Ротовая жидкость как биологическая среда полости рта. Состав слюны. Роль слюны в «созревании» эмали после прорезывания зубов и в патогенезе кариеса. Факторы влияющие на гомеостаз полости рта. Нарушения кислотно-основного состояния в полости рта

Слюна (saliva) - секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта. В полости рта находится биологическая жид­кость, называемая ротовой жидкостью, которая кроме сек­рета слюнных желез, включает микрофлору и продукты ее жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, мигрирую­щие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т. д. Ротовая жидкость представляет собой вязкую жид­кость с относительной плотностью 1,001-1,017.

В сутки у взрослого человека выделяется 1500-2000 мл слюны. Однако скорость секреции меняется в зависимости от ряда факторов: возраста (после 55-60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражи­теля. Во время сна слюны выделяется в 8-10 раз меньше - от 0,5 до 0,05 мл/мин, чем в период бодрствования, а при стимуляции - 2,0-2,5 мл/мин. С уменьшением слюноот­деления увеличивается степень поражения зубов кариесом. В практической деятельности стоматолог имеет дело с ро­товой жидкостью, так как она является средой, в которой постоянно находятся органы и ткани полости рта.

Буферная емкость слюны - это способность нейтрализо­вать кислоты и основания (щелочи), за счет взаимодействия гидрокарбонатной, фосфатной и белковой систем. Установ­лено, что прием в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а прием высокобелковой - повышает буферную емкость слюны. Высокая буферная емкость слю­ны относится к числу факторов, повышающих резистент­ность зубов к кариесу.

Концентрация водородных ионов (рН) изучена доволь­но подробно, что обусловлено разработкой теории Мил­лера о возникновении кариеса зубов. Многочисленными исследованиями установлено, что в среднем рН слюны в полости рта в нормальных условиях находится в преде­лах 6,5-7,5. Установлены незначительные колебания рН в течение дня и ночи (снижение в ночное время). Наиболее сильным фактором, дестабилизирующим рН слюны, яв­ляется кислотопродуцирующая активность после приема углеводистой пищи. «Кислая» реакция ротовой жидкости наблюдается очень редко, хотя локальное снижение рН - явление закономерное и обусловлено жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, кариозных полостей, осад­ка слюны.

Состав слюны и ротовой жидкости. Слюна состоит из 99,0-99,4 % воды и 1,0-0,6 % растворенных в ней органи­ческих минеральных веществ. Из неорганических компо­нентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиты и др. Концентрация кальция и фосфора подвержена значительным индивидуальным колебаниям (1: -2 и 4-6 ммоль/л соответственно), которые находятся, в ос­новном, в связанном состоянии с белками слюны. Содержа­ние кальция в слюне (1,2 ммоль/л) ниже, чем в сыворотке крови, а фосфора (3,2 ммоль/л) - в 2 раза выше. В ротовой жидкости содержится также фтор, количество которого оп­ределяется его поступлением в организм.

Ионная активность кальция и фосфора в ротовой жидкости является показателем растворимости гидрокси- и фторапати-тов. Установлено, что слюна в физиологических условиях пе­ресыщена по гидроксиапатиту (концентрация ионов 10" 117) и фторапатиту (10" ш), что позволяет говорить о ней как о минерализующем растворе. Следует отметить, что перена­сыщенное состояние в нормальных условиях не приводит к отложению минеральных компонентов на поверхностях зубов. Присутствующие в ротовой жидкости пролин- и тиро-зинобогащенные белки ингибируют спонтанную преципитацию из растворов, пересыщенных кальцием и фосфором.

Заслуживает внимания тот факт, что растворимость гид-роксиапатита в ротовой жидкости значительно увеличивает­ся при снижении ее рН. Значение рН, при котором ротовая жидкость насыщена эмалевым апатитом, рассматривается как критическая величина и, в соответствии с расчетами, подтвержденными клиническими данными, варьируют от 4,5 до 5,5. При рН 4,0-5,0, когда ротовая жидкость не насыще­на как гидроксиапатитом, так и фторапатитом, происходит растворение поверхностного слоя эмали по типу эрозии (Larsen и др.). В тех случаях, когда слюна не насыщена гид­роксиапатитом, но пересыщена фторапатитом, процесс идет по типу подповерхностной деминерализации, что характерно для кариеса. Таким образом, уровень рН определяет характер деминерализации эмали.

Органические компоненты ротовой жидкости многочис­ленны. В ней содержатся белки, синтезируемые как в слюнных железах, так и вне их. В слюнных железах вырабатываются ферменты: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуно­глобулины класса А. Часть белков слюны имеет сывороточное происхождение (аминокислоты, мочевина). Видоспецифические антитела и антигены, входящие в состав слюны, соответствуют группе крови. Методом электрофореза выделено до 17 белко­вых фракций слюны.

Ферменты в смешанной слюне представлены 5 основными группами: карбоангидразами, эстеразами, протеолитическими, ферментами переноса и смешанной группой. В настоящее время в ротовой жидкости насчитывают более 60 ферментов. По происхождению ферменты делятся на 3 группы: секре-тируемые паренхимой слюнной железы, образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий, образую­щиеся в процессе распада лейкоцитов в полости рта.

Из ферментов слюны, в первую очередь, следует выделить L-амилазу, которая в полости рта частично гидролизует угле­воды, превращая их в декстраны, мальтозу, маннозу и др.

В слюне содержатся фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининогенин (калликреин) и калликреинподобная пептида-за, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) участвуют в фосфорно-кальциевом обмене, отщепляя фосфат от соединений фосфорной кислоты и, тем самым, обеспечивая минерализацию костей и зубов. Гиалуронидаза и калликреин изменяют уровень проницаемости тканей, в том числе и эмали зубов.

Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой жидкости связаны с ферментацией углеводов и в значитель­ной степени обусловлены количественным и качественным составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др.

Ротовая жидкость как основной источник поступления кальция, фосфора и других минеральных элементов в эмаль зуба влияет на физические и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения количества и качества ротовой жидкости имеют важное зна­чение для возникновения и течения кариеса зубов.

Функции слюны

Слюна играет огромную роль в поддержании нормально­го состояния органов и тканей полости рта. Известно, что при гипосаливации, и особенно ксеростомии (отсутствии слю­ны), быстро развивается воспаление слизистой оболочки рта, а спустя 3-6 мес возникает множественное поражение зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости затрудняет пережевывание и глотание пищи. Функции слюны многооб­разны, но основными из них являются пищеварительная и защитная.

Пищеварительная функция, в первую очередь, выража­ется в формировании и первичной обработке пищевого ком­ка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной ферментативной обработке, углеводы частично гидролизу-ются под действием L-амилазы до декстранов и мальтозы.

Защитная функция. Осуществляется благодаря много­образным свойствам слюны. Увлажнение и покрытие слизистой оболочки слоем слизи (муцина) предохраняет ее от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздра­жителей. Слюна омывает поверхность зубов и слизистую оболочку рта, удаляя микроорганизмы и продукты их мета­болизма, остатки пищи, детриты. Важное значение при этом имеют бактерицидные свойства слюны, выраженные благода­ря действию ферментов (лизоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза, опсонины, лейкины и др.).

Свертывающая и фибринолитическая способность слюны поддерживается за счет содержащихся в ней тромбоплас-тина, антигепариновой субстанции, протромбинов, актива­торов и ингибиторов фибринолизина. Эти вещества обладают гемокоагулирующей и фибринолитической активностью, благодаря чему обеспечивается местный гомеостаз, улучша­ются процессы регенерации поврежденной слизистой обо­лочки. Слюна, будучи буферным раствором, нейтрализует поступающие в полость рта кислоты и щелочи. И, наконец, важную защитную роль играют иммуноглобулины, присутствую­щие в слюне.

Минерализующее действие слюны. В основе этого процесса лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компо­нентов и способствующие их поступлению из слюны в эмаль.

Кальций в слюне находится как в ионном, так и связанном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % находится в комплексных связях с фосфатами, цитратами и только 5 % - в ионном состоянии. Именно этот ионизированный кальций участвует в процес­сах реминерализации.

В настоящее время установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (рН 6,8-7,0) пересыщена кальцием и фосфором. При снижении рН растворимость гидроксиапати-та эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается.

Например, при рН 6,0 ротовая жидкость становится каль-цийдефицитной. Таким образом, даже незначительные колебания рН, не способные сами по себе вызвать демине­рализацию, могут активно влиять на поддержание динами­ческого равновесия эмали зуба.

Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и кислотно-основного равновесия ротовой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне являются рН и концентрация кальция, фосфата и фторис­тых соединений.

Ротовая жидкость - это лабильная среда, и на ее коли­чественный и качественный состав влияет множество фак­торов и условий, но в первую очередь - состояние организма. С возрастом секреторная функция больших и малых слюнных желез уменьшается. Нарушение слюноотделения происхо­дит также при острых и ряде хронических заболеваний. Так, при заболевании ящуром развивается избыточное вы­деление слюны (до 7-8 л в сутки), что служит одним из важных диагностических признаков. При гепатохолециститах, наоборот, отмечается гипосальвация, и больные жалуются на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличива­ется содержание глюкозы в ротовой жидкости.

Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудше­ние ухода за полостью рта приводит к увеличению налета на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфа-тазы, аспарагиновой трансаминазы), увеличению осадка слю­ны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает условия, особенно при частом приеме углеводов, для проду­цирования органических кислот и изменения рН.

Противокариозное действие слюны. Было установлено, что вскоре после поступления в полость рта твердой угле­водистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значе­ние при этом играет скорость слюноотделения - усиление слюноотделения способствует более активному вымыванию углеводов. При этом не происходит выведения фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких часов. Благодаря присутствию фторидов в слюне баланс между де- и реминерализацией смещается в сторону последней, что обеспечивает противокариозный эффект. Установлено, что этот механизм реализуется даже при относительно низ­ких концентрациях фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение выведения глюкозы явля­ется не единственным механизмом снижения поражаемости кариесом. Более выраженное противокариозное действие обеспечивается ее способностью к нейтрализации кислот и щелочей, т. е. буферным эффектом, благодаря присутствию гидрокарбонатов натрия.

Слюна в норме пересыщена ионами кальция, фосфора и гидроксидапатита, соединения которых формируют основу тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высока в жидкой фазе зубного налета, которая находится в непос­редственном контакте с поверхностью зуба. Пересыщенность слюны ионами, составляющими основу тканей зуба, обеспе­чивает их поступление в ткани, т. е. является движущей силой минерализации. При снижении рН зубного налета пе­ресыщенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и гидроксиапатитов уменьшается, а затем вовсе исчезает.

В реминерализации подповерхностных слоев эмали участву­ет также ряд белков слюны. Молекулы статхерина и кислых, богатых пролином белков, а также некоторых фосфопротеинов, связывающих кальций при снижении рН в зубном налете, освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зуб­ного налета, что поддерживает реминерализацию.

Из других противокариозных механизмов следует ука­зать на образование пленки (пелликулы) на поверхности эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует прямому контакту эмали с поступающими в полость рта кислотами и, тем самым, исключает выход кальция и фос­фора из ее поверхности.

Важным и наименее постоянным параметром гомеостаза является кислотно-щелочное равновесие в полости рта. Наиболее информативным показателем кислотно-основного равновесия является водородный показатель (рН). Этот показатель варьирует в зависимости от участка полости: кислое значение рН в межзубных промежутках и нейтральное или слабощелочное — на кончике языка. Интегральным показателем кислотного гомеостаза в полости рта является рН слюны. В норме рН слюны находится в пределах 6,5-7,5.

Изменения кислотно-щелочного равновесия в полости рта могут быть двух видов: ацидоз или алкалоз. При любом направлении сдвигов гомео­стаза следует различать изменения физиологические и патологические. Фи­зиологические изменения кратковременны, не приводят к нарушению нор­мальных физиологических процессов и не оказывают влияния на структуру и функции тканей полости рта. Патологические изменения значительно вы­ходят за границы нормы и приводят к нарушениям структуры и функций тех или иных тканей полости рта: кариесу, десквамации эпителия слизис­той, отложению зубного камня, пародонтиту.

Множество эндо- и экзогенных факторов влияет на кислотно-щелочное равновесие в полости рта: общее состояние организма человека, выраженность условных и безусловных рефлексов, мышечная (жевательная) активность, характер дыхания, речи, пища, ротовая микрофлора, гигиени­ческие средства, протезы, пломбы и другое. Наиболее выражено в физиологических условиях влияют жизнедеятельность микрофлоры, состав пищи, состав и скорость секреции слюны.

Налет

Кислотно-щелочное равновесие в полости рта зависит от наличия налета.

Микробный налет образуется, в основном, на поверхностях зубов, ис­кусственных протезов и на спинке языка. Зубной налет (зубная бляшка) — скопление микроорганизмов, обитающих в полости рта, на поверхности зубов с включением бесструктурного вещества органической природы: бел­ков, липидов, углеводов. Среди углеводов важное значение имеет декстран — гомоолигосахарид, состоящий из остатков глюкозы. Декстран обладает способностью адгезировать (сорбировать) бактерии в зубную бляшку. Зре­лый зубной налет в 1г содержит около 2,5 10 11 бактерий.

Основным ис­точником энергопродукции бактерий зубного налета являются процессы анаэробного распада углеводов: молочнокислое, маслянокислое, пропионовокислое брожение. Лактат и другие органические кислоты, продуци­руемое микробным налетом при утилизации углеводов пищи, и являются главными »виновниками» ацидозных сдвигов не только в области зубного налета, но и в ротовой жидкости. В налете идет процесс утилизации мочевины, поступающей в ротовую по­лость главным образом со слюной. Уреазы бактерий расщепляют мочевину на аммиак и углекислый газ. Аммиак, связывая протоны, смещает кислот­но-щелочное равновесие в основную сторону. Однако этого недостаточно, чтобы противостоять мощному «метаболическому взрыву», вызванному углеводами.

Пища

Кислотно-щелочное равновесие в полости рта зависит от пищи. Пища является дестабилизатором кислотно-основного равновесия. Влияние пищи следует рассматривать в нескольких аспектах.

Во-первых, пища содержит кислоты и основания. Так, фрукты, соки содержат значительное количество органических кислот, которые вызы­вают резкое снижение рН ротовой жидкости (до 4-3 единиц). Если такой пищевой продукт недолго задерживается в полости рта, это изменение кратковременно. Более длительный контакт может вызвать, например, эро­зию твердых тканей зубов: эмали и дентина. Некоторые пищевые продукты содержат ионы аммония, мочевину (сыр, орехи, ментол) и являются алкогенными. Обычно изменения реакции смешанной слюны в щелочную сто­рону незначительны и не превышают рН 8.

Во-вторых, содержащиеся в пище углеводы метаболизируются мик­рофлорой зубного налета, с образованием большого количества органиче­ских кислот, преимущественно лактата. Наиболее ацидогенными являются моно- и дисахариды.

В порядке убывания ацидогенности их можно распо­ложить следующим образом: сахароза, инвертный сахар, глюкоза, фрукто­за, мальтоза, галактоза, лактоза. Особая ацидогенность сахарозы обуслов­лена приспособляемостью микроорганизмов к избытку сахарозы и объяс­няется ее очень быстрой ферментацией в зубном налете, выраженным стимулирующим действием на рост зубного налета, высокой способностью стимулировать выработку в зубном налете полисахаридов, в частности, полисахаридов с адгезивными свойствами.

В-третьих, прием пищи, ее пережевывание стимулируют слюноотделе­ние и, тем самым, способствуют нивелированию возникающих сдвигов рН.

Слюна

Кислотно-щелочное равновесие в полости рта зависит от слюны. Слюна является главным фактором нивелирования сдвигов рН в ротовой полости в физиологических условиях. Ее влияние на этот показатель обусловлено:

• механическим очищением от остатков пищи; 1
• противомикробным действием лизоцима, цианидных анионов, фа­гоцитов, иммуноглобулинов и других компонентов;
• работой буферных систем: бикарбонатной (обеспечивает около 80% буферной емкости слюны), белковой и фосфатной.

Реализация стабилизирующих рН свойств слюны существенно за­висит от скорости ее секреции, реологических свойств (вязкости). В целом, чем выше скорость слюноотделения и меньше вязкость, тем сильнее спо­ собность слюны противостоять изменениям рН в полости рта. Мышечные сокращения, связанные с жеванием, глотанием и речью способствуют опо­рожнению слюнных желез и перемещениям слюны в полости рта, и поэтому могут рассматриваться как фактор стабилизации кислотно-щелочного рав­новесия.

Методы искусственного воздействия на кислотно-щелочное равновесие в полости рта

Механизмы саморегуляции кислотно-щелочного равновесия не всегда работают достаточно эффективно. Поэтому используются различные пути воздействия на основные элементы регуляции.

Наиболее действенным путем является воздействие на ротовую мик­рофлору и ее метаболическую активность. Это воздействие может осущест­вляться несколькими способами:

• механическое удаление с помощью средств гигиены (флоссинг и
  чистка языка, чистка зубов);
• применение антисептиков, фторидов;
• ограничение поступления в ротовую полость легкометаболизируемых углеводов

Другим путем воздействия на кислотно-основное равновесие в поло­сти рта является влияние на ротовую жидкость, например, увеличение ско­рости слюноотделения. Повышенной саливации способствуют более жест­кие пищевые продукты (за счет мышечной активности), жевательные ре­зинки, добавление в пищу небольшого количества кислот, например, ли­монной кислоты.

Повышение скорости слюноотделения ведет к ускорению механического очищения зубов, полости рта от остатков углеводов пищи, спущенного эпителия, происходит усиление поступления в полость рта но­вых молекул буферных систем, противомикробных компонентов слюны.

Оценка действия факторов, влияющих на кислотно-щелочное равновесие в полости рта

Очевидно, что рН ротовой жидкости — показатель изменяемый в усло­виях существования организма. Способ интегральной оценки факторов, влияющих на кислот­но-щелочное равновесие в полости рта, был предложен, в 1938 году амери­канским ученым Стефаном. Информацию о о длительности, выраженности ацидозных сдвигов после приема пищи и скорости их коррекции позволяет получить кривая Стефана .

Кривая Стефана

Кривая Стефана — это график временных изме­нений рН ротовой жидкости (микробного налета), после употребления пищи. В то же время именно такая информация дает возможность прогнозировать риск неблагоприятных по­следствий нарушений кислотно-основного равновесия, и, в частности, та­ких как деминерализации эмали. Рассмотрим кривую Стефана в ротовой жидкости после употребления ку­сочка сахара. Кривая получена с помощью многократных измерений рН ротовой жидкости: до употребления сахара, через 15, 30, 45 и 60 минут пос­ле употребления.

Видно, что примерно в течение 15 минут после приема са­хара рН снижается до минимальных значений (катакрота). Затем происхо­дит подъем рН с восстановлением исходного уровня по истечению часа с момента приема сахара (анакрота). Падение рН обусловлено продукцией кислот микрофлорой, восстановление исходного значения рН обусловлено действием кислотоснижающих факторов полости рта. Оценку возму­щающих кислотно-основное равновесие факторов и факторов им противонаправленных проводят с использованием эмпирических и расчетных показателей.

Клиническое значение кривой Стефана состоит в том, что позволяет оценить кариесогенную ситуацию в полости рта. При снижении рН ниже 6,2 слюна представляет собой деминерализующую жидкость, при рН выше 6,2 – реминерализующую. Поэтому значение рН слюны равное 6,2 называют критическим. С помощью кривой Стефана возможно исследование кариесогенности (по кислотопродукции) различных пищевых продуктов, эффективности действия противомикробных средств (антисептиков, гигиенических средств).

Ряд исследований позволяет оценить отдельные факторы, влияющие на кислотно-щелочное равновесие в полости рта. К такого рода исследова­ниям относятся анализ количества тех или иных видов кислотопродуцирующих бактерий полости рта, а также определение буферной емкости слюны. Буферная емкость слюны может быть определена методикой так называемой «погруженной палочки». Методика состоит в погружении па­лочки, покрытой химическими индикаторами, в смешанную слюну пациен­та. Образующаяся цветная окраска и является показателем буферной ем­кости слюны.

Буферная емкость слюны

Буферная емкость слюны. Это способность нейтрализовать кислоты и щелочи. Установлено, что прием в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а прием высокобелковой — повышает буферную емкость слюны. Высокая буферная емкость слюны — фактор, повышающий устойчивость зубов к кариесу.

Ярослав Соломийчук, врач-стоматолог

Почему кислотно-щелочной баланс так важен для здоровья зубов? Идеальный уровень pH для ротовой полости - выше 7. Чем выше кислотность, тем более благоприятная среда для развития микроорганизмов. Кислая среда возникает, например, после употребления богатой углеводами пищи. Поэтому после приема таких продуктов необходимо или почистить зубы, или прополоскать рот водой (чтобы по крайней мере уменьшить концентрацию кислоты), но, действительно, именно пресловутая жевательная резинка может быть лучшим решением в середине дня. Входящие в состав резинки компоненты нейтрализуют кислоту, восстанавливая тем самым кислотно-щелочной баланс во рту.

Как правильно питаться, чтобы баланс здоровья зубов всегда был в норме? Прежде всего - ограничьте употребление углеводов, особенно простых: сахара, сладостей, кондитенрских изделий. Сахар - главный враг зубов. И больше вредит не колечество сладкого, а количество приемов углеводной пищи (в том числе и сладостей). Для здоровья зубов менее вредно съесть 10 конфет за один присест, чем 10 раз в день по 1 конфетке. В любом случае высокоуглеводную еду стоит «закусывать» черным хлебом, сырыми овощами, кусочком твердого сыра.

Еще один враг зубов - лимонная кислота. Ее добавляют чуть ли не во все газированные напитки в качестве консерванта и усилителя вкуса. Она размягчает эмаль, делает ее рыхлой и приводит к эрозии зуба. Лучший выход (если не можете отказаться от этих вообще не полезных напитков) - пить их через соломинку, а затем полоскать рот обычной водой. Чистить зубы после газировки не стоит, потому что щетка может повредить размягченную эмаль.

Полезны же для зубов продукты, содержащие фтор, кальций и витамин D (необходим, чтобы кальций усваивался организмом).

Больше всего кальция в молочных продуктах. Витамин D содержится, например, в морской рыбе, однако вырабатывается и самим организмом под действием ультрафиолетовых лучей, при длительном пребывании на открытом воздухе.

Фтор содержится прежде всего в черном и зеленом чае, морской рыбе и хлебопродуктах из муки грубого помола, а также в минеральной воде.

А самый полезный продукт для зубов - это сыр. 100 граммов голландского сыра покрывает дневную потребность взрослого человека в кальции. А еще сыр создает на зубах защитную оболочку и нейтрализует кислотность в полости рта, так что не зря в лучших кухнях мира сыр принято подавать после десерта.

Подобным нейтрализующим действием обладает и зеленый чай. Он не только является источником фтора, но и подавляет развитие бактерий во рту, особенно после употребления сладкого. И, в отличие от черного чая и кофе, не оставляет пятен на зубах.

Зубы также «любят» фрукты и овощи: смородину, салат, цветную капусту, груши, сельдерей, проросшую пшеницу, вишню, виноград и лук. Яблоки дают нагрузку на зубы и десны, очищают зубы от остатков еды, содержат кальций. Зеленые яблоки полезнее красных, а отчественные - полезнее импортных. Морковь так же, как и другие овощи, дает нагрузку на зубы и десны, улучшая приток крови и кислорода.

Морковь и морковный сок улучшают структуру зубов и содействуют заживлению ранок во рту. Редис и капуста укрепляют зубы (содержат кальций, магний, фосфор). При этом капуста еще и способствует лечению парадонтита. Огурцы содержат кальций и фосфор, а огуречный сок обладает противовоспалительным действием. Тыква способствует предотвращению кариеса благодаря высокому содержанию фтора. Особенно полезна для зубов тыквенная молочная каша. 500-600 грамм тыквы способны обеспечить дневную потребность человека во фторе. «Правильная» тыква должна быть целой и иметь насыщенно-желтый, оранжевый цвет мякоти.

Абрикосы также содержат кальций, магний и фосфор. Кстати, в кураге содержание этих веществ выше в несколько раз. Крыжовник - прекрасное средство для профилактики кариеса благодаря высокому содержанию фтора и оптимальному составу других «антикариесных» микроэлементов. Свекла богата микроэелементами; а кусочком сырой свеклы, приложенным к зубу, можно на время унять зубную боль.Одно из самых полезных для здоровья зубов блюд - это всем известный салат их свеклы, орехов и чернослива, заправленный сметаной.

Поддержание кислотно-основного равновесия в полости рта – очень сложный важный процесс. Полость рта непосредственно контактирует с окружающей средой, является началом пищеварительного тракта, имеет неоднородный рельеф органов полости рта и зоны, труднодоступные для процесса самоочищения.

К факторам, дестабилизирующим постоянство рН ротовой жидкости, относят : прием пищи, употребление лекарственных препаратов, вредные привычки (курение), профессиональные вредные факторы, попадающие из внешней среды или выделяющиеся из организма со слюной, метаболическая активность ротовой микрофлоры, наличие заболеваний зубов и мягких тканей полости рта. Поэтому сдвиги рН в ротовой полости наблюдаются часто.

Изменения КОС в полости рта бывают физиологические и патологические.

Физиологические отклонения обусловлены, как правило, приемом пищи, носят временный характер , быстро компенсируются , не приводят к нарушениям физиологических процессов и не вызывают структурные изменения в тканях полости рта. Соматические заболевания и болезни в полости рта могут вызывать стойкие патологические изменения КОС, приводящие к существенным изменениям структуры и функции тканей полости рта .

рН ротовой жидкости подвергается суточным колебаниям – минимум утром, а к вечеру рН повышается. Ночью рН ротовой жидкости ниже, чем днем. Наряду с суточными колебаниями отмечены и возрастные изменения рН. С возрастом рН ротовой жидкости снижается. Наблюдается закономерное снижение рН слюны при беременности.

В регуляции постоянства КОС в полости рта принимают участие облигатные и факультативные факторы : КОС полости рта зависит от общего состояния организма, характера питания, условий труда, состояния саливации, жевательной активности, характера и активности ротовой микрофлоры, наличия искусственных протезов, состояния гигиены полости рта и других.

1) Однако главным естественным регулятром кислотно-щелочного равновесия в полости рта является слюна . Слюна обладает выраженными буферными свойствами, которые обеспечиваются тремя буферными системами, входящими в ее состав, - бикарбонатной, белковой и фосфатной. 80% буферной емкости слюны обеспечивается за счет бикарбонатной буферной системы. Следует заметить, что буферные системы ротовой жидкости содержат в 6 раз больше щелочнореагирующих компонентов, чем кислых, благодаря чему буферные свойства слюны более выражены при действии кислых продуктов .

Буферная функция слюны подвержена значительным колебаниям и определяется, прежде всего, ее составом и количеством, которые, в свою очередь, зависят от функциональной активности слюнных желез, скорости и характера слюноотделения (5 ), жевательной активности. Стимулированная слюна секретируется под влиянием раздражения вкусовых рецепторов, жевания. Из вкусовых раздражителей наиболее интенсивным стимулятором является кислый вкус. Вот почему с целью профилактики значительного и длительного снижения рН в полости рта целесообразно добавлять в пищу и напитки небольшое количество слабых пищевых кислот (лимонной, уксусной). Стимулированная слюна отличается от нестимулированной по скорости секреции, составу, в частности, содержанию бикарбонатов . Концентрация бикарбонатов в нестимулированной слюне находится в пределах 1 ммоль/л, а в стимулированной - повышается до 15 ммоль/л. Следовательно, ее буферные свойства, способность к нейтрализации кислых продуктов более выражены.

Стимулирует слюноотделение жевание. Употребление жевательных резинок даже без вкусовых наполнителей оказывает благоприятное влияние на рН полости рта благодаря стимуляции секреции слюны. Вкусовые добавки к ним способствуют более активной стимуляции секреции. Отмечено, что рН слюны повышается с увеличением скорости выделения. Более высокая скорость слюноотделения днем, чем в ночное время, определяет то обстоятельство, что водородный показатель слюны днем выше, чем ночью.

Нарушения слюноотделения и состава слюны, наблюдаемые при многих заболеваниях, сопровождаются устойчивым изменением кислотно-основного состояния и недостаточностью буферных систем в полости рта.

К числу важных факторов саморегуляции КОС в полости рта можно отнести и эмаль зубов . Эмаль зубов является своеобразной буферной системой, участвующей в поддержании должного КОС, а именно, в связывании избытка ионов водорода , оказывающихся на поверхности эмали. Как известно, основным компонентом эмали является гидроксиапатит, кристаллы которого способны к ионному обмену. Во внутреннюю часть кристалла гидроксиапатита могут проникать лишь немногие ионы – это ионы, входящие в состав кристалла, или близкие к ним по строению и свойствам. Ионы водорода относятся к числу тех, которые относительно легко проникают внутрь кристаллов. При резком увеличении содержания кислот в полости рта происходит выход ионов кальция из эмали, а на их место поступают по два водородных иона. Таким образом, эмаль поглощает избыток водородных ионов.

Из дестабилизирующих факторов кислотно-основного состояния в полости рта, в первую очередь, необходимо указать на пищу . Пищевые продукты в зависимости от их характера способны изменять рН полости рта, как в кислую, так и в щелочную сторону. Однако если продукты питания недолго задерживаются в ротовой полости, то эти изменения незначительны и быстро компенсируются.

Наиболее выраженное смещение рН в ротовой полости наблюдается после употребления пищи, содержащей простые углеводы, – сахарозу, глюкозу, фруктозу. Принято даже говорить о специфическом эффекте углеводов в полости рта, так как аналогичных изменений при приеме других пищевых продуктов не наблюдается. Простые углеводы подвергаются быстрой ферментации микрофлорой зубного налета, вызывают резкую активацию гликолиза, в результате чего в полости рта образуются и накапливаются органические кислоты – молочная, пировиноградная и др. Их количество в ротовой жидкости возрастает в 9-16 раз в течение ближайших 20 мин после приема сахара , что приводит к снижению рН слюны. Кроме того, пища, богатая сахарами, стимулирует рост зубного налета (бляшки) за счет того, что она способствует размножению микроорганизмов, особенно кислотообразующих. Последние способны из сахарозы синтезировать внеклеточные полисахариды – декстран, гликан и леван . Благодаря этим запасам полисахаридов в зубном налете (бляшке) возможно еще длительное образование кислот после приема углеводов.

У поверхности эмали концентрация кислот может быть в несколько раз выше, чем в наружном слое зубного налета.

Таким образом, постоянное употребление большого количества углеводов приводит к смещению рН ротовой жидкости в кислую сторону, что, по современным представлениям, способствует развитию кариеса. Однако показано, что кариесогенность углеводов уменьшается при интенсивном жевании – образующиеся при употреблении углеводов кислоты частично нейтрализуются за счет обильного выделения слюны.

Если прием углеводов сопровождается образованием кислых продуктов, то употребление азотсодержащих продуктов, которые становятся источником легкоусвояемых питательных субстратов для микроорганизмов полости рта, ведет к накоплению щелочных веществ. В результате метаболических превращений аминокислот, мочевины в ротовой полости образуются такие вещества, как аммиак, моно- и диамины, которые способны нейтрализовать кислые продукты и сдвигать рН ротовой жидкости в щелочную сторону. Полагают, что наиболее важным источником щелочных продуктов в ротовой полости является гидролиз мочевины под действием микробной уреазы с образованием аммиака и аммонийных солей.

Следовательно, в ротовой полости имеют место два противоположно направленных процесса: накопление кислых продуктов в результате ферментации углеводов и накопление щелочных продуктов как следствие утилизации азотсодержащих веществ . Эти два процесса в известной степени и определяют рН ротовой жидкости.

Существенным фактором, влияющим на КОС полости рта, является зубной налет . Зубной налет (бляшка) – это скопление колоний микроорганизмов различных типов, преимущественно кислотообразующих, на поверхности зубов. Помимо микроорганизмов в состав зубного налёта входит небольшое количество слущенного эпителия слизистой оболочки, гликопротеидов слюны, внеклеточных полисахаридов (декстран, леван, гликан ). Углеводы легко оседают в зубном налёте и способствуют его дальнейшему образованию.

Наиболее быстро зубной налёт накапливается в межзубных промежутках и проксимальных поверхностях верхних жевательных зубов, то есть в местах, где очищение зубов затруднено.

Микроорганизмы зубного налёта, утилизируя углеводы пищи, вырабатывают большое количество органических кислот. Скорость образования кислот в зубном налёте очень высока и зависит от многих факторов – количества и вида микробных популяций зубного налёта, его субстрата, локализации и диффузионных свойств, буферной емкости слюны и самого зубного налёта (бляшки). Из-за низкой проницаемости зубного налета образующиеся кислоты, с одной стороны, не способны диффундировать за пределы налёта, а с другой стороны, они защищены от действия буферных систем. В результате концентрация водородных ионов в зубном налёте резко возрастает; рН на поверхности эмали, покрытой зубной бляшкой, может снижаться до 4,5-5,0. При этом создаются благоприятные условия для очаговой деминерализации эмали и развития кариеса. Помимо зубного налёта выраженное влияние на КОС в полости рта оказывает налёт на языке.

Изменение рН зубного налёта или омывающей его ротовой жидкости, развивающееся после сахарозной нагрузки, получило название кривой Стефана .

В 1940 г. американец Роберт Стефан (R.Staphan) после полоскания полости рта растворами глюкозы и сахарозы наблюдал быстрое снижение рН в зубном налёте (через 2-5 мин ) часто до уровня, при котором происходит деминерализация эмали, с последующим медленным возвращением рН к исходному уровню (через 30-60 мин ). Изучение кривой Стефана (ее формы, амплитуды, длительности восстановления) приобрело практическую значимость. По скорости снижения рН на кривой Стефана можно судить о массе зубного налёта, его бактериальном составе, активности ферментов, вырабатываемых микробами зубной бляшки, буферной ёмкости зубного налёта и ротовой жидкости, что необходимо для прогнозирования предрасположенности к кариесу, для оценки эффективности проведенного стоматологического лечения. Так, у пациентов с активным течением кариеса или высокой к нему предрасположенности снижение рН на кривой Стефана происходит быстро и до весьма низких цифр. При этом наблюдается медленное восстановление рН до исходного уровня.

Кривая Стефана является высокоинформативным тестом в оценке кариесогенного потенциала жевательных резинок, продуктов питания, в особенности углеводсодержащих (леденцов, шоколадных конфет и др.), напитков, содержащих сахарозу (фанта, пепси-кола и др.), антикариесогенных свойств гигиенических средств.

Ещё одним из факторов, активно влияющих на КОС полости рта, является метаболическая активность микроорганизмов. При патологии полости рта и даже при наличии зубных протезов может изменяться состав ротовой микрофлоры. Кстати, зубные протезы способны существенно менять не только экологию, но и соотношение факторов, регулирующих КОС в полости рта. Выработка кислот микрофлорой в полости рта идёт в основном по анаэробному типу, а основной кислотой, вырабатываемой бактериями, является молочная. При преобладании кислотообразующих микроорганизмов , способных к ферментации углеводов, рН ротовой жидкости отклоняется в кислую сторону. В случае преобладания микробов, продуцирующих уреазу , как это нередко имеет место при болезнях пародонта, создаются условия для сдвига рН в щелочную сторону.

Изменения КОС в полости рта могут происходить в сторону и ацидоза, и алкалоза .

Ротовая жидкость (смешанная слюна) в физиологических условиях является структурированной коллоидной системой и представляет собой перенасыщенный раствор гидроксиапатита, вернее, продуктами его гидролиза – ионами кальция (Са 2+) и гидрофосфата (НРО 4 2–).Считается, что эти компоненты входят в состав коллоидных мицелл фосфата кальция, что обеспечивает их устойчивость в перенасыщенном состоянии. Благодаря перенасыщенности слюны этими веществами создается препятствие растворению эмали зубов, облегчается внедрение ионов кальция и фосфатов из слюны в эмаль, то есть, другими словами, осуществляется минерализующая функция слюны.

При сдвиге КОС в кислую сторону снижаются устойчивость мицелл и степень насыщенности эмали гидроксиапатитом. При этом выделяют два типа нарушений кислотно-основного состояния в полости рта (В.К.Леонтьев, 1978 ). Первый тип имеет местопри рН слюны 6,76-6,3. Слюна начинает терять насыщенность гидроксиапатитом. В составе мицелл вместо основного фосфата (НРО 4 2–) преобладает кислый – не участвует в минерализации. Ионы Са не связываются с матрицей эмали, поэтому декальцификация эмали преобладает над минерализацией.

Второй тип нарушения КОС , по В. Леонтьеву, наблюдается при снижении рН слюны ниже 6,2-6,0. Эта величина рН считается критической, когда происходит резкое снижение насыщенности слюны гидроксиапатитом. Слюна из состояния перенасыщения переходит в ненасыщенное, из минерализующей становится деминерализующей жидкостью. Процесс минерализации эмали полностью прекращается, возрастает скорость растворения эмали. При подкислении ротовой жидкости повышается активность протеиназ, что также способствует деминерализации зубов.

В нейтральной среде слюда равномерно обволакивает зубы, образуя на них особую органическую оболочку. Кислая среда способствует преципитации муцина, он начинает откладываться на поверхности зубов. Выпадение муцина способствует образованию зубных бляшек.

При сдвиге кислотно-основного состояния в щелочную сторону в ротовой жидкости увеличивается содержание фосфатов, образуются труднорастворимые соединения фосфата кальция Са 3 (РО 4) 2 , что приводит к нарушению процесса мицеллообразования. Большая перенасыщенность слюны гидроксиапатитом, нарушение процесса мицеллообразования в щелочной среде способствуют образованию кристаллов и зубного камня. Существует точка зрения, что защелачивание ротовой жидкости, часто имеющее место при гингивитах и пародонтите, носит защитно-компенсаторный характер и направлено на снижение патогенного действия кислот, образующихся при воспалении. Как бы там ни было, но именно щелочная среда способствует интенсификации процесса налетообразования и отложению зубного камня при этих заболеваниях.

Наиболее сильным фактором, снижающим рН слюны, является микрофлора. Снижение рН происходит при попадании в полость рта углеводов.
Изучали характер слюноотделения у кондитеров. Было установлено, что содержание остаточных сахаров в смешанной слюне кондитеров в середине рабочего дня превышало исходный уровень в 5-7 раз. Углеводы же являются прекрасной питательной средой для микрофлоры.

ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Специфическое влияние углеводов на обмен веществ связано с тем, что они могут вступать в процессы обмена сразу же в полости рта, где условия для усвоения углеводов микрофлорой близки к идеальным: здесь постоянная температура, (~37ºС), влага, близкое к нейтральному значение рН.

Сахар (сахароза) и некоторые другие простые углеводы (глюкоза, фруктоза) оказывают специфическое воздействие на состав слюны и обмен веществ в полости рта. Оно проявляется в том, что после приема простых углеводов в полости рта происходит своеобразный "взрыв" обменных процессов. Метаболический взрыв осуществляется микрофлорой полости рта и зубного налёта. Условия для усвоения углеводов микробами в полости рта идеальные.

Микробы очень активно используют углеводы для своих нужд и запасают их впрок в виде резервных полисахаридов декстранов . Основной механизм утилизации:

1. Происходит значительная активация гликолиза и накопление в полости рта молочной, пировиноградной и других кислот. Их количество в слюне возрастает в 9-16 раз в ближайшие 20 мин после приема сахара, затем быстро уменьшается, возвращаясь к исходному уровню через 60-90 мин.

2. Это приводит к подкислению слюны

3. деминерализующее действие образовавшихся при гликолизе кислотприводит квымыванию кальция и повышению его концентрации в слюне

4. одновременно идёт затрата фосфора на фосфорилирование в энергетических процессах, чтоприводит куменьшению концентрации фосфата .

Механизмы патогенных эффектов углеводов в полости рта

Метаболизм углеводов осуществляется в слюне и некоторых других структурах полости рта. Даже в физиологических условиях в ротовой полости много органических кислот: молочной, пировиноградной, уксусной, различных аминокислот.

Кариесогенные процессы наиболее интенсивно протекают в мягком ЗН. Прием легко усвояемых углеводов – пусковое звено в цепи реакций гликолиза, которые ведут к нарушению гомеостаза полости рта, преобладанию процессов деминерализации эмали.

Метаболизм углеводов завершается образованием органических кислот , повышенная концентрация которых способствует местному сдвигу рН (в зубном налете) и развитию кариеса. У больных кариесом продукция кислот достоверно выше, а нормализация происходит гораздо медленнее.

С другой стороны, синтезируемые микробами резервные полисахариды – декстраны способствуют очень плотному прикреплению микроорганизмов, а заодно и пищевых остатков, и всего зубного налета к поверхности эмали. Все это тоже увеличивает риск образования кариеса.

Исследования показали, что избыток сахаров в пище ведет к накоплению гликогена в твердых тканях зубов. Расщепление гликогена эмали рассматривается как один из начальных моментов развития поверхностного кариозного поражения.

Кроме того, в этих условиях легче происходит образование зубного камня , что впоследствии ведет к развитию заболеваний пародонта .

Кариесогенная роль углеводов зависит не только от потребления большого количества , но также от частоты приема сахара и его количества, остающегося в полости рта, физических свойств сладких продуктов (вязкость, липкость). Чем чаще и длительнее сахар задерживается в полости рта и соприкасается с зубами, тем более выраженное кариесогенное действие он оказывает

Дольше всего задерживаются в полости рта сахаросодержащие пищевые продукты липкой консистенции такие, как шоколад, карамель, сахарный сироп и др.
Длительное время задерживаются углеводы в полости рта при приеме сладостей мягкой консистенции с большей концентрацией сахара.
Недолго сохраняются в полости рта углеводы после приема напитков с концентрацией сахара менее 10%.

В среднем наиболее высокое содержание глюкозы в смешанной слюне после приема сладостей сохраняется в первые 30 мин.

Полоскание полости рта чаем, содовым раствором или чистка зубов щеткой позволяют существенно снизить концентрацию глюкозы и ее метаболитов (пирувата, лактата и др.) в смешанной слюне человека после приема сладостей.

Значительно (практически в 6 раз) ускоряют элиминацию углеводов из полости рта средства гигиены: 1-2% раствор бикарбоната натрия, чистка зубной щеткой.

ИММУНОГЛОБУЛИН А. IgA - это основной класс антител в ротовой полости.

n Повторим: В сыворотке крови IgA содержится в виде мономеров, димеров и тетрамеров, не связывает комплемент, не проходит через плаценту.
В крови IgА 20% от всех Ig, концентрация 2 г/л.

В слюне – в основном димеры, то есть IgА находится не только в крови, но и является секреторным иммуноглобулином. IgА содержится в секретах слизистых (слюне, слезной жидкости, молозиве, бронхиальном секрете).

РИСунок: Полиглобулиновые Fc-рецепторы базолатеральной поверхности эпителиальных клеток связывают димер IgA, продуцируемый плазматическими клетками (окончательно дифференцированные В-лимфоциты) во внеклеточное пространство слюнной железы. Вместе с этим рецептором IgА проникает в клетки эпителия, но в процессе трансцитоза (прохождения через клетки) рецептор подвергается частичному протеолизу, поэтому через апикальную поверхность секретируется комплекс димера IgА с фрагментом Fc-рецептора (секреторная форма IgA – sIgA). Следовательно, присоединяемый к IgА секреторный компонент (SC) – особый белок, синтезируемый клетками эпителия слюнных желёз . Комплексные молекулы sIgA выходят на поверхность эпителия и играют решающую роль в местном иммунитете слизистой полости рта.

Трансцитоз IgA через эпителиальные клетки в проток железы

n Т.Е. Биологическая роль этого иммуноглобулина - в основном местная защита слизистых оболочек от инфекции. Иммуноглобулины этого класса связываются с микроорганизмами и препятствуют их присоединению (прилипанию=адгезии) к поверхности эпителиальных клеток, затрудняя размножение.

Кроме синтезируемых местно секреторных IgA в ротовой полости находятся еще сывороточные IgA, проникающие из крови. Секреторные IgA более устойчивы к действию протеолитических ферментов, способны более эффективно нейтрализовать вирусы, бактериальные токсины, ферменты и агглютинировать бактерии по сравнению с сывороточными IgA. Высокая устойчивость sIgA к действию протеолитических ферментов позволяет им проявлять свою биологическую активность в средах с высоким содержанием протеолитических ферментов даже в воспалительных экссудатах.

Иммуноглобулины класса А препятствуют прикреплению широкого спектра микроорганизмов к слизистой оболочке и поверхности зуба, в том числе и кариесогенного стрептококка (Str. mutans), что предотвращает развитие кариеса; выступают в роли опсонинов и активируют фагоцитоз; нейтрализуют вирусы и препятствуют всасыванию антигенов через слизистую оболочку. Чем больше sIg А, тем выше устойчивость к патогенам бактериальной, вирусной и грибковой природы. Нормальный уровень синтеза sIgA – одно из условий достаточной устойчивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую полости рта. IgA связывает различные антигены (пищевые, микробные) и предотвращает сенсибилизацию организма.

Кроме IgA в ротовой полости содержатся IgM и IgG . Их количество значительно меньше (особенно IgM), чем IgA, но больше, чем при простой диффузии из плазмы крови, что свидетельствует об их частично местном происхождении. Выявлены следовые количества IgE, который главным образом поступают в полость рта из плазмы крови подобно IgG – путем пассивной диффузии.

Кислотно-основное состояние в полости рта является важным компонентом местного гомеостаза. Оно обеспечивает многие биохимические процессы, как например, ре- и деминерализацию эмали зубов, налето- и камнеобразование, жизнедеятельность ротовой микрофлоры и т.д. С состоянием КОС в полости рта тесно связаны физические и биохимические свойства слюны, ее минерализующая функция, активность ферментов слюны, транспорт воды и ионов, миграция клеточных элементов, выраженность клеточных и гуморальных факторов защиты, градиент и скорость ионообменных процессов.

Поэтому нарушения КОС приводят к сдвигам в гомеостатической регуляции органов и тканей зубочелюстной системы. Все изменения КОС в полости рта идут в двух противоположных направлениях: в сторону ацидоза или в сторону алкалоза. Факторов, дестабилизирующих КОС в полости рта, много. К ним относятся пища, вода, состав воздуха, метеорологические и профессиональные факторы, курение и иные вредные привычки, средства гигиены, лекарственные препараты и лечебные воздействия, наконец, пломбы и протезы зубов. С прогрессом цивилизации число таких факторов не уменьшается, а увеличивается. Полость рта - это своеобразная морфологически и функционально ограниченная экологически открытая биосистема.

В регуляции КОС полости рта участвуют жидкости, ткани, органы и анатомические образования. На рис. 10.4 приведена схема основных взаимодействий в системе регуляции КОС, из которой видно, что основной жидкостью в полости рта, реализующей ионообменные реакции между разными зонами, тканями и органами, является ротовая жидкость, или смешанная слюна. К ней прибавляется десневая жидкость, выделяющаяся из десневого желобка.

Основные механизмы регуляции кислотно» основного состояния в полости рта.

Слюна является основной жидкостью полости рта, кроме того, сюда постоянно выделяется десневая и тканевая жидкость, диффундирующие через слизистую оболочку.

Секреция слюны в железах проходит два этапа. Сначала в ацинусах слюнных желез образуется первичный изотонический секрет, состав и свойства которого определяются пассивным транспортом ионов и действием электрофизиологических механизмов. Затем в протоках желез осуществляется контроль и коррекция первичного секрета в зависимости от его состава и физиологической необходимости. При этом затрагиваются кислотно-основные свойства секретируемой слюны (рис. 10.5).

Рис. 10.4. Схема основных взаимодействий в системе регуляции кислотно-основного состояния полости рта

Секрет слюнной железы pH 7,2

Рис. 10.5. Система ионного транспорта в канальцах слюнных желез, влияющая на кислотно-основной состав слюны. ИКП - интерстициальные клетки протока

Интерстициальные клетки протока участвуют в формировании гематосаливарного барьера, впервые описанного Ю.А. Петровичем, обладающего высокой селективностью к ионам. Избыток ионов водорода вместе с ионами натрия из протока железы путем пассивной реабсорбции поступают в кровь, что ведет к снижению кислотности слюны. А ионы НСОз из сыворотки крови и тканевой жидкости избирательно поступают в слюну путем активного транспорта, повышая ее щелочность. За счет такого механизма регуляции pH секретируемой слюны может заметно (на десятые доли pH) отличаться от всегда стабильного значения pH крови 7,4. Смешанная слюна является главным регулятором КОС в полости рта. Реализация функций слюны существенно зависит от скорости ее секреции, количества в полости рта и реологических свойств (вязкости, поверхностного натяжения).

Взаимодействие между микробным зубным налетом и ротовой жидкостью.

Взаимодействия, происходящие в системе «зубной налет – ротовая жидкость», являются наиболее частыми, быстрыми и выраженными. Микробный зубной налет является сильным фактором дестабилизации КОС в ротовой жидкости. Изменение КОС в ротовой жидкости может происходить как в сторону ацидоза, так и алкалоза (рис. 10.6). Ацидоз развивается в зубном налете чрезвычайно быстро вследствие преобладания ацидогенной микрофлоры, в основном стрептококков, ферментирующих простые углеводы. Поэтому с первых минут употребления сладкой пищи концентрация ионов водорода в зубном налете возрастает лавинообразно.

Рис. 10.6. Схема основных взаимодействий в системе «зубной налет - ротовая жидкость» при типовых нарушениях КОС

В толще зубного налета действуют те же буферные системы, что и в слюне. Однако из-за низких диффузных свойств налета их действие практически сводится к нулю. Кислоты смываются ротовой жидкостью, реакция которой (с учетом буферных свойств) изменяется в кислую сторону. Деминерализующие свойства смешанной слюны нарастают, а при pH ниже критического (6,2 - 6 , 0 ) она полностью утрачивает свои минерализующие свойства. Одновременно микрофлора из слюны забирает ионы гидрофосфата, которые использует в реакциях фосфорилирования, требующих энергетических затрат.

Длительный или часто повторяющийся ацидоз на поверхности эмали зуба приводит к ее деминерализации и развитию кариеса. Наиболее вероятен такой процесс в местах постоянного скопления ацидогенной микрофлоры (фиссуры и ямки, пришеечная зона и контактные поверхности зубов). Эмаль зубов в этом случае начинает выполнять роль своеобразной буферной системы, принимающей участие в связывании ионов водорода и, следовательно, в уменьшении ацидоза в полости рта. Поэтому высокую активность кариозного процесса можно рассматривать как результат длительной декомпенсации адаптационных реакций, направленных на борьбу с ацидозом в полости рта.

Алкалоз в зубном налете и ротовой жидкости развивается не так быстро, как ацидоз, но тем не менее изменения реакции в щелочную сторону могут быть весьма выражены. Главным источником оснований в зубном налете и ротовой жидкости является мочевина. Некоторые микроорганизмы зубного и язычного налета (в основном, пародонтопатогенные) утилизируют мочевину, которая является субстратом для образования аммиака с помощью фермента уреазы. Превращение накопившегося аммиака в катион аммония является причиной алкалоза. В ротовую жидкость мочевина может попадать несколькими путями; с пищей, секретом слюнных желез (нитраты и нитриты), с десневой жидкостью, с плазмой крови при кровоточивости десны и слизистой оболочки, а также из распавшихся тканей. Мочевина также может синтезироваться микрофлорой из аминокислот, содержащихся в десневой жидкости, зубном налете и смешанной слюне (L -аргинин).

Важным результатом алкалоза в ротовой жидкости и зубном налете является его минерализация, ведущая к образованию зубного камня, чему также способствует увеличение выделения десневой жидкости. Образуется он более чем у 80 % людей. Процесс камнеобразования в условиях алкалоза сопровождается повышением в ротовой жидкости концентрации электролитов (ионов Са 2+ , НРО 4 2- , Сl – , К 4 , Mg 2+ и др.), недостаточным синтезом защитных белков и нарушением их структуры. Зубной камень становится в полости рта дополнительной буферной системой, образующейся в условиях длительной декомпенсации адаптационных реакций организма, направленных на борьбу с алкалозом. Образование зубного камня уменьшает алкалоз в полости рта путем связывания ионов гидрофосфата и ионов гидроксила.

Таким образом, декомпенсированные нарушения в системе взаимодействия «зубной налет - ротовая жидкость» являются важной причиной развития наиболее распространенных заболеваний зубов и пародонта. Деминерализация эмали в случае ацидоза приводит к развитию кариеса зубов. Образование камня в случае алкалоза наряду с другими факторами (во многом также зависящими от местного алкалоза) способствует усугублению воспалительной реакции в тканях пародонта.

Помимо зубного налета, выраженное влияние на КОС в полости рта оказывает налет на языке. Его микрофлора, включаюшая большую долю анаэробных микроорганизмов, принимает участие в образовании зубного налета, а также кислот и оснований в смешанной слюне, оказывает подавляющее действие на ацидогенную микрофлору. Мышечная система челюстно-лицевой области и полости рта является немаловажным фактором регуляции КОС. Жевание, моторика губ и щек способствуют более интенсивному слюноотделению, активной экскурсии ротовой жидкости, удалению пищевых остатков. В этом плане особую роль играет язык. Он не только участвует в формировании пищевого комка и самоочищения ротовой полости. Кончик языка является механическим регулятором КОС, особенно в области оральных и окклюзионных поверхностей зубов. Являясь одной из наиболее «чистых» зон в полости рта, почти лишенной микробного налета, кончик языка распределяет во рту выделяющуюся слюну, перемещает ее и тем самым ускоряет ионообменные процессы. Мышечные сокращения, связанные с жеванием, глотанием и речью, способствуют опорожнению слюнных желез.

Методы оценки кислотно-основного состояния в полости рта.

Оценка КОС в полости рта дает стоматологу полезную информацию для ранней диагностики, прогнозирования, мониторинга лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний. Она позволяет выбирать методы патогенетического лечения, проводить грамотную и адекватную коррекцию питания, привычек, гигиены, а при необходимости - планировать ортопедическое и ортодонтическое лечение, хирургические вмешательства.

Для оценки КОС в полости рта могут использоваться различные показатели. Точным, быстрым и доступным является потенциометрический метод, для которого используют лабораторные рН-метры со стрелочной или цифровой индикацией, снабженные чувствительным к ионам водорода измерительным электродом и вспомогательным электродом сравнения со стабильным электрическим потенциалом.

Определение pH слюны или суспензии микробного налета проводят стандартными стеклянными электродами. При этом исследуемую жидкость помещают в маленькую кювету. Для определения pH непосредственно во рту более удобны металлоксидные измерительные электроды из сурьмы или специальные оливы, в которых запаяны измерительный и сравнительный электроды. Существует радиометрический метод определения pH во рту (на расстоянии).

Величина pH ротовой жидкости у одних и тех же лиц без какой-либо стимуляции отличается постоянством. В течение суток происходят закономерные временные колебания pH слюны: утром он ниже, чем в середине дня, и имеет тенденцию к повышению вечером. Ночью pH смешанной слюны ниже, чем днем. Наряду с суточным ритмом изменений pH ротовой жидкости отмечено снижение его значений с возрастом. Снижение pH наблюдается у женщин во время беременности. В разных участках полости рта значение показателя pH различное: на слизистой оболочке твердого нёба реакция на 0,7-1,2 ед. более щелочная, чем в других областях, в области нижней губы она на 0,3 -0,8 ед. более щелочная, чем в области верхней.

В 1940 г. американский стоматолог Р. Стефан после аппликаций на зубные ряды растворов глюкозы и сахарозы наблюдал быстрое снижение pH в зубном налете с последующим более медленным возвратом к исходному уровню. Такое изменение pH налета или смешанной слюны в результате микробного гликолиза сахаров получило название кривой Стефана (рис. 10.7). В. А. Румянцев выделяет в этой кривой следующие информативные расчетные показатели: амплитуда кривой pH Стефана

угловой коэффициент катакроты

угловой коэффициент анакроты

коэффициент асимметрии

интенсивность критического снижения pH

Рис. 10.7. Кривая (кривая Стефана) изменения pH смешанной слюны после употребления сахарозы (С): pH1 - начааьнос значение pH; А - амплитуда кривой; Тк - длительность катакроты; Та - длительность анакроты; рНк - критическое значение pH; S - интенсивность критического значения pH; рНм - минимальное значение pH

Амплитуда кривой является наиболее информативным показателем, поскольку характеризует кислотопродуцирующую активность ротовой микрофлоры и эффективность механизмов регуляции КОС. Чем больше амплитуда кривой, тем больше вырабатывается в ответ на стимуляцию углеводом микрофлоры органических кислот (преимущественно лактата) и тем меньше возможностей у систем регуляции КОС ликвидировать ацидоз. Значение коэффициента катакроты возрастает с увеличением скорости микробной кислотопродукции и в большей степени, чем амплитуда, характеризует ее ацидогенную активность. Коэффициент анакроты, наоборот, говорит о способности систем регуляции КОС восстанавливать гомеостаз.

С помощью коэффициента асимметрии можно судить о степени дестабилизирующего действия на КОС углеводсодержаших продуктов. Интенсивность критического снижения pH характеризует выраженность запредельных изменений КОС, которые могут привести к развитию патологии (деминерализация твердых тканей зубов). Перечисленные показатели кривой Стефана отражают кратковременные нарушения КОС в полости рта. Дж. Никифрук (G.Nikifruk) приводит данные о том, что суточная интенсивность критического снижения pH в зубном налете в несколько раз больше у кариесвосприимчивых лиц по сравнению с кариесустойчивыми.

Использование в качестве стимулятора ацидогенной ротовой микрофлоры тестового углеводсодержаше-го продукта (одинакового по составу, концентрации и времени применения) позволило использовать кривую Стефана для оценки подавляющего действия на микрофлору различных средств. Сравнение амплитуд тестовых кривых pH в ротовой жидкости до и после применения противомикробных средств позволяет оценить степень, длительность их подавляющего действия, а также сравнивать эффективность разных концентраций, наполнителей (растворителей), длительность применения. Способ оказался полезным также в оценке эффективности средств гигиены полости рта и действия на КОС во рту пищевых продуктов.

Водородный показатель и пищевые продукты.

Кислотосодержащие пищевые продукты и напитки (фрукты, соки и др.) вызывают резкое изменение pH слюны в кислую сторону: ниже 5,0. Если пища недолго задерживается в полости рта, эти изменения кратковременны и быстро компенсируются буферными системами выделившейся слюны. Более длительное присутствие во рту таких продуктов может оказывать разрушающее действие, например, вызывать эрозию твердых тканей зубов. Напитки, содержащие сахарозу (кока-кола, пепси-кола, фанта, лимонад, сладкие газированные напитки), заметно снижают pH зубного налета.

Наиболее ацидогенными в пищевых продуктах являются ди- и моносахариды. Среди них на первом месте стоит сахароза. Ее особая ацидо- и кариесогенность объясняется очень быстрой ферментацией в зубном налете и высокой способностью стимулировать выработку экстрацеллюлярных полисахаридов (рис. 10 . 8 ).

Сахара можно расположить в порядке убывания удельного кислото-продуцирующего потенциала следующим образом:

1. сахароза;
2. инвертный сахар;
3. глюкоза;
4. фруктоза;
5. мальтоза;
6. галактоза;
7. лактоза.

Длительность и выраженность снижения pH после употребления углеводной пищи во многом определяется такими характеристиками, как время нахождения в полости рта, концентрация сахаров в продукте, состав и количество ротовой микрофлоры, скорость слюноотделения и проглатывания продукта и слюны, частота приема пиши. Уже через 30 с после употребления углеводной пищи концентрация сахара в смешанной слюне резко возрастает, а затем снижается. Уменьшение концентраций происходит в основном за счет адсорбции сахаров в составе микробных полисахаридов. Существенную роль в задержке углеводов во рту играет процесс самоочищения (слюна, язык). Наиболее выраженным ацидогенным потенциалом обладают такие продукты, как сахар, шоколад, изделия из сладкого сдобного теста, кексы, хлеб, шоколадные конфеты, пирожные, карамель, мороженое. Низкой ацидогенностью в сравнении с сахарами обладают коровье и материнское молоко.

Наряду с пищевыми продуктами, вызывающими ацидоз в полости рта, существует немало продуктов, изменяющих КОС в щелочную сторону, к ним относятся орехи, сыр (особенно сорта «Чеддер»), ментол. Это действие объясняется присутствием в них аммоний-содержащих веществ, мочевины и веществ, которые при диссоциации образуют ионы, активно связывающие ионы водорода, вследствие чего pH слюны повышается на 0,5 - 0,7.

Контрольные вопросы

1. Какие виды патологии КОС вы знаете?
2. Назовите основные буферные системы.
3. Какие показатели используют в диагностике нарушений КОС?
4. Что такое компенсированные и декомпенсированные формы нарушения КОС?
5. Назовите причины развития дыхательного ацидоза. Какие компенсаторные механизмы формируются при этой форме патологии КОС?
6. Назовите причины развития метаболического ацидоза. Какие компенсаторные механизмы формируются при данной форме патологии КОС?
7. Назовите причины развития дыхательного алкалоза. Какие компенсаторные механизмы формируются при этой форме патологии КОС?
8. Назовите причины развития метаболического алкалоза. Какие компенсаторные механизмы формируются при такой форме патологии КОС?
9. Как изменяются показатели крови при разных формах нарушения КОС?
10. Назовите основные формы нарушения КОС в полости рта.
11. Приведите основные механизмы сдвигов pH в ротовой полости.
12. Какие существуют принципы диагностики нарушения КОС в полости рта?

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .