Дифференциальная диагностика рака желудка. Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз

Как и многие злокачественные опухоли, рак желудка не имеет патогномоничной клинической картины и длительное время может протекать скрытно. А. И. Савицким описаны “малые признаки рака желудка”. К ним относятся: изменение аппетита - разборчивость в еде, потребность в более нежной пище, ухудшение состояния пос­ле приема жирной пищи и отвращение к мясу; появление икоты, тошноты, чувство тяжести после приема пищи; потеря аппетита; постепенное похудание. Нередко у больных наблюдается снижение интереса к окружающему, появляется апатия. Наиболее частым симптомом рака желудка является боль, связанная со сдавлением нервных волокон, она носит ноющий постоянный характер. Прорас­тание опухоли в печень или поджелудочную железу приводит к появлению иррадиации болей в правое подреберье и спину.

Рак выходного отдела желудка приводит к стенозированию его. Пища надолго задерживается в желудке и при отсутствии соляной кислоты подвергается гниению. При этом больные отмечают чув­ство полноты в желудке, временами усиливающуюся перисталь­тику, отрыжку тухлым, а затем обильную рвоту разложившейся пищи. Рвота, как правило, приносит облегчение и больные вызы­вают ее искусственно. Если удается определить опухоль, необходи­мо составить представление о ее размерах и подвижности. Огра- ничение подвижности опухоли обусловлено переходом процесса на другие органы. Плотная бугристая поверхность печени чаще бывает при наличии в ней метастазов. При перкуссии живота мож­но выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, появ­ление которой свидетельствует у таких больных о карциноматозе брюшины. Асцитическая жидкость может появиться и в связи с метастазированием рака в ворота печени или в печеночно-дуоденальную связку, при этом наблюдается иктеричность кожных покровов.

Клиническое течение данного заболевания имеет свои особен­ности, и это прежде всего т. н. “маски”: анемическая, печеночная, сердечная, легочная, фебрильная, полиартрическая. Этим проявля­ется начальная онкологическая интоксикация. Увеличенные лимфа­тические узлы при соответствующей клинике свидетельствуют о наличии в них метастазов, примером тому служит лимфатический узел в левой надключичной области (лимфатический узел Вирхова).

Показано вагинальное и ректальное исследование. При этом могут быть обнаружены увеличенные бугристые яичники, плотный инфильтрат в ректовезикальном пространстве и параректальной клетчатке (метастазы Крукенберга и Шницлера).

Диагноз рака желудка подтверждается данными дополнительного исследования больного. Ведущее значение принадлежит рент­генологическому методу исследования и фиброгастроскопии. Для определения распространенности процесса, наличия отдаленных метастазов применяется лапароскопия. Изменения со стороны кро­ви при раке желудка не носят специального характера. При раке желудка может быть ускорена СОЭ, снижение гемоглобина.

Лечение

Лечение рака желудка хирургическое. Противопоказания: онко­логического и общего порядка: большая распространенность про­цесса (метастазы Вирхова, Крукенберга, Шницлера, в кости, печень и раковый асцит - IV ст.); выраженные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек и др., при которых от операции приходится воздержаться. Обезболи­вание - общее.

Виды операций :

1. Диагностическая лапаротомия - для уточнения диагноза.

2. Радикальные операции:

а) субтотальная резекция (дистальная и проксимальная);

б) гастроэктомпя;

в) комбинированные резекции - вместе с пораженным желуд­ком производится удаление других органов. 3. Паллиативные операции:

а) паллиативная резекция желудка;

б) обходной гастроэнтороанастомоз;

в) гастростомня при кардиальной локализации опухоли.

4. Эксплоративная (пробная) лапаротомия - когда выполнить любую из перечисленных выше операций не представляется воз­можным.

Объем операции зависит от локализации и вида опухоли. Рак желудка обычно не переходит на двенадцатиперстную кишку и поэтому нижняя граница резекции проходит на 1-2 см дистальнее пилорического жома. При экзофитной опухоли антрального отдела в проксимальном направлении нужно отступить от четко очерченной опухоли на 5-7 см. Вместе с желудком резецируются. большой и малый сальники и желудочно-ободочная связка, в кото­рых находятся регионарные лимфоузлы. Операция заканчивается наложением анастомоза по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера. При гастрэктомии формируется анас­томоз между пищеводом и длинной петлей тощей кишки с дополни­тельным брауновским соустьем между отводящей и приводящей петлями. Тяжелые осложнения рака - профузное кровотечение, перфорация, пенетрация - служат показанием для паллиативной резекции желудка.

Если хирург обнаруживает раковую опухоль не выходящую за предел и желудка, но при этом определяются неудалимые метастазы в забрюшинный лимфоузлы, нужно сделать резекцию желудка. Удаление первичного очага улучшает состояние больно­го - уменьшает интоксикацию, устранит боли и неприятные ощущения, связанные с приемом пиши. Кроме того, метастазы более чувствительны к химиопрепаратам, чем первичная опухоль. Такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больным на 2-3 года. В настоящее время чаще всего используются 5-фтор-урацил по 0,5 в/венно на курс до

5 г или по 1,0 в/в в течение 7 дней, перерыв 2 недели; фторафур 1-2 г до 50-40 г на курс.

Злокачественная опухоль желудка стоит на втором месте среди самых распространенных раковых заболеваний во всем мире. С помощью современных методов проводится ранняя диагностика рака желудка, что крайне важно для максимальной результативности лечебных мероприятий.

Как диагностировать рак желудка?

Дифференциальная диагностика рака желудка

Исследование дифференциальная диагностика рака желудка нацелено на то, чтобы исключить заболевания, относящиеся к категории предраковых, поскольку их основные симптомы очень схожи с симптоматикой развития злокачественной опухоли.

К таким болезням относятся:

• Язвенная болезнь желудка.
• Полипы желудка.
• Хронический гастрит атрофического характера.

В частности, для дифференциальной диагностики используется анализ кала на скрытую кровь . Если данный анализ показывает положительный результат, можно уверенно говорить об отсутствии язвенной болезни желудка, при которой элементов крови в кале наблюдаться не будет.

Также дифференциальную диагностику нужно проводить по поводу сифилиса и туберкулёза.

Сифилис желудка, если встречается (что бывает нечасто), проявляется, как хронический сифилитический гастрит, либо как характерные для сифилиса гуммы. Гуммы наблюдаются в виде инфильтратов, могут быть разных размеров и форм, одиночные или во множественном числе.

Для сифилитического гастрита типичны язвы, а также превращение желудка в узкий, короткий канал.

Если у пациента имеется туберкулез легких, он находится в группе риска по заболеванию туберкулезом желудка, поскольку, когда больной проглатывает собственную мокроту, туберкулезная палочка регулярно попадает в желудочную среду. Ярко выраженной клинической картины при туберкулёзе желудка не наблюдается. Иногда могут быть аллергические кожные реакции. Точную картину в этом случае даст только гистологический анализ .

Рак желудка - агрессивное заболевание, которое не прощает ошибок в диагностике и лечении. Врачи отмечают: с каждым годом злокачественные новообразования в желудке выявляются у все большего количества людей, причем нередко - у молодых. Услышав пугающий диагноз, пациент может впасть в прострацию и признать ситуацию безнадежной. Но отчаиваться ни в коем случае нельзя: от вашей активности и веры в благополучный исход болезни во многом зависит прогноз.

Диагноз - рак желудка: лечение необходимо срочно!

Рак желудка представляет собой злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки этого органа. В большинстве случаев в подобной ситуации тело человека способно самостоятельно уничтожить «ошибку» на ранних стадиях, но, если по каким-то причинам иммунная система не реагирует на патологический процесс, опухоль начинает расти вширь и вглубь, захватывая новые и новые органы, нарушая их работу.

От момента начала заболевания до его терминальной стадии может пройти всего несколько лет - поэтому так важно своевременно обнаружить недуг и приступить к его лечению. 70% больных, у которых рак желудка выявляют на первой стадии, полностью выздоравливают, а если пациент приходит к доктору уже с развившейся опухолью, этот показатель падает до 1–5%.

Не все разновидности рака желудка имеют одинаковый прогноз. Он определяется гистологическими особенностями опухоли - некоторые виды злокачественных клеток растут медленно и редко дают метастазы (новые очаги заболевания в других органах). К примеру, полипоидный рак желудка растет достаточно медленно и успешно поддается лечению. Уточнить разновидность заболевания можно лишь после проведения генетического анализа опухоли.

У кого чаще возникает рак желудка? Развитие этой болезни зависит от многих факторов, и не все из них известны докторам на сегодняшний день. Установлено, что рак желудка статистически чаще диагностируется у людей с язвой желудка (в том числе - у тех, кто перенес резекцию органа после открывшегося кровотечения). Кроме того, к факторам риска следует отнести погрешности в питании, злоупотребление алкоголем, курение и наследственную предрасположенность: если кто-то из ваших старших родственников уже консультировался у онколога по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, стоит быть настороже.

В России рак желудка занимает второе место по распространенности (после рака легких). При этом нельзя объяснить данное обстоятельство плохими экологическими условиями, отсутствием качественной медицинской помощи или неблагополучными условиями жизни наших сограждан: подобная ситуация наблюдается и в столь высокоразвитых странах, как Япония, Норвегия и Великобритания. Другое дело, что те же японцы крайне ответственно относятся к своевременной диагностике рака, поэтому регулярно проходят скрининг (профилактическое обследование) желудка.

В нашей же стране, как ни печально, рак желудка почти всегда выявляется на 3 или 4 стадии, когда обойтись щадящим лечением не получится. Если опухоль уже давно поразила организм - медлить нельзя, ведь каждый упущенный день снижает вероятность благоприятного для жизни прогноза. Поэтому при любых подозрениях на онкологию - нужно незамедлительно отправляться в больницу.

Стадии рака желудка

С самого момента своего появления опухоль желудка может быть отнесена к одной из пяти стадий, каждая из которых характеризуется определенными симптомами и прогнозом. Врачи используют такую классификацию, чтобы подбирать эффективное лечение, которое позволит уничтожить рак или хотя бы улучшить качество жизни больного.

• Нулевая стадия - так называемый «рак на месте» (in situ). Опухоль представляет из себя небольшой по площади тонкий слой измененных клеток поверх слизистой оболочки желудка. Выявить болезнь можно лишь в ходе тщательного скринингового обследования. При адекватном лечении выживаемость больных приближается к 100%.
• 1 стадия - клетки опухоли прорастают в слизистую оболочку желудка на разную глубину. В патологический процесс вовлечены 1–2 ближайших лимфатических узла (злокачественные клетки попадают туда с током крови и образуют новую колонию). 80% пациентов, у которых выявлен рак желудка на 1 стадии, живут дольше 5 лет.
• 2 стадия ведет отсчет с момента, когда опухоль прорастает в мышечный слой желудка или когда раковые клетки обнаруживаются в 3 и более лимфоузлах. В этот период появляются первые симптомы: расстройства пищеварения и боль в животе, изжога и т. д. Примерно половина больных с раком желудка 2 стадии, вовремя начавших лечиться, выздоравливают.
• 3 стадия рака желудка означает или обширное разрастание опухоли, перекинувшейся на соседние органы и ткани брюшной полости, либо - обнаружение раковых клеток в большом количестве лимфатических узлов. У пациента с таким диагнозом могут обнаружиться проявления запущенного рака желудка. Прогноз при 3 стадии - неблагоприятный: даже при условии применения современных лечебных методов выздоравливает лишь каждый четвертый больной.
• 4 стадия не обязательно означает значительные размеры опухоли или тяжелое поражение лимфоузлов. Ее автоматически выставляют всем больным, у которых в ходе диагностики обнаружился хотя бы один метастаз. Например, это может быть небольшая вторичная опухоль в печени, в яичнике или в легком. Шанс прожить дольше 5 лет есть лишь у 5% таких больных.

Диагностика заболевания

Чтобы определить стадию рака желудка и назначить максимально результативную комбинацию лечебных мероприятий, пациент последовательно проходит несколько диагностических обследований и сдает лабораторные анализы. В этом смысле техническое оснащение онкологической клиники, куда обратился больной, играет ключевую роль: современные методики лучевой диагностики (такие как позитронно-эмиссионная томография) позволяют гораздо точнее, чем обычная рентгенография, УЗИ или КТ, определить распространение опухоли, а также оценить эффект от проводимого лечения.

К наиболее распространенным методам диагностики рака желудка относятся:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - изучение слизистой желудка при помощи видеокамеры на конце гибкого зонда, который вводится пациенту через рот. Это - лучший способ пройти скрининг на рак желудка.
• Рентгенконтрасное обследование - больной выпивает особый диагностический раствор, после чего ему делают рентгеновский снимок желудка. Раствор заполняет орган, указывая на аномальные сужения или ниши в контуре, характерные для опухолевой патологии.
• УЗИ используется для выявления метастазов опухолей и оценки состояния ближайших к желудку лимфатических узлов.
• Исследование на онкомаркеры в крови - при наличии рака в крови у больного обнаруживаются специфические вещества, которые подтверждают наличие патологического процесса.
• Биопсия - изъятие маленького участка измененной ткани для последующего исследования ее под микроскопом. Это наиболее достоверный способ подтвердить или опровергнуть диагноз.
• КТ, МРТ, ПЭТ - высокотехнологичные методы лучевой диагностики, помогающие оценить масштаб распространения опухоли, отыскать отдаленные метастазы в теле и спланировать оптимальную лечебную стратегию.

Лечение рака желудка

Хирургическое лечение

Является важным этапом борьбы с раком желудка. В ходе операции хирурги удаляют участок желудка или весь орган целиком (в зависимости от распространения опухоли) и вырезают ближайшие лимфоузлы. Такой радикальный подход позволяет предотвратить повторный рост опухоли. Если желудок удаляется целиком - хирурги создают что-то вроде искусственного желудка, соединяя пищевод с кишечником.

Операция проводится только после полной диагностики всех отделов организма с применением ПЭТ или КТ (что менее информативно). Результаты исследований позволяют онкологу оценить степень распространения болезни в организме (в том числе выявить наличие метастазов), а значит - принять обоснованное решение о целесообразности операции.

Химиотерапия

Применяется в качестве вспомогательного метода лечения рака желудка. Лекарства, губительно действующие на опухоль, иногда назначаются незадолго до операции, что позволяет уменьшить размеры новообразования и, следовательно, снизить объем вмешательства. Химиотерапия проводится и после того, как хирурги сделали свое дело - чтобы убить раковые клетки, которые могли остаться в лимфоузлах. К сожалению, этот метод достаточно агрессивный по отношению к организму человека: у многих пациентов на фоне приема лекарств отмечаются выраженная слабость, тошнота, выпадение волос и другие проблемы со здоровьем.

Радиотерапия

Суть данного метода - уничтожение опухолевых клеток радиацией. Радиотерапия также является дополнением к вышеперечисленным методикам. Онкологи используют сфокусированные пучки рентгеновских лучей, чтобы минимизировать воздействие ионизирующего облучения на здоровые органы и ткани, тем не менее не исключаются побочные эффекты лечения, которые иногда дают о себе знать в долгосрочной перспективе. Например - лучевая болезнь сердца.

Гормональная терапия

Используется при опухолях, чувствительных к воздействию тех или иных биологически активных веществ. Является вспомогательным методом помощи пациентам с раком желудка.

Таргетная терапия

Использование уникальных лекарств, которые адресно воздействуют на рак, не затрагивая другие ткани организма (как это бывает при химиотерапии). В настоящее время ведутся клинические испытания, направленные на повышение эффективности таргетных лекарственных средств при раке желудка.

Паллиативное лечение

Назначается в ситуациях, когда надежд на полное уничтожение опухоли нет. Помните, что при правильной медицинской стратегии человек с терминальным раком желудка может прожить несколько лет, и эти годы могут быть самыми счастливыми в его жизни. Поэтому врачи делают все возможное, чтобы избежать нарушений пищеварения, болевого синдрома, истощения и других проявлений болезни. В некоторых случаях рост опухоли удается замедлить настолько, что продолжительность жизни пациента (особенно, пожилого) превосходит все ожидаемые сроки.

Рак желудка - тяжелое испытание в жизни больного и членов его семьи. Но опускать руки - большая ошибка. Медицина стремительно развивается в направлении помощи онкологическим больным, и при должной степени упорства и твердости духа многие пациенты справляются со страшным диагнозом, возвращая себе статус здорового человека.

Протекающее в разных формах.

В том случае, если патология диагностируется на первой стадии, то шанс на выздоровления составляет более 80%. Поэтому важно вовремя определить у себя начальные признаки, предположительно указывающие на рак и пройти всестороннее обследование, проводимое современными способами диагностики.

Как определить заболевание по первым симптомам

Практически любой рост раковых клеток независимо от локализации опухоли на начальных этапах не вызывает явных изменений в самочувствии. Это полностью относится и к раковому поражению стенок желудка.

Выделяют и без болевые формы злокачественного новообразования, при которых боль возникает только при появлении метастаз. Но, несмотря на скудную клиническую картину при первой-второй стадии рака желудка можно все-таки зафиксировать ряд определенных признаков, свидетельствующих о том, что в организме что-то меняется не в лучшую сторону.

К самым первым проявлениям, указывающим на возможное образование раковой опухоли в желудке, относят:

• Нарушения в процессе пищеварения. При развитии опухоли человек начинает ощущать периодически тошноту, вздутие живота, изжогу или отрыжку воздухом. Раковый процесс в желудке вызывает снижение аппетита, которое может проявляться непереносимостью определенного продукта и чаще всего это мясо. Больных беспокоят запоры, сменяющиеся поносами.
• Заметное снижение работоспособности , вялость, депрессивное состояние, проблемы со сном.
• Периодический подъем температуры тела.
• Снижение массы тела.
• Дискомфортные ощущения вверху живота , выражаются они чувством тяжести, распирания.
• Боль. Болезненность появляется не сразу и вначале она быстро проходит. По характеру боли могут быть ноющими, тянущими, режущими. Появляются боли при раке желудка часто независимо от приема пищи, и они могут локализоваться не только в области эпигастрия, но и в проекции поджелудочной железы, чуть выше пупка. Часто боли отдают в спину и в верх грудной клетки.

Распространение опухоли на большую часть органа приводит к сужению его полости, а это в свою очередь становится первопричиной быстрого наступления насыщения.

При расположении злокачественного новообразования рядом с пищеводом возможно развитие затруднений при проглатывании пищи. Опухоль, загораживающая выход в кишечник, мешает прохождению пищевого комка и тогда человека практически постоянно беспокоит чувство тяжести. Избавиться от него удается, только вызвав рвоту.

Нарушения пищеварения меняет функционирование всех органов ЖКТ, что приводит к ухудшению метаболизма. У раковых больных обложен язык сероватым или желтоватым налетом, может появиться неприятный запах изо рта. О развитии злокачественной опухоли свидетельствует появление дегтеобразного стула и рвоты с кровью.

Перечисленные выше симптомы бывают и при многих других заболеваниях. Поэтому не следует впадать в панику, выявив у себя даже большую часть признаков рака. Достоверный диагноз может быть выставлен специалистами только на основании ряда проведенных диагностических процедур, но затягивать с обследованием не стоит.

Как диагностировать рак желудка на ранних стадиях?

Выявление болезни на самой ранней стадии позволяет онкологам подобрать наиболее эффективное лечение.

При появлении необычных симптомов и при заметном и немотивированном ухудшении самочувствия нужно всегда обращаться в медучреждение.

Врачу обязательно нужно описать все свои ощущения, указать время их появления и нарастания.

На основании осмотра и опроса врач назначает необходимые анализы и инструментальные методы обследования, позволяющие с большей долей вероятности подтвердить или исключить рак.

Особое внимание своему здоровью и появлению необычных симптомов стоит уделять тем людям, у которых уже имеются или были полипы желудка, язвенная болезнь, хронические гастриты.

Предраковым заболеванием считается и анемия. Пациентам с этими диагнозами нужно, по крайней мере, два раза в год заниматься контрольным обследованием организма.

Пальпация

При раковом процессе в желудке может быть выявлен воспалительный процесс, изменение СОЭ, анемия. На последних стадиях рака значительно меняются и показатели биохимического состава крови.

Исследование кала и рвотных масс на скрытую кровь

Определяет нарушение целостности слизистой оболочки органов ЖКТ. Этот метод используется как дополнительное обследование, подтверждающее заболевание желудка.

До сбора кала врач должен предупредить больного о соблюдении диеты, об отказе от некоторых медикаментов. Достоверной положительная проба считается, если кровь показывает двухразовый анализ.

Исследование рвотных масс проводится при возможности. Обычно проводится Гваяковая проба, показывающая даже следы крови.

Генетическое обследование

О наследственной предрасположенности к злокачественным новообразованиям рака желудка свидетельствует определение у человека атипично измененного (мутированного) гена CDH1. Подобное исследование рекомендуется проводить тем людям, в семье которых уже были случаи рака желудка.

Магнитно-резонансная томография

Диагностика проводится на специальном томографе. Принцип получения данных с устройства основывается на взаимодействии радиочастотных импульсов и магнитных полей.

Фото диагностики рака желудка с помощью мрт

Предварительно пациент должен выпить контрастное вещество. После подготовки его помещают в томограф и делают несколько снимков, процедура по времени занимает около 30 минут. Четкие снимки, полученные в трех проекциях, позволяют выявить все изменения в органе.

Помимо самого желудка обследуются ближайшие лимфоузлы и рядом находящиеся органы.

УЗИ и РКТ

Диагностика назначается с целью оценки распространения ракового процесса по внутренним органам. При обследовании женщин обязательно нужно провести гинекологическое УЗИ, так как рак в желудке может привести к поражению яичников.

РКТ обследование это рентгеновская компьютерная томография. При подозрении на рак желудка она проводится с целью обследования органов в брюшной полости и всего забрюшинного пространства.

РКТ метод выявляет новообразования, вторичные очаги, расположенные рядом с желудком и отдаленно.

Дифференциальная диагностика

Рак желудка не имеет тех симптомов, которые характерны только для этого вида заболевания. Однотипные проявления могут сопровождать рак и язвенную болезнь желудка, рак и доброкачественные новообразования.

Сходные симптомы имеют некоторые формы хронического гастрита в стадию обострения. Поэтому современные диагностические процедуры крайне необходимы для того чтобы верно и быстро выявить рак на нулевой и первой стадии его развития.

Видеоролик о подготовки к диагностики рака желудка:

Рак желудка причины

Этиология и патогенез рака желудка, так же как рака вообще, до сих пор остаются невыяс­ненными, хотя установлен ряд факторов, пред­располагающих к более частому возникновению этого заболевания. Так, замечено, что у мужчин заболеваемость раком желудка на 10-50% вы­ше, чем у женщин.

Это можно объяснить более распростра­ненным среди мужчин, чем среди женщин, куре­нием и более частым приемом крепких алкоголь­ных напитков.

Давно отмечена значительно большая частота рака желудка среди лиц пожилого возраста (старше 50 лет), однако он может возникать у лиц более молодого возраста, а в отдельных слу­чаях — даже у детей.

Рак желудка, возможно, имеет на­следственную предрасположенность к возникно­вению. Описан ряд семей, где все страдали этим заболеванием.

Отмечена зависимость частоты рака желудка от особенностей питания населения. Установле­но, что преобладание в пищевом рационе копче­ностей, специй, хлеба, сыра, риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют бо­лее частому возникновению рака желудка, в то время как среди групп населения, преимущест­венно употребляющих в пищу цитрусовые пло­ды, овощи, молоко, говядину, стерилизованные консервированные продукты, рак желудка встре­чается несколько реже.

Среди лиц, нерегулярно питающихся, рак желудка также встречается не­сколько чаще, чем среди лиц, соблюдающих рациональный режим питания.

Доказана несомненная канцерогенность таких веществ, как метилхолантрен, 3,4-бензпирен, со­держащихся в каменноугольной смоле, и некото­рых других.

Наиболее частым фоном развития рака же­лудка является хронический атрофический гас­трит с секреторной недостаточностью желудка (особенно атрофически-гиперпластический гас­трит). Больные В12-дефицитной анемией, у кото­рых закономерно наблюдаются явления выра­женной атрофии слизистой оболочки желудка, по данным различных авторов, в 3-20 раз чаще умирают от рака желудка, чем лица, не. стра­дающие этим заболеванием. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможности озлокачествления полипов желудка в 12-50% случаев.

Перерождение хронических язв желудка, особенно длительно существующих, каллезных, в рак по данным различных, авторов наблю­дается в 1,3-20% случаев.

Патологическая анатомия

По характеру роста опухоли (макроскопически) различают следую­щие формы рака желудка: 1) полиповидный или грибовидный рак с зкзофитным ростом в про­свет желудка, напоминающий полип на ножке; опухоль отличается медленным ростом, обычно поздно изъязвляется и метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлением в центре («язвенноподобный», поздно дающий метастазы; 3) икфильтративно-язвенный, наиболее частый; 4) диффузноинфильтративный рак. Последние две формы отличаются быстрым ростом и ранним множественным метастазированием.

По гистологическому строению выделяют аденосолидный, коллоидный или слизистый рак, медуллярный (с преобладанием паренхимы в массе опухоли) и фиброзный рак — скирр (с пре­обладанием в опухоли стромы).

Чаще всего рак желудка локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже - на малой кри­визне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазироваеие проис­ходит по лимфатическим и кровеносным сосу­дам: в регионарные лимфатические узлы (ретропилорические, малого сальника, большого саль­ника), в левые надключичные лимфатические узлы (так называемый вирховский метастаз), у женщин — в яичники (крукенберговский мета­стаз), в параректальную клетчатку (шиндлеровский метастаз), в печень, пупок, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, редко — в кости и другие органы.

Рак желудка симптомы и периоды

Условно выделяют:

1) ранний (или начальный) период болезни

2) пе­риод явных клинических проявлений болезни

3) терминальный период

В ранней стадии заболевания больные отме­чают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, неред­ко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выра­женные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый син­дром малых признаков (А. И. Савицкий), позво­ляющий заподозрить данное заболевание и целе­направленно провести обследование больных.

Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:

1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной свя­зи с временем приема пищи, иногда напоминаю­щие язвенные;

2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);

3) прогрессирующее похудание;

4) прогрессирую­щая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), пре­имущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;

5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных мас­сах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка - вследствие стенозирования привратника и нару­шения пассажа желудочного содержимого в две­надцатиперстную кишку;

6) хронические желу­дочные кровотечения (с периодическим выделе­нием стула типа мелены или скрытое кровоте­чение), приводящие к анемизации;

7) беспричин­ная длительная лихорадка (вначале обычно суб­фебрилитет). Перечисленные симптомы с пре­обладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.

Рак желудка формы . В зави­симости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:

1) диспепсическую (проявляется снижением и из­вращением аппетита, ощущениями быстрой на­сыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);

2) болевую (ведущим симптомом являются боли);

3) лихора­дочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;

4) ане­мическую;

5) геморрагическую (проявляется же­лудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).

Однако наиболее неблагоприятными вследст­вие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и без­болевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.

При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симу­лировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзофагеальном раке, имеет место усиленная саливация, икота. В части случаев первые клини­ческие проявления опухоли бывают обуслов­лены метастазами (в легкие, печень, кости и т. д.).

При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный зем­листый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования.

У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы: Так, например, может пальпироваться увеличенный (диаметром 1- 1,5 см) лимфатический узел в левой надключич­ной области (вихровский метастаз) или опреде­ляется увеличенная с неровной поверхностью пе­чень. У больных с локализацией опухоли в прив­ратнике можно отметить выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо пе­ристальтическую волну сокращения желудка. При перкуссии зона тимпанита над областью же­лудка расширяется и заходит вправо от средней линии.

В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в пе­чень), спине (прорастание опухоли в поджелудоч­ную железу), иногда в костях (в области мета­стазов), налицо полное отсутствие аппетита, от­вращение к пище, тошнота.

Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до сте­пени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ря­де случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брю­шины).

Рентгенологическое исследование во многих случаях уже в ранних стадиях заболевания позво­ляет подтвердить диагноз и установить локали­зацию опухоли. Патогномичным рентгенологи­ческим признаком рака желудка является наличие так называемого дефекта наполнения, представляющего собою участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контраст­ной массой.

В зоне локализации опухоли обычно отсутствует перистальтика стенки желудка (вследствие раковой инфильтрации), наблюда­ются «обрыв» и деструкция складок слизистой оболочки. При изъязвлении опухоли определяет­ся нишеподобное выпячивание, выполняющееся контрастной массой и окруженное выбухающим в просвет желудка вследствие раковой инфиль­трации в виде пальцевидного «вала» участком желудочной стенки. При раннем распаде опухоли (первично-язвенная форма рака) рентгенологиче­ская картина очень может напоминать обычную пептическую язву желудка.

В ряде случаев рако­вая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам (каскадный желудок). Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к стенозированию последнего, что сопровождается нарушени­ем эвакуации контрастной массы в двенадцати­перстную кишку, расширением вышележащих отделов желудка, содержащих натощак большое количество жидкости (желудочный сок, слюна) и принятой накануне пищи.

Отсутствие смещения желудка (спонтанного и при пальпации эпигастральной области рентге­нологом во время исследования) является одним из признаков прорастания опухоли в близлежа­щие органы. Большое значение в диагностике рака желудка приобретает гастрофиброскопия.

Гастроскопию необходимо проводить всем боль­ным, у которых имеются подозрения на опухоль «желудка, при длительно нерубцующихся пептических язвах желудка, а также при установлен­ном на основании клинических данных и под­твержденном рентгенологически диагнозе опухо­ли - для точного определения ее характе­ра, размеров и проведения биопсии. При гастроскопии внешний вид опухоли во многих случаях достаточно характерен.

Это или полиповидная опухоль, часто на широ­ком основании, обычно с неровной бугристой поверхностью, нередко с участками изъязвлений и некроз на поверхности, либо блюдцеобразное раковое образование с изъязвлением в центре, окруженное высоким бугристым валом, припод­нимающимся над окружающей слизистой обо­лочкой. Цвет опухоли может быть от интен­сивно-красного до серовато-желтого. Дно изъяз­влений и язв может быть гладким, но чаще - неровным, покрыто некротическими наложе­ниями, часто кровоточит. Более йоздней стадией процесса является большая инфильтративная опухоль со значительным распадом в центре в виде крупной, диаметром в несколько сантимет­ров раковой язвы.

Складки слизистой оболочкй вокруг опухоли становятся ригидными вследст­вие значительной раковой инфильтрации и обры­ваются у края изъязвления, не расправляются при раздувании желудка (с помощью специаль­ного устройства гастрофиброскопа). Диффузный инфильтративный рак имеет вид очагового выбу­хания стенки желудка с неровной серовато-бело­го цвета слизистой оболочкой, часто легкокро­воточащей; стенка желудка в этом участке не перистальтирует.

При раздувании желудка воз­духом это выбухание не исчезает, складки слизи­стой оболочки вокруг не расправляются. Во вре­мя гастроскопии производится прицельная биоп­сия. Специальное приспособление некоторых гастрофиброскопов позволяет фотографировать подозрительные в отношении опухолевого роста участки слизистой оболочки желудка и сравни­вать данные при последующей гастроскопии. Во всех подозрительных случаях, когда устано­вить диагноз опухоли желудка сразу не удается, через 10-20 дней проводится повторная гастро­скопия и биопсия.

Широко применяется в диагностических целях цитологическое исследование, материал для ко­торого получают при промывании желудка изо­тоническим раствором, раствором хемотрипсина («эксфолиативный метод») либо используя двухканальный зонд с абразивным баллоном, имею­щим шероховатую поверхность, что облегчает слущивание клеток с поверхности стенки желуд­ка, которые затем вместе с промывными водами желудка отсасываются через второй канал зонда («абразивный метод»). Однако наиболее надеж­ным является прицельное взятие материала для цитологического исследования из подозритель­ных участков с помощью гастрофиброско­па (как и для гистологического исследова­ния).

Считается, что цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли прибли­зительно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

Методы лабораторной диагностики рака же­лудка малоспецифичны. Однако весьма подозри­тельными в отношении возникновения опухоли являются нарастающее увеличение СОЭ, анемизация (с учетом соответствующих клинических признаков). Анемия может иметь нормохромный характер и вначале быть нерезко выраженной, однако при распаде опухоли вследствие хрониче­ской кровопотери, а в ряде случаев - массивных желудочных кровотечений анемия быстро про­грессирует и становится гипохромной. Нередко наблюдается небольшой лейкоцитоз.

Наличие ахлоргидрии и ахилии часто наблюда­ется при раке тела желудка, но рак пилороантрального отдела желудка может протекать на фоне нормальной и даже повышенной кислотнос­ти желудочного сока. При наличии ахлоргидрии нередко обращают внимание на сравнительно высокую (15-20-25 титрационных единиц) так называемую связанную кислотность желудочно­го сока, что объясняется усилением процессов брожения в желудке с образованием большого количества органических кислот, в частности молочной. Однако этот признак также неспеци­фичен.

Исследование кала на скрытую кровь в подав­ляющем большинстве случаев дает положитель­ные результаты.

Лапароскопия используется уже в поздней ди­агностике рака желудка, в основном для опре­деления операбельности случая.

Рак желудка течение и осложнения

Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения в большинстве случаев сос­тавляет 9-14 мес после установления диагноза. Осложнения связаны с ростом и распадом опу­холи, а также ее метастазированием.

Метастазы рака желудка нередко сказываются на общей клинической картине заболевания, воз­никают местные симтомы, обусловленные сами­ми метастазами и их ростом, так что в запущен­ных случаях при множественном метастазировании нередко трудно подтвердить, что первичным источником опухоли является именно желудок. Иногда сравнительно большая по размерам опу­холь желудка протекает скрыто, а метастаз или метастазы в другие органы определяют всю кли­ническую картину заболевания.

С целью более четкого определения лечебной тактики и прогноза различают 4 стадии рака желудка:

1 стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизи­стой оболочек желудка и не метастазирующая;

2 стадия: опухоль достигает в диаметре 4- 5 см, прорастает подслизистый и даже мышеч­ный слой стенки желудка, имеются одиночные, подвижные метастазы в ближайшие регионар­ные лимфатические узлы (лимфатические узлы 1-2 коллекторов);

3 стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои стенки желудка; часто про­растает в соседние органы; имеются множест­венные метастазы в регионарные лимфатические узлы, нередко наблюдаются различные осложне­ния;

4 стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных мета­стазов.

В соответствии с более детализированной меж­дународной классификацией все многообразие ва­риантов развития опухолевого процесса опреде­ляется символами Т (tumor), N (nodules) и М (metastases). Классификация учитывает степень прорастания опухолью стенки желудка (Ti_4), отсутствие или наличие регионарных (NX_,NX+) и. отдаленных (М0 , Mi) метастазов.

Рак желудка дифференциальный диагноз

В ряде случаев грубые, резко утолщенные складки желудка (при некоторых формах хронического гастрита, так называемый гастрит Менетрие и др.), выявлен­ные при рентгенологическом или эндоскопиче­ском исследованиях, заставляют думать о воз­можности раковой инфильтрации стенки желуд­ка («подслизистый рост»). Применение специ­альных рентгенологических методов (двойное контрастирование, париетография, ангиография) и эндоскопии (дозированное заполнение желудка воздухом, ведущее к расправлению складок сли­зистой оболочки), трансиллюминации с учетом клинических данных, картины крови облегчает установление правильного диагноза.

Пептические язвы желудка, особенно длитель­но существующие, «каллезные» всегда представ­ляют трудности для дифференциации с быстрораспадающейся раковой опухолью (так называемые первично-язвенные формы рака желудка), кроме того, приблизительно в 10% случаев с те­чением времени они малигнизируются.

Часто язвенные формы рака желудка протекают с кли­нической картиной язвенной болезни, при этом, о чем следует всегда помнить, при назначении ща­дящей диеты и интенсивной противоязвенной герапии раковые язвы могут временно умень­шаться в размерах (вследствие уменьшения дис­трофических процессов и распада опухоли) и даже исчезать (рубцеваться). Решающее значение в дифференциальной диагностике раковых и пептических язв желудка имеют гистологическое и цитологическое исследования прицельно (через фиброскоп) взятых биоптатов из краев язвенного дефекта.

Достоверное установление стойкой ахлоргид­рии и ахилии при наличии язвенноподобного де­фекта слизистой оболочки желудка в высшей сте­пени подозрительно на рак.

Сифилитические и туберкулезные язвы желудка встречаются очень редко, последние - обыч­но уже на фоне генерализованного туберкулеза, что облегчает дифференциальную диагностику их с раковыми язвами.

Дифференциальный диагноз саркомы и рака желудка основывается на данных биопсии опухо­ли и не имеет принципиального значения для лечебной тактики и прогноза.

Доброкачественные опухоли желудка встреча­ются значительно реже, чем рак, при рентгено­логическом исследовании они отличаются, как правило, ровностью контуров «дефекта наполне­ния», отсутствием ригидности стенки желудка в прилегающих участках. Часто дифференциаль­ный диагноз возможен при гастрофиброскопии.

В редких случаях совокупность диспепсических явлений и рентгенологически определяемого дефекта наполнения является проявлением длительно находящегося в желудке инородного тела (безоара).

Рак желудка лечение

Единственным радикальным мето­дом лечения рака желудка является хирургиче­ский метод. Показанием к хирургическому лече­нию являются все случаи рака желудка в I-II стадии. В последнее время достижения хирургии позволяют успешно выполнить радикальную операцию с хорошими отдаленными результата­ми у ряда больных с III стадией рака желудка.

Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэктомии, удале­нию регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы — также к резекции поражен­ной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка). Обязательным условием яв­ляется резекция в пределах здоровой ткани на 6-7 см отступая от видимого края опухоли.

Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной сте­пени несколько продлить их жизнь. Консерва­тивное лечение показано неоперабельным боль­ным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) хи­миотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптомати­ческая терапия.

В настоящее время для химиотерапии рака же­лудка применяют фторурацил, фторафур, кото­рые избирательно тормозят размножение опухо­левых клеток, однако (правда, в меньшей сте­пени) влияют на пролиферирующие клетки нор­мальной ткани (особенно кроветворную ткань, слизистую оболочку пищеварительного тракта).

Фторурацил относится к группе антиметаболи­тов, представляет собой 2,4-диоксо-5-фторпиримидин, в раковых клетках он превращается в 5фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, являющий­ся конкурентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Вводят внутривенно медленно (или капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы) из расчета 10- 15 мг/кг (0,5-1,0 г в сутки) ежедневно или через день.

Иногда вводят 4 дня подряд по 15 мг на 1 кг массы тела больного, а затем продолжают лечение в половинной дозе через день. Препарат вводят до развития умеренных токсических явле­ний, которыми чаще всего бывают угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерма­титы и др.

Обычно курсовая доза 3-5 г препа­рата, в редких случаях хорошей переносимос­ти — до 7 г, затем лечение прерывают, повтор­ные курсы при эффективности препарата прово­дят с интервалом 4-6 нед. Лечение фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхима­тозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении. С целью уменьшения побоч­ных явлений больным во время лечения назна­чают большие дозы витаминов (особенно В6 и С), проводят гемотрансфузии.

Лучевая терапия рака желудка пока малоэф­фективна, лишь около 10% опухолей под ее влия­нием временно уменьшается в размерах, в основ­ном это опухоли кардиального отдела желудка.

Симптоматическая терапия рака желудка про­водится в неоперабельных случаях. Основная ее цель — купирование болей, поддержание гемои гомеостаза. Очень строгого соблюдения диеты обычно не требуется, пища должна быть полно­ценной, разнообразной, легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.

Создание в нашей стране системы специализи­рованной онкологической помощи и широкой сети специализированных лечебных учреждений (стационары, диспансеры) позволяет совершен­ствовать раннюю диагностику и добиваться лучших результатов лечения этого грозного за­болевания.

Рак желудка прогноз

Прогноз больного раком желудка определяется стадией процесса, возможностью выполнения радикальной операции, гистологиче­ским строением опухоли. При экзофитно расту­щих опухолях прогноз лучше, чем при эндофитно растущих, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз.

Эффективность оперативного лечения рака же­лудка в первую очередь характеризуется отда­ленными результатами - числом радикально оперированных больных, проживших более 5 лет после операции. В этом случае опасность реци­дивов и выявление метастазов значительно уменьшается.

Профилактика рака желудка заключается в широкой пропаганде рационального регулярного питания, борьбе с курением, алкоголизмом, уст­ранении производственных вредностей. Большое значение имеют организация диспансерного наб­людения за больными так называемыми предра­ковыми заболеваниями, своевременное их лече­ние.

Последнее время создаются предпосылки для организации широкого диспансерного обсле­дования населения с целью раннего выявления рака желудка.

Другие злокачественные опухоли желудка. Другие злокачественные опухоли желудка встре­чаются значительно реже, чем рак желудка. Это различ­ные виды сарком желудка: лимфосаркома, веретеноклеточная саркома (фибро-, невроили лейомиосаркома; реже - круглоклеточные или полиморфноклеточные саркомы и другие ее раз­новидности). Саркома возникает чаще в более молодом возрасте, чем рак (до 30-40 лет), пре­имущественно у мужчин. Очень редко выявля­ется злокачественный карциноид желудка.

Клиническая картина сарком желудка поли­морфна, в некоторых случаях заболевание срав­нительно долго протекает бессимптомно и обна­руживается случайно при пальпации или рентге­нологическом исследовании желудка, в других случаях клиническая и рентгенологическая карти­на неотличима от рака желудка и необходима гастрофиброскопия и прицельная биопсия опухо­ли, чтобы установить правильный диагноз.

Те­чение сарком желудка прогрессирующее, посте­пенно нарастает истощение больного, возникают желудочно-кишечное кровотечение, ближайшие и отдаленные метастазы (в половине случаев); средняя продолжительность жизни больного с саркомами желудка без хирургического лечения колеблется в интервале 11-25 мес.

Карциноидная опухоль желудка выявляется при случайном профилактическом обследовании либо при целенаправленном исследовании пище­варительного тракта, предпринятом в связи с на­личием у больного характерных признаков карциноидного синдрома.

Лечение сарком и злокачественного карциноида желудка оперативное.