Кардиомиопатии тампонаде сердца мозговых кровоизлияниях. Причины и симптомы тампонады сердца (перикарда), методы диагностики и лечения

К ардиальные структуры организованы крайне сложно. Однако именно такое устройство обеспечивает автономность работы на протяжении длительного срока.

Анатомическая область представлена не только мышечным органом, но также и перикардом - особой сумкой. Она заполнена небольшим количеством серозной жидкости-смазки (около 25 мл в среднем). Сама по себе структура обеспечивает нормальную сократимость сердца, удерживает его на одном месте и не позволяет ему смещаться.

Среди патологий перикарда может быть определена так называемая тампонада сердца, это когда в оболочке сумки скапливается экссудат или же кровь в результате травм грудной клетки или самого мышечного органа.

Суть патологического процесса заключается в компрессии кардиальных структур. Масс-эффект, создаваемый жидкостью, снижает сократительную способность сердца с одной стороны, с другой приводит к отмиранию тканей в результате вторичной ишемии.

Это потенциально летальное, неотложное состояние. Требуется срочная медицинская помощь, в условиях кардиологического стационара.

Перспективы излечения зависят от этапа поступления в больницу, также от основного заболевания или явления.

Как уже было сказано, суть патологического процесса заключается в сдавливании собственно кардиальных структур экссудатом или кровью.

Тампонада развивается в результате нескольких моментов. Наиболее частый вариант - полученная травма грудной клетки с повреждением самого сердца или перикарда. Возникает масс-эффект.

В норме количество серозной жидкости в полости сумки составляет 25 мл или чуть менее того, зависит от размеров органа (у женщин объем ниже).

При нормальном положении вещей давление в перикарде определяется нулем. По мере накопления экссудата или крови оно повышается. Постепенный рост количества не приводит к сиюминутному критическому состоянию. Сумка может вместить до литра жидкости, если процесс течет постепенно.

Внимание:

Как только показатель давления в перикарде сравнивается с таковым в желудочках, наступает остановка сердца без возможности срочной реанимации. Это почти гарантированная смерть больного.

Виды тампонады сердца

В зависимости от типа содержимого сумки, выделяют две формы патологического процесса:

• Гемотампонада. Клинически менее распространена. Характеризуется выходом крови в перикард. Объемы зависят от интенсивности излияния.

Может развиться в итоге инфаркта, травм грудной клетки, разрыва крупных сосудов. Ассоциирована с худшим прогнозом, поскольку помимо компрессии сердца наблюдается еще и кровотечение.

В рамках срочного хирургического лечения нужно устранить сразу оба состояния, что сделать не так просто даже опытному врачу. Риск смерти составляет 60%. При резком нарастании объемов выходящей в перикард крови - почти 100%.

• Экссудативная форма. Как и следует из названия, скапливается отделяемое. Какого рода - предстоит выяснить врачам.

Выпот образуется в результате воспалительных процессов в самом перикарде или сердечных структурах.

На качественную терапию есть больше времени. Исключение составляют случаи крайне агрессивных вариантов инфекционного процесса. Счет идет на часы.

Независимо от формы терапия строго стационарная, срочная. С применением оперативных методов. Только потом врачи разбираются в ситуации подробнее и назначаются поддерживающее лечение.

Как изменяется гемодинамика

В ходе патологического процесса наблюдаются генерализованные нарушения кровообращения во всем организме. Примерный механизм безотносительно типа характеризуется такими явлениями:

• Пропускная способность правых отделов сердца существенно падает.
• Давление в венах большого круга растет.
• Поскольку жидкая соединительная ткань не способна беспрепятственно двигаться по сосудам, снижается сердечный выброс. Также подобное наблюдается по причине компрессии кардиальных структур, которые находятся на грани остановки.
• Падает снабжение кислородом и питательными веществами всех тканей организма. Страдают почки, печень, головной мозг, также и сам миокард. Возникает ишемия, гипоксия.
• В перспективе нескольких часов или максимум суток начинается острая полиорганная недостаточность. Если пациент не умер от остановки сердца, вероятность летального исхода в результате нарушения деятельности той или иной системы максимальна.

Времени на реакцию обычно недостаточно. Потому многие пациенты (около 40%) погибают в первые несколько суток от начала процесса.

Диагностика не представляет сложностей, но известны случаи посмертного определения фактора наступления гибели.

Причины скопления жидкости

Это наиболее распространенный тип патологического процесса. Лечится эффективно потому, как присутствует достаточно долгий манифестирующий период.

Примерный перечень факторов:

• Сахарный диабет в фазе серьезной декомпенсации.
• Нарушения работы щитовидной железы.
• Терминальная стадия почечной недостаточности. В этом случае в дело вступает механизм малой эвакуации жидкости. Парный орган уже не способен к фильтрации. Отсюда генерализованные нарушения в работе систем, первым страдает сердце.
• Ревматизм. Воспалительная патология, приводящая к деструкции кардиальных структур. Также прочие аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, склероз).
• Опухоли доброкачественного и злокачественного характера. Особенно, локализованные в самом перикарде. По мере гибели клеток возникает патологическая экссудация. Это своего рода защитный механизм. На фоне рака подобное явление выражено в максимальной степени. Даже при условии грамотного, комплексного лечения в стационаре шансы на выживание не высоки, что обусловлено резистентностью кардиальных опухолей к терапевтическим методикам.
• Поражение сердца и сумки грибковыми агентами. Самый известный и распространенный - кандид. Заболевание носит спорадический характер. Может оказаться результатом патологий горла, дыхательных путей. Главная роль в деле развития инфекционных явлений отводится сниженному иммунитету.
• Бактериальные болезни. В подавляющем числе случаев речь идет о туберкулезе (примерно 90% зафиксированных ситуаций). Вероятность подобного исхода максимальна у не леченых пациентов или при недостаточно действенной терапии. Чуть меньшая роль отводится половым инфекциям. Они отличаются крайней агрессивностью, способностью транспортироваться по всему организму и поражать отдаленные структуры. Гонококки, бледные (сифилитические) спирохеты хламидии и уреаплазмы.
• Вирусные патологии. Особое значение имеет герпес нескольких штаммов (простой, генитальный, Варицелла-Зостер, Эпштейна-Барр, пятого типа и др.). Также на вовлечение перикарда в процесс способны агенты, провоцирующие краснуху, паротит и СПИД.

Выход экссудата относительно просто купировать. Тем более, что процесс длится достаточно долго.

Причины скопления крови

Причины всегда серьезны. Развитие состояния занимает считанные минуты, реже часы.

Среди факторов:

• Обширный инфаркт с нарушением анатомической целостности сердца.
• Проникающие и закрытые ранения органов грудной клетки.
• Оперативные вмешательства на кардиальных структурах, диагностические мероприятия (в том числе и малоинвазивные). Риск такого травматичного исхода есть всегда, хотя и не большой.

Среагировать вовремя почти невозможно. На фоне массивного кровотечения компрессия оказывается дополнительным летальным фактором, сводящим шансы на выживание почти к нулю.

Симптомы тампонады

Характерные черты формируются постепенно, по мере прогрессирования процесса. Среди возможных проявлений:

• Увеличение печени в результате стремительно развившейся недостаточности.
• Асцит или скопление жидкости в брюшной полости.
• Падение артериального давления. Не до критических отметок, примерные цифры у нормотоника определяются интервалом от 90 до 100 на 60-70 мм ртутного столба.
• Синюшность кожных покровов, носогубного треугольника.
• Тахикардия. Парадоксально, но на фоне ускорения сердечной деятельности пульс ослабевает, что свидетельствует в пользу неэффективности компенсаторного механизма.
• Увеличение, набухание вен на шее.
• Поверхностность дыхания, возможно его учащение на фоне полного покоя.
• Слабость, сонливость.
• Боли в грудной клетке, ощущение давления, тяжести.

Симптомы тампонады сердца экссудативного типа нарастают постепенно. Это определяет относительно высокие шансы на успешное лечение и сохранение жизни.

Признаки гемотампонады

В данном случае клиническая картина развивается в считанные минуты или часы, в зависимости от объема кровопотери и выхода жидкой ткани в перикард.

Среди симптомов:

• Синкопальное состояние. Обморок. Глубина его зависит от характера патологических изменений. Обычно привести больного в чувства почти невозможно. А при успехе возникает рецидив. Заканчивается все сопором, комой.
• Интенсивная, невыносимая боль в грудной клетке, обусловленная разрывом миокарда или крупного сосуда. На фоне полученной травмы подобное явление можно и не заметить.
• Тахикардия при общем слабом пульсе. Частота сердечных сокращений составляет 100-120 ударов в минуту и выше.
• Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. «Острый» больной выглядит как восковая фигура.
• Тахипноэ. Типичный признак гемотампонады - учащение дыхания при парадоксальном пульсе: в момент набора воздуха он исчезает и не фиксируется.
• Выраженное падение артериального давления. Уровень близок к критическому. По ходу прогрессирования процесса показатели тонометра продолжают снижаться. Сама по себе выраженная гипотензия может закончиться обмороком, комой. Смертью человека.
• Набухание сосудов шеи. Свидетельствует в пользу роста давления в венах.

Второй вариант неотложного состояния называется гемоперикард или скопление крови в околосердечной сумке.

Диагностика

Ведением больных с подозрениями на тампонаду занимаются кардиологи или профильные хирурги. Пациенты нередко доставляются на скорой, реже госпитализируются в плановом или срочном порядке (при экссудативной форме). Обследовать человека нужно быстро, на счету каждая минута.

Примерный перечень мероприятий:

• Первичный осмотр. Отмечается снижение интенсивности сердечного толчка или полное отсутствие такового.
• Выслушивание звука. Определяется глухость тонов, неравномерность. Возможны признаки аритмии.
• Измерение артериального давления. На фоне процесса оно пониженное. Также частоты сердечных сокращений. Речь идет о выраженной тахикардии. При попытках прощупать пульс возможны проблемы: интенсивность волн недостаточна для точной фиксации показателя.
• Электрокардиография. Определяет множественные неспецифические отклонения функциональной активности, среди которых: деформация всех зубцов, уширение комплекса QRS, прочие. Наблюдается выраженная аритмия разного типа.
• Эхокардиография. Определяет расширение границ мышечного органа. Также фиксируется жидкость в перикарде. Это основной признак патологического процесса. Дополнительно визуализируется повреждение сосудов. ЭХО-КГ считается золотым стандартом диагностики тампонады сердца.
• Рентгенография грудной клетки. Для верификации диагноза и определения точных размеров кардиальных структур.

После оказания первой помощи, теми же методами (посредством эхокардиографии), проводится оценка эффективности лечения.

Благоприятный исход не гарантирует выживания, но дает надежду. Важно контролировать динамику процесса каждые несколько часов, затем частота становится реже.

Спорные случаи требуют расширенной диагностики. По возможности назначается МРТ. Этот способ ставит точку в вопросе происхождения явления.

Детальные изображения демонстрируют все анатомические дефекты кардиальных структур. Возможно применение контрастного препарата на основе гадолиния.

Методы лечения

Пути два: этиотропная терапия и симптоматическая помощь. Оба равноценны, к ним прибегают одновременно. Первая задача - купировать острое состояние. Разрешение патологического процесса возможно только оперативным способом.

Вариантов несколько:

• Пункция перикарда, дренирование околосердечной сумки под контролем ультразвукового датчика.
• Ушивание пораженного сосуда или области сердца для прекращения кровотечения.
• Протезирование участка артерии.

В рамках лечения экссудативной разновидности тампонады возможна установка дренажа длительного ношения. Убирают его после устранения первопричины болезненного явления.

Выведение жидкости - это не все. Этиотропная терапия медикаментозная и включает в себя:

• Применение противовирусных препаратов, антибиотиков, медикаментов для борьбы с грибком. В зависимости от типа инфекционного процесса.
• Применение гормональных препаратов, оперативные пути коррекции патологий эндокринного профиля.
• Злокачественные и доброкачественные опухоли. Хирургическая методика, лучевое, химиолечение.

Способы требуют срочности, потому времени на длительные раздумья нет.

Возможно проведение операции прямо на перикарде. Подобное требуется при рецидивах тампонады в рамках предотвращения повторных явлений.

Прогноз

Вероятность летального исхода зависит от формы патологического процесса.

Экссудативный тип отличается меньшей смертностью. Пациенты погибают в 35-45% зафиксированных случаев.

При гемотампонаде с небольшими объемами истечения жидкой соединительной ткани умирают в 20% ситуаций. Прогноз много хуже при массивном выходе крови: риск определяется в 80-90%.

При своевременном лечении есть шансы на полное восстановление. Но гарантии отсутствие рецидивов в будущем не даст никто.

Потому показан динамический контроль состояния человека в перспективе хотя бы 5 лет. Частота консультаций и профилактического скрининга - 1-2 раза в течение 12 месяцев.

Превентивные меры

• Недопущение травм грудной клетки.
• Отказ от вредных привычек: курения, потребления алкоголя, наркотиков.
• Своевременное лечение заболеваний соматического типа, независимо от локализации. Особую опасность несут патологии почек, печени, эндокринных органов.
• Регулярное посещение как минимум терапевта, прохождение эхокардиографии и ЭКГ.
• Коррекция рациона в пределах разумного.

В заключение

Тампонада сердца - это скопление жидкости в перикарде и компрессия кардиальных структур. В перспективе возможен летальный исход в результате остановки работы мышечного органа.

Вероятность подобного сценария определяется типом процесса, моментом начала лечения. Терапия начинается незамедлительно после постановки диагноза, при этом обследование минимальное. Шансы на восстановление есть.

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард. Скапливается там кровь, гной, экссудат, транссудат, лимфа, а также может накапливаться газ.

Внешнее строение сердца

Тампонада сердца приводит к сдавливанию сердца и повышения внутриперикардиального давления и как результат сокращения сердца затрудненные, и имеют неправильный ритм, а также сбои при наполнении полостей сердца и сердечного выброса.

То есть тампонада сердца может вызывать тяжелые заболевания, например, сердечную недостаточность острого типа и даже полное прекращение функционирования сердца.

Есть 2 типа тампонады сердца:

• Острая. Очень опасна, так как она стремительно развивается и прогрессирует. Симптомы этой формы ярко выражены, при их выявлении может понадобиться срочное хирургическое вмешательство.
• Хроническая. Это когда полость перикарда увеличивается постепенно и при этом орган успевает приспособиться.

Следует отметить что нормальный объем сердечной сумки составляет около 20-40 мл. Критическим состоянием считается когда в сумку набирается 250 мл. Но иногда в сердечную сумку может вмещаться и до 1000 мл жидкости.

Если большой объем жидкости набирается постепенно, то внутриперикардиальное давление незначительно изменяется, а при внезапном наборе жидкости, даже в количестве 100-200 мл, происходит резкий подъем давления.

И в результате происходит резкое сдавливание сердца и некоторых участков вен.

Почему возникает?

К основным причинам, которые вызывают тампонаду сердца относятся:

Симптомы

Для тампонады сердца характерна такая симптоматика:

• сильно выражена одышка;
• тахикардия;
• набухание шейных вен;
• общая слабость и головокружение;
• могут быть болевые ощущения в области печени при пальпации. это происходит из-за застоя крови;
• пониженное артериальное давление;
• при прослушивании сердца сердцебиение глухое;
• при внезапном скоплении может быть потеря сознания, спутанность сознания, или же возбуждение;
• периферические отеки проявляются при правожелудочковой недостаточности;
• могут быть боли в грудной клетке или дискомфорт в виде ощущения сдавленности;
• панические атаки и страх смерти.

Иногда тампонада сердца протекает бессимптомно, это может быть при постепенном накоплении выпота. И даже обследование не может дать нужной информативности.

Болевые ощущения в области сердца могут не проявляться даже при остром течении.

Следует отметить, что к признакам тампонады сердца относятся размеры органа, при острой форме заболевания они почти не изменены, а при хронической форме сердце значительно увеличивается. Также верхушечный толчок сердца может и вовсе не определяться.

При хронической форме тампонады может проявляться асцит и увеличение печени в размере. Асцит способствует возникновения периферических отеков. Тампонаде сердца предшествует перикардит, если по этиологии он воспалительный, то может проявляться лихорадка, миалгия и артралгия. Перикардит также может быть связанным с опухолью, тогда еще будут симптомы этого образования.

Также могут проявляться симптомы, которые возникают вследствие передавливания выпотом других органов. Например, легких, трахеи, пищевода, гортанного нерва. При этом может проявляться сильная отдышка, кашель, дисфагия, изменение голоса, как правило, он стает осиплым.

Также признаком является пародоксальный пульс. То есть при вдохе значительно падает амплитуда пульса, систолическое давление при глубоком вдохе также снижается.

Диагностика

Диагностировать тампонаду сердца можно с помощью:

Пункционный перикардиоцентез – это метод диагностики, при котором берется пункция жидкости из полости перикарда для цитологического и бактериального исследования.

Перикардиоцентез делают под контролем ЭхоКГ или рентгена. Также проводят лабораторные исследования для выявления тампонады. А именно:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ на сердечные ферменты;
• жидкость взятая с помощью пункции проверяется на наличие бактерий, грибков, и т.д. на численность воспалительных клеток, на цитологию, на уровень глюкозы, белка. Также выпот исследуют на окраску по Грому.
• Азот мочевины и на креатинин.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение тампонады выглядит как пункционный перикардиоцентез.

Эта процедура проходит под контролем аппарата ЭхоКГ или рентгена.

Чтобы правильно провести иглу и удалить жидкость, процедура контролируется специальным электродом. Его присоединяют к троакару или же, возможно, к игле. Важно ввести иглу так, чтобы не повредить эндокард. При аспирации уже 25-50 мл жидкости наступает облегчение.

Пункция перикарда

Вслепую тампонада сердца может проводиться, только если есть угроза жизни и нужно принимать неотлагательные меры первой помощи. При этом пациента размещают в полусидящем положении для качественного забора жидкости. Иглу вводят в 4 межреберье, ниже мечевидного отростка. Только в этом случае не повредится коронарная артерия.

При этом обязательно проводят мониторинг артериального давления, частоту сокращений сердца и т.д. При выполнении этого метода могут сразу ввести антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.

Это нужно для того чтобы предотвратить рецидив. Также для того чтобы предотвратить рецидив устанавливают дренажную систему, по которой будет выводиться лишняя жидкость или же с его помощью можно вводить лекарственные препараты.

Для того чтобы остановить или замедлить накопление экссудата в полости перикарда часто применяют стероидные гормональные препараты.

Может устанавливаться катетер, который вводится прямо в полость перикарда. Часто катетер устанавливают при рецидиве и через него вводят лекарства и дренируют жидкость.

Медикаментозная терапия

Тампонада сердца является сложной патологией, которая часто угрожает жизни. Лечение проходит в стационаре.

До проведения пункции могут оказать первую помощь в виде быстрого внутривенного введения плазмы крови, коллоидных растворов или др.

Лечебная терапия после снятия острых симптомов далее связана с лечением первичного заболевания. При правильной терапии рецидив не должен случиться.

Часто при тампонаде сердца назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон) до 7 дней зависимо от стадии патологии. Эти препараты способствуют рассасыванию выпота. Их назначают до проведения пункции. Также их вводят через дренаж после проведения пункции.

Некоторые заболевания требуют молниеносной реакции. Малейшее промедление может привести к летальному исходу, а ранняя диагностика и грамотное лечение как никогда важны. К таким состояниям относится и тампонада сердца? довольно часто встречающее .

Особенности недуга

Тампонадой сердца называется острое состояние, которое обуславливается скоплением жидкости в перикардиальной полости, а также факторами, ведущими к снижению сердечного выброса, например, повышением давления в области перикарда. Нарушение гемодинамики при тампонаде сердца во многом зависит от объема жидкости.

Так, при резком попадании в перикард небольшого объёма жидкости повышается давление в перикарде, что уменьшает сердечный выброс. Принято говорить, что при тампонаде сердца наблюдается классическая «триада Бека», то есть глухие тона и т.п, но об этом далее.

О том, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии, расскажет следующее видео:

Формы

Тампонада сердца классифицируется по клиническим проявлениям на 2 формы: острую и хроническую.

• Острая тампонада проявляется выраженными признаками, начинается резко, развивается быстро.
• Хроническая тампонада характеризуется относительно медленным и затяжным течением.

Причины тампонады сердца

Тампонада развивается на фоне скопления различной по характеру жидкости или газа в полости перикарда. В качестве жидкости может служить:

1. кровь;
2. гной;
3. экссудат;
4. транссудат;
5. лимфа;

Наиболее частая причина тампонады - гемоперикард, состояние, характеризующееся кровотечением в перикардиальную полость. К гемоперикарду, а также другим состояниям, увеличивающим риск развития тампонады, приводит:

1. медицинские процедуры и операции вроде биопсии миокарда или установки венозного катетера;
2. операции на сердце;
3. на фоне инфаркта миокарда;
4. лечение антикоагулянтами;

Также тампонада может появляться на фоне туберкулезных, гнойных и идиопатических , сердечной мышцы и лёгких, микседемы, хронической почечной недостаточности, волчанки и других заболеваний.

Про симптомы тампонады сердца кровью, гноем или другими жидкостями расскажет следующий раздел.

Симптомы

Признаки тампонады сердца имеют различную выраженность в зависимости от формы, однако, симптомы схожи, поскольку обусловливаются снижением работоспособности сердечной мышцы и ухудшением сердечного выброса:

• Острая форма:
  • улучшение венозного возврата и АД на нормальном уровне, что наблюдается у некоторой части пациентов в течение нескольких часов;
  • сильная тяжесть в грудной клетке;
  • выраженный цианоз;
  • парадоксальный пульс;
• Тяжелая острая форма: (если появилась на фоне и подобных состояний):
  • обморок;
  • геморрагический коллапс;
  • быстрое ухудшение симптомов;
• Хроническая форма:
  • сильная одышка;
  • слабость и быстрая утомляемость;
  • потеря аппетита;
  • набухшие яремные вены;
  • гепатомегалия;
  • асцит;
  • шоковое состояние, если наблюдается декомпенсированное состояние застоя в большом круге.

У всех пациентов, независимо от формы, наблюдаются также неспецифичные симптомы вроде тяжести в груди, чувства боязни смерти, обильного потоотделения, снижения АД и глухих тонов сердца.

О том, что характерно для тампонады сердца, вы уже знаете, поговорим о том, что же наблюдается при диагностике в клинике.

Диагностика

Диагностировать состояние можно по симптоматике, однако, дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как ХЛБЛ, перикардит, компрессия миокарда, а также другими со схожими признаками.

• Если пациент находится в адекватном состоянии, то диагностику начинают с осмотра и сбора анамнезов (жалоб, семьи и т. п.). Уже это помогает предположить тампонаду и её причину.
• Если же пациент находится без сознания, сразу приступают к инструментальной диагностике и неотложному лечению.

К эффективным методикам аппаратной диагностики можно отнести:

• ЭхоКГ. Наиболее точное исследование. Помогает обнаружить жидкость в области перикарда, диастолический коллапс, изменённую скорость кровотока на вдохе. Иногда ЭхоКГ проводится чреспищеводно, если симптомы тампонады появились после операции или же обычная ЭхоКГ оказалась неинформативной.
• ЭКГ , обнаруживающая низкую амплитуду QRS и другие неспецифические симптомы тампонады.
• Рентген груди , показывающий увеличение тени сердечной мышцы и отсутствующий венозный застой в легких.
• Катеризацию правых отделений сердечной мышцы . Зачастую подтверждает диагноз тампонады.

Могут применяться и другие исследования, например, МРТ, если в больнице есть необходимый аппарат.

Лечение

Лечение тампонады сердца проводится в условиях стационара. Показано хирургическое лечение с последующим медикаментозным, а также соблюдением терапевтических предписаний. Хирургическое лечение показано для удаления выпота, а медикаментозное - для лечения причины.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при тампонаде сердца должна проводится исключительно профессионалами, поэтому при остром состоянии больного необходимо вызвать скорую помощь. До её приезда необходимо:

1. положить пациента на ровную поверхность и обеспечить ему покой;
2. снять с него тесную одежду, проветрить помещение;
3. измерить артериальное давление и провести меры по его стабилизации при необходимости;
4. начать реанимационные мероприятия при остановке дыхания;

Неотложная помощь в условиях стационара сводится к срочному удалению жидкости из перикардиальной полости. Жидкость удаляется посредством пункции или хирургического вмешательства, если тампонада развилась на фоне травматизации или операции.

Терапевтическое

Терапевтическая методика заключается в обеспечении полного покоя, ограничении двигательной активности и соблюдении диеты. Обычно, это не представляет труда, поскольку в стационаре всё это сбалансировано.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение направлено на поддержание состояния пациента в нормальном состоянии после удаления выпота, а также устранение причин тампонады. После удаления выпота могут использоваться антибиотики, гормоны и склерозирующие препараты.

Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают устранить основную причину. Остальные лекарственные средства используют по назначению врача.

Операция

Операция направлена на срочное удаление жидкости из полости перикарда. Жидкость удаляется путём пункции или операционного вмешательства.

Пункция проводится под мониторингом АД, ЧСС и других показателей. Если же велик риск рецидива тампонады, прибегают к хирургическому вмешательству, то есть перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии. Неотложное хирургическое лечения проводят только при разрывах сердечной мышцы или аорты.

Чтобы предотвратить рецидив скопления жидкости, в полость перикарда устанавливают дренаж.

Профилактика

Узконаправленная профилактика тампонады заключается в:

1. своевременном диагностировании и правильном лечении перикардитов;
2. лечение сердечно-сосудистых заболеваний по показаниям врача;
3. наблюдении за свертываемостью крови во время проведения антикоагулянтной терапии;
4. соблюдении правил проведения инвазивных операций.

Осложнения

Тампонада сама по себе является осложнением каких-либо заболеваний, поэтому рассматривать её с этой точки зрения многие считают нецелесообразным. Однако тампонада часто приводит к печальным последствиям, например, серьёзным нарушениям кровообращения, инвалидизации и , которая чаще всего развивается на фоне острой формы тампонады сердца.

Прогноз

Тампонада сердца прогнозируется как состояние с неблагоприятным исходом.

• Дело в том, что несвоевременная диагностика патологии всегда приводит к летальному исходу.
• Также неблагоприятный прогноз даётся, если тампонада проявилась на фоне обширной травматизации, разрыва сердца или расслоения аортальной аневризмы.

Благоприятный прогноз можно дать при грамотной ранней диагностике и положительном ответе на лечение. Говорить об отдаленном прогнозе сложно, поскольку многое зависит от причин, повлекших тампонаду.

Тампонада перикарда - клинический синдром, обусловленный накоплением содержимого в перикардиальной полости, приводящим к резкому снижению наполнения желудочков сердца с последующим гемодинамическим нарушением. Во всех случаях тампонада сердца является неотложным состоянием, при отсутствии своевременно оказанной помощи больной погибает.

Распространенность определяется причиной, приведшей к тампонаде (перикардитом, травмаой, опухолью перикарда). Тампонада перикарда наблюдается чаще у мальчиков (в соотношении 7:3) и встречается в любом возрасте.

Причины тампонады сердца у детей
- Перикардиты (вирусные, бактериальные, грибковые).
- Травма грудной клетки, в том числе закрытая.
- Побочное действие лекарственных средств (клозапина, гидралазина, прокаинамида, изониазида, миноксидила).
- Операции на коронарных артериях (разрыв, в том числе спонтанный при аневризмах, перфорация).
- После операции на сердце.
- Осложнение инфаркта миокарда (разрыв желудочковой стенки, синдром Дресслера).
- Болезни соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
- Облучение, радиотерапия.
- Ятрогенные (после стернальной биопсии, имплантации пейсмекера, перикардиоцентеза, медиастиноскопии).
- Уремия.
- Идиопатический перикардит.
- Пневмоперикард (при механической вентиляции легких, гастроперикардиальной фистуле, кардиохирургии).
- Гемоперикард.
- Опухоли сердца.

Помимо перечисленных, причинами тампонады перикарда у детей могут быть следующие.
- Катетеризация центральных вен силиконовыми катетерами.
- Катетеризация пупочной вены.
- Высокочастотная вентиляция легких.

Редкими причинами тампонады перикарда у детей являются следующие.
- Гипотиреоз.
- Разрыв аорты при болезни Марфана.
- Нервная анорексия.
- Идиопатический хилоперикард.
- Гемофилия.
- Болезнь Шенлейн-Геноха.

Патогенез тампонады
Выделяют три гемодинамические фазы развития тампонады.
- Первая - накопление перикардиальной жидкости в сердечной сорочке, компенсаторное увеличение давления наполнения желудочков (остается выше, чем внутриперикардиальное давление).
- Вторая - нарастание внутриперикардиального давления, уменьшение сердечного выброса.
- Третья - уменьшение сердечного выброса, внутриперикардиальное давление превышает давление наполнения левого желудочка.

Соответственно происходящим фазам развития тампонады возникает снижение системного венозного возврата.

Поскольку сердце сжато вследствие увеличенного внутриперикардиального давления, системный венозный приток уменьшается, происходит коллапс правого предсердия. Во время вдоха внутриперикардиальное давление и давление в правом предсердии уменьшаются из-за отрицательного внутригрудного давления. Это приводит к увеличению системного венозного притока к правой стороне сердца и обеспечивает правожелудочковый выброс. В легочной сосудистой циркуляции скапливается большое количество крови, левожелудочковый выброс уменьшается.

Величина внутриперикардиального давления зависит не только от количества перикардиальной жидкости, но и от скорости ее накопления и растяжимости перикардиальной сорочки. Быстрое накопление около 150 мл жидкости может привести к значительному увеличению перикардиального давления, тогда как медленное накопление даже 1000 мл жидкости может не нарушать диастолического заполнения сердца. При хорошо растяжимом перикарде возможно значительное накопление жидкости за более длительный период времени без каких-либо гемодинамических изменений.

Клиническая картина
Если тампонада не была диагностирована ранее, у больного определяются выраженная одышка, тахикардия, похолодание конечностей, слабый периферический пульс.

Анамнез позволяет предположить причину перикардиального выпота.

У больных с системными заболеваниями и злокачественными новообразованиями в анамнезе отмечаются похудение, слабость, анорексия. Боли в грудной клетке могут быть симптомом перикардита или инфаркта миокарда. Мышечные боли и лихорадка отмечются у больных с заболеваниями соединительной ткани. Наличие в анамнезе ХПН позволяет заподозрить уремию как причину перикардиального выпота. Длительный прием лекарственных препаратов свидетельствует о лекарственном перикардите.

Ранее проводимая кардиохирургическая операция свидетельствовует о том, что тампонада перикарда возникла из-за травмы коронарного сосуда или вследствие постперикардиотомного синдрома. Имплантация пейсмекера через катетер центральной вены может осложниться накоплением выпота в перикарде и тампонадой. ВИЧ-инфекция нередко осложняется перикардитом, особенно при повторных внутривенных манипуляциях и присоединении условнопатогенной инфекции. Могут быть указания на ранее проводимое облучение (особенно при опухолях легких, средостения или пищевода). Вечерняя (ночная) повышенная потливость, лихорадка, потеря массы тела могут быть при туберкулезе.

Физикальное обследование
Тампонада перикарда характеризуется триадой Бека (острой компрессионной триадой):
- увеличением венозного давления;
- артериальной гипотензией;
- глухими тонами сердца.

Триада Бека возникает при быстром накоплении перикардиальной жидкости и характерна для состояний, сопровождаемых острой тампонадой сердца.

Возникает парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Критериями парадоксального пульса являются:

Выявление парадоксального пульса
Парадоксальный пульс определяется как снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха при неизмененном диастолическом АД. Его наличие легко установить при оценке наполнения пульса. Во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значимый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыхании больного; если же он появляется только при глубоком вдохе, интерпретировать его следует с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса оценивают с помощью сфигмоманометра.

При наличии парадоксального пульса I тон Короткова выслушивается только во время выдоха, поэтому при надувании манжеты давление в ней должно превышать систолическое АД больного. При выпускании воздуха из манжеты I тон Короткова определяется периодически. Корреляция между этим тоном и дыхательным циклом позволяет установить такой уровень давления в манжете, при котором I тон становится слышимым во время выдоха, но исчезает на вдохе. По мере дальнейшего снижения давления в манжете при его определенном уровне I тон Короткова определяется аускультативно в течение всего дыхательного цикла. Разница между этими двумя уровнями позволяет количественно оценить выраженность парадоксального пульса.

Однако следует отметить, что парадоксальный пульс не является строго специфичным признаком тампонады перикарда. Он может наблюдаться при таких состояниях, как констриктивный перикардит, тяжелое обструктивное бронхолегочное заболевание, рестриктивная кардиомиопатия, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда правого желудочка. С другой стороны, он может не определяться при значительном повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке, дефекте межпредсердной перегородки, легочной гипертензии, аортальной регургитации.

Набухание шейных вен является типичным признаком тампонады перикарда. Тахикардия, тахипноэ, глухость тонов сердца и гепатомегалия определяются у большинства больных. Определяется снижение системного АД.

Очень важно отметить, что тампонада перикарда у детей в 10% случаев не сопровождается классической триадой Бека, а в ⅓ случаев наблюдается только один или два признака. По этой причине необходимо определить факторы, которые с высокой вероятностью указывают на тампонаду перикарда. Так, D. Milner et al. (2003) наблюдали трех детей с тампонадой перикарда, которая манифестировала следующими симптомами: обмороком, нарушением сознания, тахикардией, одышкой и артериальной гипотензией. Последняя не исчезала при внутривенном введении растворов, увеличивающих объем циркулирующей крови.

Электрокардиография
ЭКГ-показатели не являются диагностически значимыми при тампонаде перикарда. Обычно регистрируются синусовая тахикардия, низкий вольтаж желудочкового QRS-комплекса, депрессия сегмента PR. Может возникать электрическая альтернация (она возникает в результате движения сердца в перикардиальном пространстве), однако данный признак наблюдается при миокардиальной ишемии, эмболии легочной артерии и тахиаритмиях.

Рентгенография
При рентгенографии грудной клетки выявляют кардиомегалию, трапециевидную форму сердца, кальцификацию перикарда, травму грудной клетки.

Эхокардиография
При допплерэхокардиографии выявляют следующие признаки: эхосвободное пространство спереди и сзади левого желудочка, а также позади левого предсердия, ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка, покачивание сердца в его «мешке», псевдогипертрофию левого желудочка, уменьшение более чем на 25% трансмитрального потока на вдохе.

Клинические рекомендации
Больные с тампонадой сердца нуждаются в немедленном лечении в палате интенсивной терапии. Вне зависимости от причины тампонады сердца у больных проводят следующие мероприятия:
- обеспечивают кислородом;

Поддерживают адекватный внутрисосудистый объем переливанием плазмы, декстранов или изотонического раствора натрия хлорида;

Придают положение в постели с приподнятыми ногами (это помогает увеличить венозный возврат);

Проводят искусственную вентиляцию легких (дыхание под положительным давлением опасно, поскольку уменьшает венозный приток). Введение добутамина не вызывает улучшения гемодинамики в связи с наличием механического препятствия для наполнения желудочков. Возможна парадоксальная реакция - снижение сердечного выброса.

Последующая медицинская помощь включает:
- перикардиоцентез - удаление перикардиальной жидкости (радикальная терапия тампонады);

Экстренную установку дренажа (катетер вводят путем пункции под мечевидным отростком). Установку дренажа проводят под эхокардиографическим контролем. Катетер размещают в области максимального выпота;

Чрескожную баллонную перикардиотомию. Ее проводят под эхокардиографическим контролем, как и перикардиоцентез. С помощью баллона создается перикардиальное окно, функционирование которого более надежно, чем обычного катетера;

Лечение основного заболевания, приведшего к тампонаде сердца.

У пациентов, находящихся в гемодинамически нестабильном состоянии и при повторных тампонадах, выполняют различные оперативные вмешательства:
- хирургическое создание перикардиального окна (создание сообщения между перикардом и плевральной полостью);
- перикардиоперитонеальный шунт;
- перикардэктомию.

Прогноз
Прогноз зависит от своевременного распознавания тампонады сердца и возможности лечения основного заболевания.

Из статьи вы узнаете, что такое тампонада сердца, почему она возникает. Что происходит при патологическом процессе, насколько это опасно для жизни. Разные виды сердечной тампонады, как поставить диагноз и лечить заболевание.

Дата публикации статьи: 07.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Тампонада сердца – заполнение полости перикарда (наружной оболочки сердца или сердечной сумки) жидкостью, которая сдавливает предсердия и желудочки извне, нарушая движение крови внутри сердечных полостей. При гемотампонаде сердца или гемоперикарде в сердечной сумке скапливается не жидкость, а кровь; это также критическое состояние.

В норме между листками перикарда, или сердечной сумки, находится 20–40 мл серозной жидкости, которая обеспечивает физиологическую подвижность мышцы сердца при сокращениях. Значительное увеличение количества этой жидкости или поступление крови, гноя в полость перикарда может привести к тампонаде сердца.

Объем, способный вызвать блокаду миокарда, зависит от скорости поступления жидкости. При быстром накоплении клинические проявления будут уже при 250 мл, а при 500 мл наступит . Медленное поступление жидкости позволяет перикарду адаптироваться, растянуться и вместить до 1–2 литров выпота, без критических нарушений в работе миокарда.

При физиологических условиях давление в полости сердечной сумки равно нулю, увеличение количества содержимого между листками ведет к его повышению. Нормальное давление в желудочках сердца 5–12 мм рт. ст., пока есть разница между уровнем давления в перикарде и в полости желудочков, сохраняется возможность движения крови при сокращениях сердца. Чем меньше разрыв в уровне давления, тем меньше венозной крови может поступить в орган при каждом ударе. Выравнивание давления ведет к остановке сердца.

Нажмите на фото для увеличения

Основные патологические механизмы нарушений кровотока при тампонаде сердца, независимо от ее причины:

1. Уменьшение пропускной способности правых отделов сердца – причина повышения давления в центральных венах и появления застоя в крупных венозных стволах (полые вены) и всей системе большого круга кровоснабжения.
2. Уменьшение объема сердечного выброса – причина кислородного голодания тканей, значительного снижения артериального давления.
3. В условиях недостатка крови, с целью компенсации нарушения питания, увеличивается частота дыхания (тахипноэ) и растет скорость пульса (тахикардия).

Тампонада и гемотампонада сердца – острое, критическое состояние. При отсутствии своевременной помощи приводит к смерти. Возможность полного излечения зависит от причины тампонады:

• хорошо лечатся вирусные и бактериальные формы воспаления сердечной сумки (непосредственная причина выпота);
• при опухолевом процессе или болезни почек излечение зависит от стадии заболевания;

При гемоперикарде возможность излечения зависит:

• от степени повреждения миокарда и (или) аорты;
• времени проведения экстренной операции;
• технических ресурсов стационара.

Лечением тампонады занимаются торакальные, общие и сосудистые хирурги.

Причины двух патологий

Причины тампонады

Это осложнение экссудативного или выпотного перикардита (воспалительного процесса в сердечной сумке) различной причины:

Группа патологии	Конкретные заболевания
Вирусные поражения	Герпес любого типа Краснуха
Бактериальные заболевания	Туберкулез в 75–80% Хламидиоз
Грибковые инфекции	Кандидоз Гистоплазмоз
Злокачественные опухоли	Первичные новообразования сердечной мышцы Метастатическое распространение рака молочной железы, желудка, кишки, меланомы
Аутоиммунные патологии	Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Системный склероз
Метаболические нарушения	Недостаточность работы почек в терминальной фазе Недостаточность функции надпочечников и щитовидной железы

Причины гемотампонады

Разрыв аорты может стать причиной гемотампонады сердца

Характерные симптомы

Блокада жидкостью

Тампонада сердца в этом случае развивается медленно, на фоне основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в перикарде. Постепенное увеличение объема содержимого между листками сердечной сумки позволяет сердцу приспособиться к патологическим условиям работы, что зачастую затрудняет оценку тяжести состояния пациента.

Большое количество жидкости в перикарде значительно влияет на самочувствие заболевшего, резко ограничивает любые нагрузки и требует срочной медицинской помощи.

Проявления состояния:

• чувство тяжести в грудной клетке;
• вынужденное положение пациента со значительным наклоном туловища вперед или на правом боку с поджатыми к животу ногами;
• выраженная слабость;
• частое и неглубокое дыхание, одышка усиливается, когда пациент ложится на спину, и при любой физической нагрузке;
• значительное учащение сердцебиения, ослабление пульса;
• напряжение, увеличение вен на шее (яремных);
• умеренное и выраженное снижение артериального давления;
• синюшность лица и шеи;
• увеличение живота за счет скопления жидкости;
• гепатомегалия;
• реже отмечают: тяжелый «лающий» кашель, затруднение при глотании, осиплость голоса, икоту.

Гемоперикард

Скопление крови в сердечной сумке – серьезная и крайне опасная патология. Состояние пациентов тяжелое или крайне тяжелое, что определяет степень повреждения миокарда или аорты, а также количество крови в перикарде.

Клинические симптомы:

• резкая, выраженная боль в грудной клетке, если причина гемотампонады – разрыв сердечной мышцы или сосуда;
• выраженная бледность кожного покрова с посинением шеи и лица;
• учащенное дыхание до 30–40 в минуту – тахипноэ;
• артериальное давление от 90 на 50 мм рт. ст. и ниже – выраженная гипотензия;
• «парадоксальный пульс» – исчезновение пульса при вдохе;
• расширенные, напряженные вены на шее (признак высокого венозного давления);
• частый слабый пульс от 100 ударов в минуту и выше;
• нарушение сознания от потемнения в глазах, до обморока в зависимости от объема кровопотери.

Диагностика

Метод	Характер изменений
Осмотр	Расширение границ сердца Исчезновение сердечного толчка При выслушивании – глухость тонов сердца Изменения пульса, давления и дыхания (описаны в симптомах)
ЭКГ – изменения неспецифичны	Снижен вольтаж всех зубцов Нарушение ритма сердечных сокращений – при ранениях мышцы сердца Признаки умеренного нарушения кровотока в миокарде
Рентген и (или) рентгеноскопия грудной клетки	Увеличение границ сердца (умеренное – при гемоперикарде, значительное – при тампонаде) Отсутствие движения сердечной мышцы при сокращениях
Ультрасонография (УЗИ) или Эхокардиография (ЭхоКГ) – «золотой стандарт» в диагностике тампонады сердца	Наличие скопления жидкости или крови в перикарде Определение ее количества Оценка миокарда, крупных сосудов на предмет их травматических повреждений

Методы лечения

При скоплении в перикарде жидкости

Тампонада сердца может быть разрешена только хирургически: под контролем ультразвукового датчика проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) и откачивают жидкость. Это необходимо для обеспечения нормальной работы сердечной мышцы и спасения жизни пациента. Часто приходится оставлять дренаж в полости перикарда до коррекции основного заболевания – причины выпота.

Пункция перикарда – самое первое экстренное действие при возникновении тампонады сердца

После пункции проводят лечение основной патологии:

В случае рецидивирующего течения проводится открытая операция, при которой иссекается часть сердечной сумки или производится полное ее удаление.

Лечение гемотампонады

Накопление крови в перикарде – состояние, требующее экстренной хирургической операции для устранения причины кровотечения. Если этого не сделать, быстро наступает остановка сердца.

Оперативное лечение проводится на открытом сердце, в зависимости от причины гемоперикарда может включать:

1. Ушивание дефекта сердечной мышцы.
2. Удаление части аорты и замена поврежденной части трансплантатом.

Часто перед самой операцией необходимо выполнить пункцию перикарда и откачать часть крови, чтобы в процессе введения в наркоз не произошло остановки сердца. Достаточно удалить 20–30 мл содержимого, чтобы улучшить работу сердца.

Полное излечение при гемотампонаде сердца напрямую зависит от причины скопления крови: обширные травмы, не вовремя проведенная операция, техническая невозможность проведения полного объема операции – причины летального исхода.

Прогноз

Тампонада сердца – критическое состояние, при котором необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Летальность при патологии составляет 30–40%. Гемоперикард отличает более серьезный прогноз, смертельный исход встречается почти в 50% случаев.

Возможность излечения напрямую зависит от причины : вирусные, бактериальные и грибковые поражения перикарда, осложнившиеся обильным выпотом, хорошо поддаются коррекции.

При онкологическом процессе возможность положительного исхода зависит от стадии и распространенности заболевания.