Домой Ортопедия Нарушения ритма сердца экг. Мерцательная аритмия на ЭКГ: описание и признаки

Ортопедия

Нарушения ритма сердца экг. Мерцательная аритмия на ЭКГ: описание и признаки

Нарушения сердечного ритма в последнее время стали достаточно распространенной патологией, и от своевременной диагностики зависит качество оказания медицинской помощи. Выявить данное заболевание поможет представление о том, как выглядит мерцательная аритмия на ЭКГ.

📌 Читайте в этой статье

Механизм возникновения данного заболевания

Сбой сократительной функции сердечной мышцы обычно вызывается нарушением возбудимости и проводимости. В клинической практике сюда относят трепетание и мерцание предсердий, фибрилляцию или мерцание желудочков. При наличии у больного хронической сердечной патологии, специалисты чаще сталкиваются именно с мерцательной аритмией.

Следует отметить, что мерцание предсердий относится к наиболее частым и тяжелым болезням сердечно-сосудистой системы. Данная патология впервые диагностирована еще в 19 веке, однако современное название болезнь получила в начале 20 века в работах отечественных ученых.

Главным компонентом развития заболевания считают нарушение проводимости электрических и нервных импульсов в волокнах предсердий. При этом поражение желудочков сердца является вторичным.

Вся нервная система сердца является автономной и мало зависит от ЦНС человека. Работа сердечной мышцы регулируется несколькими узлами. Именно сбой в работе и ослабление функции проводимости в синусо-предсердном узле вызывает повышение возбудимости предсердий. Указанный выше узел перестает выполнять свою основную роль водителя ритма, что прекрасно могут подтвердить различные ЭКГ признаки мерцательной аритмии.

В предсердиях возникает большое число очагов эктопии, что приводит к сбою в ритмичности сокращений этой части сердца. Ввиду того, что миокард не в силах отреагировать на все поступающие импульсы, происходят сократительные движения в отдельных волокнах предсердной мышцы, что и напоминает дрожание или мерцание.

Чаще всего подобная патология наблюдается только в области предсердий, к желудочкам могут просачиваться только отдельные импульсы, что вызывает разнобой в сократительной работе всего сердца. Однако большинство специалистов рассматривают ограничение воздействия лишних нервных возбудителей на стенки желудочков как определенный предохранитель.

Предсердия отвечают только за 25% всей перекачиваемой крови, что позволяет организму с определенными трудностями компенсировать такой сбой в гемодинамике. Мерцание желудочков чаще всего вызывает смерть пациента, так как симптоматика недостаточности кровообращения в таком случае будет носить обвальный характер.

Классификации нарушения работы предсердий

Современная клиническая кардиология предпочитает выделять две основные . ЭКГ диагностика мерцательной аритмии использует в своей основе именно принципы данного разделения.

Считается, что основным течением сердечного нарушения ритма в предсердиях является постоянная форма заболевания, которая встречается более чем у 70% больных и часто протекает без выраженных симптомов. Постоянная мерцательная аритмия классифицируется по количеству сердечных сокращений и взаимодействию работы предсердий и желудочков. Выделяют три основных вида течения болезни:

Брадисистолическая мерцательная аритмия характеризуется сниженным числом сердечных сокращений — меньше 60 ударов в 1 минуту. Подобная патология чаще всего развивается у больных с хроническими процессами в сердечной мышце или коронарных сосудах.
Нормосистолическая форма мерцательной аритмии интересна тем, что поскольку число сердечных сокращений близко к норме и не чувствуется расхождения в работе предсердий и желудочков, сбой в деятельности сердца пациент может не замечать длительное время. Организм адаптируется к минимальным нарушениям гемодинамики и сам ее корректирует.
Если число сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, специалисты говорят о развитии тахисистолической формы заболевания. Подобная симптоматика чаще всего обусловлена различными острыми процессами в человеческом организме. Такой сбой сердечного ритма может произойти даже у здорового человека под воздействием острого отравления, большого количества алкоголя, хронической недостаче в крови кальция.

В клинической практике достаточно часто наблюдается картина, когда нарушение работы предсердий происходит без каких-либо видимых причин или под воздействием физических нагрузок. В этом случае специалисты говорят о развитии пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

В отличие от постоянного изменения ритма сердца, подобные приступы короткие: они могут продолжаться от нескольких секунд до 10 — 12 часов. По симптоматике данное заболевание похоже на тахисистолическую форму срыва ритма, однако существуют и определенные отличия.

Если у больного развилась пароксизмальная мерцательная аритмия, ЭКГ позволяет четко диагностировать процесс. Основным признаком этой патологии кардиологи считают наличие на электрокардиограмме специфических волн F, также возможна излишняя частота желудочковых комплексов на пленке.

Подобные тонкости расшифровки электрокардиограммы больше всего нужны врачам скорой медицинской помощи и специалистам отделения интенсивной терапии. Обычным пользователям медицинских сайтов следует отметить для себя основные черты того, как выглядит мерцательная аритмия на ЭКГ.

Главное на пленке – это дефицит пульса, то есть несоответствие сокращений сердца перистальтике крупных сосудов и периферии. Как говорилось выше, под воздействием избыточных импульсов ритм срывается, частота сокращений предсердий, а иногда и желудочков, увеличивается, а пульс остается неизменным. Это происходит по той причине, что иннервация деятельности сердце и остального организма производится из разных источников.

Подобное наблюдение позволяет специалистам оценивать работу сердца только по ЭКГ, поскольку показатели пульсовых сокращений будут недостоверными.

Мерцательная аритмия считается достаточно серьезным заболеванием и не должна лечиться самостоятельно. Умение распознать на ЭКГ картину нарушения сократимости предсердий не является причиной отказаться от консультации специалиста. Только врач может определить наличие патологии и назначить правильное и своевременное лечение.

Методики исследования и их описание

Аритмия считается распространенным заболеванием среди подростков в период полового созревания. Недуг определяется следующими симптомами: боли в груди, тахикардия, одышка и другие.

Синусовая аритмия представляет собой неравномерное распространение ритма, при котором он становится чаще или же реже. Чтобы определить причину заболевания необходимо провести исследования.

Бывает, что возникает ситуация, когда может понадобиться углубленное исследование, человеку могут назначить инвазивные способы – то есть с проникновением в пищевод, сосуды или же сердце.

Пробы с физической нагрузкой

Для того, чтобы выявить синусовую аритмию во время физической активности, чаще всего применяют велоэргометрия, тредмил-тест или же тилт-тест .

Справка! Перед началом исследований сдается анализ крови, так как первые признаки нарушения ритма можно обнаружить именно там.

Велоэргометрия

Как видно из названия процедура проводится с помощью конструкции, которая напоминает велотренажер с прикрепленным аппаратом. Сначала записывают показатели до процедуры — измеряют артериальное давление, записывают ЭКГ, ЧСС. Пациент начинает крутить педали со скоростью и мощностью, которую задает врач. Затем специалист увеличивает показатели. Во время всей процедуру регистрируются показатели ЭКГ, и каждый 2-3 минуты измеряется артериальное давление. Фиксируется и тот момент, когда пациент перестает крутить педали и отдыхает. Важно понять, как быстро сердце приходит к нормальному ритму.

Тредмил-тест

Эта процедура тоже связана с тренажером. Пациент ходит по беговой дорожке с разной скоростью. Интенсивность регулируется изменением скорости и углом наклона.

Также все показатели фиксируются во время движения. Никаких существенных отличий от велоэргометрии нет. Но считается, что беговая дорожка более естественна и привычна для пациента.

Если возникает какой-либо дискомфорт, пациент может остановиться. Доктор также внимательно следит за состоянием больного.

Тилт-тест

Чтобы выполнить эту процедуру пациента помещают на специальный стол, затем его фиксируют ремнями и переводят в вертикальное положение. Во время смены положений, фиксируют все показания ЭКГ, а также артериального давления.

Событийный мониторинг

К пациенту прикрепляют специальный прибор, но он включает его только тогда, когда чувствует боль или какой-либо дискомфорт. Полученные записи транслируется врачу на телефон.

ЭКГ

ЭКГ – является самым важным методом исследования, благодаря которому можно выявить нарушения. Это можно определить по следующим показателям:

какая частота у сердечных сокращений в минуту — бракардия меньше 60, тахикардия больше 90, а норма расположена в диапазоне от 60 до 90;
где располагается источник ритма, если все в норме, то он располагается в синусовом узле;
где наличие и место внеочередных возбуждений миокарда — экстрасиспол;
где нарушена проводимость от синусового узла, внутри желудочков или же проблема кроется в предсердии;
есть ли фибрилляции и трепетания у желудочков или же в предсердии.

Во время процедуры пациент должен раздеться до пояса, освободить ноги и лечь на кушетку. Затем медсестра наносит средство на места отведения и прикрепляет электроды. Провода идут к аппарату, и снимают кардиограмму.

Опередить наличие синусовой аритмии на кардиограмме можно следующим образом:

Можно увидеть зубец Р во всех отведениях, при этом он всегда положительный в II, и наоборот отрицательный в aVR отведении, электрическая же ось находится в пределах возрастных ограничений.
Далее следует обратить внимание на изменения интервалов R-R. Обычно интервалы между зубцами укорачиваются и удлиняются плавно, но если же есть место синусовой аритмии, то наблюдается скачкообразные изменения.
Опять же, если отсутствует разница при задержке дыхания на интервале R-R, то это указывает на аритмию. Исключением являются люди пожилого возраста.

ЭКГ по холтеру

На тело пациента прикрепляют устройство – холтер , который регистрирует показатели на протяжении сорока восьми часов. При этом человек должен вести дневник, описывая свою повседневную деятельность и симптомы. После чего врач должен провести анализ, полученных показателей.

Данная диагностика позволяет точно выявить наличия заболевания, проследив за работой сердца в определенный промежуток времени.

Но стоит брать в расчет тот факт, что у аппарата могут быть некоторые сбои, поэтому показатели в каких-то местах, возможно, будут не точными или же будут иметь какие-либо отклонения.

Электрофизиологическое исследование

Этот метод используется в случае, если не удалось выявить дискомфорта во время остальных исследований. Один из электродов вводят через нос в пищевой проход или катетеризируют вену в полость сердца. После чего подается небольшой импульс, и врач следит за изменением ритма.

Полезное видео

Научиться расшифровывать самому результаты ЭКГ вам поможет следующие видео уроки:

Заключение

Внимательное отношение к работе сердца может защитить от более серьезных заболеваний. Если появляется отдышка, или же учащенное сердцебиение рекомендуется сразу же обратиться к врачу. Как было описано в статье ЭКГ – является одним из самых точных способов выявления синусовой аритмии, кардиограмму можно прочесть самому, но для точного диагноза рекомендуется обратиться к специалистам.

Вконтакте

Да, пациентам хочется знать, что же обозначают непонятные зубцы на ленте, оставленные самописцем, поэтому, прежде чем зайти к врачу, пациенты хотят сами расшифровать ЭКГ. Однако все не так просто и для того, чтобы понять «мудреную» запись, нужно знать, что представляет собой человеческий «мотор».

Сердце млекопитающих, к которым относится и человек, состоит из 4 камер: двух предсердий, наделенных вспомогательными функциями и имеющих сравнительно тонкие стенки, и двух желудочков, несущих на себе основную нагрузку. Левый и правый отдел сердца также различаются между собой. Обеспечение кровью малого круга менее затруднительно для правого желудочка, чем выталкивание крови в большой круг кровообращения левым. Поэтому левый желудочек более развит, но и страдает больше. Однако не глядя на разницу, оба отдела сердца должны работать равномерно и слаженно.

Сердце по своей структуре и электрической активности неоднородно, поскольку сократимые элементы (миокард) и несократимые (нервы, сосуды, клапаны, жировая клетчатка) отличаются между собой различной степенью электрического ответа.

Обычно больные, особенно старшего возраста, беспокоятся: нет ли признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, что вполне понятно. Однако для этого нужно больше узнать о сердце и кардиограмме. И мы постараемся предоставить такую возможность, рассказав о зубцах, интервалах и отведениях и, конечно, о некоторых распространенных сердечных заболеваниях.

Способности сердца

О специфических функциях сердца впервые мы узнаем еще со школьных учебников, поэтому представляем, что сердце обладает:

Автоматизмом , обусловленным самопроизвольной выработкой импульсов, которые затем вызывают его возбуждение;
Возбудимостью или способностью сердца активизироваться под воздействием возбуждающих импульсов;
Проводимостью или «умением» сердца обеспечивать проведение импульсов от места их возникновения до сократительных структур;
Сократимостью , то есть, способностью сердечной мышцы осуществлять сокращения и расслабления под управлением импульсов;
Тоничностью , при которой сердце в диастоле не теряет свою форму и обеспечивает непрерывную циклическую деятельность.

В целом, мышца сердца в спокойном состоянии (статическая поляризация) электронейтральна, а биотоки (электрические процессы) в ней формируются при воздействии возбуждающих импульсов.

Электрические процессы в сердце обусловлены движением ионов натрия (Na), которые первоначально находятся снаружи миокардиальной клетки, внутрь ее и движением ионов калия (К), устремляющихся изнутри клетки наружу. Это перемещение создает условия для изменения трансмембранных потенциалов во время всего сердечного цикла и повторяющихся деполяризаций (возбуждение, затем сокращение) и реполяризаций (переход в первоначальное состояние).

Возбуждение, распространяющееся посредством проводящей системы, последовательно охватывает отделы сердца. Начинаясь в синусно-предсердном (синусовом) узле (стенки правого предсердия), который обладает максимальным автоматизмом, импульс проходит через предсердные мышцы, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса с его ножками и направляется к желудочкам, возбуждая при этом отделы проводящей системы еще до проявления собственного автоматизма.

Возбуждение, возникающее на наружной поверхности миокарда, оставляет эту часть электронегативный по отношению к участкам, которых возбуждение не коснулось. Однако ввиду того, что ткани организма обладают электропроводностью, биотоки проецируются на поверхность тела и могут быть зарегистрированы и записаны на движущуюся ленту в виде кривой – электрокардиограммы.

Как мерцательная аритмия выглядит на ЭКГ

По результатам ЭКГ врач сможет выявить причину аритмии

Количество факторов, вызывающих проявления аритмии великое множество, начиная от нервно-психического расстройства и заканчивая тяжелыми органическими повреждениями сердца. Выделяют основные группы этиологических факторов:

Органические или функциональные заболевания ССС (инфаркт миокарда, ИБС, перикардит).
Внесердечные факторы – расстройства нервной регуляции, стрессовые состояния, гормональные нарушения.
Вредные привычки – злоупотребление алкоголем, курение, наркомания.
Травматические поражения, переохлаждение или наоборот перегревание, кислородная недостаточность.
Прием некоторых видов лекарств – диуретики, сердечные гликозиды в качестве побочных эффектов вызывают аритмию.
Идиопатические (самостоятельные) аритмии – в этом случае отсутствуют всякие изменения в сердце, аритмия выступает как самостоятельное заболевание.

Синусовая аритмия

Ритм сердца характеризуется периодом учащения и урежения. Причиной нарушения ритма является изменение тонуса n.vagus при вдохе-выдохе, нарушение формирования импульса в узле или синдром вегетативной дисфункции.

На ЭКГ синусовая аритмия фиксируется как колебания интервалов между зубцами R, при интервале более 0,15 секунд ритм становится нерегулярным. Специальной терапии не требует.

Диагноз синусовая тахикардия ставится в том случае, когда ЧСС выше 90 ударов в минуту в расслабленном состоянии (вне физической нагрузки). Синусовый ритм при этом сохранен в правильной форме.

На ЭКГ выявляется в виде ускоренного сердечного ритма. Причины этого состояния делятся на экстракардиальные (гипотиреоз, анемии, лихорадка) и интракардиальные (ИМ, сердечная недостаточность). Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее данное состояние.

Синусовая брадикардия характеризуется правильным, но замедленным синусовым ритмом (менее 65 ударов в минуту).

На ЭКГ характеризуется замедлением ритма. Экстракардиальная форма синусовой брадикардии вызвана токсическим воздействием на синоатриальный узел или преобладанием в регуляции ритма парасимпатической системы. Встречается при передозировке β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов; вирусном гепатите, гриппе; гипотериозе.

Экстрасистолия

Этот вид нарушения ритма связан с внеочередными сокращениями всей сердечной мышцы либо какого-то отдела, которое вызвано спонтанным электрическим импульсом из предсердий или желудочков. Эта разновидность аритмии является довольно опасным состоянием, особенно в случае, когда она групповая, так как может перерасти в фибрилляцию желудочков или в желудочковую тахикардию.

На ЭКГ регистрируются преждевременный желудочковый или предсердный комплекс с сохранением нормального дальнейшего ритма. В случае если фиксируется ранняя экстрасистола, то она может накладываться на вершину зубца предыдущего комплекса, за счет чего возможна деформация и расширение последнего. По окончании экстрасистолии всегда наступает компенсаторная пауза – задерживается следующий цикл P-QRST.

Нарушения проведения импульса при пароксизмальной тахикардии

Клиническая картина схожа с экстрасистолой, так же внезапно начинается и быстро заканчивается, отличие в частоте сердечных сокращений, доходящих до 240 ударов в минуту при предсердной форме и нарушением гемодинамики при желудочковой форме.

На ЭКГ – измененный зубец P, который предшествует комплексу QRS, интервал P-R удлинен, комплекс ST подвержен вторичным изменениям. Перед приступом на кардиограмме могут быть зарегистрированы желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы, нарушения проведения импульса.

Второе название – блокады. По месту возникновения разделяют:

Синоатриальная блокада - в предсердия не поступают импульсы из синоатриального узла, что характерно для структурного поражения сердца. Терапия направлена на основное заболевание.
Внутрипредсердная блокада -выявляется припороках сердца, воспалениях миокарда, ишемической болезни сердца, а так же при отравлении некоторых антиаритмических средств.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада- задержка проведения импульса из предсердия в желудочек. Возникает при воспалительных и деструктивных процессах в сердце, инфаркте миокарда. Повышенное раздражениеn.vagusтак же играет роль в возникновении АВ-блокады;
Внутрижелудочковые блокады – возникает в проводящей системе сердца (нарушения в пучке Гиса, блокады правой и левой ножки п. Гиса).Этот вид блокады не требует специальной терапии.
Вольфа – Паркинсона – Уайта синдром или с-м преждевременной деполяризации желудочков. Развивается в случае возникновения дополнительных проводящих путей. Чаще поражает мужчин, чем женщин. Отдельный синдром лечения не требует, в отдельных случаях при сочетании с пароксизмальной тахикардией назначают β-блокаторы сердечные гликозиды.

На ЭКГ эти виды аритмии характеризуется выпадением сокращений желудочков и предсердий (комплекса PQRS), преобладание зубцов Р, деформация желудочковых комплексов.

Мерцательная аритмия по частоте возникновения стоит после экстрасистолической. Она характеризуется тем, что возбуждение и сокращение происходит только в отдельных местах предсердий, при этом в целом общее возбуждение отсутствует. Это явление препятствует проведению электрического импульса в АВ-узел.

На ЭКГ характеризуется двумя характерными изменениями: отсутствием зубца Р (предсердия не возбуждаются, вместо него – предсердные волны), и различный интервал между комплексом QRS.

Мерцательная аритмия – это нарушение ритма, при котором в течение одного сердечного цикла возникает беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий

Сердечные заболевания требуют проведения всестороннего исследования. К их числу относится и аритмия сердца. Первым диагностическим мероприятием, на которое кардиолог направляет пациента, является ЭКГ.

На электрокардиограмме биоэлектрическая активность сердца отражается в виде зубцов, интервалов и секций. Их длина, ширина, расстояние между зубцами в норме имеют определенные значения. Изменение этих параметров позволяет врачу определить нарушения в работе сердечной мышцы.

В большинстве случаев достаточно провести ЭКГ, чтобы кардиолог мог правильно поставить диагноз пациенту. Дополнительные виды исследования проводятся с целью определения разновидности патологического процесса.

Изменения на ЭКГ дают возможность установить, страдает ли пациент фибрилляцией (мерцанием) или трепетанием предсердий. Расшифровка результата точно даст понять, что именно тревожит больного. Трепетание предсердий характеризуется учащенным, но правильным ритмом сердечных сокращений, в то время как при фибрилляции ритм нарушается, разные группы мышечных волокон в предсердиях сокращаются несогласованно друг с другом.

Первые признаки

На электрокардиограмме отображаются характерные для заболевания признаки. Мерцательная аритмия на ЭКГ будет выглядеть следующим образом:

Зубца Р нет ни на одном электрокардиографическом отведении (этот зубец является обязательной составляющей нормальной ЭКГ).
Наличие беспорядочных волн f на протяжении всего сердечного цикла. Они отличаются друг от друга амплитудой и формой. В определенных отведениях данные волны регистрируются лучше всего. К ним относятся V1, V2, II, III. aVF. Эти волны возникают в результате фибрилляции предсердий.
Нерегулярность желудочковых комплексов R-R (неравномерность, различная протяженность интервалов R-R). Она указывает на неправильного желудочкового ритма;
Комплексы QRS отличаются неизмененным видом и отсутствием признаков деформации.

На ЭКГ выделяют мелко- или крупноволнистую форму мерцания предсердий (в зависимости от масштаба волн f).

Боль в груди – один из возможных симптомов мерцательной аритмии

Клинические симптомы аритмии мерцательного вида становятся более выраженными по мере развития заболевания. Они могут существенно отличаться у разных пациентов.

Признаки мерцательной аритмии, которые проявляются на электрокардиограмме, дополняются симптомами, ощутимыми для самого пациента. Речь идет о таких болезненных состояниях:

обильное выделение пота;
слабость;
учащенное сердцебиение;
боли в груди.

Пациент с хронической мерцательной аритмией может даже не догадываться о своей болезни, если она характеризуется бессимптомным течением. В этом случае определить присутствие патологии может лишь результат электрокардиографического исследования.

Виды электрокардиографических проявлений, то есть симптомы, которые видно на ЭКГ, соответствуют клиническим признакам болезни у пациента. Благодаря этому грамотному специалисту удается безошибочно понять, что именно беспокоит больного и какую помощь ему требуется оказать.

Мерцательная аритмия относится к тяжелым патологиям, она имеет существенную причину появления, которую необходимо лечить вместе с самой аритмией.

Среди причин заболевания можно отметить:

дисфункции в работе эндокринной системы,
атеросклеротические изменения в сосудах,
сердечно-сосудистую недостаточность,
нарушения в организме водно-солевого баланса,
кардиосклероз,
нарушения кислотно-щелочного баланса,
врожденные или приобретенные пороки сердца,
кардиомиопатии,
гипертония,
новообразования сердца,
почечная недостаточность,
оперативные вмешательства на сердце и сосудах,
миокардит.

Выяснить причину заболевания можно после комплексного обследования пациента, причем не последнюю роль в данном вопросе будет играть ЭКГ при фибрилляции предсердий – на ней врач заметит характерные признаки патологии.

Врачи при расшифровке электрокардиограммы пациентов с подозрением на мерцание предсердий обращают внимание на следующие особенности анализа:

Отсутствие Р-зубца в местах отведения.
Присутствие мерцательных волн, которые часты и нерегулярны, что спровоцировано хаотичным возбуждением и предсердными сокращениями. Выделяют крупноволновую и мелковолновую форму амплитуды f-волн. Крупноволновая форма с показателем более одного миллиметра отмечается у людей, страдающих легочным сердцем в хронической форме, а также у тех, кто страдает митральным стенозом. Мелковолновая форма присуща пациентам с миокардитом, инфарктом миокарда, тиреотоксикозом, интоксикациями, кардиосклерозом.

Как снимают ЭКГ?

На этот вопрос, пожалуй, могут ответить многие. Сделать ЭКГ при необходимости тоже не составит никакого труда – электрокардиограф есть в каждой поликлинике. Техника снятия ЭКГ? Это только кажется на первый взгляд, что она всем так уж знакома, а между тем, ее знают лишь медработники, прошедшие специальное обучение по снятию электрокардиограммы. Но вряд ли стоит нам вдаваться в подробности, поскольку к такой работе без подготовки нас все равно никто не допустит.

Итак, совершенно спокойный пациент раздевается до пояса, освобождает ноги и укладывается на кушетку, а медсестра специальным раствором смажет нужные места (отведения), наложит электроды, от которых к аппарату идут провода разных цветов, и снимет кардиограмму.

Ее потом расшифрует врач, но если интересно, можно попробовать самостоятельно разобраться в своих зубцах и интервалах.

Зубцы, отведения, интервалы

Возможно, этот раздел будет не всем интересен, тогда его можно пропустить, но для тех, кто пытается разобраться в своей ЭКГ самостоятельно, может оказаться полезным.

Зубцы в ЭКГ обозначаются с помощью латинских букв: P, Q, R, S, T, U, где каждая из них отражает состояние различных отделов сердца:

Р – деполяризация предсердий;
Комплекс зубцов QRS – деполяризация желудочков;
Т – реполяризация желудочков;
Маловыраженный зубец U может указывать на реполяризацию дистальных участков проводящей системы желудочков.

Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:

3 стандартных – I, II, III;
3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);
6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).

В некоторых случаях (аритмии, аномальное расположение сердца) возникает необходимость применения дополнительных однополюсных грудных и двухполюсных отведений и по Нэбу (D, А, I).

При расшифровке результатов ЭКГ проводят измерение продолжительности интервалов между ее составляющими. Этот расчет необходим для оценки частоты ритма, где форма и величина зубцов в разных отведениях будет показателем характера ритма, происходящих электрических явлений в сердце и (в некоторой степени) электрической активности отдельных участков миокарда, то есть, электрокардиограмма показывает, как работает наше сердце в тот или иной период.

Анализ ЭКГ

Более строгая расшифровка ЭКГ производится с помощью анализа и расчета площади зубцов при использовании специальных отведений (векторная теория), однако в практике, в основном, обходятся таким показателем, как направление электрической оси, которая представляет собой суммарный вектор QRS. Понятно, что у каждого грудная клетка устроена по-своему и сердце не имеет такого уж строгого расположения, весовое соотношение желудочков и проводимость внутри них тоже у всех разная, поэтому при расшифровке и указывается горизонтальное или вертикальное направление этого вектора.

Анализ ЭКГ врачи осуществляют в последовательном порядке, определяя норму и нарушения:

Оценивают сердечный ритм и измеряет частоту сердечных сокращений (при нормальной ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – от 60 до 80 ударов в минуту);
Рассчитывают интервалы (QT, норма – 390-450 мс), характеризующие продолжительность фазы сокращения (систолы) по специальной формуле (чаще использую формулу Базетта). Если этот интервал удлиняется, то врач вправе заподозрить ИБС , атеросклероз , миокардит , ревматизм . А гиперкальциемия, наоборот, приводит к укорочению интервала QT. Отраженную посредством интервалов проводимость импульсов, рассчитывают с помощью компьютерной программы, что значительно повышает достоверность результатов;
Положение ЭОС начинают рассчитывать от изолинии по высоте зубцов (в норме R всегда выше S) и если S превышает R, а ось отклоняется вправо, то думают о нарушениях деятельности правого желудочка, если наоборот – влево, и при этом высота S больше R в II и III отведениях – подозревают гипертрофию левого желудочка;
Изучают комплекс QRS, который формируется при проведении электрических импульсов к мышце желудочков и определяет деятельность последних (норма – отсутствие патологического зубца Q, ширина комплекса не более 120 мс). В случае, если данный интервал смещается, то говорят о блокадах (полных и частичных) ножек пучка Гиса или нарушении проводимости. Причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса является электрокардиографическим критерием гипертрофии правого желудочка, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – может указывать на гипертрофию левого;
Описывают сегменты ST, которые отражают период восстановления исходного состояния сердечной мышцы после ее полной деполяризации (в норме находится на изолинии) и зубец Т, характеризующий процесс реполяризации обоих желудочков, который направлен вверх, ассиметричен, его амплитуда ниже зубца по продолжительности он длиннее комплекса QRS.

Работу по расшифровке проводит только врач, правда, некоторые фельдшера скорой помощи часто встречающуюся патологию прекрасно распознают, что очень важно в экстренных случаях. Но для начала все-таки нужно знать норму ЭКГ.

Так выглядит кардиограмма здорового человека, сердце которого работает ритмично и правильно, но что обозначает эта запись, далеко не каждый знает, которая может изменяться при различных физиологических состояниях, например беременности. У беременных сердце занимает другое положение в грудной клетке, поэтому смещается электрическая ось. К тому же, в зависимости от срока, добавляется нагрузка на сердце. ЭКГ при беременности и будет отражать эти изменения.

Отличны показатели кардиограммы и у детей, они будут «расти» вместе с малышом, поэтому и меняться будут соответственно возрасту, лишь после 12 лет электрокардиограмма ребенка начинает приближаться к ЭКГ взрослого человека.

Фибрилляция желудочков

На ЭКГ отображается в виде волны одной амплитуды, на которой невозможно разобрать комплексы и зубцы, частота ритма – 250-300 ударов в минуту. Отсутствует четкая изолиния.

Самый неутешительный диагноз: инфаркт

Самым серьезным диагнозом на ЭКГ, разумеется, является инфаркт миокарда, в распознавании которого кардиограмме принадлежит главная роль, ведь именно она (первая!) находит зоны некроза, определяет локализацию и глубину поражения, может отличить острый инфаркт от аневризм и рубцов прошлого.

Классическими признаками инфаркта миокарда на ЭКГ считают регистрацию глубокого зубца Q (OS), возвышение сегмента ST, который деформирует R, сглаживая его, и появление в дальнейшем отрицательного остроконечного равнобедренного зубца Т. Такое возвышение сегмента ST визуально напоминает кошачью спинку («кошка»). Однако различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.

Инфаркт миокарда – тяжелое осложнение сердечных патологий (гипертония, аритмия). Симптомы инфаркта часто похожи на признаки острой стенокардии, но плохо купируются лекарственными средствами. При этой патологии изменяется ток крови, вызывая отмирание тканей сердца. Пациент нуждается в срочной медицинской помощи. При первой возможности ему показана электрокардиография.

Кардиограмма сердца

Органы человека испускают слабые токи. Эта способность используется в работе электрокардиографа – прибора, регистрирующего электрические импульсы. Аппарат оборудован:

механизмом, усиливающим слабые токи;
прибором для измерения напряжения;
записывающим устройством (работает в автоматическом режиме).

На основании построенной прибором кардиограммы врач ставит диагноз. Особая ткань человеческого сердца (проводящая система) передает мышце сигналы о расслаблении и сокращении. Клетки сердца реагируют на сигналы, а кардиограф записывает их. Электрический ток в клетках сердца проходит периоды:

деполяризации (изменение отрицательного заряда клеток сердечной мышцы на положительный);
реполяризации (восстановление отрицательного внутриклеточного заряда).

Электропроводимость поврежденных клеток значительно ниже, чем у здоровых. Эта разница и фиксируется на кардиограмме.

Для расшифровки путаных графиков, вышедших из-под самописца кардиографа, нужно знать некоторые тонкости. На кардиограмме четко прослеживаются интервалы и зубцы. Их обозначают буквами P, T, S, R, Q и U. Каждый элемент графика отражает работу того или иного отдела сердца. В диагностике патологии «задействованы»:

Q – раздражение тканей между желудочками;
R – раздражение верхушки сердечной мышцы;
S – раздражение желудочковых стенок; в норме имеет вектор, обратный вектору R;
Т – «отдых» желудочков;
ST – промежуток «отдыха».

Обычно для снятия кардиограммы сердца применяют двенадцать регистрирующих электродов. При инфаркте значимы данные электродов с левой части груди (V1-V6).

Врачи «читают» электрокардиограмму, измеряя длину интервалов между колебаниями. Полученные данные позволяют проанализировать ритмичность, а зубцы отражают силу сокращений сердца. Существует алгоритм определения нормы и нарушений:

Анализ показаний ритма и сокращений сердца;
Расчет временных промежутков;
Расчет электрической оси сердца;
Изучение комплекса QRS;
Анализ сегментов ST.

Важно! Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST может возникнуть вследствие разрыва холестериновой бляшки. Осевшие на бляшке тромбоциты активируют систему свертывания, образуется тромб. К разрыву бляшки может привести и воспалительный процесс.

При инфаркте из-за недостаточного кровоснабжения отмирают участки миокарда. Ткани сердца испытывают дефицит кислорода и питательных веществ и перестают выполнять свою функцию. Сам инфаркт состоит из трех зон:

ишемии (начальная степень, нарушаются процессы реполяризации);
зона повреждений (более глубокие нарушения, нарушены процессы деполяризации и реполяризации);
некроза (ткани начинают погибать, процессы реполяризации и деполяризации отсутствуют вовсе).

Специалисты отмечают несколько типов некроза:

субэндокардиальный (на внутренней части);
субэпикардиальный (снаружи, соприкасается с внешней оболочкой)
интрамуральный (внутри желудочковой стенки, не соприкасается с оболочками);
трансмуральный (по всему объему стенки).

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

возрастает частота сжиманий сердечной мышцы;
поднимается сегмент ST, наблюдается его устойчивая депрессия;
растет продолжительность QRS;
изменяется зубец R.

Вызвавшая изменение патология

Характерные признаки

	Нормальная работа сердца	Сегмент ST и зубцы в норме.
	Субэндокардиальная ишемия	Нарушение реполяризации – высокий заостренный зубец Т.
	Субэпикардиальная ишемия	Зубец Т отрицательный
	Трансмуральная ишемия	Глубокий отрицательный зубец Т
	Субэндокардиальное повреждение	Изменяется сегмент ST – либо поднимается, либо опускается (депрессия)
	Субэпикардиальное повреждение	Возвышение сегмента ST
	Субэпикардиальная ишемия субэндокардиальное повреждение	Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т
	Субэпикардиальное повреждение субэпикардиальная ишемия	Возвышение сегмента ST и отрицательный зубец Т
	Трансмуральное повреждение	Возвышение сегмента ST заметнее, чем при субэпикардиальном повреждении, достигает зубца Т по высоте и объединяется с ним в одну линию. Комплекс носит в народе название «кошачья спинка». Регистрируется на начальных этапах патологии, в острейшую его стадию.
	Трансмуральный инфаркт	Нет деполяризации и реполяризации. Под электродом регистрируется только зубец Q – глубокий и объединенный с зубцом S, поэтому его еще называют зубцом QS
	Нетрансмуральный инфаркт	«Неправильный» зубец Q, практически равный по величине зубцу R (он невысокий, потому что реполяризуется лишь часть стенки)
	Нетрансмуральный инфаркт субэпикардиальная ишемия	Патологический Q, сниженный зубец R, отрицательный Т. Сегмент ST нормальный
	Субэндокардиальный инфаркт (не Q) субэндокардиальное повреждение	Некроз не внедряется в миокард (тонкой полоской лежит под эндокардом). Зубец R снижен, депрессивный сегмент ST

Важно! Интрамуральный инфаркт (не Q) развивается внутри стенки миокарда. Деполяризация обходит его с обеих сторон, поэтому зубец Q обычно не регистрируется.

Различают несколько стадий некроза:

повреждения (острейшая) – до трех суток;
острая – до трех недель;
подострая – до трех месяцев;
рубцевания – весь остаток жизни.

Стадия инфаркта

Графическое изображение на кардиограмме

Характерные признаки

Острейшая	В начале:	Начинает формироваться зона некроза. Появляется «кошачья спинка». При первых признаках некроза регистрируется зубец Q. Сегмент ST может располагаться ниже или выше
Острая	В начале:	Зона повреждения постепенно замещается зоной ишемии. Зона некроза разрастается. По мере развития инфаркта сегмент ST уменьшается. Из-за ишемии сохраняется отрицательный зубец Т. К началу новой стадии зона повреждения исчезает
Подострая		Регистрируются зубец Q и сниженный зубец R. Сегмент ST лежит на изолинии. Глубокий отрицательный зубец Т говорит о большой зоне ишемии
Рубцевания		Некроз преобразуется в рубец, окруженный нормальной тканью. На кардиограмме регистрируется только патологический зубец Q. R снижен, сегмент ST лежит на изолинии. Т нормальный. Q остается после инфаркта миокарда на всю жизнь. Может «маскироваться» за счет изменений в миокарде

Важно! Снять ЭКГ в большинстве населенных пунктов можно и на дому, вызвав бригаду скорой помощи. Почти в каждом автомобиле неотложки можно найти портативный электрокардиограф.

Врачи находят зону инфаркта, определяя ткани органа, просматривающиеся на отведениях ЭКГ:

V1-V3 – желудочковая стенка спереди и ткани между желудочками;
V3-V4 – желудочки (спереди);
I, aVL, V5, V6 – желудочек левый (слева спереди);
I, II, aVL, V5, V6 – желудочек (сверху спереди);
I, aVL, V1-V6 – значительное поражение спереди;
II, III, aVF – желудочки (сзади снизу);
II, III, aVF, V3-V6 – желудочек левый (сверху).

Это далеко не все возможные участки поражения, потому как локализация инфаркта миокарда может наблюдаться и в желудочке правом, и в задних отделах сердечной мышцы. При расшифровке необходимо обладать максимумом информации со всех электродов, тогда локализация инфаркта миокарда по ЭКГ будет более адекватной.

Так же анализируется площадь поврежденных очагов. Электроды «стреляют» в сердечную мышцу с 12 точек, линии «прострела» сходятся в ее центре. Если обследуется правая часть тела, к стандартным отведениям добавляют еще шесть. При расшифровке особое внимание уделяется данным с электродов поблизости от участка некроза.

Парасистолия сердца

Часто в заключениях ЭКГ можно встретить выражение: «Гипертрофия левого желудочка». Как правило, такую кардиограмму имеют люди, сердце которых длительное время несло дополнительную нагрузку, например, при ожирении. Понятно, что левому желудочку в подобных ситуациях приходится нелегко. Тогда электрическая ось отклоняется влево, а S становится больше R.

гипертрофия левого (слева) и правого (справа) желудочков сердца на ЭКГ

В практике врача термин «парасистолия» практически не применяется. В переводе с латыни он означает - самостоятельное сокращение сердца, не зависящее от главного водителя ритма.

Дело в том, что любые внеочередные источники требуют уточнения. Аритмии имеют свое происхождение и механизм развития. Слово «парасистолия» еще встречается в популярной литературе как сборное название нарушений ритма, связанных с дополнительными эктопическими (гетеротопными) очагами.

Классификации аритмий основаны на разных признаках, каждая имеет свои недостатки:

по анатомическому расположению эктопического очага – не учитывается механизм развития нарушений;
по механизму нарушения автоматизма, проводимости или возбудимости - в большинстве случаев имеет место нарушение сразу всех функций;
по частоте ритма - с диагностики нормо-, тахи- и брадиаритмии начинается алгоритм определения вида, но он требует дальнейшего уточнения по электрокардиографическим (ЭКГ) исследованиям;
в зависимости от механизма возникновения импульса (в нормальном и эктопическом очаге) – отдельное выделение нарушений проводимости и сочетанных расстройств.

К последнему варианту парасистолия ближе всего. Уточним, что мы понимаем термин как дополнительные сокращения сердечной мышцы в ответ на импульсы, поступающие из «парацентра», расположенного в любом отделе сердца.

Автоматическая выработка импульсов является физиологической функцией клеток миокарда. Этим они отличаются от обычной мышечной ткани. Обычно импульсы возникают в синусовом узле. Отсюда они распространяются на все отделы сердца и вызывают правильный ритм.

Парасистолический центр может возникнуть в другом месте и способствовать преждевременным сокращениям, экстрасистолам или более сложному нарушению - мерцательной аритмии.

Имеет значение повышенный тонус блуждающего нерва. Этот механизм преобладает у здоровых людей, спортсменов.

Существует возможность внутренней блокады распространения эктопических волн. Но при слабом синусовом узле активным оказывается парасистолический очаг. Обычно «побеждает» тот импульс, у которого наибольшая частота.

В зависимости от расположения источника второго ритма различают следующие виды:

желудочковая парасистолия;
предсердная;
из атриовентрикулярного узла;
политопная (из разных мест).

Кроме того, по отношению к нормальному сокращению экстрасистолия может быть:

ранней и поздней;
единичной, групповой и аллоритмией (постоянное ритмичное чередование).

По частоте эктопического ритма:

редкие (до 10 в минуту);
средние (10–30);
частые (более 30).

Различают преходящую и постоянную формы. Уточнить вид парасистолии можно по картине ЭКГ.

Различают сердечные и внесердечные причины. В ряде случаев связь с какой-либо причиной установить невозможно, тогда экстрасистолия называется идиопатической.

К сердечным относятся:

ишемия или некроз в зоне синусового узла, других местах при ишемической болезни сердца, что заставляет разные участки активизироваться и «выживать» своими силами;
воспаление очагового или диффузного характера при остром и хроническом миокардите (ревмокардит, острые инфекционные заболевания, сепсис);
метаболические изменения при дистрофии;
замена миоцитов на соединительнотканные клетки с нарушением их функций (кардиомиопатии, кардиосклероз);
потеря способности восстанавливать необходимый уровень энергии (недостаточность кровообращения);
гипертрофия ткани миокарда (гипертония, декомпенсация при сердечной недостаточности, кардиомиопатиях);
нарушение работы клапанов (врожденные пороки развития, приобретенные изменения створок при воспалительных процессах, травмах).

К внесердечным причинам относятся сопутствующие заболевания, приводящие вторично к нарушению функции миокарда. Чаще всего этими изменениями «руководят» эндокринные органы при:

заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз, связанные с недостатком или избыточным синтезом гормонов щитовидной железы);
болезнях надпочечников;
сахарном диабете.

Активация парасистолических очагов обнаруживается на ЭКГ при:

вегетососудистой дистонии, неврозах;
анемиях (малокровии) разного происхождения;
передозировке лекарственных препаратов (сердечных гликозидов);
нарушении необходимого баланса в электролитном составе крови между калием, натрием, магнием и кальцием, они необходимы для реализации нормального процесса возбуждения и сокращения клеток миокарда.

Клинические признаки парасистолии ощущаются человеком как:

сильные «удары или толчки» в грудную клетку;
«остановка» сердца, «замирание»;
приступы внезапного сердцебиения.

К общим проявлениям относятся: головокружение, слабость, обмороки, кашлевые движения.

Экстрасистолы могут не давать никаких симптомов и обнаруживаться при обследовании случайно.

Пациент должен пройти обязательно общий прием у терапевта. Врач постарается выяснить связь парасистолии с другими заболеваниями, обнаружит скрытое течение. Необходимо рассказать о своих ощущениях и зависимости их от конкретной причины.

Если пациент принимает лекарственные препараты, нужно пересмотреть их целесообразность, возможность влияния на ритм сердца.

Всегда учитывается семейный анамнез - склонность родственников к аналогичным заболеваниям.

Аускультация пациента позволяет выявить аритмию, просчитать число сердечных сокращений. Гипертензия на приеме указывает на роль повышенного давления в напряжении миокарда.

Общие анализы крови и биохимические тесты проводятся для более точного распознавания механизма нарушений:

Сниженный гемоглобин и эритроциты - указывают на анемию.
Измененный баланс холестерина, триглицеридов и липопротеинов позволяют предположить развитие атеросклероза в сосудах сердца.
Уровень глюкозы в крови - первичная диагностика сахарного диабета.
Определение электролитного состава показывает недостатки питания.

Иногда пациенту назначаются более глубокие исследования гормонального фона, рекомендуется консультация эндокринолога.

Для выявления сердечных причин необходимо полное обследование, включающее дифференциальную диагностику пороков, физиологических отклонений, последствий атеросклероза сосудов.

ЭКГ достаточно точно показывает локализацию второго водителя ритма, позволяет отличить желудочковый тип от других, выявить аллоритмию. Этот способ доступен на уровне амбулатории и поликлиники. Позволяет выявить признаки заболевания сердца, вызывающие изменения ритма. Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для выявления скрытой формы (бессимптомной), связи с физической нагрузкой и влиянием нервной регуляции. Используются тесты велоэргометрии, ходьбы на тредмиле, лестничные пробы.
Если парасистолы появляются редко, то помогает метод холтеровского мониторирования: пациенту на сутки устанавливают электроды, с которых информация записывается даже во время ночного сна. Расшифровка позволяет установить причину экстрасистолии.
Допплерография - очень информативный метод для выявления пороков сердца, степени пролапса митрального клапана, резервных запасов миокарда. Изображение на экране визуализирует процесс сокращения, его фазы. Одновременно проводится количественный анализ показателей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод выбора для диагностики правильной работы всех участков мышцы сердца, выявления замещения рубцовой тканью.

Лечение

После выявления заболевания, ставшего причиной парасистолии, следует внимательно относиться к рекомендациям кардиолога по режиму и лечению. В каждом конкретном случае назначаются разные лекарства, поэтому не стоит перенимать опыт соседей или знакомых.

В режиме дня обязательно необходимо выделить достаточно времени для отдыха, расслабления, физических упражнений, сна.

Лечение не принесет успеха при злоупотреблении алкогольными напитками (в том числе пивом), курении. От этих привычек придется избавляться.

В питании специальной диеты не существует, но диетологи рекомендуют исключить из пищи сильные раздражители:

жареные и копченые мясные блюда;
молочные изделия повышенной жирности;
сливочное масло и животные жиры;
крепкий чай и кофе;
острые приправы и соусы.

Не следует переедать, лучше питаться часто, но малыми порциями. Предпочтение отдается вареным и паровым блюдам из рыбы, мяса птицы, свежим овощам, фруктам.

Для медикаментозного лечения используют:

Успокаивающие средства растительного происхождения, приготовленные из мяты, валерианы, пустырника. При необходимости врач назначает седативные препараты.
Для улучшения метаболизма в клетках миокарда назначают Ретаболил, Панангин, Рибоксин.
При высокой концентрации липопротеинов низкой плотности рекомендуются статины, никотиновая кислота в уколах.
β-адреноблокаторы (Изоптин, Обзидан) назначают при органических изменениях для подавления передачи импульса из парацентров.

К хирургическим методикам прибегают при безуспешной терапии лекарствами или невозможности их использования (беременность). Наименее опасный способ - радиочастотная абляция очага возбуждения. К сердцу через крупные сосуды подводится катетер с радиочастотным излучателем на конце. Конец катетера устанавливают в зоне предполагаемых гетеротопных очагов и производят их прицельное уничтожение. В месте воздействия образуется рубчик.

Самыми опасными последствиями неконтролируемой парасистолии могут быть:

фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу;
формирование хронической сердечной недостаточности с постепенным падением способности мышцы сердца к сокращению и проталкиванию крови.

Изучением гетеротопных очагов (парасистолических) в сердце занимаются клиницисты и ученые. Общепризнано влияние измененной нейрогормональной регуляции на сердце. Особенно важен этот процесс в период роста ребенка, в подростковом возрасте, во время климакса. Человеку следует наибольшее внимание уделять здоровью в эти чувствительные периоды жизни.

Метод Холтера

В стандартных ситуациях человеку ставят диагноз «мерцательная аритмия» на основе имеющихся у него жалоб и выявленных симптомов болезни в ходе начальной диагностики. Опроса больного и результата электрокардиографической диагностики вполне достаточно, если отсутствуют какие-либо серьезные осложнения заболевания.

Если ЭКГ не дает достаточной информации о состоянии пациента, то кардиолог направляет его на дополнительные исследования:

Эхокардиоскопия.
Рентгенография.
Биохимические анализы крови и мочи.
Чреспищеводное исследование проводящей системы сердца.

Важным этапом исследования пациента с мерцательной аритмией является дифференциальная диагностика: нужно отличить заболевание от других патологических состояний, которые могут иметь с ним похожую симптоматику. Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:

синусовая тахикардия;
трепетание предсердий;
суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Результаты ЭКГ позволяют кардиологу отличить мерцательную аритмию от вышеперечисленных сердечных заболеваний.

ХМ ЭКГ – что ж это за аббревиатура такая непонятная? А так называют длительную и непрерывную регистрацию электрокардиограммы с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту (метод Холтера). Такая электрокардиография применяется с целью уловить и зарегистрировать различные нарушения, которые возникают периодически, поэтому обычная ЭКГ не всегда способна их распознать.

Кроме того, отклонения могут происходить в определенное время или в определенных условиях, поэтому, чтобы сопоставить эти параметры с записью ЭКГ, больной ведет очень подробный дневник. В нем он описывает свои ощущения, фиксирует время отдыха, сна, бодрствования, любую активную деятельность, отмечает симптомы и проявления заболевания.

Длительность такого мониторирования зависит от того, с какой целью было назначено исследование, однако, поскольку наиболее распространенной является регистрация ЭКГ в течение суток, его называют суточным, хотя современная аппаратура позволяет проводить мониторинг и до 3 суток. А имплантированный под кожу прибор – и того дольше.

Суточное холтеровское мониторирование назначается при нарушениях ритма и проводимости, безболевых формах ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и других патологических состояниях. Также показаниями к применению холтера является наличие у больного искусственного водителя ритма (контроль над его функционированием) и применение антиаритмических лекарственных средств и препаратов для лечения ишемии.

Подготовиться к холтеровскому мониторингу тоже просто, однако мужчинам места прикрепления электродов следует побрить, поскольку волосяной покров будет искажать запись. Хоть и считается, что суточное мониторирование особой подготовки не требует, однако больного, как правило, информируют, что ему можно, а чего нельзя.

Конечно, нельзя погружаться в ванну, аппарат не любит водных процедур. Есть такие, которые и душ не приемлют, тут уж только терпеть остается, к сожалению. Чувствителен прибор к магнитам, микроволнам, металлодетекторам и высоковольтным линиям, поэтому лучше не испытывать его на прочность, он все равно запишет неправильно. Не нравится ему синтетика и всяческие украшения из металла, поэтому на время следует перейти на хлопковую одежду, а о бижутерии забыть.

Велосипед и ЭКГ

Все о таком велосипеде что-то слышали, но не все на нем бывали (да и не всем можно). Дело в том, что скрытые формы недостаточности коронарного кровообращения, нарушения возбудимости и проводимости плохо выявляются на ЭКГ, снятой в покое, поэтому принято применять так называемую велоэргометрическую пробу, при которой кардиограмма регистрируется с применением дозированных нарастающих (бывает и постоянных) нагрузок. Во время проведения ЭКГ с нагрузкой параллельно контролируется общая реакция пациента на эту процедуру, артериальное давление и пульс.

Велоэргометрическая проба назначается, если необходимо:

Уточнить поставленный диагноз ИБС, нарушений ритма и проводимости, протекающих в скрытой форме;
Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца;
Выбрать медикаментозные препараты при установленном диагнозе ИБС;
Подобрать режимы тренировок и нагрузок в период реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (до истечения месяца от начала ИМ это возможно лишь в специализированных клиниках !);
Дать прогностическую оценку состоянию пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Однако проведение ЭКГ с нагрузкой имеет и свои противопоказания, в частности, подозрение на инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, аневризмы аорты, некоторые экстрасистолии, хроническая сердечная недостаточность в определенной стадии, нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебит являются препятствием к проведению теста. Эти противопоказания являются абсолютными.

Кроме этого, существует ряд относительных противопоказаний: некоторые пороки сердца, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада и др.

А что такое фонокардиография?

ФКГ или фонокардиографический метод исследования позволяет звуковую симптоматику сердца изобразить графически, объективизировать ее и правильно соотнести тоны и шумы (их формы и продолжительность) с фазами сердечного цикла. Кроме того, фонография помогает в определении некоторых временных интервалов, например, Q – I тон, тон открытия митрального клапана – II тон и т.п. При ФКГ синхронно записывается и электрокардиограмма (обязательное условие).

Метод фонокардиографии несложный, современные аппараты позволяют выделять высоко- и низкочастотные компоненты звуков и представлять их наиболее удобными для восприятия исследователя (сопоставим с аускультацией). Но в улавливании патологического шума ФКГ не превосходит аускультативный метод, поскольку не обладает большей чувствительностью, поэтому врача с фонендоскопом все-таки не заменяет.

Назначается фонокардиография в случаях, когда необходимо уточнить происхождение шумов в сердце или диагноз клапанных пороков сердца, определить показания к оперативному вмешательству при пороках сердца, а также, если после инфаркта миокарда появляется необычная аускультативная симптоматика.

В динамическом исследовании с применением ФКГ нуждаются в случае активного ревмокардита, чтобы выяснить закономерность формирования пороков сердца, и при инфекционном эндокардите.

Вывести все публикации с меткой:

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Цель занятия: Научить клинической и ЭКГ-диагностике основных видов нарушений ритма сердца.

К занятию студент должен знать:

Классификацию аритмий.

Аритмии, связанные с нарушением функции автоматизма.

Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.

Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости.

Сложные виды нарушений сердечного ритма.

В итоге занятия студент должен уметь:

Правильно распознавать различные виды аритмий по клиническим признакам.

Правильно распознавать различные виды аритмий по ЭКГ.

Мотивация. Аритмии являются частым осложнением при заболеваниях сердца. Они отягощают течение заболевания. Поэтому своевременная точная диагностика аритмий имеет важное значение для лечения больных.

Исходные данные.

Учебные элементы.

Основные функции сердца . Работа сердца осуществляется благодаря 4 основным функциям: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

Классификация нарушений ритма сердца . Аритмии подразделяются на группы в зависимости от нарушения той или иной функции сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.

Нарушения функции автоматизма. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия. На ЭКГ признаком синусового ритма является наличие положительного зубца Р перед комплексомQRS.

Синусовая тахикардия . Обусловлена повышенной активностью синусового узла в результате физической или нервной нагрузки, лихорадки, при приеме возбуждающих веществ, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Больные жалуются на сердцебиение, пульс частый и ритмичный. На ЭКГ интервалыRRиTPукорочены.

Синусовая брадикардия . Обусловлена редкой выработкой импульсов из синусового узла. Наблюдается при гипотиреозе, действии ряда медикаментов, при повышении тонуса блуждающего нерва во сне, у больных с заболеваниями печени и ЖКТ, у спортсменов. Пульс ритмичный и редкий. На ЭКГ интервалы RR и TP удлинены.

Синусовая аритмия . Обусловлена неритмичной выработкой импульсов из синусового узла. Различают 2 формы: дыхательную (юношескую) и не дыхательную (при заболеваниях миокарда). На ЭКГ – разная длительность интервалов RR при синусовом ритме.

Нарушение функции возбудимости. Проявляется экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией. Обусловлено возникновением в каких-то участках миокарда эктопических очагов возбуждения, которые могут генерировать импульс, приводящий к внеочередному сокращению сердца. Такие гетеротопные очаги возникают при заболеваниях миокарда, при передозировке ряда медикаментов, при повышенной нервной возбудимости и др.

Диагностические признаки экстрасистолы :

внеочередное сокращение;

полная или неполная компенсаторная пауза;

рисунок экстрасистолического комплекса на ЭКГ.

Кроме одиночных бывают групповые экстрасистолы, а также иногда отмечается закономерность экстрасистол, что называется аллоритмия. Виды аллоритмий следующие:

бигеминия (экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса);

тригеминия (за каждыми двумя синусовыми комплексами следует экстрасистола);

квадригеминия (за каждыми тремя нормальными циклами следует экстрасистола).

Предсердная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения находится в предсердии. При этом возбуждение на желудочки распространяется обычным путем, поэтому желудочковый комплексQRS-Tбудет не изменен, могут наблюдаться некоторые изменения зубца Р. Компенсаторная пауза – неполная, так как в момент выработки эктопического импульса происходит разрядка синусового узла, и после экстрасистолы следующий нормальный комплекс идет через обычный промежуток времени.

Атриовентрикулярная экстрасистолия . При этом внеочередной импульс выходит из атриовентрикулярного узла. Возбуждение охватывает желудочки обычным путем, поэтому комплексQRSне изменен. На предсердия возбуждение идет снизу вверх, сто приводит к отрицательному зубцу Р. В зависимости от условий проводимости импульса в пораженном миокарде возбуждение может раньше достигать предсердий и отрицательный Р запишется тогда перед нормальным комплексомQRS(«верхнеузловая» экстрасистола). Или возбуждение раньше достигнет желудочков, а предсердия возбудятся позже, тогда отрицательный Р переместиться после комплексаQRS(«нижнеузловая» экстрасистола). В случаях одновременного возбуждения предсердий и желудочков происходит наслоение отрицательного Р наQRS, что деформирует желудочковый комплекс («среднеузловая» экстрасистола).

Желудочковая экстрасистола обусловлена выходом возбуждения из эктопического очага в каком-нибудь из желудочков. При этом сначала возбуждается тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, до другого возбуждение доходит позже по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. До предсердий в обратном направлении импульс не доходит, поэтому экстрасистолический комплекс не имеет зубца Р, а комплексQRSрасширен и деформирован.

Пароксизмальная тахикардия. Это длинная цепь экстрасистол, обусловленная высокой активностью эктопического очага, который вырабатывает 160-220 и более импульсов в 1 минуту. Синусовый узел подавлен и не работает. Различают суправентрикулярную форму пароксизмальной тахикардии (эктопический очаг – в предсердии), когда все комплексы нормального вида, так как возбуждение на желудочки идет обычным путем сверху вниз. Бывает желудочковая форма пароксизмальной тахикардии (эктопический очаг в одном из желудочков), когда все комплексы расширенные и деформированные из-за разновременного сокращения желудочков.

Нарушение функции проводимости – блокады. Блокада – это замедление или полный перерыв в проведении импульса, поэтому различают неполные и полные блокады. Обусловлены «нехваткой энергии» для проведения импульса при заболеваниях миокарда, наличием рубцовых, дистрофических, воспалительных изменений в сердечной мышце.

Синоаурикулярная блокада выражается в том, что периодически происходит выпадение всего сердечного цикла P-QRS-T, так как «быстро расходуется энергия» при проведении импульсов от синусового узла к предсердиям.

Внутрипредсердная блокада отмечается при увеличении размеров предсердий, бывает правопредсердная (Р –pulmonale) и левопредсердная (P–mitrale). В связи с тем, что зубец Р обусловлен возбуждением сначала правого, а затем левого предсердия, при увеличенном правом предсердии зубец Р возрастает, становиться высоким и заостренным. При увеличении левого предсердия зубец Р расширен, часто двугорбый.

Атриовентрикулярная блокада подразделяется на 3 степени.

1 степень проявляется в удлинении интервала PQ более 0,20 с.

2 степень атриовентрикулярной блокады связана с еще большим замедлением в проведении импульса от предсердий к желудочкам из-за большей нехватки энергии. Выделяют 2 типа по Мобитцу. При атриовентрикулярной блокаде 2 степени по 1 типу Мобитца отмечается постепенное удлинение интервалаPQс периодическим выпадением желудочкового комплекса – периоды Самойлова-Венкебаха.

При 3 степени происходит полный перерыв в движении импульса от предсердий к желудочкам. Это полная поперечная блокада. При этом предсердия работают от синусового узла (водителя ритма 1 порядка) и на ЭКГ будут ритмично присутствовать зубцы Р. Желудочки воспринимают импульсы от атриовентрикулярного узла (водителя ритма 2 порядка) или от ножек пучка Гиса (водитель ритма 3 порядка), иногда от волокон Пуркинье. Так как нижележащие водители ритма обладают меньшим автоматизмом, желудочки сокращаются реже предсердий, и на ЭКГ комплексыQRSбудут регистрироваться реже, чем зубцы Р. При полной атриовентрикулярной блокаде периодически сменяется водитель ритма для желудочков, что приводит к кратковременной остановке сердца. Клинически это проявляетсясиндромом Моргани-Эдемса-Стокса . Наблюдается временное прекращение сердечной деятельности, потеря сознания, цианоз и судорожный припадок. В лечении этих больных искусственный водитель ритма.

Блокада ножек пучка Гиса . При полной блокаде одной из ножек пучка Гиса импульс от предсердий проходит на неблокированную ножку, а до другого желудочка возбуждение идет по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. В результате желудочки сокращаются поочередно и после зубца Р будет регистрироваться уширенный и деформированныйQRS.

Сложные нарушения ритма – мерцательная аритмия и трепетание предсердий. Наиболее часто отмечаются при триаде заболеваний: митральный стеноз, кардиосклероз, тиреотоксикоз. При этом нарушаются все 4 функции сердца. Первоначально нарушается функция возбудимости, так как в связи с выраженными дистрофическими изменениями в предсердиях возникает много эктопических очагов с высокой активностью. За 1 минуту вырабатывается от 600 до 900 импульсов. Синусовый узел при этом подавлен и не работает. Из-за очень большого количества импульсов предсердия не сокращаются, а наблюдается фибриллярное подергивание отдельных мышечных волокон (предсердия «мерцают»). Атриовентрикулярный узел неритмично проводит только часть импульсов, а большинство блокирует. Желудочки работают неритмично, следовательно, с разным кровенаполнением и силой сокращения. Клинические признаки: пульс неритмичный и неравномерный, работа сердца неритмичная с различной громкостью тонов.

На ЭКГ мерцательная аритмия проявляется 4 признаками: разная длительность интервалаR-R, разная высота зубца R в одном и том же отведении, отсутствие зубца Р, наличие волнистой изоэлектрической линии, особенно заметной в 1-2 грудных отведениях.

Трепетание предсердий имеет тот же механизм, но импульсов из эктопических очагов в предсердиях вырабатывается меньше (300-400 в 1 минуту). Поэтому вместо волнистой изолинии на ней записываются ступенеобразные зубцы, обусловленные неполноценными слабыми сокращениями предсердий.

Контрольные вопросы:

Перечислите основные функции в работе сердца.

Расскажите классификацию нарушений сердечного ритма.

Какие признаки синусового ритма на ЭКГ?

Какие клинические и ЭКГ-признаки синусовой тахикардии?

Какие клинические и ЭКГ-признаки синусовой брадикардии?

Какие клинические и ЭКГ-признаки синусовой аритмии?

Дайте определение экстрасистолии.

Механизм развития экстрасистолии.

Какие клинические и ЭКГ-признаки различных видов экстрасистол?

Что такое пароксизмальная тахикардия?

Чем проявляется нарушение функции проводимости?

Охарактеризуйте синоаурикулярную блокаду.

В чем проявляется внутрипредсердная блокада?

В чем проявляется атриовентрикулярная блокада?

Какие Вы знаете степени атриовентрикулярной блокады и их проявления?

В чем проявляется блокада ножки пучка Гиса?

Какие функции сердца нарушены при мерцательной аритмии?

Какой механизм возникновения мерцательной аритмии?

Какие клинические и ЭКГ – признаки мерцательной аритмии?

Ситуационные задачи.

Задача 1. Больной жалуется на сердцебиение. Отмечается частый и ритмичный пульс. На ЭКГ интервалыR-RиT-Pукорочены, положительный зубец Р предшествует комплексуQRS.

Нарушение ритма сердца на медицинском языке называется аритмией. Большинство людей под этим термином понимают беспорядочные сокращения, однако это не совсем правильно. На самом деле аритмия – это нарушенная ритмичность, частота и последовательность сокращений сердца.

ЭКГ помогает диагностировать нарушения сердечного ритма различного типа

Данное заболевание диагностируется при помощи ЭКГ, на графике которой врач видит изменение длины сегментов или размеров зубцов. К сожалению, проблема нарушения сердечного ритма является одной из основных в кардиологической практике, так как зачастую трудно выявить этиологические причины сбоев в работе сердца, а так же требуются глубокие навыки расшифровки ЭКГ.

Все аритмии связаны с нарушением в работе свойств сердечной мышцы –автоматизма, возбудимости, проводимости. В зависимости от того, какое из свойств сердца затронуто, аритмии по механизму возникновения можно разделить на три группы:

аритмия, связанная с нарушением формирования электрического сигнала (синусовая тахикардия/брадикардия, синусовая аритмия);
аритмия, связанная со сбоем в проводящей системе сердца;
комбинированные формы аритмий.

Частые причины, вызывающие нарушение ритма

По результатам ЭКГ врач сможет выявить причину аритмии

Органические или функциональные заболевания ССС (инфаркт миокарда, ИБС, перикардит).
Внесердечные факторы – расстройства нервной регуляции, стрессовые состояния, гормональные нарушения.
Вредные привычки – злоупотребление алкоголем, курение, наркомания.
Травматические поражения, переохлаждение или наоборот перегревание, кислородная недостаточность.
Прием некоторых видов лекарств – диуретики, сердечные гликозиды в качестве побочных эффектов вызывают аритмию.
Идиопатические (самостоятельные) аритмии – в этом случае отсутствуют всякие изменения в сердце, аритмия выступает как самостоятельное заболевание.

Аритмии, обусловленные сбоем в формировании электрического импульса

Синусовая аритмия

Синусовая тахикардия

Диагноз синусовая тахикардия ставится в том случае, когда ЧСС выше 90 ударов в минуту в расслабленном состоянии (вне физической нагрузки). Синусовый ритм при этом сохранен в правильной форме.

Синусовая брадикардия

Экстрасистолия

Этот вид нарушения ритма связан с внеочередными сокращениями всей сердечной мышцы либо какого-то отдела, которое вызвано спонтанным электрическим импульсом из предсердий или желудочков. Эта разновидность аритмии является довольно опасным состоянием, особенно в случае, когда она групповая, так как может перерасти в фибрилляцию желудочков или в желудочковую тахикардию.

Пароксизмальная тахикардия

Нарушения проведения импульса при пароксизмальной тахикардии

Аритмии, связанные с нарушением атриовентрикулярной проводимости

Второе название – блокады. По месту возникновения разделяют:

Синоатриальная блокада — в предсердия не поступают импульсы из синоатриального узла, что характерно для структурного поражения сердца. Терапия направлена на основное заболевание.
Внутрипредсердная блокада -выявляется припороках сердца, воспалениях миокарда, ишемической болезни сердца, а так же при отравлении некоторых антиаритмических средств.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада- задержка проведения импульса из предсердия в желудочек. Возникает при воспалительных и деструктивных процессах в сердце, инфаркте миокарда. Повышенное раздражениеn.vagusтак же играет роль в возникновении АВ-блокады;
Внутрижелудочковые блокады – возникает в проводящей системе сердца (нарушения в пучке Гиса, блокады правой и левой ножки п. Гиса).Этот вид блокады не требует специальной терапии.
Вольфа – Паркинсона – Уайта синдром или с-м преждевременной деполяризации желудочков. Развивается в случае возникновения дополнительных проводящих путей. Чаще поражает мужчин, чем женщин. Отдельный синдром лечения не требует, в отдельных случаях при сочетании с пароксизмальной тахикардией назначают β-блокаторы сердечные гликозиды.

На ЭКГ эти виды аритмии характеризуется выпадением сокращений желудочков и предсердий (комплекса PQRS), преобладание зубцов Р, деформация желудочковых комплексов.

Мерцательная аритмия

Фибрилляция желудочков

Данный вид аритмии является очень тяжелой патологией, которая сопровождает терминальные состояния. Причинами возникновения фибрилляции являются инфаркт миокарда, поражение током, отравление лекарственными средствами. При возникновении данной патологии счет идет на минуты, необходимо провести неотложную электрическую дефибрилляцию. При развитии этой аритмии человек теряет сознание, резко бледнеет, исчезает пульс на сонных артериях, расширяются зрачки. Это происходит за счет прекращения эффективного кровообращения, т.е. означает его остановку.

Механизм возникновения данного заболевания

Классификации нарушения работы предсердий

Методики исследования и их описание

Пробы с физической нагрузкой

Велоэргометрия

Тредмил-тест

Тилт-тест

Событийный мониторинг

ЭКГ

ЭКГ по холтеру

Электрофизиологическое исследование

Полезное видео

Заключение

Способности сердца

Как мерцательная аритмия выглядит на ЭКГ

Синусовая аритмия

Экстрасистолия

Первые признаки

Как снимают ЭКГ?

Зубцы, отведения, интервалы

Анализ ЭКГ

Фибрилляция желудочков

Самый неутешительный диагноз: инфаркт

Кардиограмма сердца

Парасистолия сердца

Лечение

Метод Холтера

Велосипед и ЭКГ

А что такое фонокардиография?

Учебные элементы.

Частые причины, вызывающие нарушение ритма

Аритмии, обусловленные сбоем в формировании электрического импульса

Синусовая аритмия

Синусовая тахикардия

Синусовая брадикардия

Экстрасистолия

Пароксизмальная тахикардия

Аритмии, связанные с нарушением атриовентрикулярной проводимости

Мерцательная аритмия

Фибрилляция желудочков

Новое на сайте

Самое популярное

ПОПУЛЯРНЫЕ РАЗДЕЛЫ