Проблема дефицита органов для трансплантации является насущной для всего человечества в целом. Около 18 человек ежедневно умирают из-за отсутствия доноров органов и мягких тканей, так и не дождавшись своей очереди. Пересадка органов в современном мире по большей части производится от умерших людей, которые при жизни подписали соответствующие документы о своем согласии на донорство после смерти.
Что такое трансплантация
Трансплантация органов представляет собой изъятие органов или мягких тканей у донора и перенесение их реципиенту. Основным направлением трансплантологии является пересадка органов - то есть тех органов, без которых существование невозможно. К этим органам относятся сердце, почки, легкие. В то время как другие органы, например, поджелудочную железу, может заменить заместительная терапия. На сегодняшний день большие надежды на продление жизни человека дает пересадка органов. Трансплантация уже успешно практикуется. Это почек, печени, щитовидной железы, роговицы, селезенки, легких, сосудов, кожных покровов, хрящей и костей для создания каркаса с той целью, чтобы в будущем формировались новые ткани. Впервые операция по трансплантологии почки для ликвидации острой почечной недостаточности пациента была проведена в 1954 году, донором стал однояйцовый близнец. Трансплантация органов в России впервые была проведена академиком Петровским Б. В. в 1965 году.
Какие существуют виды трансплантации
Во всем мире существует огромное количество неизлечимо больных людей, нуждающихся в пересадке внутренних органов и мягких тканей, так как традиционные способы лечения печени, почек, легких, сердца дают лишь временное облегчение, но не меняют в корне состояние пациента. Трансплантация органов существует четырех типов. Первый из них - аллотрансплантация - имеет место в том случае, когда донор и реципиент принадлежат к одному виду, а ко второму типу относятся ксенотрансплантация - оба субъекта относятся к разным видам. В том случае, когда пересадка тканей или органов производится у или животных, выращенных в результате кровнородственного скрещивания, операцию называют изотрансплантацией. В первых двух случаях реципиент может столкнуться с отторжением тканей, которая обусловлена иммунной защитой организма на чужеродные клетки. А у родственных особей ткани обычно лучше приживаются. К четвертому типу относится аутотрансплантация - пересадка тканей и органов в пределах одного организма.
Показания
Как показывает практика, успех проведенных операций во многом обусловлен своевременным проведением диагностики и точным определением наличия противопоказаний, а также насколько была своевременно проведена пересадка органов. Трансплантация должна быть спрогнозирована с учетом состояния пациента как до операции, так и после. Основным показанием к проведению операции является наличие неизлечимых дефектов, заболеваний и патологий, не поддающихся лечению терапевтическими и хирургическими методами, а также угрожающих жизни пациента. При проведении трансплантации у детей важнейшим аспектом является определение оптимального момента для проведения операции. Как свидетельствуют специалисты такого учреждения, как Институт трансплантологии, откладывание операции не должно проводиться на необоснованно длительный срок, так как задержка в развитии молодого организма может стать необратимой. Трансплантация показана в случае положительного жизненного прогноза после операции в зависимости от формы патологии.
Трансплантация органов и тканей
В трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация, так как она исключает тканевую несовместимость и отторжение. Чаще всего проводятся операции по жировой и мышечной тканей, хрящей, костных фрагментов, нервов, перикарда. Широко распространена трансплантация вен и сосудов. Это стало возможным благодаря развитию современной микрохирургии и оборудования для этих целей. Большим достижением трансплантологии является пересадка пальцев со стопы на кисть. К аутотрансплантации также относится переливание собственной крови при больших кровопотерях во время хирургических вмешательств. При аллотрансплантации чаще всего пересаживают костный мозг, сосуды, К этой группе относится переливание крови от родственников. Значительно редко проводят операции по так как пока эта операция сталкивается с большими трудностями, однако у животных пересадка отдельных сегментов успешно практикуется. Пересадка поджелудочной железы позволяет остановить развитие такого тяжелого заболевания, как сахарный диабет. В последние годы 7-8 из 10 проведенных операций оказываются успешными. При этом пересаживается не полностью весь орган, а только его часть - островковые клетки, которые продуцируют инсулин.
Закон о трансплантации органов в РФ
На территории нашей страны отрасль трансплантологии регулирует Закон РФ от 22.12.92 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В России чаще всего проводят трансплантацию почек, реже сердца, печени. Закон о трансплантации органов этот аспект рассматривает как способ сохранения жизни и здоровья гражданина. При этом законодательство приоритетом считает сохранение жизни донора по отношению к здоровью реципиента. Согласно ФЗ о трансплантации органов, объектами могут быть сердце, легкое, почка, печень и другие внутренние органы и ткани. Изъятие органов может проводиться как у живого человека, так и у умершего. Пересадка органов проводится только с письменного согласия реципиента. Донорами могут быть только дееспособные лица, которые прошли медицинское освидетельствование. Трансплантация органов в России проводится на безвозмездной основе, так как продажа органов запрещена законом.
Доноры при трансплантации
Как утверждает Институт трансплантологии, каждый человек может стать донором для проведения трансплантации органов. Для лиц, не достигших восемнадцатилетнего возраста, необходимо согласие родителей на проведение операции. При подписании согласия на пожертвование органов после смерти проводится диагностика и медобследование, которое позволяет определить, какие органы могут быть трансплантированы. Исключаются из перечня доноров для пересадки органов и тканей носители ВИЧ, сахарного диабета, рака, заболеваний почек, сердца и других серьезных патологий. Родственная трансплантация проводится, как правило, для парных органов - почек, легких, а также непарных органов - печени, кишечника, поджелудочной железы.
Противопоказания к трансплантации
Трансплантация органов имеет ряд противопоказаний, обусловленных наличием заболеваний, которые могут усугубиться в результате проведения операции и представлять угрозу жизни пациента, в том числе привести к летальному исходу. Все противопоказания разделяются на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:
- инфекционные заболевания в других органах наравне с теми, которые планируют заменить, в том числе наличие туберкулеза, СПИДа;
- нарушение функционирования жизненно важных органов, поражение центральной нервной системы;
- раковые опухоли;
- наличие пороков развития и врожденных дефектов, не совместимых с жизнью.
Однако в период подготовки к проведению операции благодаря лечению и ликвидации симптомов многие абсолютные противопоказания переходят в разряд относительных.
Пересадка почки
Особое значение в медицине занимает трансплантация почки. Так как это парный орган, при его удалении у донора не наблюдается нарушений работы организма, угрожающих его жизни. Благодаря особенностям кровоснабжения пересаженная почка хорошо приживается у реципиентов. Впервые опыты по пересадке почки проводились у животных в 1902 году ученым-исследователем Э. Ульманом. При трансплантации реципиент даже при отсутствии поддерживающих процедур по предотвращению отторжения чужеродного органа прожил чуть более полугода. Изначально почку пересаживали на бедро, но позже с развитием хирургии стали проводиться операции по трансплантации ее в область таза, такая методика практикуется и по сей день. Первая трансплантация почки была проведена в 1954 году между однояйцовыми близнецами. Затем был проведен в 1959 году эксперимент по пересадке почки разнояйцовым близнецам, при этом использовалась методика по противостоянию отторжения трансплантата, и она доказала свою эффективность на практике. Были выявлены новые средства, которые способны блокировать естественные механизмы организма, в том числе был открыт азатиоприн, который подавляет иммунную защиту организма. С этих пор в трансплантологии стали широко применять иммунодепрессанты.
Консервация органов
Любой жизненно важный орган, который предназначен для трансплантации, без кровоснабжения и кислорода подвержен необратимым изменениям, после чего его считают непригодным для пересадки. Для всех органов этот срок рассчитывается по-разному - для сердца время измеряется в считаных минутах, для почки - несколько часов. Поэтому главной задачей трансплантологии является сохранение органов и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении. Почку таким образом можно сохранить на протяжении нескольких дней. Консервация органа позволяет увеличить время на его исследование и подбор реципиентов.
Каждый из органов после его получения обязательно подвергают консервации, для этого его помещают в емкость со стерильным льдом, после этого проводят консервацию специальным раствором при температуре плюс 40 градусов по Цельсию. Чаще всего для этих целей применяется раствор под названием Custodiol. Перфузия считается проведенной полностью, если из устьев вен трансплантата выступает чистый консервирующий раствор без примесей крови. После этого орган помещают в консервирующий раствор, где оставляют до момента проведения операции.
Отторжение трансплантата
При пересадке трансплантата в организм реципиента он становится объектом иммунологического ответа организма. В результате защитной реакции иммунной системы реципиента происходит целый ряд процессов на клеточном уровне, которые приводят к отторжению пересаженного органа. Эти процессы объясняются выработкой донор-специфических антител, а также антигенов иммунной системы реципиента. Различают два вида отторжения - гуморальное и сверхострое. При острых формах развиваются оба механизма отторжения.
Реабилитация и иммунноподавляющее лечение
Для предотвращения этого побочного эффекта назначают иммуноподавляющее лечение в зависимости от вида проведенной операции, группы крови, степени совместимости донора и реципиента и состояния пациента. Наименьшее отторжение наблюдается при родственной трансплантации органов и тканей, так как в этом случае, как правило, 3-4 антигена из 6 совпадают. Поэтому требуется меньшая доза иммунодепрессантов. Наилучшую приживаемость демонстрирует пересадка печени. Практика показывает, что орган демонстрирует более чем десятилетнюю выживаемость после проведенной операции у 70% пациентов. При длительном взаимодействии реципиента и трансплантата происходит микрохимеризм, что позволяет с течением времени постепенно уменьшать дозу иммунодепрессантов вплоть до полного отказа от них.
СОСУДИСТЫЙ ШОВ. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СОСУДОВ. ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ У ДЕТЕЙ. ВЫПОЛНИЛА: АЛЕКСАНДРОВА О. А. 604 -4 ГР. ОМ ХИРУРГИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ЖАКСЫЛЫКОВА А. К.
АТРАВМАТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Для выполнения операций на сосудах необходимо использование особых атравматических инструментов, обеспечивающих деликатное обращение с сосудистой стенкой. Большая заслуга в их разработке принадлежит американским сосудистым хирургам клиники Мейо, а также Майклу Де. Беки. К сосудистому инструментарию относятся сосудистые пинцеты с атравматической нарезкой, тонкие и хорошо сведенные сосудистые ножницы, острые сосудистые скальпели, мягкие сосудистые зажимы с длинными кремальерами. Наложение общехирургических зажимов на магистральные артерии приводит к неизбежному тромбозу последних. Для временного пережатия крупных сосудов можно использовать турникеты (петли из тонких фрагментов инфузионных систем, на которые надеты кусочки более толстых дренажных трубок). Широко используются различные зонды и катетеры (например, катетер Фогарти для эмболэктомии).
ДОСТУП В современной хирургии сосудов разработаны основные оперативные доступы ко всем крупным сосудам, преимущественно, к областям развилок. Выполняя доступ, необходимо соблюдать принципы атравматического вскрытия собственного фасциального влагалища сосуда: Сосудистое влагалище вскрывается как правило тупо, с применением диссектора. Иногда к влагалищу вводят раствор новокаина во избежание рефлекторного спазма. Разъединение артерии и вены выполняется крайне осторожно. Движения инструментом делают «от вены» , т. е. стараются не направлять кончик диссектора к стенке вены во избежание ее разрыва. Сосуд должен быть выделен из окружающей клетчатки со всех сторон на протяжении, необходимом для удобного наложения зажимов. С поверхности сосуда стремятся удалить симпатические нервные волокна. Таким образом мы выполняем периартериальную симпатэктомию и устраняем рефлекторный ангиоспазм на периферии.
ПРОЕКЦИИ ОСНОВНЫХ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ КОНЕЧНОСТЕЙ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ: ПРЯМЫЕ – проводятся строго по проекционной линии (к глубоко лежащим образованиям) ОКОЛЬНЫЕ – проводятся вне проекционной линии (к поверхностно лежащим образованиям)
ТРЕБОВАНИЯ К СОСУДИСТОМУ ШВУ: Создание герметичности по линии анастомоза; По линии шва не должно быть сужения просвета; Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой; Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда; В области наложения шва не должно создаваться препятствий току крови; Края сосуда следует обрезать экономно; Сосуд не должен высыхать; Расстояние между стежками 1 мм.
в СОСУДИСТЫЙ ШОВ КЛАССИФИКАЦИЯ: По способу наложения: ручной шов; механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата. По отношению к окружности: Боковой (до 1/3); Циркулярный (свыше 2/3); а) Обвивные (шов Карреля, Морозовой); б) Выворачивающие (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева); в) Инвагинационные (шов Соловьева). б а HTTP: //4 ANOSIA. RU/
В настоящее время для наложения сосудистого шва используется полипропиленовая (нерассасывающаяся) атравматическая нить. У взрослых это - непрерывный обвивной шов по схеме «снаружи внутрь - изнутри наружу» . У маленьких детей используют П-образный узловой шов. Историческое значение имеют выворачивающие швы, шов А. Карреля, а также механический (аппаратный) сосудистый шов.
ШОВ Ф. БРИАНА И М. ЖАБУЛЕЯ Это так называемый П-образный, прерывистый (узловой) выворачивающий шов. Подобный шов не будет препятствовать росту зоны анастомоза в случае использования его в молодом организме. Принцип адаптации интимы выворачивающими стежками, предложенный авторами, нашел свое применение и дальнейшее развитие в большом числе модификаций (Е. И. Сапожников, 1946 г. ; Ф. В. Баллюзек, 1955 г. ; И. А. Медведев, 1955 г. ; Е. Н. Мешалкин, 1956 г. ; Ю. Н. Кривчиков, 1959 и 1966 гг. ; V. Dorrance, 1906 г. ; A. Blalock, 1945 г. ; I. Littman, 1954 г.).
ШОВ И. МЕРФИ Дж. Мерфи (J. Marphy) в 1897 г. предложил круговой инвагина-ционный метод сосудистого шва. Вначале эта модификация привлекла к себе внимание, так как задача герметичности шва решалась достаточно просто, но основной принцип сосудистого анастомоза - соприкосновение интимы с интимой - простой инвагинацией одного отрезка в другой был нарушен. Поэтому шов, применяемый автором и другими исследователями, как правило, приводил к тромбозу, и оригинальная идея Мерфи была надолго забыта.
ШОВ А. КАРРЕЛЯ Шов Карреля - краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками, которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0, 5 до 1 мм. Эта методика получила широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.
ШОВ ДОРРАНСА А - I ЭТАП; Б - II ЭТАП Шов Дорранса (V. Dorrance, 1906 г.) является краевым, непрерывным, двухэтажным
ШОВ Л. И. МОРОЗОВОЙ Шов А. И. Морозовой (упрощенная версия шва Карелля) является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.
НАЛОЖЕНИЕ КРАЕВЫХ ШВОВ ПРИ НЕСООТВЕТСТВИИ КАЛИБРА СОСУДОВ А - СПОСОБ Н. А. ДОБРОВОЛЬСКОЙ; Б СПОСОБ Ю. Н. КРИВЧИКОВА; В - СПОСОБ ЗАЙДЕНБЕРГА, ХУРВИТА И КАРТОНА Н. А. Добровольская в 1912 г. предложила оригинальный шов для соединения сосудов с различными диаметрами (рис. а). С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью Зайденберг с сотрудниками (1958 г.) пересекали сосуд с меньшим диаметром в зоне его деления (рис. в), а Ю. Н. Кривчиков (1966 г.) и П. Н. Коваленко с сотрудниками (1973 г.) срезали под углом конец меньшего сосуда (рис. б).
ШОВ Н. А. БОГОРАЗА (УШИВАНИЕ ДЕФЕКТА СОСУДА ФИКСАЦИЕЙ ЗАПЛАТЫ) Шов Н. А. Богораза (1915 г.) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швовдержалок по углам дефекта.
УКРЕПЛЕНИЕ ЗОНЫ СОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА А - СПОСОБ В. Л. ХЕНКИНА; Б - СПОСОБ СП. ШИЛОВЦЕВА Для лучшей герметизации линии сосудистого анастомоза Н. И. Березнеговский (1924 г.) использовал кусок изолированной фасции. В. Л. Хенкин предложил для этой цели аутовену и алло-трансплантат (рис. а), а СП. Шиловцев (1950 г.) - мышцу (рис. б).
ШОВ А. А. ПОЛЯНЦЕВА (ОБВИВНОЙ, НЕПРЕРЫВНЫЙ МЕЖДУ ТРЕМЯ П-ОБРАЗНЫМИ ДЕРЖАЛКАМИ) Шов А. А. Полянцева предложен автором в 1945 г. Он является обвивным, непрерывным, между тремя П-образными выворачивающими держалками.
ШОВ Е. И. САПОЖНИКОВА (НЕПРЕРЫВНЫЙ РАНТОВИДНЫЙ МЕЖДУ ДВУМЯ УЗЛОВЫМИ ДЕРЖАЛКАМИ) Шов Е. И. Сапожникова (1946 г.) - непрерывный, рантовидный, между двумя узловыми держалками. Используется нить с двумя прямыми иглами, которые вкалывают навстречу другу у основания манжеток.
ШОВ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ РОТАЦИИ СОСУДА (I) И ИНВАГИНАЦИОННЫЙ ШОВ ПО Г. М. СОЛОВЬЕВУ (II): I: А - МЕТОД Л. БЛЕЛОКА, Б - МЕТОД Е. Н. МЕШАЛКИНА, В ВИД ЭТОГО ШВА ПОСЛЕ ЗАТЯГИВАНИЯ НИТИ; II: А-В - ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ШВА
МЕТОД Ю. Н. КРИВЧИКОВА А - НАЛОЖЕНИЕ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ; Б ФОРМИРОВАНИЕ МАНЖЕТКИ; Я - НАЛОЖЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ПОБРАЗНОГО ШВА; Г - УКРЕПЛЕНИЕ МАНЖЕТКИ Ю. Н. Кривчиков (1959 г.) разработал оригинальный инвагинационный шов (рис. а-г) с одинарной манжеткой (выворачивающий, прикрытый манжеткой, созданной из самого сосуда). Эта модификация, по мнению автора, обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежный герметизм и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.
КОЛЬЦО И. И. ПАЛАВАНДИШВИЛИ (РАСТЯГИВАНИЕ ДЕРЖАЛОК ПРИ ПОМОЩИ ПРУЖИН) И. И. Палавандишвили (1959 г.) для упрощения техники наложения ручного шва по Каррелю создал металлическое кольцо диаметром 12 см с тремя пружинами, к которым крепятся держалки. Подобное приспособление придает просвету сосуда треугольную форму и высвобождает руки ассистента.
ШОВ Г. П. ВЛАСОВА (ПРОФИЛАКТИКА СУЖЕНИЯ ЗОНЫ АНАСТОМОЗА) Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой. Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества данного способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирование стенок сшиваемых сосудов между стежками; во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.
ШОВ A. M. ДЕМЕЦКОГО (ПРОФИЛАКТИКА СУЖЕНИЯ ЗОНЫ АНАСТОМОЗА) A. M. Демецкий (1959 г.) предложил шов, при котором исключается сужение зоны анастомоза. Автор срезал концы сшиваемых сосудов под углом 45°, при этом длина шва и проточное отверстие в зоне анастомоза увеличиваются в 2 раза.
СПОСОБ Н. Г. СТАРОДУБЦЕВА (ПРОФИЛАКТИКА СУЖЕНИЯ И ТУРБУЛЕНТНОСТИ В ЗОНЕ АНАСТОМОЗА) Н. Г. Стародубцев и сотрудники (1979 г.) разработали и детально изучили новый вид анастомоза, при котором исключается его сужение и практически устраняются условия для возникновения турбулентного кровотока. Этот вид соединения назван анастомозом по типу «русского замка»
ШОВ ДЖ. Н. ГАДЖИЕВА И Б. Х. АБАСОВА (ВЫВОРАЧИВАЮЩИЙ ДВУХСТОРОННИЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ МАТРАЦНЫЙ) А - НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП; Б - ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП Своеобразная модификация шва сосуда разработана Дж. Н. Гаджиевым и Б. Х. Абасовым (1984 г.). С целью повышения герметичности и предупреждения кровотечения из анастомоза, профилактики сужения зоны анастомоза и тромбоза реконструируемых артерий авторы предложили выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный шов.
ШОВ И. ЛИТТМАНА (ПРЕРЫВИСТЫЙ МАТРАЦНЫЙ МЕЖДУ ТРЕМЯ П-ОБРАЗНЫМИ ДЕРЖАЛКАМИ) Шов Литтмана (1954 г.) - прерывистый матрацный шов между тремя П-образными держалками, которые накладываются на равном расстоянии друг от друга.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЯЮТ С ЦЕЛЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ СОСУДОВ Дезоблитерирующие операции – направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда: Тромб – или эмболэктомия: а)Прямая (через разрез сосуда) б) Непрямая (катетером Фогарти из другого сосуда) Тромбэндартериэктомия – удаление тромба вместе с утолщенной интимой. Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Шунтирование - с помощью сосудистых протезов или аутотрансплантата создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. HTTP: //4 ANOSIA. RU/
Вариант эндартерэктомии с вшиванием заплаты ангиопластика Пластика глубокой артерии бедра (профундоплас тика) по Martin. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована. В устье глубокой артерии бедра вшита аутовенозная заплата По Ю. В. Белову
ШУНТИРОВАНИЕ Наложение обходного пути в обход препятствия кровотоку. При этом возможность остаточного кровотока сохраняется Бедренноподколенное шунтирование Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (операция Lerisch), БАБШ По Ю. В. Белову, Бураковскому-Бокерии
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ Наложение обходного пути в обход препятствия кровотоку с полным выключением из кровотока поражённого участка Бифуркационное аорто-подвздошное протезирование при аневризме инфраренальной аорты с переходом на обе ОПА По Ю. В. Белову
СТЕНТЫ В современной внутрисосудистой хирургии многие приемы стали возможными благодаря применению внутрисосудистых стентов. Стенты - прополочные трубки - удерживающие устройства, располагаемые в просвете сосуда. Впервые были разработаны Чарльзом Доттером в конце 60 х годов XX века. Предложено множество модификаций стентов. В основном, их можно разделить на три группы. 1. Расширяемые баллоном. Таковы стенты, применяемые чаще всего. Стент проводят надетым на раздувающийся баллончик катетера. Раздувание баллончика вызывает растягивание проволочной структуры стента, последний расширяется, врезывается в стенку сосуда и фиксируется. 2. Саморасширяющиеся стенты проводят к заинтересованному участку внутри катетера-интродьюсера, после чего выталкивают в просвет мандреном. Раскрывание пружинящего стента приводит к его фиксации в стенке сосуда. 3. Терморасширяющиеся стенты.
Стенты применяются либо самостоятельно как: приспособления для постоянной дилятации сосуда, либо вместе с внутрисосудистыми протезами для их удержания. При лечении ложных артериальных аневризм к ним эндоваскулярно подводят дакроновый эндопротез с двумя стентами на концах и фиксируют расширением стентов. Полость аневризмы выключается из кровотока. Операции на дуге аорты могут потребовать выключения естественного кровотока, требуют сложной аппаратуры. Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием - внутрисосудистый протез из кобальтхромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ СОСУДОВ Внутрисосудистая дилатация и стентирование Балонный катетер со стентом Palmaz Коронарная ангиограмма до и после процедуры
АНЕВРИЗМЫ ИСТИННЫЕ ЛОЖНЫЕ (ТРАВМАТИЧЕСКИЕ) В настоящее время преимущественно выполняются операции по выключению аневризмы из кровотока либо удалению ее с замещением сосудистым протезом. ВИДЫ: АРТЕРИАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ Три группы операций: хирургические вмешательства, цель которых вызвать прекращение или замедление кровотока в аневризматическом мешке и этим способствовать образованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневризматического мешка. Достигается это перевязкой приводящего конца артерии проксимально от аневризматического мешка (способы Анеля и Гунтера) операции, при которых производится полное выключение аневризматического мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ Филагриуса) операции, преследующие цель восстановить полностью или частично кровообращение путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок - эндоаневризморрафия (способы Кикуци - Матаса, Радушкевича - Петровского) HTTP: //4 ANOSIA. RU/
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Существует 4 группы операций: удаление вен, перевязка магистральных и коммуникантных вен, склерозирование вен, комбинированные. ПО МАДЕЛУНГУ – удаление через разрез по всему протяжению БПВБ ПО БЭБКОКУ – удаление БПВБ с помощью зонда через 2 небольших разреза ПО НАРАТУ – перевязка и удаление расширенных вен на голени через отдельные разрезы ПО ТРОЯНОВУ-ТРЕНДЕЛЕНБУРГУ – высокая перевязка БПВБ у места впадения в бедренную ПО КОККЕТУ – надфасциальная перевязка коммуникантов ПО ЛИНТОНУ - подфасциальная перевязка коммуникантов ПО ШЕДЕ, ПО КЛАППУ – чрескожная перевязка вен (при рассыпном типе вен) Чаще выполняют операцию Троянова. Тренделенбурга-Бэбкока-Нарата. HTTP: //4 ANOSIA. RU/
Трансплантация (позднелат. transplantatio , от transplanto - пересаживаю), пересадка тканей и органов.
Трансплантация у животных и человека - приживление органов или участков отдельных тканей для замещения дефектов, стимулирования регенерации, при косметических операциях, а также в целях эксперимента и тканевой терапии. Организм, от которого берут материал для трансплантации, называют донором, организм, которому приживляют пересаживаемый материал, - реципиентом, или хозяином.
Виды трансплантации
Аутотрансплантация - пересадка частей в пределах одной особи.
Гомотрансплантация - пересадка от одной особи к другой особи того же вида.
Гетеротрансплантация - пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным видам одного рода.
Ксенотрансплантация - пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным родам, семействам и даже отрядам.
Все виды трансплантации, противопоставляемые аутотрансплантации, называются аллотрансплантацией .
Трансплантируемые ткани и органы
В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций (соединительная ткань мышц), хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов.
В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии - внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра.
С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники значение аутотрансплантации возросло еще больше. Получили распространение трансплантации на сосудистых (иногда и нервных) связях кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника (складка брюшины) на голень, сегментов кишки для пластики пищевода.
Примером органной аутотрансплантации является пересадка почки, которую проводят при протяженных стенозах (сужениях) мочеточника или с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки.
Особый вид аутотрансплантации - переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии (изъятия) крови из кровеносного сосуда больного за 2-3 суток перед операцией с целью ее инфузии (введения) ему же во время оперативного вмешательства.
Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей, костного мозга, значительно реже - при трансплантации b-клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности). Редко применяют трансплантации ткани головного мозга (при процессах, сопутствующих болезни Паркинсона). Массовым является переливание аллогенной крови (крови братьев, сестер или родителей) и ее компонентов.
Трансплантация в России и в мире
8767 0
Для реконструкции сосудов было предложено много вариантов сосудистых трансплантатов: аутовена, аутоартерия, вена пупочного канатика человека, ксеноартерия, алловена, синтетические протезы и др. В настоящее время в основном применяются аутовенозные трансплантаты и синтетические протезы. Практическая ценность трансплантатов, используемых для пластики артерий, определяется биологической совместимостью, механическими свойствами, влиянием на тромбогенез, частотой осложнений в ближайшем и отдаленном после операции периодах. В табл. 1 представлена современная международная классификация трансплантатов и трансплантации сосудов.
Таблица 1. Международная классификация трансплантации органов и тканей (1973 г.)
|
Материал трансплантата |
Вид пересадки |
Наименование трансплантата |
||
|
Старое название |
Новое название |
Старое название |
Новое название |
|
|
Пересадка неживого субстрата |
Аллотрансплантация |
Эксплантация |
Аллогенный |
Эксплантат |
|
Органы другого вида |
Гетеротрансплантация |
Ксенотрансплантация |
Аллогенный |
Ксеногенный |
|
Органы и ткани того же вида |
Гомотрансплантация |
Аллотрансплантация |
Гомогенный |
Аллогенный |
|
Собственные ткани и органы больного |
Аутотрансплантация |
Аутотрансплантация |
Аутогенный |
Аутолитичный |
|
Однородные в генетическом отношении (однояйцевые близнецы) |
Изотрансплантация |
Изотрансплантация |
Изогенный |
Изогенный |
Аутовенозная пластика впервые была разработана в эксперименте и применена в клинике Карреля (A. Carrel, 1902—1906 гг.). Лексер (Lexer, 1907 г.) осуществил свободную пластику дефекта подмышечной артерии сегментом большой подкожной вены бедра. Дж. Кюнлин (J. Kunlin, 1949 г.) использовал большую подкожную вену бедра для обходного шунтирования окклюзированной бедренной артерии. Использование аутовены для реконструкции артерий среднего и малого диаметра до настоящего времени остается «золотым стандартом». Показанием к выполнению аутовенозного шунтирования служат чаще всего окклюзионно-стенотические поражения бедренно-подколенно-тибиального сегмента, каротидного бассейна, почечных артерий, висцеральных ветвей брюшной аорты, коронарных артерий и др. При этом наиболее удачным трансплантатом является большая подкожная вена. Перед операцией рекомендуется исследовать пригодность аутовены для шунтирования с помощью дуплексного сканирования. Выполнение шунтирования с помощью аутовены возможно в двух вариантах: реверсированной аутовеной и in situ. Реверсированная вена с успехом применяется в качестве короткого шунта. Для длинного шунта вена должна быть достаточного диаметра на всем протяжении. Аутовенозное шунтирование по методике in situ менее травматично, более физиологично, а равномерное сужение шунта обеспечивает адекватный кровоток и сохраняет более длительную его жизнеспособность. Впервые вена в позиции in situ была использована в 1959 г. канадским хирургом Cartier. Из отечественных исследователей А.А. Шалимов (1961 г.) первым доложил о результатах применения данной методики.
Гомопластику у человека впервые применил Пировано (Pirovano, 1910 г.), но безуспешно. А первую успешную гомотрансплантацию артерии в клинике выполнили Р.Е. Гросс и соавт. (R.E. Gross et al., 1949 г.). Для консервации артерий авторы использовали жидкость Тироде, 4%-ный раствор формалина, 70%-ный этиловый спирт, плазму и т.д. В 1951 г. была предложена лиофилизация сосудов (замораживание, высушивание) (Marrangoni и Cecchini). Гомотрансплантация артерий широко применялась в 60-е годы прошлого столетия (Н.И. Краковский и др., 1958 г.). Гомотрансплантаты являются каркасом для формирования новой сосудистой стенки и соединительной ткани.
Для обходного шунтирования бедренной артерии использовались также пуповинные вены (Ibrahim et al., 1977 г.; B.C. Крылов, 1980 г.) и гетерососудистые (бычьи и свиные сонные артерии) трансплантаты (Rosenberg et al., 1964 г.; Keshishian et al., 1971 г.). Наиболее перспективными способами устранения антигенных свойств гетерососудистых трансплантатов оказались методы их ферментной обработки, с помощью которых растворяются аутогенные белки.
Пористые синтетические пластмассовые протезы из виньона были впервые предложены в 1952 г. (Voorhess, Jaretski, Blakemore). В первой половине прошлого столетия для замены сосудов в эксперименте применялись трубки из резины, серебра, стекла, слоновой кости, полиэтилена, плексигласа (Ф.В. Баллюзек, 1955 г.; B.C. Крылов, 1956 г.; Д.Д. Венедиктов, 1961 г. и др.).
Новым и перспективным направлением в пластике артерий явилось применение пористых сосудистых протезов тканной, вязаной, плетеной и монолитной конструкции из полиамидных (капрон, нейлон), полиэфирных (дакрон, перилен, лавсан) и политетрафторэтиленовых (тефлон, фторлон) и других волокон. Протез - это каркас, который через некоторое время покрывается соединительно-тканной капсулой. Образование капсулы проходит следующие основные фазы:
- уплотнение протеза с образованием по его внутренней поверхности фибринной выстилки;
- прорастание каркаса протеза грануляционной тканью;
- организация соединительно-тканной капсулы стенки сосуда;
- дегенерация или инволюция новообразованной стенки.
Из сосудистого ложа через поры трансплантата через 1-2 недели после операции вырастают сосуды. Через 6-12 месяцев происходит формирование соединительно-тканной сосудистой стенки вокруг каркаса протеза. Образуются наружная и внутренняя соединительно-тканные капсулы. Внутренняя выстилка (неоинтима) постепенно покрывается эндотелием, растущим со стороны анастомоза протеза с сосудами. Отложения рыхлых фибринных структур вызывают сужение просвета, ведут к тромбообразованию.
Протезы не должны быть патогенными и вызывать сильную защитную реакцию. Они должны быть прочными, эластичными, гибкими и надежно стерилизованными. С. Весоловский с соавторами (S. Wesolowski et al., 1961-1963 гг.) ввели понятие хирургической и" биологической пористости.
Хирургическая пористость - это показатель кровоточивости стенки протеза после включения его в кровоток. Она определяется удельной водопроницаемостью (количество воды, просачивающейся через 1 см 2 стенки сосуда за 1 мин при давлении 120 мм рт. ст.).
Для нормального развития и существования неоинтимы необходима пористость, при которой через 1 см 2 синтетической ткани за 1 мин при давлении 120 мм рт. ст. будет проходить 10000 мл воды (биологическая пористость).
Хирургическая пористость характеризуется следующей особенностью: при ней через 1 см 2 должно проходить не более 50 мл воды. Таким образом, биологическая пористость в 200 раз больше хирургической.
Биологическая пористость - показатель прорастаемости стенки протеза соединительной тканью из наружной оболочки во внутреннюю. Увеличение биологической пористости приводит к угрозе возникновения профузных кровотечений через стенку протеза. Стремление совместить эти два противоположных свойства, т.е. большую биологическую и малую хирургическую пористость, привело к идее создания комбинированных полурассасывающихся протезов, состоящих из рассасывающихся и нерассасывающихся компонентов.
Предложены протезы, пропитанные желатином (Carstenson, 1962 г.), полубиологические, состоящие из синтетических и коллагеновых нитей (A.M. Хилькин и др., 1966; S. Wesolowski, 1962 г.), водорастворимого синтетического волокна винола (А.Г. Губанов, 1962 г.) и др. С целью предупреждения тромбозов предложены протезы с гепарином и с плетеной серебряной нитью (В.Л. Леменев, 1975 г.).
Причинами тромбоза в отдаленные сроки являются: измененная неоинтима протеза; нарушения гемодинамики; изменение свертывающей системы крови.
Снижение скорости кровотока часто обусловлено сужением дистального анастомоза, повышением периферического сопротивления, турбулентностью крови, которая зависит от разницы диаметров протеза и шунтируемой артерии, и прогрессированием основного атеросклеротического процесса.
Наиболее грозным осложнением при применении аллопротезов является нагноение раны. Инфекционные осложнения отмечаются при реконструкции аортоподвздошной зоны в 0,7%, аортобедренной - в 1,6% и бедренно-подколенной зоны - в 2,5% случаев. При инфицировании протез становится инародным телом с реакцией отторжения, вокруг него образуется грануляционный вал. При этом может возникнуть аррозивное кровотечение из места анастомоза. С целью профилактики хирургической инфекции предложено вводить в состав протеза материалы, содержащие антибиотики.
В результате изменения физико-химических свойств протезов уменьшается их прочность, эластичность, упругость. С годами отмечается «усталость» полимерных материалов. Так, после 5 лет потеря прочности составляет 80% для пропилена и 60% для дакрона. Ни один из применяемых протезов из тефлона, дакрона, фторлона и лавсана не является идеальным средством замены сосудов. В 1974 г. текстильной фирмой Гора (W.L. Gore et al.) разработан новый синтетический протез из микропористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) и назван «Gore-Тех». Благодаря своим качествам эти протезы быстро получили широкое распространение в США, а затем и в других странах мира.
В 1994 г. ЗАО «Научно-производственный комплекс Экофлон» в России разработана технология производства сосудистых протезов из ПТФЭ под фирменным названием «Витафлон». Образцы протезов прошли комплексные медико-биологические испытания в лаборатории полимеров (зав. профессор Н.Б. Доброва) Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН и клинические испытания во многих сосудистых центрах. Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований показали, что протезы обладают высокой биологической инертностью, хорошими пластическими свойствами, высокой тромборезистентностью, нулевой хирургической порозностью и надежной «вживляемостью» в организм реципиента. Протезы применимы не только для пластики артерий, в том числе и среднего калибра, но и вен, где имеются более благоприятные условия для тромбообразования. Высокая тромборезистентность материала обусловлена тем, что внутренняя стенка протеза имеет гладкую гидрофобную поверхность, что улучшает взаимодействие стенки протеза с кровью, и это свойство сохраняется при длительных сроках имплантации. Разработка протезов «Витафлон» тонкостенной модификации открывает перспективу их применения для пластики артерий мелкого калибра.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕРМИНЫ
И ПОНЯТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Термин «трансплантология» образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение. Другими словами, трансплантология - это учение о пересадках органов и тканей.
Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы транс- плантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.
Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики, биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анесте- зиологии и реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.
Раздел трансплантологии, посвященный применению трансплантации органов и тканей при лечении болезней человека, называется клинической трансплантологией, а поскольку такие трансплантации являются, как правило, хирургическими операциями, то уместно говорить о хирургической трансплантологии.
Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами.
В зависимости от источника и вида пересаживаемых трансплантатов различают 5 видов трансплантации:
Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей и органов.
Изотрансплантация - пересадка между генетически однородными организмами. Это пересадки между близнецами человека в клинической трансплантологии или между особями внутри генетически однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.
Аллотрансплантация - пересадка между организмами одного и того же вида, но генетически разнородными. Это внутривидовая трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку.
Ксенотрансплантация - пересадка органов или тканей между организмами разных видов. Это межвидовая трансплантация, в медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.
Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата.
В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: «пластика», «пересадка» и «подсадка». Их бывает трудно разграничивать абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим образом.
Пластика - это, как правило, замещение дефекта органа или анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей, но не целых органов.
Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов. Такая трансплантация может быть ортотопической, т.е. на обычное для данного органа место, и гетеротопической, т.е. на место, не свойственное данному органу.
Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента.
Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин «реплантация», под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.
4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Названные в 1 разделе главы виды трансплантации в современной медицине и прежде всего в хирургии имеют разное по объему и широ- те использование.
Аутотрансплантация
Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает
иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации.
В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости.
Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного.
Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аутопластические операции выполняются на мочевых путях: мочеточнике, мочевом пузыре.
Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является большой сальник.
К аутотрансплантации могут быть также отнесены: реплантация зуба, травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов: пальцев, кисти, стопы.
Аллотрансплантация
Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец.
В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани.
Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка органов, которая будет рассмотрена в следующем разделе этой главы.
Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы:
Юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца;
Консервация трупных органов и тканей;
Преодоление тканевой несовместимости.
В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев.
Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для использования с лечебной целью.
Используются следующие основные методы консервации.
Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение потребности их в кислороде.
Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур.
Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена.
Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме, прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это осуществляется при серологической диагностике путем использования специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на успешное приживление аллотрансплантата.
Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е. подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения
реакции отторжения. Среди них различают физические (например, локальное рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы препаратов-иммунодепрессантов (имуран, актиномицин С, циклоспорин и др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих криз отторжения.
Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.
Ксенотрансплантация
В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.
Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости, клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку.
Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.
Эксплантация
Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вид трансплантации, альтернативный использованию живых биоло- гических тканей и органов. При этом виде трансплантации в организм больного вживляются различные искусственные изделия и устройства из разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных синтетических нитей, протезы клапанов сердца, металлические протезы крупных суставов: тазобедренного, коленного, вживляемые искусственные желудочки сердца.
Эксплантация - быстро развивающийся вид трансплантации, связанный с разработкой новых вживляемых устройств, использова- нием новых пластических материалов. В ее развитии большую роль играют технические науки: материаловедение, органическая химия, радиоэлектроника и др.
4.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является важнейшим разделом клинической хирургической трансплантологии. Начало научно обоснованной экспериментальной разработки этой проблемы относится к первым годам и десятилетиям ХХ века. Среди хирургов и экспериментаторов, внесших значительный вклад в экспериментальное обоснование трансплантации органов, следует назвать французского хирурга А. Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С. Брюхоненко, В.П. Демихова.
Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии органа из донора-трупа ключевое значение имеют сроки его изъятия после установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5-6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин. Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.
При трансплантации органа от живого донора-добровольца имеет существенное значение то обстоятельство, что донорский орган в момент пересадки подвергается временной ишемии, он лишается нервных связей с организмом, путей лимфооттока. Существенно и то, что пересадка органа от живого донора-добровольца - это одновременное оперативное вмешательство у двух пациентов: донора и реципиента.
Живыми донорами обычно являются близкие родственники больного: родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возможен только по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.
Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала применяться в клинической практике. Источником донорской почки может быть как труп, так и живой донор-доброволец.
Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил первую успешную пересадку почки между близнецами.
В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейший российский хирург академик Б.В. Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.
В настоящее время трансплантация почки выполняется по жизненным показаниям, к которым относятся: хроническая почечная недостаточность на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению их функции.
Техника выполнения трансплантации почек хорошо разработана, учитывает индивидуальные различия ее кровеносных сосудов, мочевыводящих путей, топографии органа в забрюшинном пространстве.
Она может сочетаться с одновременным удалением пораженных почек больного или выполняться в виде подсадки без удаления пораженных почек. Поэтому донорская почка может помещаться в орга- низм реципиента как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространство на место удаленной почки, так и гетеротопически, например в подвздошную ямку большого таза с анастомозированием почечных сосудов (артерии и вены) с подвздошными.
Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии.
В январе 1968 г. тот же К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 мес с пересаженным сердцем.
Преимущественной методикой пересадки сердца является техника операции по Шамвею, при которой пересаживаются желудочки серд- ца, подшиваемые к сохраненным предсердиям реципиента.
В нашей стране клиническое применение трансплантации сердца как метод лечения тяжелых поражений сердца (декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.) связано с именем выдающегося хирурга-трансплантолога В.И. Шумакова.
Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров трансплантации органов разных стран выполняются операции по
трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский, впервые в мире разработал и осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеротопической подсадки на переднюю брюшную стенку.
Следует отметить, что трансплантация органов является исключительно динамично развивающимся направлением современной трансплантологии. В рамках этого направления проводятся широкие экспериментальные и клинические исследования по трансплантации ряда других органов: поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации. Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из стволовых клеток, трансгенных органов.
Для развития трансплантации органов и ее широкого использования как метода лечения в клинической медицине существенное значение имеют экономические, социальные и правовые аспекты.
4.4. МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.
