшение коронарного кровообращения в сердце.
10. Отек легких.

Многие пациенты после ТЭЛА переносят инфаркт легких.

Признаки заболевания

Симптомы ТЭЛА зависят от многих факторов:

• Общего состояния организма пациента.
• Количества поврежденных артерий.
• Размера частиц, закупоривших сосуды.
• Скорости прогрессирования заболевания.
• Степени нарушений в легочной ткани.

Лечение ТЭЛА будет зависеть от клинического состояния больного. Болезнь у некоторых протекает, не подавая никаких симптомов, а может привести к внезапной смерти. Сложность диагностики заключается также в том, что патология симптоматикой напоминает многие сердечно-сосудистые недуги, но главное отличие - это внезапность развития тромбоэмболии легочной артерии.

Для патологии характерны несколько синдромов:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Развитие сердечной недостаточности.
• Снижение артериального давления.
• Нарушение сердечного ритма.
• Учащение пульса.
• Развитие коронарной недостаточности, которая проявляется внезапной болью интенсивного характера за грудиной, продолжающейся от 3-5 минут до нескольких часов.

• Легочное сердце, синдром проявляется набуханием вен на шее, тахикардией.
• Общемозговые нарушения с гипоксией, мозговыми кровоизлияниями и в тяжелых случаях с отеком мозга. Пациент жалуется на шум в ушах, головокружение, рвоту, судороги и обмороки. В тяжелых ситуациях высока вероятность развития комы.

2. Легочно-плевральный синдром проявляется:

• Появлением одышки и развитием дыхательной недостаточности. Кожные покровы приобретают серый оттенок, развивается цианоз.
• Появляются свистящие хрипы.
• Инфаркт легкого чаще всего развивается через 1-3 суток после тромбоэмболии легочной артерии, появляются кашель с отхождением мокроты с примесью крови, повышается температура тела, при прослушивании отчетливо слышны влажные мелкопузырчатые хрипы.

3. Лихорадочный синдром с появлением фебрильной температуры тела. Он связан с воспалительными процессами в легочной ткани.

4. Увеличение печени, раздражение брюшины, парез кишечника обуславливают абдоминальный синдром. Пациент жалуется на боль в правом боку, отрыжку и рвоту.

5. Иммунологический синдром проявляется пульмонитом, плевритом, высыпаниями на коже, появлением в анализе крови иммунных комплексов. Этот синдром развивается обычно через 2-3 недели после постановки диагноза ТЭЛА.

Диагностические мероприятия

В диагностике данного заболевания важно установить место образования тромбов в легочных артериях, а также дать оценку степени поражения и выраженности нарушений. Перед врачом стоит задача определить источник развития тромбоэмболии, чтобы не допустить рецидива.

Учитывая сложность постановки диагноза, пациентов отправляют в специальные сосудистые отделения, которые оборудованы техникой и имеют возможность для проведения всестороннего исследования и терапии.

При подозрении на ТЭЛА пациенту делают следующие обследования:

• Сбор анамнеза и оценка всех факторов риска.
• Общий анализ крови, мочи.
• Исследование крови на газовый состав, определение в плазме Д-димера.
• ЭКГ в динамике, чтобы исключить инфаркт, сердечную недостаточность.
• Рентген легких для исключения пневмонии, пневмоторакса, злокачественных опухолей, плевритов.

• Для обнаружения высокого давления в легочной артерии проводят эхокардиографию.
• Сцинтография легких покажет уменьшение или отсутствие кровотока в результате развития ТЭЛА.
• Для обнаружения точного места локализации тромба назначают ангиопульмонографию.
• Контрастная флебография для обнаружения источника ТЭЛА.

После постановки точного диагноза и обнаружения причины заболевания назначается терапия.

Первая помощь при ТЭЛА

Если приступ заболевания развивается, когда человек находится дома или на работе, то важно оказать своевременно ему помощь, чтобы снизить вероятность развития необратимых изменений. Алгоритм заключается в следующем:

1. Положить человека на ровную поверхность, если он упал или сидит на рабочем месте, то не тормошить его, не перекладывать.
2. Расстегнуть верхнюю пуговицу рубашки, снять галстук, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
3. При остановке дыхания провести реанимационные действия: искусственное дыхание и при необходимости непрямой массаж сердца.
4. Вызвать скорую помощь.

Правильное оказание помощи при ТЭЛА спасет человеку жизнь.

Лечение заболевания

Терапия ТЭЛА предполагается только в стационаре. Больного госпитализируют и прописывают полный постельный режим до тех пор, пока не минует угроза закупорки сосудов. Лечение ТЭЛА можно разделить на несколько этапов:

1. Срочные реанимационные мероприятия для устранения риска внезапной смерти.
2. Восстановление просвета кровеносного сосуда насколько это возможно.

Долгосрочная терапия ТЭЛА предполагает следующие мероприятия:

• Удаление кровяного тромба из сосудов легких.
• Проведение мероприятий для
• Увеличение диаметра легочной артерии.
• Расширение мельчайших капилляров.
• Проведение профилактических мероприятий по предупреждению развития заболеваний кровеносной и дыхательной системы.

Лечение патологии подразумевает использование лекарственных средств. Врачи прописывают своим пациентам:

1. Препараты из группы фибринолитиков или тромболитиков. Их вводят непосредственно в легочную артерию через катетер. Эти лекарственные средства растворяют тромбы, уже через несколько часов после введения лекарства состояние человека улучшается, а после нескольких дней от тромбов не остается и следа.

2. На следующем этапе пациенту рекомендован прием «Гепарина». Первое время препарат вводят в минимальной дозировке, а через 12 часов ее увеличивают в несколько раз. Препарат является антикоагулянтом и вместе с «Варфарином» или «Фенилином» препятствует образованию тромбов в патологическом участке легочной ткани.

3. Если не имеет тяжелого течения ТЭЛА, то клинические рекомендации подразумевают использование «Варфарина» на протяжении не менее 3 месяцев. Назначается препарат в небольшой поддерживающей дозировке, а затем по результатам обследований она может корректироваться.

Все пациенты проходят терапию, направленную на восстановление не только легочных артерий, но и всего организма. Она подразумевает:

• Кардиальное лечение с приемом «Панангина», «Обзидана».
• Прием спазмолитиков: «Папаверин», «Но-шпа».
• Прием лекарств для корректировки метаболических процессов: препараты, содержащие витамин В.
• Противошоковая терапия «Гидрокортизоном».
• Противовоспалительное лечение с приемом антибактериальных средств.
• Прием противоаллергических лекарств: «Супрастин», «Зодак».

Назначая препараты, врач должен учитывать, что, например, «Варфарин» проникает сквозь плаценту, поэтому во время беременности прием запрещен, а «Андипал» имеет много противопоказаний, его надо с осторожность назначать пациентам из группы риска.

Большая часть препаратов вводится в организм путем капельного вливания в вену, внутримышечные уколы болезненные и провоцируют образование больших гематом.

Оперативное вмешательство

Лечение патологии оперативным путем проводится редко, так как такое вмешательство имеет высокий процент смертности пациентов. Если операции не избежать, то используется внутрисосудистая эмболэктомия. Суть заключается в том, что при помощи катетера с насадкой осуществляется удаление тромба через камеры сердца.

Метод считается рискованным, и к нему прибегают в случае крайней необходимости.

При ТЭЛА рекомендуется также установка фильтров, например, «зонтик Гринфилда». Он вводится в полую вену, и там распускаются его крючки для фиксации к стенкам сосуда. Получившаяся сетка свободно пропускает кровь, а вот сгустки задерживаются и извлекаются.

Лечение ТЭЛА 1 и 2 степени имеет благоприятный прогноз. Количество летальных исходов минимальное, вероятность выздоровления высока.

Осложнения ТЭЛА

Среди основных и самых опасных осложнений заболевания можно назвать:

• Внезапную смерть в результате остановки сердца.
• Прогрессирование вторичных гемодинамических нарушений.
• Повторный инфаркт легкого.
• Развитие хронического легочного сердца.

Профилактика заболевания

При наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий или оперативных вмешательств в анамнезе важно заниматься профилактикой ТЭЛА. Рекомендации следующие:

• Не допускать чрезмерных физических нагрузок.
• Уделять много времени пешим прогулкам.

• Соблюдать распорядок дня.
• Обеспечить полноценный сон.
• Искоренить вредные привычки.
• Пересмотреть рацион и убрать из него вредные продукты.
• Регулярно посещать терапевта для профилактического осмотра и флеболога.

Эти простые меры профилактики позволят избежать серьезных осложнений заболевания.

Но для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии важно знать, какие состояния и заболевания могут предрасполагать к развитию венозных тромбозов. Особое внимание своему здоровью должны уделять:

• Люди, имеющие диагноз ”сердечная недостаточность”.
• Лежачие пациенты.
• Больные, проходящие длительные курсы терапии диуретиками.
• Принимающие гормональные препараты.
• Страдающие сахарным диабетом.
• Перенесшие инсульт.

Пациенты, относящиеся к группе риска, должны периодически проходить терапию гепариновыми препаратами.

ТЭЛА - серьезная патология, и при первых симптомах важно своевременно оказать человеку помощь и отправить его в больницу или вызвать бригаду скорой помощи. Только так можно предупредить развитие серьезных последствий и спасти человеку жизнь.

) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии .

ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм ».

ТЭЛА возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.

Объективные причины несвоевременной диагностики ТЭЛА :
клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы
клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ишемическая болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств
симптомы ТЭЛА неспецифичны
нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями - незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах
инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений
специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно–вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнито–резонансная томография, применяемые для диагностики ТЭЛА и озможных ее причин, осуществимы в единичных научно–медицинских центрах

!!! При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Почти в 50% случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными.

!!! В большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА.

!!! Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей нередко отсутствуют, особенно у больных, прикованных к постели.

!!! У 30% больных с ТЭЛА при флебографии не выявляют какой-либо патологии.

По данным различных авторов :
в 50% происходит эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии
в 20% имеет место эмболизация долевых и сегментарных легочных артерий
в 30% случаев имеет место эмболизация мелких ветвей

Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли.

По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА :
1. «Инфарктная пневмония» - соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
2. «Немотивированная одышка» - соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей.
Эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА.
3. «Острое легочное сердце» - соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии.
Внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

!!! Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио–пульмональным статусом пациента.

Предъявляемые пациентами жалобы (в порядке убывания частоты предявления):
одышка
боль в грудной клетке (плевральная и загрудинная, стенокардитическая)
чувство тревоги, страх смерти
кашель
кровохарканье
потливость
потеря сознания

!!! К сожалению, признаки с высокой специфичностью имеют низкую чувствительность, и наоборот.

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению минутного объема и падению артериального давления. При сердечной недостаточности одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии или хронических неспецифических заболеваниях легких она не меняется при изменении положения больного.
Часть случаев ТЭЛА, проявляющиеся только одышкой, часто не замечают, и правильный диагноз устанавливают поздно. У пожилых больных с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией может быстро развиться декомпенсация даже при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Признаки ТЭЛА часто принимают за обострение основного заболевания, и правильный диагноз ставят поздно.

!!! ЗАПОМНИТЕ При одышке у больных, из группы риска необходимо всегда исключать ТЭЛА. Внезапно возникшая необъяснимая одышка всегда очень тревожный симптом.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры.

Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы.

Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца. Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье (отмечают очень редко) при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана – кровяная мокрота.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА, является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

!!! ЗАПОМНИТЕ Клинические проявления, даже в сочетании, имеют ограниченное значение для постановки правильного диагноза. Однако ТЭЛА маловероятна при отсутствии трёх следующих симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напоминающих плеврит. Если дополнительные признаки (изменения на рентгенограммах органов грудной клетки и РО2 крови) не выявляются, диагноз ТЭЛА фактически можно исключить.

При аускультации лёгких патологии обычно не выявляют, Возможно тахипноэ. набухание яремных вен бывает связано с массивной ТЭЛА. Характерна артериальная гипотензия; в положении сидя у больного может случиться обморок.

!!! Утяжеление течения основного сердечно-лёгочного заболевания может быть единственным проявлением ТЭЛА. В этом случае правильный диагноз установить трудно.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствуют о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин. и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания.

!!! Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Обычно ТЭЛА манифестирует одним из трех клинических вариантов :
массивная ТЭЛА , при которой тромбоэмбол локализуется в основном стволе и/или главных ветвях легочной артерии
субмассивная ТЭЛА - эмболизацию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии (степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных легочных артерий)
тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

При массивной и субмассивной ТЭЛА наиболее часто наблюдаются следующие клинические симптомы и синдромы :
внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!)
пепельный, бледный цианоз; при эмболии ствола и главных легочных артерий наблюдается выраженная синюшность кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка
тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий
повышение температуры тела (даже при наличии коллапса), связанноепреимущественно с воспалительным процессом в легких и плевре; кровохарканье (наблюдается у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого
болевой синдром в следующих вариантах:
1 - ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной,
2 - легочно-плевральный - острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле
3 - абдоминальный - острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника, упорной икотой (обусловленный воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени)
при аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над правой нижней долей), шум трения плевры
артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления
синдром острого легочного сердца: патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или протодиастолический (чаще) "галоп" у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша)
церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание
острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики (при коллапсе)

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию, поэтому большое значение имеют диагностика и лечение тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии, часто (в 30-40% случаев) предшествующих развитию массивной ТЭЛА.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может манифестировать :
повторными " пневмониями " неясной этиологии, некоторые из них протекают как плевропневмония
быстро преходящими (2-3 суток) сухими плевритами, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом
повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардией
внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела
"беспричинной" лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии
пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией
появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению
появлением и/или прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата

В объективном статусе важно не только выделение упомянутых выше клинических синдромов, но и выявление признаков периферического флеботромбоза. Флеботромбоз конечностей может быть локализован как в поверхностных, так и в глубоких венах. Объективная его диагностика основана на тщательном поиске асимметрии объема мягких тканей голени, бедра, болезненности при пальпации мышц, локального уплотнения. Важно выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над надколенником (на 1,5 см и более). Может быть использован тест Ловенберга - появление болезненности икроножной мышцы при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт. ст. (в норме болезненность возникает при давлении выше 180 мм).

При анализе клинической картины врач должен получить ответы на следующие вопросы, которые позволят заподозрить наличие у пациента ТЭЛА :
1? имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя легче дышать
При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.
2? есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики
Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.
3? не было ли немотивированных обмороков
ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.
4? есть ли кровохарканье
Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.
5? бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность)
Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.
6? не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.

Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

Для предварительной оценки вероятности ТЭЛА можно использовать подход, предложенный Rodger M. и Wells P.S. (2001), оценивших в баллах диагностическую значимость клинических признаков :
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (как минимум, их отечность и болезненность при пальпации по ходу глубоких вен) – 3 балла
При проведении дифференциального диагноза ТЭЛА наиболее вероятна – 3 балла
Тахикардия - 1,5 балла
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3-х дней - 1,5 балла
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе - 1,5 балла
Кровохарканье – 1 балла
Онкопроцесс в настоящее время или давностью до 6 месяцев – 1 балл

Если сумма не превышает 2 балла вероятность ТЭЛА низкая ; при сумме баллов 2-6 – умеренная ; при сумме более 6 баллов – высокая .

Заключение : в результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангиопульмонографию.

26594 0

Лечение ТЭЛА является сложной задачей. Болезнь возникает неожиданно, быстро прогрессирует, вследствие чего врач имеет в своем распоряжении минимум времени, чтобы определить тактику и метод лечения больного. Во-первых, не может быть стандартных схем лечения ТЭЛА. Выбор метода определяется локализацией эмбола, степенью нарушения легочной перфузии, характером и выраженностью гемодинамических нарушений в большом и малом круге кровообращения. Во-вторых, лечение ТЭЛА не может быть ограничено только ликвидацией эмбола в легочной артерии. Не следует упускать из виду и источник эмболизации.

Неотложная помощь

Мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА можно условно разделить на три группы:

1) поддержание жизни больного в первые минуты ТЭЛА;

2) устранение смертельных рефлекторных реакций;

3) ликвидация эмбола.

Поддержание жизни в случаях клинической смерти больных осуществляется прежде всего проведением реанимации. К первоочередным мероприятиям относятся борьба с коллапсом при помощи прессорных аминов, коррекция кислотно-щелочного состояния, эффективная оксигенобаротерапия. Одновременно необходимо начать тромболитическую терапию нативными препаратами стрептокиназы (стрептодеказа, стрептаза, авелизин, целеаза и др.).

Находящийся в артерии эмбол вызывает рефлекторные реакции, в силу чего тяжелые расстройства гемодинамики наступают нередко и при немассивной ТЭЛА. Для устранения болевого синдрома внутривенно вводятся 4-5 мл 50%-ного раствора анальгина и 2 мл дроперидола или седуксена. При необходимости применяются наркотики. При выраженном болевом синдроме аналгезия начинается с введения наркотиков в комбинации с дроперидолом или седуксеном. Помимо обезболивающего эффекта при этом подавляется чувство страха смерти, уменьшаются катехоламинемия, потребность миокарда в кислороде и электрическая нестабильность сердца, улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция. С целью уменьшения артериолоспазма и бронхоспазма применяются эуфиллин, папаверин, но-шпа, преднизолон в обычных дозах. Ликвидация эмбола (основа патогенетического лечения) достигается тромболитической терапией, начатой сразу же после установления диагноза ТЭЛА. Относительные противопоказания к тромболитической терапии, имеющиеся у многих больных, не являются препятствием для ее применения. Высокая вероятность летального исхода оправдывает риск лечения.

При отсутствии тромболитических препаратов показано постоянное внутривенное введение гепарина в дозе 1000 ЕД в час. Суточная доза составит 24 000 ЕД. При таком способе введения значительно реже наступают рецидивы ТЭЛА, надежнее предупреждается ре-тромбоз.

При уточнении диагноза тромбоэмболии легочной артерии, степени окклюзии легочного кровотока, локализации эмбола выбирается консервативный или хирургический метод лечения.

Консервативное лечение

Консервативный метод лечения тромбоэмболии легочной артерии в настоящее время является основным и включает в себя следующие мероприятия:

1. Обеспечение тромболизиса и остановка дальнейшего тромбообразования.

2. Снижение легочной артериальной гипертензии.

3. Компенсация легочной и правосердечной недостаточности.

4. Устранение артериальной гипотонии и выведение больного из коллапса.

5. Лечение инфаркта легкого и его осложнений.

Схема консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии в наиболее типичном виде может быть представлена следующим образом:

1. Полный покой больного, лежачее положение больного с приподнятым головным концом при отсутствии коллапса.

2. При болях в груди и сильном кашле введение анальгетиков и спазмолитиков.

3. Кислородные ингаляции.

4. При коллапсе проводится весь комплекс лечебных мероприятий острой сосудистой недостаточности.

5. При сердечной слабости назначаются гликозиды (строфантин, коргликон).

6. Антигистаминные средства: димедрол, пипольфен, супрастин и др.

7. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Действующим началом тромболитических препаратов (стрептазы, авелизина, стрептодеказы) является продукт обмена веществ гемолитического стрептококка - стрептокиназа, которая, активизируя плазминоген, образует с ним комплекс, способствующий появлению плазмина, растворяющего фибрин непосредственно в тромбе. Введение тромболитических препаратов, как правило, производится в одну из периферических вен верхних конечностей или в подключичную вену. Но при массивных и субмассивных тромбоэмболиях наиболее оптимальным является введение их непосредственно в зону тромба, окклюзирущего легочную артерию, что достигается зондированием легочной артерии и подведением катетера под контролем рентгеновского аппарата к тромбу. Введение тромболитических препаратов непосредственно в легочную артерию быстрее создает их оптимальную концентрацию в области тромбоэмбола. Кроме того, при зондировании одновременно производится попытка фрагментации или туннелирования тромбоэмболов с целью быстрейшего восстановления легочного кровотока. Перед введением стрептазы в качестве исходных данных определяются следующие показатели крови: фибриноген, плазминоген, протромбин, тромбиновое время, время свертывания крови, длительность кровотечения. Последовательность введения лекарственных средств:

1. Внутривенно струйно вводится 5000 ЕД гепарина и 120 мг преднизолона.

2. Внутривенно капельно в течение 30 мин вводится 250 000 ЕД стрептазы (пробная доза), разведенной в 150 мл физиологического раствора, после чего вновь исследуются перечисленные выше показатели крови.

3. При отсутствии аллергической реакции, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата, и умеренном изменении контрольных показателей начинается введение лечебной дозы стрептазы из расчета 75 000-100 000 ЕД/ч, гепарина 1000 ЕД/ч, нитроглицерина 30 мкг/мин. Примерный состав раствора для инфузии:

Раствор вводится внутривенно капельно со скоростью 20 мл/ч.

4. Во время введения стрептазы внутривенно струйно каждые 6 ч вводится 120 мг преднизолона. Продолжительность введения стрептазы (24-96 ч), определяется индивидуально.

Контроль перечисленных показателей крови проводится каждые четыре часа. В процессе лечения не допускаются снижение фибриногена ниже 0,5 г/л, протромбинового индекса ниже 35-4-0%, изменения тромбинового времени выше шестикратного увеличения по сравнению с исходным, изменения времени свертывания и длительности кровотечения выше трехкратного увеличения по сравнению с исходными данными. Общий анализ крови производится ежедневно или по показаниям, тромбоциты определяются через каждые 48 ч и в течение пяти суток после начала тромболитической терапии, общий анализ мочи - ежедневно, ЭКГ - ежедневно, перфузионная сцинтиграфия легких - по показаниям. Лечебная доза стрептазы колеблется в пределах 125 000-3 000 000 ЕД и более.

Лечение стрептодеказой предусматривает одномоментное введение лечебной дозы препарата, которая составляет 300000 ЕД препарата. Контролируются те же показатели свертывающей системы, что и при лечении стрептазой.

По окончании лечения тромболитиками больной переводится на лечение поддерживающими дозами гепарина по 25 000-45 000 ЕД в сутки внутривенно или подкожно в течение 3-5 суток под контролем показателей времени свертывания и длительности кровотечения.

В последний день введения гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан, варфарин), суточная доза которых подбирается таким образом, чтобы протромбиновый индекс удерживался в пределах (40-60%), международное нормализованное отношение (MHO) - 2,5. Лечение непрямыми антикоагулянтами может при необходимости продолжаться в течение длительного времени (до трех-шести месяцев и более).

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Нарушенное сознание.

2. Внутричерепные и спинномозговые образования, артериовенозные аневризмы.

3. Тяжелые формы артериальной гипертонии с явлениями нарушения мозгового кровообращения.

4. Кровотечения любой локализации, исключая кровохарканье, обусловленное инфарктом легкого.

5. Беременность.

6. Наличие потенциальных источников кровотечения (язва желудка или кишечника, оперативные вмешательства в сроки от 5 до 7 дней, состояние после аортографии).

7. Недавно перенесенные стрептококковые инфекции (острый ревматизм, острый гломерулонефрит, сепсис, затяжной эндокардит).

8. Недавняя черепно-мозговая травма.

9. Предшествующий геморрагический инсульт.

10. Известные нарушения свертывающей системы крови.

11. Необъяснимая головная боль или нарушение зрения на протяжении последних 6 недель.

12. Черепно-мозговые или спинномозговые операции на протяжении последних двух месяцев.

13. Острый панкреатит.

14. Активный туберкулез.

15. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

16. Острые инфекционные заболевания на момент поступления.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

2. Ишемические или эмболические инсульты в анамнезе.

3. Прием непрямых антикоагулянтов на момент поступления.

4. Серьезные травмы или хирургические вмешательства более двух недель назад, но не более двух месяцев;

5. Хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия (диастолическое АД более 100 мм рт. ст.).

6. Тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

7. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены.

8. Внутрисердечные тромбы или клапанные вегетации.

При витальных показаниях следует выбирать между риском заболевания и риском терапии.

Наиболее частыми осложнениями при применении тромболитических и антикоагулянтных препаратов являются кровотечения и аллергические реакции. Их профилактика сводится к тщательному выполнению правил применения этих препаратов. При наличии признаков кровотечения, связанных с применением тромболитиков, внутривенно капельно вводятся:

• эпсилон-аминокапроновая кислота - 150-200 мл 50%-ного раствора;
• фибриноген - 1-2 г на 200 мл физиологического раствора;
• хлористый кальций - 10 мл 10%-ного раствора;
• свежезамороженная плазма. Внутримышечно вводятся:
• гемофобин - 5-10 мл;
• викасол - 2-4 мл 1%-ного раствора.

При необходимости показано переливание свежецитратной крови. При аллергической реакции вводится преднизолон, промедол, димедрол. Антидотом гепарина является протамин-сульфат, который вводится в количестве 5-10 мл 10%-ного раствора.

Среди препаратов последнего поколения необходимо отметить группу тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза, актилизе, retavase), которые активируются, связываясь с фибрином, и способствуют переходу плазминогена в плазмин. При использовании этих препаратов фибринолиз повышается только в тромбе. Альтеплазу вводят в дозе 100 мг по схеме: болюсное введение 10 мг в течение 1-2 мин, затем в течение первого часа - 50 мг, в последующие два часа - оставшиеся 40 мг. Еще более выраженным литическим действием обладает retavase, которую применяют в клинической практике с конца 1990-х годов. Максимальный литический эффект при ее применении достигается в течение первых 30 мин после введения (10 ЕД + 10 ЕД внутривенно). Частота кровотечений при использовании тканевых активаторов плазминогена значительно меньше, чем при применении тромболитиков.

Проведение консервативного лечения возможно лишь тогда, когда у больного сохраняется возможность обеспечения относительно устойчивого кровообращения в течение нескольких часов или суток (субмассивная эмболия или эмболия мелких ветвей). При эмболии ствола и крупных ветвей легочной артерии эффективность консервативного лечения составляет лишь 20-25%. В этих случаях методом выбора является хирургическое лечение - эмболотромбэктомия из легочной артерии.

Хирургическое лечение

Первую успешную операцию при тромбоэмболии легочной артерии провел ученик Ф. Тренделенбурга М. Киршнер в 1924 г. Многие хирурги делали попытки эмболотромбэктомии из легочной артерии, но число больных, умерших во время операции, было значительно больше, чем ее перенесших. В 1959 г. К. Vossschulte и Н. Stiller предложили выполнить эту операцию в условиях временной окклюзии полых вен трансстернальным доступом. Методика обеспечивала широкий свободный доступ, быстрый подход к сердцу и устранение опасной дилатации правого желудочка. Поиск более безопасных способов эмболэктомии привел к использованию общей гипотермии (P. Allison et al., 1960 г.), а затем и искусственного кровообращения (Е. Sharp, 1961 г.; D. Cooley et al., 1961 г.). Общая гипотермия не получила распространения из-за дефицита времени, зато использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания.

В нашей стране методику эмболэктомии в условиях окклюзии полых вен разработали и успешно применяют B.C. Савельев и соавт. (1979 г.). Авторы считают, что легочная эмболэктомия показана тем, кому угрожает смерть от острой сердечно-легочной недостаточности или развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.

В настоящее время оптимальными методами эмболэктомии при массивной тромбоэмболии легочной артерии являются:

1 Операция в условиях временной окклюзии полых вен.

2. Эмболэктомия через главную ветвь легочной артерии.

3. Оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

Применение первой методики показано при массивной эмболии ствола или обеих ветвей легочной артерии. В случае преимущественного одностороннего поражения более оправдана эмболэктомия через соответствующую ветвь легочной артерии. Основным показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения при массивной эмболии легочной артерии является распространенная дистальная окклюзия сосудистого русла легких.

B.C. Савельев и соавт. (1979 и 1990 гг.) выделяют абсолютные и относительные показания к эмболотромбэктомии. К абсолютным показаниям они относят:

• тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии;
• тромбоэмболию главных ветвей легочной артерии при стойкой гипотензии (при давлении в легочной артерии ниже 50 мм рт. ст.)

Относительными показаниями служат тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Противопоказаниями к эмболэктомии они считают:

• тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, например рак;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых успех операции сомнителен, а риск ее не оправдан.

Ретроспективный анализ возможностей эмболэктомии у больных, умерших от массивной эмболии, показал, что на успех можно рассчитывать лишь в 10-11% случаев и даже при удачно выполненной эмболэктомии не исключена возможность повторной эмболии. Следовательно, основным направлением в решении проблемы должна быть профилактика. ТЭЛА - не фатальное состояние. Современные методы диагностики венозных тромбозов позволяют прогнозировать опасность возникновения тромбоэмболии и осуществить ее профилактику.

Перспективным следует считать метод эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии (ЭРДЛА), предложенный Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild и соавт. (1998 г.) и примененный у достаточно большого числа больных Б.Ю. Бобровым (2004 г.). Эндоваскулярная роторная дезобструкция главных и долевых ветвей легочной артерии показана больным с массивной тромбоэмболией, особенно при ее окклюзивной форме. Выполняется ЭРДЛА во время ангиопульмонографии с помошью специального устройства, разработанного Т. Schmitz-Rode (1998 г.). Принцип метода заключается в механическом разрушении массивных тромбоэмболов в легочных артериях. Он может быть самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии или предшествовать тромболизису, что значительно увеличивает его эффективность, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов и способствует снижению количества осложнений. Выполнение ЭРДЛА противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболии ветвей легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться в двух направлениях:

1) предупреждение возникновения периферических венозных тромбозов в послеоперационном периоде;

2) при уже сформировавшемся венозном тромбозе необходимо проводить лечение для предотвращения отрыва тромботических масс и их забрасывания в легочную артерию.

Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два вида профилактических мероприятий: неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифическая профилактика включает в себя борьбу с гиподинамией в кровати и улучшение венозного кровообращения в системе нижней полой вены. Специфическая профилактика периферических венозных тромбозов подразумевает применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Специфическая профилактика показана тромбоопасным больным, неспецифическая - всем без исключения. Подробно профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений изложена в следующей лекции.

При уже сформировавшемся венозном тромбозе применяются хирургические методы противоэмболической профилактики: тромбэктомия из илиокавального сегмента, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен и имплантация кава-фильтра. Наиболее эффективной профилактичекой мерой, получившей в последние три десятка лет широкое применение в клинической практике, является имплантация кава-фильтра. Наибольшее распространение получил зонтичный фильтр, предложенный К. Mobin-Uddin в 1967 г. На протяжении всех лет применения фильтра предложены различные модификации последних: «песочные часы», нитиноловый фильтр Саймона, «птичье гнездо», стальной фильтр Гринфилда. Каждый из фильтров имеет свои достоинства и недостатки, однако ни один из них не отвечает полностью всем предъявляемым к ним требованиям, что и определяет необходимость дальнейших поисков. Преимуществом фильтра «песочные часы», применяемого в клинической практике с 1994 г., являются высокая эмболоулавливающая активность и низкая способность к перфорации нижней полой вены. Основные показания к имплантации кава-фильтра:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы в нижней полой вене, подвздошных и бедренных венах, осложненные или неосложненные ТЭЛА;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии;
• повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.

Во многих случаях имплантация кава-фильтраов более предпочтительна, чем оперативные вмешательства на венах:

• у больных пожилого и старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях и высокой степени риска операции;
• у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
• при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального и подвздошно-бедренного сегментов;
• у больных с гнойными процессами в брюшной полости и в за-брюшинном пространстве;
• при резко выраженном ожирении;
• при беременности сроком более 3 мес;
• при старых неокклюзивных тромбозах илиокавального и подвздошно-бедренного сегментов, осложненных ТЭЛА;
• при наличии осложнений со стороны ранее установленного кава-фильтра (слабая фиксация, угроза миграции, неправильный выбор размера).

Наиболее серьезным осложнением установки кава-фильтров является тромбоз нижней полой вены с развитием хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 10-15% случаев. Однако, это невысокая цена за риск возможной ТЭЛА. Кава-фильтр сам по себе может быть причиной тромбоза нижней полой вены (НПВ) при нарушении свертывающих свойств крови. Возникновение тромбоза в поздние после имплантации фильтра сроки (спустя 3 мес) может быть обусловлено и захватом эмболов, и тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь. Поэтому в настоящее время в ряде случаев предусматривается установка временного кава-фильтра. Имплантация постоянного кава-фильтра целесообразна при выявлении нарушений свертывающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. В других случаях возможна установка временного кава-фильтра сроком до 3 мес.

Имплантация кава-фильтра не решает полностью процесс тромбообразования и тромбоэмболических осложнений, поэтому постоянная медикаментозная профилактика должна проводиться на протяжении всей жизни пациента.

Серьезным последствием перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на проводимое лечение, является хроническая окклюзия или стеноз главного ствола или главных ветвей легочной артерии с развитием тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. Это состояние называется «хроническая постэмболическая легочная гипертензия» (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэмболии артерий крупного калибра составляет 17%. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая может наблюдаться даже в покое. Больных часто беспокоит сухой кашель, кровохарканье, боли в сердце. Как результат гемодинамической недостаточности правых отделов сердца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при ХПЭЛГ крайне неблагоприятный. Продолжительность жизни таких больных, как правило, не превышает трех-четырех лет. При выраженной клинической картине постэмболических поражений легочных артерий показано оперативное вмешательство - интимотромбэктомия. Исход вмешательства определяется длительностью заболевания (срок окклюзии не более 3 лет), уровнем гипертензии в малом круге (систолическое давление до 100 мм рт. ст.) и состоянием дистального легочно-артериального русла. Адекватным оперативным вмешательством можно достигнуть регрессии тяжелой ХПЭЛГ.

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из наиболее важных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. В настоящее время имеются все возможности для того, чтобы снизить летальность от этого заболевания. Нельзя мириться с мнением, что ТЭЛА есть нечто фатальное и непредотвратимое. Накопленный опыт говорит об обратном. Современные методы диагностики позволяют прогнозировать исход, а своевременное и адекватное лечение дает успешные результаты.

Необходимо совершенствовать методы диагностики и лечения флеботромбозов как основного источника эмболии, повышать уровень активной профилактики и лечения пациентов хронической венозной недостаточностью, выявлять больных с факторами риска и своевременно их санировать.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина