Недоступность медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними;

4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 18. Право на охрану здоровья

1. Каждый имеет право на охрану здоровья.

2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Федеральным законом Об охране здоровья декларирует один из самых основных принципов охраны здоровья доступность и качество оказания медицинской помощи.

Взаимосвязь двух этих качеств безусловна, хотя противоречива, ведь медпомощь может быть качественной, но относительно недоступной или доступной, но не совсем качественной.

↯ Больше статей в журнале

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи

В законе «Об охране здоровья» определен комплекс мер, обеспечивающих основные :

• Приближенность медпомощи к местам жительства граждан, их работы или учебы
• Наличие в медицинской организации необходимого персонала
• Возможность для граждан выбора конкретного врача и медицинского учреждения для обращения
• Реализация порядков оказания и стандартов медпомощи
• Оказание медпомощи в том объеме, в каком это предусмотрено государственными программами и гарантиями
• Транспортная доступность для удаленных мест
• Новое требования: необходимая оснащенность медучреждений оборудованием с учетом потребностей инвалидов и других категорий населения (с января 2016 года).

Меры доступности медпомощи в международном праве



Комитет по социальным и культурным правам ООН определяет, что доступность является элементом прав граждан на здоровье . В связи с этим, выделены взаимосвязанные аспекты этого понятия:

• Фактическая и юридическая доступность учреждений здравоохранения, медицинских услуг для социально уязвимых категорий населения, запрещение дискриминации
• Доступность физическая: все услуги по здравоохранения, а также медучреждения должны быть физически досягаемы для всех групп населения, особенно для этнических меньшинств, коренных народностей, детей, подростков, женщин, ВИЧ-инфицированных и больных СПИД людей.
• Доступность экономическая: с точки зрения расходов доступ к услугам и учреждения здравоохранения должны иметь все категории населения
• Информационная доступность. Каждый имеет право искать и распространять информацию об оказании медпомощи и по вопросам здоровья.

Уровни и показатели доступности медицинской помощи

Российские ученые-юристы выделяют несколько уровней доступности медпомощи:

• Доступность экономическая. Понимается так: как условие гарантии прав населения на оказание бесплатной медпомощи, включая обеспечение лекарственными средствами, исключается взимание иной оплаты с пациента. Поскольку в в таком случае теряется бесплатный характер ее оказания
• Доступность географическая. Предусматривает, что каждый человек в пределах своего населенного пункта, а также в течение разумного времени передвижения может обратиться за оказанием медпомощи в соответствующую больницу.
• Доступность культурная. Предполагает, что государственная политика в области медицины проводится с уважением культурных традиций населения, особенностей их социального статуса.

Таким образом, с учетом изложенных показателей можно сформулировать определение доступности медпомощи с точки зрения юридической науки: доступность медпомощи – свободный доступ к системе здравоохранения, независимо от существующих организационных, географических, социальных, а также экономических барьеров.

Доступность медицинской помощи в цифрах в 2015 году был опубликован доклад «Доступность медицинской помощи для населения РФ» (авторЭ. Гаврилов), в котором озвучены последствия реформ в сфере здравоохранения.

Так, автор доклада отмечает,что в 2014 году в стране произошел скачок общей смертности населения, выросли также показатели смертности от болезней органов дыхания (6.2%), пищеварения (8.4%), прочие причины возросли на 24.4 %.

Опрос общественного мнения в конце 2014 года выявил, что 32% опрошенного населения отмечают ухудшение в работе больниц и поликлиник. На эффективность бесплатного лечения не рассчитывают около 21.9 % респондентов.

Кроме того, около 10% опрошенных отметили, что не имеют возможности добраться до медучреждения, этот показатель по сравнению с 2011 г. Вырос практически в 2 раза.

Также многочисленные опросы подтверждают проблемы с доступной медпомощи в сельской местности, отмечается, что около 17 тысяч населенных пунктов с небольшой численностью населения не имеют инфраструктуры здравоохранения.

Еще одной проблемой является старение врачебных кадров

Данные Росстата показывают, что доля врачей в России возрастом от 51 года и выше составляет 40%, от 56 лет и выше -26%. Подобные показатели говорят нам о том, что через несколько лет в стране наступит кризис врачебных кадров.

Несмотря на внедрение многочисленных местных программ по привлечению молодых специалистов в сельскую местность, негативная тенденция все еще сохраняется.

Судебное решение по определению доступности оказания медпомощи

Рассмотрим пример из судебной практики, который касаются толкования судом интересующих нас положений о доступности и качественности медицинской помощи.

Определение краевого суда Приморского края касалось обеспечения транспортом гр-ки С., которая как инвалид детства, нуждается в определенном лечении, которое возможно проходить только в краевой больнице 2 дня в неделю.

Заявитель проживает в таком населенном пункте, в котором отсутствует прямое транспортное сообщение с краевым центром, в результате чего она была вынуждена пользоваться дорогостоящими услугами такси. В иске требовалось организовать доставку транспортом инвалида от места ее жительства до места оказания специализированной медицинской помощи.

В резолютивной части решения суд согласился с требованиями истца, указывая, что каждый имеет право на гарантированную медпомощь без взимания за нее платы и что одним из принципов охраны здоровья граждан является доступность и качественность медпомощи, которые, помимо прочего обеспечиваются организацией оказания помощи по принципу приближенности к месту жительства, атакжетранспортной доступностью медицинских организаций, в том числе и для инвалидов.

Ссылаясь на ст. 9 закона «Об охране здоровья», органы государственной власти и местные органы несут ответственность за обеспечениегарантий в сфере охраны здоровья. Из этого следует, что доступность медпомощи обеспечивается ее транспортной доступностью. В соответствии со ст. 16 того же закона, к полномочиям органов местного самоуправления относится организация оказания населению специализированной медпомощью.

В резолютивной части решения суд пришел к выводу, что транспортировка граждан в медицинскую организацию хоть и не относится непосредственно к оказанию самой медицинской услуге, но является неотъемлемой частью ее оказания, необходимость ее обусловлена спецификой заболевания, то есть все это охватывается понятием медицинской помощи, в том числе и специализированной.

Поскольку регулярное транспортное сообщение между населенными пунктами где истица проживает и где получает медпомощь, отсутствует, суд постановил, что проезд к получению медпомощи и обратно является частью оказания специализированной медицинской помощи, значит, должен больному возмещаться.

Главные выводы по применению мер повышения доступности медицинской помощи

• Принцип доступности и качественности медицинской помощи гражданам должен соотноситься с международными стандартами
• Необходимо пересмотреть нормативы обеспеченности населенных пунктов больницами разного профиля деятельности.
• Доступность медицинской помощи не всегда означает оказание ее с помощью высокотехнологичных методов лечения,что тоже крайне важно, но и своевременным и без проблемным визитом больного к доктору
• Порядки оказания медпомощи нуждаются в пересмотре, а административные и иные барьеры – в устранении.
• Необходима реформа оказания первичной медицинской помощи, ведь основными проблемами люди называют: нехватку специалистов в здравоохранении, длинную очередь для записи к профильным врачам, трудности в получении бесплатных медикаментов.
• Продолжение программ стимулирования молодых специалистов-врачей к переезду в сельскую местность.

Под качеством медицинской помощи (КМП) обычно понимается совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих ее способность удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки, а доступность медицинской помощи - это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания. Иными словами, качественная медицинская помощь - это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая требованиям нормативных правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных), условиям договора или обычно предъявляемым требованиям .

К основным критериям КМП принято относить следующие ее характеристики:

1. Доступность медицинской помощи — это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Доступность медицинской помощи, декларируемая в конституциях различных стран, регламентируется национальными нормативно-правовыми актами (НПА), определяющими порядок и объемы оказания бесплатной медицинской помощи, и обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, наличием и уровнем квалификации медицинских кадров, наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий, возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи, уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Таким образом, доступность медицинской помощи является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению во всех странах мира, отражающим как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека. Нигде не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских услуг. Считается, что выходом из такой ситуации является сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа гражданам к самым эффективным медицинским услугам. Этот подход к справедливому использованию ограниченных ресурсов называется рационированием и практикуется в разной степени во всех государствах мира. В бедных странах рационирование открытое и повсеместное, затрагивает почти все виды медицинской помощи, в экономически богатых странах оно обычно ограничено дорогостоящими видами помощи или отдельными группами граждан. Кроме того, во многих государствах имеется скрытое рационирование: очереди, из-за которых невозможно получить лечение в разумные сроки, бюрократические препоны, исключение отдельных видов лечения из списка бесплатных услуг и др.

Готовность общества повышать доступность медицинской помощи во многом зависит от экономического состояния страны. Но ни одна страна не может расходовать на здоровье граждан более 15% ВВП, так как эти расходы негативно отразятся на ценах производимых товаров, которые могут потерять конкурентоспособность. Поэтому признание ограниченности ресурсов, используемых для оказания медицинской помощи, является фундаментальным для понимания возможностей медицины в обществе . Важно, чтобы рационирование при распределении средств в системе оказания медицинской помощи было эффективным, справедливым, профессиональным и гарантировало возможность получения качественной МП.

Механизмом, в значительной степени реализующим право на доступность медицинской помощи, является ее стандартизация. Медицинские стандарты (протоколы ведения больных) составляются с пониманием ограниченности средств и особенностей оказания помощи в различных лечебно-профилактических организациях, поэтому в них закладывается минимальный уровень необходимой помощи. Иногда это входит в противоречие с целью оказания технологически «современной» помощи. По мнению В. В. Власова , доступность медицинской помощи может реализоваться путем разделения требований на минимальные (обязательные) и требования оптимальной помощи, выполняемые по мере необходимости (медицинским показаниям) и включающие дорогостоящие виды помощи. Однако второй путь, закрепляющий в рекомендациях (стандартах) дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, снижает ее доступность.

2. Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ , адекватность медицинской помощи — показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. По мнению ряда авторов , адекватность включает характеристики доступности и своевременности медицинской помощи, которая понимается как возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами.

3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи - это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и лечебными учреждениями. Преемственность при оказании медицинской помощи в значительной степени обеспечивается стандартными требованиями к медицинской документации , техническому оснащению, процессу и персоналу. Такая координация деятельности медработников гарантирует стабильность процесса лечения и его результата .

4. Эффективность и действенность — соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективное здравоохранение должно обеспечивать оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь, т. е. соответствовать стандартам качества и нормам этики. Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения .

5. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь, но и на внимательное и чуткое отношение медперсонала и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство и соблюдение других прав пациентов.

6. Безопасность процесса лечения — критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретном медицинском учреждении с учетом санитарно-эпидемиологической безопасности.

Безопасность и эффективность лечения конкретного пациента в значительной мере зависят от полноты информации, которой располагает лечащий врач. Поэтому безопасность процесса лечения, как и другие критерии, зависит от стандартизации процесса лечения и подготовки врача. Например, в США в программу обучения врачей, медицинских сестер и фармацевтов включены тренинг по предотвращению медицинских ошибок, ориентация на оказание качественной медицинской помощи, а также тестирование специалистов здравоохранения на уровень их профессионализма .

7. Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности. Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации.

8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок , затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. Эта составляющая качественной медицинской помощи напрямую зависит от уровня подготовки врача, использования современных диагностических и лечебных технологий, а также установления критериев квалификации на конкретном рабочем месте в форме инструкций, лицензий, аккредитаций и обеспечения санитарно-гигиенических и метрологических требований.

9. Научно-технический уровень. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики и профилактики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений в области медицинских знаний и технологий. Эта характеристика КМП иногда включается в критерий адекватности.

Несмотря на закрепленное в конституциях многих стран право на доступную и качественную медицинскую помощь, механизмы реализации этого права в разных государствах различаются, что во многом зависит от типа действующей системы здравоохранения. В большинстве стран основными механизмами, обеспечивающими доступность и надлежащее качество медицинской помощи, являются нормативно-правовая база отрасли, регламентирующая оказание, управление и контроль медицинской помощи; стандартизация отрасли, осуществляемая посредством нормативно-технических документов, и система экспертизы.

Очевидно, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без создания нормативно-правовой базы, регламентирующей МП на всех уровнях ее оказания. Нормативно-правовая база отрасли - это система взаимоувязанных НПА от закона до нормативно-технического документа, обязательных к исполнению всеми учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и регламентирующих правовые основы оказания медицинской помощи, ее качества, доступности и контроля. В каждой стране нормативно-правовая база отрасли формируется с учетом национальных традиций оказания медицинской помощи.

Стандартизация отрасли. Анализ зарубежного опыта свидетельствует об эффективности использования медицинских стандартов в сфере медицинских услуг как нормативного обеспечения гарантий качества и основного ресурсосберегающего инструмента, обеспечивающего качество медицинской помощи и защиту прав пациентов. Стандарты выступают в качестве важнейшего научно обоснованного механизма, позволяющего принимать решения об общедоступности или ограничении доступности тех или иных медицинских вмешательств. За последние 10—15 лет в экономически развитых странах созданы соответствующие отраслевые нормативно-правовая база и организационные структуры, обеспечивающие деятельность учреждений здравоохранения и медицинских работников в рамках профессиональных стандартов и доказательной медицины.

Мировое признание получил подход к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, основанный на триаде A. Donabedian :

1) ресурсы (или структура), включающие оценку стандартов ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники; материально-технические условия пребывания больных и работы медицинского персонала);

2) процесс (или технологии), включающий стандарты технологий лечения, диагностики, профилактики;

3) результаты (или исходы), включающие стандарты результатов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.

В конечном итоге системная стандартизация в сфере здравоохранения направлена на создание и совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступность и гарантию высокого качества медицинской помощи по следующим основным направлениям стандартизации:

— медицинские технологии;

— санитарно-гигиенические технологии;

— образовательные стандарты;

— организационные и управленческие технологии;

— информационные технологии;

— технологии обращения лекарственных средств;

— технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.

Основой создания системы обеспечения, оценки и контроля качества медицинской помощи во всех странах является стандартизация организации лечебно-диагностического процесса. Создание и внедрение в каждом ЛПУ системы, обеспечивающей надлежащий уровень медицинских услуг, включает следующие основные этапы: внедрение стандартов оказания медицинской помощи; лицензирование медицинской деятельности; сертификация медицинских услуг; лицензирование и аккредитация медицинских организаций; аттестация и сертификация специалистов; создание материально-технической базы, позволяющей выполнять стандарты медицинской помощи.

Разработка непрерывно обновляющихся стандартов в сфере медицины во всем мире осуществляется на основе баланса «затраты / эффективность», исходя из реальной ситуации, поэтому клинико-экономические исследования являются важнейшей составляющей современной системы управления качеством медицинской помощи, определяющей тенденции развития рынка медицинских услуг и позволяющей оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.

Действующая в ряде стран система клинико-экономических стандартов включает методику комплексной оценки КМП по критериям минимизации ошибок и оптимального использования ресурсов . Другими словами, медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.

Таким образом, стандарт медицинской помощи — это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания МП при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий ее надлежащее качество.

Медицинские технологии (МТ) наряду со стандартами играют важную роль в системе повышения КМП, так как обновление стандартов происходит при совершенствовании и внедрении в практику новых МТ. Поскольку МТ требуют оценки и регистрации, в каждой стране существуют свои технологии и организации, обеспечивающие их внедрение в практику. К международным организациям по оценке медицинских технологий относятся INAHTA - Международная сеть агентств по оценке медицинских технологий и HTAI - общественная организация оценки технологий здравоохранения.

В России оценкой МТ и стандартов занимаются межрегиональная организация «Общество фармакоэкономических исследований» и Общество специалистов доказательной медицины, Технический комитет 466 по медицинским технологиям при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии, Комитет по этике, Фармкомитет и другие организации.

Медицинские технологии в РФ регистрируются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и подразделяются на:

Зарегистрированные в Государственном Реестре новых медицинских технологий МЗ РФ;

Утвержденные письмами МЗ РФ;

Утвержденные приказами МЗ РФ;

Утвержденные действующими решениями съездов врачей специалистов МЗ РФ;

Зарегистрированные как изобретения;

Не зарегистрированные.

Систематизация, оценка и регистрация МТ создают предпосылки для унификации стандартов лечения. В некоторых странах помимо стандартов лечения разработаны и используются медико-экономические стандарты, клинические руководства, протоколы диагностики и лечения.

В Беларуси стандартизованные медицинские технологии стали применяться относительно недавно и только по отдельным направлениям. Пока отсутствует единая концепция развития стандартизации отрасли, не утверждена программа работ по стандартизации здравоохранения, не разработана организационная структура службы, не выделены головная и базовые организации по стандартизации в здравоохранении, не определен руководящий орган, организующий работу по стандартизации в отрасли. Имеются существенные пробелы в нормативно-правовой базе стандартизации, отсутствует система информационного сопровождения данных процессов. Из-за отсутствия системообразующих нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию работы по стандартизации, утвержденные нормативные документы по стандартизации медицинских технологий не «встраиваются» в реальную практику. Действующие в нашей республике протоколы диагностики и лечения утверждаются приказами Минздрава РБ, а не Постановлениями Минздрава РБ, и не публикуются надлежащим образом, поэтому они малодоступны и не имеют должной юридической силы.

Кроме того, имеется определенная правовая коллизия в понимании обязательности использования стандартов лечения. С точки зрения закона «О техническом нормировании и стандартизации» стандарты используются добровольно, а с точки зрения НПА, утверждаемого приказом МЗ, их исполнение обязательно. В РФ для устранения подобной коллизии приняли поправку в Федеральный закон «О техническом регулировании», в котором отмечено, что этот закон не регулирует отношения, связанные с профилактикой и оказанием МП.

Экспертиза и контроль качества медицинской помощи. Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества МП. Экспертиза КМП проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными НПА. Любая экспертиза направлена на исключение или выявление врачебной ошибки и дефектов оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания МП понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медпомощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства .

Близким и, по сути, идентичным понятием по отношению к дефектам оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) - это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) .

Различают следующие дефекты медицинской помощи, являющиеся прямым следствием медицинского вмешательства :

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогенные (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников.

В медицинской и юридической литературе содержится более 60 определений медицинской ошибки, в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка - это причинение вреда здоровью или жизни пациента, вызванное ошибочным действием или бездействием медицинского работника, характеризующееся его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности или неосторожности. Другими словами, под врачебной ошибкой понимают добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам относят недоучет или переоценку клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточную квалификацию врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценку тяжести его состояния. К объективным причинам относят кратковременность пребывания пациента в клинике или позднюю его госпитализацию, тяжесть состояния больного, сложность диагностики из-за атипичности течения болезни и недостаточности сведений о патологическом процессе, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств.

Дефекты качества медицинской помощи. Анализ дефектов КМП обязателен как с точки зрения расследования их причин, так и в связи с необходимостью внедрения в практику страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Согласно данным международной статистики, к наиболее существенным причинам дефектов работы врачей относят недостаточную квалификацию медицинских работников - 24,7%, неполноценное обследование пациентов - 14,7%, невнимательное отношение к больному - 14,1%, недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%, недооценку тяжести состояния больного - 2,6%. По данным международной судебной практики, дефекты организации медицинской помощи составляют не менее 20% всех дефектов МП . По данным Американской ассоциации врачей, ежегодно в США по вине медицинских работников умирают более 200 тыс. человек . Приблизительно такое же количество людей умирает от неправильного назначения или побочных действий лекарств. От 3 до 5% поступлений больных в стационары вызвано побочными эффектами лекарственных средств, что в десятки раз больше, чем вследствие ошибок хирургов. В России, по мнению экспертов, каждый третий диагноз ставится неверно .

Экспертиза КМП проводится путем выявления дефектов ее оказания, для доказательства которых изучается прежде всего лицензионная деятельность учреждения и соблюдение стандартов оказания медицинской помощи. Основные методы экспертизы — изучение мнения коллег-экспертов и сравнение медицинской деятельности учреждения с мировой практикой с использованием индикаторов качества оценки правильности действий медицинского персонала.

Н.И. Вишняков и др. предлагают выделять три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи:

— со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

— со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);

— со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

Ведомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются в плановом порядке по распоряжению вышестоящих должностных лиц. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи — основной вид контроля, наиболее приближенный к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут использоваться для дифференцированной оплаты труда медработников.

Для совершенствования системы надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по КМП российские специалисты рекомендуют создать Центр стандартизации в здравоохранении. В то же время наделять контролирующими функциями орган, внедряющий стандарты, неправомерно. Существует мнение , что функции лицензирования, аккредитации и сертификации как составные части единой системы стандартизации в здравоохранении должны быть выведены из ведомственной системы. В настоящее время эти функции рассредоточены по различным структурам, выполняющим лицензионно-аккредитационную деятельность.

Вневедомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей ЛПУ, применяемых в учреждении технологий, а также показателей объемов и результатов деятельности. Деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи осуществляется по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страхователей, профессиональных медицинских ассоциаций, обществ (ассоциаций) защиты прав потребителей и др.).

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи — организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и социального страхования.

Кроме этих видов экспертизы КМП во многих странах эффективно действует система предупредительного контроля , которая является дополнительным механизмом обеспечения надлежащего качества медицинской помощи. Как правило, система предупредительного контроля хорошо разработана в странах с ОМС. В РФ, например, предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Цель предупредительного контроля — оценка возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

На сегодняшний день критерии КМП, используемые с целью разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость в создании единых подходов к оценке КМП, основанных на общепринятых принципах, критериях и показателях, которые должны содержаться в профессиональных стандартах и законодательно закрепляться.

Общим для всех критериев оценки КМП во всех странах является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсов при обязательной стандартизации процессов оказания МП. Наиболее объективным (и прямым) критерием КМП остается состояние больного (качество его жизни).

При интегральной оценке КМП принято последовательно рассматривать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе проводимых лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи и принципы ее оказания. Оценке подлежат также межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Оценка КМП производится на разных уровнях: страны, региона, отдельных медицинских учреждений. Соответственно и критерии ее оценки на каждом уровне будут различаться. На национальном уровне управления здравоохранением к критериям качества медицинской помощи относятся демографические показатели, данные о заболеваемости и другие отчетные сведения учреждений здравоохранения. В РБ, например, для оценки КМП можно использовать критерии, заложенные в территориальной модели конечных результатов.

Основные индикаторы качества медицинской помощи. Согласно принятой в РФ терминологии , индикаторы качества медицинской помощи - это численные показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие ее основные составляющие: ресурсы (структура), процессы и результаты. Эти количественные показатели, выражаемые, как правило, в процентах, используют для оценки деятельности ЛПУ, прогнозирования развития практической медицины, а также дифференцированной оплаты труда в зависимости от качества работы. КМП принято рассматривать с позиций:

Качества материально-технической базы ЛПУ и медицинского персонала;

Наличия медицинских технологий с доказанной эффективностью;

Наличия утвержденных технологий выполнения медицинских услуг;

Наличия оптимизированных организационных технологий;

Наличия показателей оценки здоровья пациентов и их оценки в процессе лечения;

Анализа соответствия полученных клинических результатов и произведенных затрат.

Пороговые (целевые) значения индикатора КМП — это интервал значений, установленный как целевой или допустимый (при оценке частоты таких негативных явлений, как осложнения, повторные госпитализации, летальность и др.) по контрольным точкам лечебного процесса. Источниками для установления пороговых значений индикаторов качества служат клинические рекомендации, систематические обзоры, результаты лучших практик, мнения экспертов. Индикатор качества может иметь целевое и фактически достигнутое значение. Отношение фактического значения индикатора качества к целевому значению, выраженное в процентах, называют индексом достижения цели .

Индикаторы ресурсов (структуры) — количественные показатели, используемые для характеристики лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги. Они могут использоваться на любом уровне системы здравоохранения (отрасли, территории, отдельного ЛПУ) и характеризуют следующие направления:

Условия оказания медицинской помощи;

Адекватность финансирования и использования финансовых средств;

Техническую оснащенность и эффективность использования оборудования;

Численность и квалификацию кадров;

Прочие ресурсные компоненты.

Индикаторы медицинских процессов применяются для оценки правильности ведения (лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации). Количество выбранных для мониторинга индикаторов качества определяется сложностью задач. Поэтому в развитых странах обычно мониторируют ведение пациентов с заболеваниями, имеющими наибольший вес в структуре смертности.

Индикаторы результатов . Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнение результатов с эталонными, установленными на основании научных опытов и клинических оценок. Это основные характеристики медицинской помощи, когда ожидаемые результаты сравниваются с реально достигнутыми. В качестве индикаторов результатов чаще всего используются показатели повторной госпитализации и смертности в стационаре.

В странах Евросоюза уже несколько лет действует открытая для общественности система оценки КМП. Ежегодно составляемый рейтинг медицинских учреждений, ранжированный по баллам, позволяет судить о степени открытости национальных систем здравоохранения для потребителей ее услуг. В «Европейском индексе потребителей медицинских услуг-2007» первое место заняла Австрия, которая из 1000 возможных баллов набрала 806 . Согласно «Европейскому индексу потребителей медицинских услуг-2007», открытость систем здравоохранения определяют критерии, отражающие, насколько потребитель может реализовывать свои права. Например, в Дании клиникам присваиваются категории различной звездности, как отелям, причем не только за сервис и комфорт, но и за снижение смертности и врачебных ошибок. По качеству лечения впереди оказались Бельгия и Швеция, причем качество лечения оценивалось исключительно в соответствии с интересами пациента - по выживаемости после тяжелой болезни. К критериям качества лечения относятся также младенческая смертность, количество случаев внутрибольничных инфекций и др. . Кроме того, в странах Евросоюза существует общественная организация «Инициативная группа потребителей медицинских услуг», которая оценивает деятельность системы с точки зрения пациентов.

Система здравоохранения с использованием вышеназванных критериев и индикаторов в нашей стране получила бы невысокую оценку. Это связано прежде всего с тем, что, несмотря на декларируемые в основных законах в сфере здравоохранения РБ права пациентов, не всегда отрегулирован механизм их защиты и роль общественных организаций. Кроме того, в республике нет общедоступного квалификационного регистра врачей, клиник. У пациента, получающего медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения, отсутствует реальная возможность в досудебном порядке получить компенсацию в случае врачебной ошибки. Существует порядок, ограничивающий возможность пациента обратиться в поликлинике к некоторым узкопрофильным специалистам, минуя терапевта. Это удобно с точки зрения экономии средств поликлинического учреждения, однако ставит пациента в зависимость от компетенции терапевта. Очереди в поликлиниках, отсутствие системы вневедомственной экспертизы КМП и многое другое, в чем можно упрекнуть отечественную систему здравоохранения, лишний раз подчеркивают важность создания системы надлежащего качества медицинской помощи в Республике Беларусь.

Методология управления качеством в здравоохранении. Управление качеством — это не просто оценка конечного результата, а создание специального технологического процесса, обеспечивающего соблюдение определенных требований и норм . Отклонение от технологических условий (или то, что называют дефектами оказания медицинской помощи) зависит не только от исполнителей, но и от системы, в которой они работают.

Каждая страна использует свою методологию управления качеством в здравоохранении, узаконенную в национальных и международных НПА. В РФ, например, создание системы контроля качества в здравоохранении и определение ее правовых основ регламентировано Законом о медицинском страховании (1993), приказами МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996), постановлением Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказами МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), «О введении института уполномоченных по качеству» (2001) и другими документами.

Международный опыт создания системы управления качеством медицинской помощи включает следующие основные организационные задачи :

Межведомственное взаимодействие структур управления, лечебно-профилактических учреждений и учреждений системы медицинского страхования, медицинских ассоциаций, общественных организаций и пациентов;

Разработка единой методики внутри- и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, а также показателей (индикаторов) качества медицинской помощи и методов оценки этих показателей;

Разработка и внедрение системы мониторинга качества медицинской помощи, направленной на сбор информации с последующим анализом и принятием управленческих решений по совершенствованию долгосрочного планирования;

Развитие системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации в здравоохранении;

Разработка и внедрение системы мотивации и экономических механизмов стимулирования медицинских работников в зависимости от объема проделанной работы, качества и результатов оказанной медицинской помощи.

Таким образом, суть концепции управления качеством медицинской помощи заключается в принятии управленческих решении на основе анализа целевых показателей (или результатов) деятельности, которые имеют многоступенчатую (иерархическую) структуру и формируются по принципу «дерева целей» для учреждения в целом, каждого управленческого блока (вида деятельности), отдельно взятого подразделения и выражаются в количественных показателях.

Система показателей разрабатывается в каждой организации и отражает ее специфику и приоритеты. Для этого в учреждении формируется оптимальная организационная структура, в наибольшей степени приспособленная к решению стратегических задач и реализации функциональных стратегий. Особое место занимает оценка ресурсного обеспечения , поэтому важным моментом в сфере улучшения качества и минимизации затрат является оценка так называемой функции потерь. Согласно Г. Тагути, характеристикой качества являются затраты и потери, возникающие в результате любого отклонения от необходимого качества . Г. Тагути определяет потери как функцию коэффициента потерь, умноженного на квадрат разности между необходимым и полученным уровнем качества. При этом потери качества растут в квадратичной зависимости по мере отклонения полученных значений качества от необходимых показателей. Например, потери по времени обслуживания пациента в 2 раза приводят к 4-кратному росту затрат на МП за счет возможных осложнений. Стоимость профилактики дефектов составляет в общей стоимости услуг 25%, а доля стоимости устранения последствий дефектов достигает около 3/4 стоимости услуг. В мировой практике за эталонный целевой стандарт качества принимаются верхняя и нижняя границы допуска для каждого показателя, находящиеся на расстоянии ± 6 δ от среднего значения .

В современных условиях система управления качеством в здравоохранении ориентирована на разработку и утверждение стандартов (в том числе протоколов ведения больных), охватывающих как основные виды деятельности, так и работу обеспечивающих служб, а также на создание системы разрешительных и контрольных механизмов, поиск мер устранения и предупреждения дефектов.

Считается, что повышение качества МП неизбежно требует дополнительных затрат времени, усилий и ресурсов. Однако привлечение дополнительных ресурсов вовсе не гарантирует повышение КМП. В то же время внедрение стандартов может привести к «выравниванию» качества и минимизации расходов. Повышение качества МП (на первом этапе - правильная диагностика) способствует росту эффективности, сокращению сроков лечения, снижению частоты повторных госпитализаций и осложнений, что существенно уменьшает расходы на здравоохранение.

С развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих механизмов, в том числе в нашей республике. В первую очередь необходима многоуровневая система управления, оценки и мониторинга качества и экспертизы медицинской помощи, увязанная с системой мониторинга ресурсов, затрачиваемых на ее оказание, в качестве которой может выступать система национальных счетов. Важное значение имеет создание института стандартизации медицинской помощи, осуществляемой на основании клинических руководств, протоколов ведения больных, стандартов диагностики и лечения, имеющих соответствующий правовой статус.

Создание и тиражирование по регионам республики центров высокотехнологичных видов медицинской помощи, несомненно, способствует повышению качества МП и формированию у населения и медработников мнения относительно того, каким должен быть уровень медицинского обслуживания, включая медицинский сервис. Однако не следует забывать, что в центрах высокотехнологичных видов МП оказывается менее 1% объема медицинской помощи и медицинских услуг, а в обычной поликлинике, стационаре и даже в клинической больнице качество медицинской помощи, мягко говоря, оставляет желать лучшего. О медицинском сервисе и говорить не приходится.

В связи с этим целесообразно сформировать несколько образцовых организаций здравоохранения (поликлиник, стационаров, клинических больниц), в которых будет решен вопрос качества медицинской помощи и медицинского сервиса с требуемым оснащением современным оборудованием и которые будут укомплектованы хорошо оплачиваемыми, аттестованными медицинскими работниками высокой квалификации и профессиональной культуры.

Крайне важным для создания системы оказания качественной МП является внедрение в республике обязательного медицинского страхования (страхования финансовых рисков, связанных с оказанием МП). В настоящее время Беларусь осталась одной из немногих стран мира, где отсутствует система ОМС (среди развитых стран - наверное, единственной). А между тем внедрение системы ОМС - естественный и эволюционный процесс развития здравоохранения во всех социально ориентированных странах, не только позволяющий повысить качество МП посредством системы независимой экспертизы, но и способствующий притоку дополнительных финансовых средств в здравоохранение, конкуренции среди медицинских организаций, формированию рынка медицинских услуг, сокращению удельных расходов на оказание медицинской помощи, внедрению новых медицинских технологий, стандартизации здравоохранения и реальному использованию на практике стандартов и протоколов лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бойко А.Т. Качество и стандарты медицинской помощи (понятие и принципиальные основы) //maps.spb.ru/ordinator/addelment/

2. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. // Экономика здравоохранения. - 1997. - № 2. - С. 26-29.

3. Власов В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 1. - С. 9-18.

4. Глембоцкая Г.Т. // Ремедиум. - 2007. - №1. - С. 32 - 34.

5. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006. - № 2 (13). - С. 39-43.

6. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия-США. Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству Комитет по здравоохранению. Доступность качественной медицинской помощи. - М., 1999.

7. Колыхалова Г.А. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 1. - С. 32-35.

8. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва). - 2000. - № 7. - C. 49-65.

9. Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. // Стандарты и качество. - 1999. - № 3.

10. Найговзина Н.Б., Астовецкий А. Г. // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 1. - С. 7-10.

11. Нив Г.Р. Пространство доктора Деминга.- Тольятти, 1998. - Кн.1.

12. Оценка зарубежных систем здравоохранения: частные мнения и индекс потребителей медицинских услуг // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.-2008. - № 2 (77). - С. 23-26.

13. Оценка качества здравоохранения США // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. - № 2 (26). - С. 61-64.

14. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

15. Самородская И.В. // Здравоохранение. - 2001. - № 7. - С. 25-30.

16. Северский А.В., Сергеева Е.О. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 11. - С.6-12.

17. Сибурина Т.А., Бадаев Ф.И. // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1. - С.19-24.

18. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. и др. // Экономика здравоохранения. - 1997.- № 10. - С. 5-10.

19. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник. - СПб., 2004.

20. Татарников М.А. // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. - № 2 (26). - С. 4-10.

21. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. - 2004. - № 8. - С. 58-67.

22. Якубовяк В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 4. - С. 3-5.

23. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care // JAMA. - 1986. - Vol. 256. - P. 1032-1034.

24. Donabedian A. // MMFQ. - 1966. - Vol. 44. - P. 166-206.

25. Human organ transplantation. A report on developments under the auspices of WHO // Intern. Digest of Health Legislation. - 1991. - Vol. 42, N 23. - P. 393-394.

26. Jessee W.E., Schranz C.M. // Quality Assurance in Health Care. - 1990. - N 2. - P. 137-144.

27. Leape L.L. // JAMA. - 1994. - Vol. 272. - P. 1851-1857.

28. Wells J.S. // J. Adv. Nurs. - 1995. - Vol. 22. - P. 738-744.

Медицинские новости. - 2009. - №12. - С. 6-12.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Помощи должно опираться на предоставление медиками высокотехнологичной помощи, проведение профилактических мер, точной диагностики, добросовестного лечения с использованием современных технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия. Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи - это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи - это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Характеристики медицинской помощи

К характеристикам КМП относят:

• Профессиональную компетенцию.
• Результативность.
• Доступность.
• Межличностные взаимоотношения пациента и врача.
• Непрерывность.
• Эффективность.
• Удобство.
• Безопасность.
• Удовлетворенность.

Под профессиональной компетенцией понимают наличие навыков и знаний медработников, а также вспомогательного состава, умение использовать их в работе, соответствуя стандартам, клиническому руководству, протоколам. Плохая профессиональная компетенция выражается не только в малых отклонениях от стандартов, но и в грубейших ошибках, которые способны снизить результативность лечения, что может поставить под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Под доступностью медицинской помощи понимают то, что она не должна никак зависеть от таких критериев, как социальный статус, культура, организация.

Качество оказания медицинской помощи будет зависеть от результативности и эффективности применяемых технологий в области медицины. Чтобы оценить результативность, нужно ответить на 2 вопроса:

1. Приведет ли назначенное врачом лечение к желаемому результату?
2. Будет ли результат наилучшим в конкретных условиях, если применить назначенную врачом терапию?

Под межличностными взаимоотношениями понимают взаимоотношения между медработником и пациентом, медперсоналом и руководством, в целом системы здравоохранения и народом.

Эффективность определяют как соотношение затраченных ресурсов к полученному результату. Она является всегда понятием относительным, поэтому ее применяют для сравнения альтернативных решений.

Под непрерывностью понимают то, что пациент может получить всю необходимую медпомощь без задержек, перерывов, необоснованных повторов.

Контроль качества медицинской помощи обеспечивает такая характеристика, как безопасность. Под ней понимают сведение всех возможных рисков от побочного эффекта к минимуму при лечении, при диагностике.

Под удобством подразумевается чистота, комфорт, конфиденциальность в медучреждениях. Понятие удовлетворенность пациента включает в себя то, что система здравоохранения обязана соответствовать требованиям медработников, потребностям, ожиданиям пациента.

Обзор законодательства

К нормативным актам, которые регламентируют стандарт качества медицинской помощи, относятся:

1. Федеральный закон, который называется «Об основах охраны граждан в РФ» №323.
2. под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326.
3. Приказ Минздрава («Об утверждении критериев оценки») №520н.

Федеральный закон № 323 содержит характеристики своевременности оказания медпомощи, правильность в выборе необходимого метода лечения, итог достигнутого результата лечения. Также данный закон содержит информацию об экспертизе качества медицинской помощи.

Федеральный закон № 326 призван регулировать процесс контроля КМП в медучреждениях. Там прописаны четкие правила, формы, условия и сроки предоставления медпомощи. Закон распространяется только на государственные клиники, где пациент получает лечение в рамках программы ОМС. В клиниках частного типа в основе взаимоотношений учреждения и пациента становится заключенный между ними индивидуальный договор.

Приказ Минздрава представляет собой нормативный акт, определяющий стандарты и критерии, которые используются при оценке качества медицинской помощи.

Медпомощь: качество и оценка

Этот вопрос регулирует под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326. Согласно ему для оценки КМП используют экспертизу, которая подразделяется на плановую и целевую.

Целевую экспертизу проводят в случаях:

• Жалобы от пациента.
• Осложнений течения болезни.
• Непрогнозируемого летального исхода.
• В отдельных индивидуальных случаях при повторном обращении больного с тем же диагнозом.

Что касается плановой экспертизы, то она проходит по ранее запланированному графику, который составляют заинтересованные организации - фонды ОМС. Данному виду оценки должны быть подвержены не менее 5% случаев предоставления медпомощи за весь отчетный период.

Экспертизу качества медицинской помощи обязаны проводить только фонды и страховые организации ОМС. Выступая от их лица, экспертизу осуществляют эксперты, отвечающие профессиональным требованиям, которые регламентируются законодательством:

• Стаж не менее 10 лет.
• Высшее образование.
• Аккредитация врача-эксперта.
• Должность врача в конкретной необходимой области.

Врач-эксперт оценивает грамотность оформления медицинской документации, ее соответствие требованиям законодательства и возможное влияние на состояние пациента. Им рассматривается правильность постановки диагноза, сроки проведения лечения и конечный результат.

Управление КМП

Чтобы грамотно наладить работу системы здравоохранения, существуют специальные организации, которые оказывают медпомощь на основе обеспечения необходимых потребностей пациентов. Эти организации существуют на основе государственной программы гарантии оказания бесплатной медпомощи всем гражданам РФ.

Система контроля качества медицинской помощи основывается на принципах:

• Непрерывность управления.
• Использование достижений доказательной базы медицины.
• Проведение экспертиз на основе разработанных медицинских стандартов.
• Единство в подходах при проведении экспертиз.
• Использование правовых и экономических методов.
• Мониторинг системы управления КМП.
• Анализ экономической эффективности, соотношение затрат с оптимальным уровнем КМП.
• Изучение мнения населения по вопросам качества медпомощи.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи - это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

1. Государственный.
2. Внутренний (в самом медучреждении).
3. Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

КМП в хирургии

Данный вопрос регулируется приказом Минздрава России № 922н. Конкретный порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия распространяется на все медицинские учреждения. Она оказывается в следующих видах:

1. Этап первичной медико-санитарной помощи.
2. Специализированный автомобиль скорой помощи.

Медпомощь оказывается амбулаторно (условия, которые не предусматривают лечение и наблюдение врачами круглосуточно), на дневном стационаре (лечение и наблюдение только в дневное время), в стационарных условиях (наблюдение и лечение медперсоналом круглосуточно).

При первичном медико-санитарном оказании помощи проводятся мероприятия в целях профилактики, диагностики, лечения хирургических заболеваний, а также медицинская реабилитация, формирование ЗОЖ. Она включает в себя:

• Доврачебную первичную помощь медико-санитарную.
• Врачебную помощь первичную медико-санитарную.
• Специализированную первичную медико-санитарную.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает такую форму оказания медицинских услуг, при которой специалисты лечат в дневном стационаре или в амбулаторных условиях. Обязанности доврачебной первичной помощи медико-санитарного характера выполняет медработник, образование которого должно быть не ниже среднего.

Что касается врачебной помощи медико-санитарной, то ее выполняют врачи-терапевты (участковые) или семейный врач. Если при осмотре этими специалистами выявились показания для обращения к врачу-хирургу, то они дают направление к нему.

При медико-санитарной первичной помощи специализированного характера врач-хирург проводит осмотр больного и выписывает лечение. Если этого недостаточно, то он направляет пациента в медицинскую организацию, которая специализируется по хирургическому профилю.

Автомобиль скорой помощи необходим, когда срочно требуется оперативное вмешательство. Он укомплектован фельдшерскими и врачебными бригадами на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 179 от 01.11.2004 г.

Если возникает необходимость эвакуации пациента при осмотре специалистами скорой помощи, то они выполняют ее в неотложной экстренной форме. Бригадой скорой помощи человек с угрожающим для жизни состоянием доставляется в круглосуточное отделение анестезиологии, реанимации или хирургии. После устранения угрожающих жизни пациента факторов его переводят в хирургическое отделение для дальнейшего оказания медпомощи. При необходимости врач-хирург привлекает других специалистов для проведения адекватного лечения.

По профилю хирургия должен опираться на проведение точной диагностики, добросовестное лечение с использованием передовых технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Защита прав пациента

В сфере здравоохранения, к сожалению, до сих пор встречаются случаи навязывания платных услуг, недобросовестных врачей, финансовых потерь или нанесения вреда здоровью. Здесь на сторону пациента становится закон "О защите прав потребителей медицинских услуг" №2300-1. В ст. 31 этого закона говорится, что на принятие мер по претензии отводится срок 10 дней, а отсчет начинается с даты поступления жалобы. В ст. 16 пишется, что положения договора, нарушающие права пациента, признаются утратившими силу.

Качество медицинской помощи - это адекватное предоставление добросовестных, удовлетворяющих население медицинских услуг. Пациент имеет право на:

• Получение медицинской качественной помощи в полном объеме и в оговоренные сроки.
• Ознакомление с полной информацией об исполнителе и предстоящих услугах.
• Предоставление ему исчерпывающей информации, влияющей на качество оказываемых медуслуг.

Важно отметить, что нет разницы, на какой основе (платной или бесплатной) предоставляются услуги. Защита прав потребителя подразумевает обслуживание качественное и в полном объеме. Государством ведется контроль качества медицинской помощи.

Права пациента в случае недобросовестного предоставления медицинских услуг

В случае неграмотного выполнения услуг, которые не соответствуют заключенному договору или государственным нормативным актам, потребитель в праве потребовать снижения стоимости лечения, устранить имеющиеся недостатки путем долечивания, возместить затраты, расторгнуть договор с покрытием убытков, а также получить повторно предоставленные услуги.

Человек, который получил медицинское лечение с нарушениями законодательства, может написать обращение в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Данные органы отвечают за соблюдение критериев качества медицинской помощи. Они обязаны провести в медучреждении, на которое поступила жалоба, проверку.

Доступность медицинской помощи - это многомерное понятие, которое включает баланс многих факторов в рамках жестких практических ограничений, вызванных особенностями ресурсов и возможностей страны. Эти факторы включают кадры, финансирование, транспортные средства, свободу выбора, общественное просвещение, качество и распределение технических ресурсов. Баланс этих элементов, которые максимизируют количество и качество получаемой в действительности населением помощи, и определяет характер и степень ее доступности.

В современном понятии доступность медицинской помощи означает беспрепятственный доступ ко всем службам в системе охраны здоровья независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров, который должен быть обеспечен и обусловлен сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны, в том числе наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; адекватным финансированием отрасли; транспортной доступностью, возможностью свободного выбора врача и медицинской организации, а также качеством медицинской помощи.

Общими критериями качества медицинской помощи являются правильность выполнения медицинских технологий, снижение риска для состояния пациентов, оптимальность использования ресурсов и удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Комментируемым Законом предусмотрены гарантии гражданам на предоставление доступной и качественной медицинской помощи. Одними из первых гарантий, обозначенных в комментируемой статье, являются:

Организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

Обеспечение наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

Обеспечение возможности выбора медицинской организации и врача.

Согласно ст. 21 Закона при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Для решения кадрового вопроса в сфере охраны здоровья разработана и реализуется стратегия, которая направлена прежде всего на правильное распределение кадров и устранение перекосов в кадровом наполнении, на устранение диспропорций. Так, в настоящее время крупные краевые, областные стационары, университетские и академические клиники не испытывают дефицита кадров, а в первичном звене, которое и обеспечивает максимальную доступность граждан к медицинской помощи, медицинских работников не всегда хватает. Другая диспропорция наблюдается в распределении врачей по специальностям, где по некоторым медицинским специальностям дефицит кадров составляет почти половину, а по другим существует избыток.

Решению кадровых вопросов способствуют и дополнительные меры социальной поддержки медицинских работников, работающих в сельской местности (см., например, Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. N 1607 «О ежемесячных денежных выплатах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях», письмо Минфина России от 30 октября 2015 г. N 02-01-09/62781 «О возможности предоставления субсидий для осуществления денежной выплаты по оплате жилых помещений, отопления и освещения медицинским и фармацевтическим работникам учреждений, проживающих и работающих по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в учреждении»).

Принимаются и другие меры кадровой политики - по повышению средней заработной платы врачей и совершенствованию условий труда, по оптимизации численности медицинских работников и т.д.

Обеспечению доступности и качества медицинской помощи также способствует применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 37 комментируемого Закона медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. В соответствии с ч. 2 указанной статьи порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Минздравом России.

В качестве примера укажем на следующие акты:

Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (утв. Приказом Минздрава России от 5 ноября 2013 г. N 822н);

Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (утв. Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н);

Порядок организации медицинской реабилитации (утв. Приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1705н);

Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология» (утв. Приказом Минздрава России от 14 декабря 2012 г. N 1047н);

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (утв. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 932н);

Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности» (МКБ-10: O26.2);

Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1503н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы» (МКБ: M05.8, M18, M19, M20);

Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1479н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при импетиго» (МКБ-10: L01.0) и др. (см. подробнее комментарий к ст. 37 Закона).

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Так, Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. N 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются выполнением установленных законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения, а также возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью (см. Приказ Минздрава России от 27 февраля 2016 г. N 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения», Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

Доступность медицинской помощи также обеспечивается представленной законом возможностью для медицинского работника беспрепятственно и бесплатно использовать средства связи или транспортные средства для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. Данное право медицинских работников зачастую позволяет сохранить больному жизнь. Быстрая и своевременная транспортировка в медицинскую организацию иногда является единственным способом спасти человека, так как его жизнь зависит от того, насколько быстро он будет доставлен в медицинское учреждение и насколько быстро можно будет начать эффективное лечение, а промедление может принести непоправимый вред. Для реализации данного права могут быть использованы транспортные средства и средства связи, принадлежащие предприятиям, организациям, а также физическим лицам.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются также оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Порядок обеспечения условий доступности для инвалидов объектов инфраструктуры государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и предоставляемых услуг в сфере охраны здоровья, а также оказания им при этом необходимой помощи утвержден Приказом Минздрава от 12 ноября 2015 г. N 802н.

Порядок и сроки разработки федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления мероприятий по повышению значений показателей доступности для инвалидов объектов и услуг в установленных сферах деятельности утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 июня 2015 г. N 599.