Методы лечения в травматологии и ортопедии. Эндопротезирование тазобедренного, коленного, плечевого и голеностопного суставов

Основными принципами лечения являются:

1) сохранение жизни пострадавшего;

2) устранение анатомических нарушений скелета, которые пре­пятствуют нормальной деятельности органов (череп, грудная клет­ка, таз, позвоночник);

3) восстановление функции поврежденного сегмента тела.

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательно­го аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.

Консервативные методы. К консервативным методам относятся наложение гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.

Гипсовые повязки. Среди отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая, которая равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правиль­но наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопостав­ленные отломки и обеспечивает иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные - глу­хие и рассеченные (рис. 2), а также мостовидные, фигурные, окон- чатые.

При наложении гипсовой повязки необходимо соблюдать сле­дующие правила:

1) для обеспечения неподвижности и покоя поврежденной конечности необходимо фиксировать ее с захватом двух или трех суставов;

2) придать конечности функционально выгодное положение (для верхней конечности - отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, раз­гибание в лучезапястном суставе до 150°, сгибание пальцев в по­ложении удержания чайного стакана; для нижней конечности - отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение сто­пы (90°);

3) при гипсовании удерживать конечность неподвижно;

4) для контроля за состоянием поврежденной конечности кон­цевые фаланги оставлять открытыми;

5) до полного высыхания гипсовой повязки обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.

Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблю­дения в первые 24 -48 ч после наложения, так как возможно раз­витие отека, вызывающего сдавление конечности, что может при­вести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, па­раличей и гангрены конечности.

Вытяжение. С помощью постоянной тяги, действующей дози- рованно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что поз­воляет устранить смещение отломков костей, вывихи, контракту­ры, деформации, а также дает возможность удержать отломки в необходимом положении.

В настоящее время наиболее распространенными видами вытя­жения являются клеевое и скелетное.

Клеевое вытяжение применяется при определенных пока­заниях; оно распространено меньше, чем скелетное. При этом вытя­жении вес груза (даже на бедре) не должен превышать 2 - 5 кг.

Для повязки применяют полосы лейкопластыря, клей различ­ного состава (клеол и цинк-желатиновая паста), матерчатые бин­ты различной ширины. Возможны раздражения кожи. Клеевое вытяжение применяют при лечении переломов бедра у детей мо­ложе 3 лет.

Скелетное вытяжение чаще используется при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубча­тых костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава, пяточной кости. Скелетное вытяжение можно осуществлять практически в любом возрасте (у детей пос­ле 5 лет); оно имеет мало противопоказаний.

В настоящее время наиболее рас­пространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе (рис. 3). Конеч­ность укладывают на функциональ­ную шину, суставам придают сред­нее физиологическое положение. Под местной анестезией спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электри­ческой дрелью: при переломе бед­ренной кости - через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости; при переломе костей голени -

через пяточную кость; при переломе плечевой кости - через лок­тевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществ­ляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

После введения спицы больного укладывают на кровать с под­ложенным под матрац деревянным щитом и к системе вытяжения подвешивают груз. Ножной конец кровати приподнимают на 40 - 50 см от пола для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика (рис.

4). На 3 -4-е сутки с момента наложения вытяжения в палате, на по­стели больного, производят контрольную рентгенографию. В зави­симости от состояния отломков увеличивают или уменьшают вес груза.

Редрессация. Редрессацией называется насильственное устране­ние деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи спе­циальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.

Оперативные методы. В последнее время для исправления де­формаций опорно-двигательного аппарата используют оператив­ные методы.

Операции на костях. Возможны следующие виды хирургического вмешательства.

Остеосинтез - хирургическое соединение костных отлом­ков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которо­го на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировы­
вают канал и плотно вводят стержень. Любой метод остеосинтеза (кроме стабильного) не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Введение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза поз­волило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без не­посредственного вмешательства в область перелома (рис. 5).

Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 и более колец и 2 - 3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки. Кольцевые опоры фик­сируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся

спиц, проведенных через кости поперечно. Стержни, соединяю­щие кольца, устанавливают параллельно друг другу. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репози­цию. Контроль за положением отломков осуществляют рент­генографически. Чрескостные компрессионные аппараты называ­ются также дистракционными, так как кроме компрессии (сжа­тия) ими можно производить растяжение (дистракцию), что дает возможность удлинять конечность на 10-15 см.

Трансплантация кости - пересадка различных кост­ных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефек­тов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного.

Операции на суставах. Применяют следующие виды операций.

Резекция сустава - иссечение суставных концов кос­тей, пораженных патологическим процессом.

Артропластика - восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности су­става) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом форми­руют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей).

Артродез - искусственное создание неподвижности сустава.

Эндопротезирование - частичное или тотальное заме­щение суставов различными биологически индифферентными ма­териалами. В последние годы широкое распространение получил металлический эндопротез. Полное эндопротезирование приме­няют в основном для тазобедренных суставов, значительно реже - для коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Эндоп­ротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости в случаях неудачного консерва­тивного лечения. Конструкции эн­допротезов представлены на рис. 6.

Операции на мягких тканях. При травмах мягких тканей наиболее распространены следующие виды хирургического вмешательства.

1. Кожная пластика - пересад­ка кожи разными способами, при-

Рис. 6. Конструкции эндопротезов:

а - тотальный эндопротез тазобедрен- ного сустава (Сиваша); б - эндопротез головки бедра (Мура - ЦИТО); в - эн- допротез коленного сустава

меняемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах. При этом используют кожные покровы вблизи ран (сближение краев ран после послабляющих разрезов кожи), кожу с подкож­ной клетчаткой, взятой в отдаленном от раны месте.

2. Пластика сухожилий.

3. Миолиз и тенолиз - освобождение мышц и сухожилий от различных рубцовых сращений.

4. Миотомия, тенотомия и фасциотомия - рассечение мышц, сухожилий и фасций при контрактурах.

5. Удлинение или укорочение мышц и сухожилий.

Комбинированные методы. Комбинированные методы лече­ния - это одновременное или последовательное применение кон­сервативного и оперативного методов.

Травматология и ортопедия по праву считается медицинской дисциплиной наиболее близкой к другой точной науке – физике, а точнее к ее разделу – механика. Действительно, все функции опорно-двигательного аппарата подчиняются ее законам. Есть даже такое понятие – биомеханика. Это механические процессы, протекающие в живом организме.

Конечности человека, а точнее их плотная основа – кости, по принципам своего анатомического строения напоминают рычаги. В движение эти рычаги приводят мышцы, которые могут менять свою длину. В зависимости от точек крепления, каждая мышца может влиять на положение кости-рычага в пространстве. Для более сложных и точных движений природа создала в организме подвижные и полуподвижные сочленения - суставы.

Работа врача травматолога-ортопеда невозможна без понимания принципов биомеханических процессов происходящих в организме. Основные методы лечения в травматологии и ортопедии базируются именно на этих базисных основах.

Травматология – это хирургическая специальность

А все хорошо знают – «хирургам бы только резать». Таблетками лечить – удел терапевтов. Да, доля правды в этом юморе есть. Основными методами лечения в травматологии и, в меньшей степени в ортопедии, являются манипуляции. Медикаментозное лечения, конечно, занимает важнейшую роль, но все же не первостепенную, как это будет у «нехирургических» специалистов.

Все мы прекрасно знаем – любая травма лечиться временем и покоем. К сожалению, нет такой таблетки, которую выпил и перелом зажил. А может быть, это и к счастью. Иначе сидеть нам без работы. Незначительные, поверхностные травмы лечатся покоем, который можно создать наложением фиксирующей повязки, в большинстве случаев мягкой.

А вот тяжелые травмы – переломы и вывихи, требуют именно знаний основ биомеханики, о чем говорилось чуть раньше. Восстановление правильного положения сломанной кости (что называется репозицией), или вывихнутого сустава требует не сколько физического, «силового» воздействия, сколько понимания механизма травмы и необходимости создания «противомеханизма» травмы. А вот уже правильно сопоставленная кость нуждается в длительной иммобилизации и обездвиживании конечности, что возможно создать с помощью жесткой фиксирующей повязки.

На протяжении многих лет, для создания жесткой основы для повязок используется гипс . Он легко моделируется, принимая необходимую форму, быстро застывает, недорогой и универсальный. Однако, у гипсовой повязки минусов не меньше, чем плюсов. Он тяжелый, его нельзя мочить, он легко пачкается и требует ухода.

Но современный человек все больше и больше требует повышения качества жизни, и не собирается отказываться от удобств, даже на время болезни. В последние годы на смену гипсовых повязок пришли полимерные , состоящие из эпоксидных смол. Эти повязки сохраняют все положительные стороны гипсовых – легко моделируются, быстро застывают – но при этом практически лишены отрицательных моментов – их можно мочить и они не требуют дополнительного ухода.

Если травматология - раздел медицины, с которым человек может вообще не столкнуться или столкнуться, но на короткое время и один раз, то ортопедия потребует от пациента и врача терпения, выдержки и педантичности в процессе лечения хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Настрой пациента имеет огромное значение при лечении ортопедических заболеваний.

Инъекционное лечение

Широко используемыми методами лечения как травматологических, так и ортопедических является местное инъекционное введение лекарственных препаратов – блокады и пункции . Отличие одного от другого очень простое: блокада – это введение лекарственного препарата в мягкие ткани, пункция – введение препарата в полость сустава. И тот, и другой метод позволяют доставить лекарство непосредственно в очаг воспаления, в центр боли, что повышает эффективность действия препарата и снимает болевые ощущения практически сразу.

Одним из разновидностей местного инъекционного введения является метод плазмолифтинг . Да, этот метод широко используется не только в косметологии:)) В ортопедии имеет не меньшее значение.

Что такое плазмолифтинг и чем он хорош? Плазмолифтинг - это локальное внутрисуставное или мягкотканое введение плазмы собственной крови. Плазма – это очищенная от форменных элементов кровь. Достигается это путем центрифугирования при определенных параметрах – время и скорость. Чем так хорош этот метод лечения? Полезные вещества, сконцентрированные в плазме крови повышают репаративную способность клеток, усиливают их деление, оказывают противовоспалительное действие, улучшаются питание тканей. Кроме того этот метод безопасен тем, что не встречается аллергических реакций, все же вводится своя собственная плазма!

Традиционные методики лечения тоже не забыты. По-прежнему на вооружении специалистов остаются проверенные временем консервативные методики - лечебная физкультура, мануальная терапия, массаж, физиотерапия.

Ударно-волновая терапия

Одним из современных методов физиотерапевтического лечения является ударно-волновая терапия . Основа лечебного эффекта этого метода лежит в воздействии короткой ударной звуковой волны в разных частотных и силовых режимах, что позволяет подобрать условия для необходимого воздействия на глубокие или поверхностные ткани. При использовании этого метода улучшается кровоснабжение в тканях, усиливается выработка противовоспалительных веществ, происходит механическое разрушение рубцовых и спаечных образований, повышается эластичность связок, происходит стимуляция костной ткани.

Возможности применения этого метода в травматологии и ортопедии практически безграничны! Это заболевания суставов и сухожилий, замедленное сращение переломов, воспалительные процессы в связках, спазмы мышц при перенапряжении, заболевания позвоночника, разработка движений в суставах на этапах реабилитации и многое другое. Кроме того, применение этого метода возможно даже тогда, когда другие физиотерапевтические процедуры противопоказаны – онкологические заболевания, сахарный диабет или тяжелые заболевания сердца и сосудов.

В клинике "Одинмед" Вы можете пройти процедуру ударно-волновой терапии под контролем опытных врачей травматологов-ортопедов.

Операции в травматологии и ортопедии

Как уже говорилось, травматология и ортопедия – это направление медицины хирургического профиля. Во многих случаях, при лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата приходится прибегать к оперативному вмешательству. Благодаря бурному развитию медицинской науки в целом и травматологии в частности, появляются все более передовые и более эффективные оперативные методики. Так, к примеру, техники остеосинтеза , заключающиеся в фиксации переломов накостными и внутрикостными конструкциями, шагнули далеко вперед. Теперь, благодаря применению новейших методик остеосинтеза, удалось не только сократить до минимума сроки лечения переломов, но и избежать всевозможных опасных осложнений, обусловленных длительной неподвижностью пациента в период стационарного лечения (пневмонии, пролежней, тромбоэмболии).

Передовым направлением в хирургии является, так называемая малоинвазивная или эндоскопическая хирургия . Все чаще и чаще, используются оперативные техники с использованием оптико-волоконной аппаратуры. Говоря применительно к травматологии и ортопедии, такие операции называются артроскопическими . Когда через несколько небольших проколов в полость сустава вводится инструмент и камера, изображение с камеры поступает на экран и оперирующий врач может контролировать все, что происходит в полости сустава. При этом операционная травматизация тканей сведена к минимуму, кровопотеря незначительная, время пребывания в стационаре сокращается от нескольких недель, до нескольких часов. И что совсем не маловажно - не остается больших, грубых операционных рубцов, косметический эффект значительно выше...

Условия операционной клиники "Одинмед" позволяют выполнять не только плановые оперативные вмешательства, но экстренные. При необходимости возможно выполнить обработку ран практически любой сложности, срочный остеосинтез при переломах мелких и средних сегментов, восстановление целостности мышц и сухожилий. Все это можно выполнять как под местным, так и под общим обезболиванием. Технологии не стоят на месте. Сегодня сложного кого-либо удивить «пришитой» рукой или ногой. С помощью эндоскопического оборудования проводятся сложные операции на суставах. Поврежденные и разрушенные суставы заменяются качественными биосовместимыми «искусственными суставами», и это заслуга технологий эндопротезирования.

Возможности травматологии и ортопедии продолжают расширяться. Но, как и прежде, восстановление после травмы и перенесенной операции во многом зависит от усилий и дисциплинированности самого пациента, от его налаженного контакта с врачом. Необходимо делать лечебную гимнастику, разрабатывать поврежденные конечности и строго выполнять все предписания врача. При этом нужно учитывать тот факт, что утраченные функции суставов и мышц восстанавливаются тем сложнее, чем больше времени прошло между травмой и началом лечения.

Травматология и ортопедия – два тесно связанных направления медицины, которые занимаются изучением, лечением и профилактикой патологии опорно-двигательного аппарата. Эти области основываются, с одной стороны, на глубоком комплексном понимании структуры и функций костно-мышечной системы, с другой – на последних достижениях технического процесса, которые сделали возможными недостижимые ранее результаты при лечении травмы, ее последствий и нетравматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Ортопедия и травматология связаны с торакальной хирургией, ревматологией, неврологией, подологией, медициной катастроф.

Медицинская значимость данных дисциплин в последние годы возросла в связи с распространенностью заболеваний опорно-двигательного аппарата. Частота поражений костно-мышечной системы в России за истекшие 5 лет увеличилась на 21%, в том числе среди детей и подростков – на 22% и 47% соответственно. Заболевания, лечением которых занимаются травматологи и ортопеды , резко снижают качество жизни: нарушают движения, ухудшают трудоспособность и возможность самообслуживания, изнуряют пациентов хроническими болями. Травматология относится к экстренным видам медицинской помощи, ее значение трудно переоценить при возникновении различных чрезвычайных ситуаций, техногенных катастроф, аварий, взрывов и пр.

Специалисты в сфере травматологии и ортопедии в Москве занимаются лечением переломов костей , травматических вывихов , заболеваний и травм суставов , повреждений мышц и сухожилий конечностей, множественных сочетанных травм, спортивных травм и их последствий, эндопротезированием суставов, лечением деформаций стопы , хирургией позвоночника и мн. др. Врачи также осуществляют лечение ожоговых травм и отморожений , ран мягких тканей, рубцов . Если пациент не может лично обратиться в клинику, ортопеды и травматологи осуществляют консультирование больных на дому.

Помощь в области ортопедии и травматологии в Москве оказывают специализированные отделения крупных клиник, профильные медцентры, травмпункты государственных и частных медицинских учреждений. Объем диагностических и лечебных мероприятий определяется видом и уровнем конкретного подразделения. Обязательный минимум амбулаторной помощи включает в себя рентгенографию , наложение гипсовых и пластиковых повязок, репозиции переломов мелких костей, вправление вывихов и ПХО поверхностных ран. Травматологические отделения Москвы осуществляют классические операции, производят высокотехнологичные хирургические вмешательства с использованием малоинвазивных и эндоскопических технологий, а также проводят эффективную реабилитацию в послеоперационном периоде.

Специалисты ставят диагноз, выбирают тактику лечения и осуществляют лечебные мероприятия, основываясь на анамнестических данных (истории болезни, обстоятельствах травмы), результатах внешнего осмотра, данных инструментальных (рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия) и лабораторных (клинические анализы) методов исследования, заключениях других специалистов. В данной сфере широко применяются как консервативные, так и оперативные методы лечения.

В последние десятилетия отмечается тенденция к расширению показаний для хирургических вмешательств при лечении травматических повреждений. Консервативная терапия в травматологии комбинируется с открытыми манипуляциями, такими, как местная анестезия, пункция сустава , проведение спиц и др. Местное лечение в травматологии дополняется общей терапией. В отделениях травматологии Москвы пациентам назначают анальгетики, при открытых травмах – курсы антибиотиков, при тяжелой патологии проводят переливания крови и инфузионную терапию.

Широкое применение хирургических методик дает возможность сократить сроки лечения, добиться ранней активизации больных, улучшить отдаленные результаты лечения и уменьшить дискомфорт пациентов. Ярким примером является замена скелетного вытяжения, при котором больной был вынужден находиться в стационаре в лежачем положении в течение четырех и более недель, внутрикостным, накостным или чрескостным остеосинтезом. Через несколько дней после операции пациент может вставать, начинает активно двигаться, а после снятия швов, как правило, выписывается на амбулаторное лечение.

Активное использование хирургических методов стало возможным благодаря современным материалам и новым аппаратным методикам. Штифты, пластины и гвозди для накостного и внутрикостного остеосинтеза интактны по отношению к окружающим тканям, что позволяет снизить частоту осложнений после операций. Применение современных щадящих хирургических методик (артроскопии и др.) дает возможность свести к минимуму повреждение тканей во время операции, что также уменьшает количество осложнений и существенно сокращает период реабилитации после хирургических вмешательств.

В ортопедии и травматологии сложно переоценить значение комплексного подхода к лечению пациентов. Для лечения и реабилитации больных используется физиотерапия, лечебная физкультура , мануальная терапия и массаж . Эти методики имеют особое значение, входят в обязательную программу реабилитации пациентов с травмами костей и суставов. Во взрослой и детской ортопедии активно применяются различные ортопедические приспособления (корсеты, бандажи, стельки, ортезы, ортопедическая обувь и т. д.). Длительное ношение приспособлений позволяет улучшить состояние пациента, уменьшить боли, остановить прогрессирование болезни или добиться существенного улучшения.

Стоит отметить роль детской ортопедии в коррекции врожденных и приобретенных патологических изменений опорно-двигательного аппарата у детей. Организм ребенка обладает огромными компенсаторными возможностями, он растет и развивается, поэтому в детском возрасте при правильно подобранной схеме лечения нередко становится возможным устранение или значительное уменьшение патологических изменений костно-мышечной системы. В детской и взрослой ортопедии зачастую используются длительные лечебные методики, рассчитанные на месяцы и даже годы. Успех терапии в таких случаях в немалой степени зависит от пациента, его настроя и готовности исполнять все предписания врача.

Выбор методов лечения в московских клиниках травматологии и ортопедии определяется видом патологии, историей болезни, возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний и другими обстоятельствами. Врач составляет план лечения с учетом всех факторов. В ходе лечения специалист может корригировать и дополнять схему терапии для достижения наилучшего результата.

В разделе «Травматология и ортопедия» на страницах сайта «Красота и медицина» размещена информация о клиниках Москвы, оказывающих профильные услуги. Современные достижения в этих областях практической медицины позволяют активизировать пациента, вернуть его к бытовой и трудовой деятельности в максимально короткие сроки.

40109 0

Костный скелет человека является внутренней опорой тела, а также опорой для мышц и некоторых внутренних органов. Мягкий скелет, или соединительнотканный опорный аппарат, составляют связки, апоневрозы, фасции, суставные капсулы, фиброзные влагалища, мышцы и сухожилия. Повреждения мягкотканного скелета ведут к нарушению двигательной функции той или иной части тела. Повреждение костного скелета (перелом) нарушает и опорную, и двигательную функцию.

Каждый травматический перелом сопровождается повреждением окружающих мягких тканей (сосудов, нервов, мышц, фасций), поэтому классическими признаками перелома являются деформация и необычная подвижность на протяжении поврежденного сегмента конечности (бедра, голени, плеча и др.), отек, кровоизлияния вплоть до гематомы, боль, нарушение двигательной и опорной функций конечности.

Если одновременно с переломом под влиянием сильной травмы происходит разрыв магистральной артерии или крупного нервного ствола, то возникает реальная угроза жизнеспособности двигательной части конечности или развития тяжелых нейрогенных осложнений. При множественных переломах и сочетанных повреждениях у пострадавших развивается тяжелая общая реакция организма на травму — травматический шок. При оказании помощи таким больным первоочередной задачей является сохранение им жизни, а восстановление опороспособности отодвигается на второй план.

Основные задачи лечения пострадавших с переломами костей:

1) сохранение жизни пострадавшего;

2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз);

3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.

Сращение переломов зависит от точной репозиции, стабильной фиксации отломков до полной консолидации, достаточного кровоснабжения поврежденных тканей, раннего восстановления опорно-двигательной функции. Невыполнение одного из этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к формированию ложного сустава.

При переломах костей конечностей костные отломки под влиянием тяги мышц и тяжести дистальной части конечности смещаются по ширине, длине, под углом, вокруг продольной оси — по периферии (см. классификацию АО/ ASIF) (рис. 1).

Рис. 1. Виды смещения отломков: а — по ширине; б — по длине; в — по оси (угловое); г — ротационное

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию путем придания дистальному отломку положения, соответствующего положению проксимального отломка, и достаточного вытяжения и противовытяжения отломков. При этом необходимо устранить болевой спазм мышц (анестезия места перелома, общее обезболивание), ослабить напряжение мышц путем сгибания всех сегментов поврежденной конечности до среднего физиологического положения.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внутрикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Гипсовые повязки. На протяжении многих десятилетий гипс является лучшим, наиболее удобным и дешевым материалом при лечении многих форм переломов. В настоящее время в качестве альтернативы гипсу также используются повязки из быстроотвердевающих полимерных материалов, которые не уступают ему по прочности, но являются более легкими и устойчивыми к действию влаги, а также не крошатся со временем. При их применении необходимо использовать тонкий подкладочный хлопчатобумажный материал.

Показания:

1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до 1/3 диаметра);

2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);

4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

6) множественные переломы у детей;

7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.

Организационно лечение гипсовыми повязками обеспечивается наличием специальной гипсовальной комнаты и специального оснащения для наложения и снятия гипсовых повязок. В дежурной гипсовальной при приемном отделении должен постоянно быть запас гипсовых лонгет и бинтов. Репозицию и наложение гипсовых повязок осуществляют в гипсовальной комнате, а тяжело пострадавшим иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками (чаще лонгетами) производят непосредственно в операционной или в палате интенсивной терапии реанимационного блока.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные (рис. 2).

Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки: а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б — тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержателем; е-з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну; и-л — лонгетные повязки на предплечье и кисть; м — лонгетные повязки на нижнюю конечность

Фиксируя смежные суставы поврежденного сегмента, гипсовая повязка исключает двигательную функцию мышц, чем создает покой репонированным отломкам. При этом фиксировать суставы необходимо в функционально выгодном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°).

Особенности наложения гипсовых повязок. Лонгетную повязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—1 1 / 2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).

В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, гигиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсутствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса.

При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькманна, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В детской практике всегда накладывают только первично рассеченные циркулярные гипсовые повязки.

С первых дней после иммобилизации конечности гипсовой повязкой больному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтические процедуры, направленные на восстановление и поддержание достаточного кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу является мощным стимулом для процессов консолидации.

Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем. Рентгенографию делают до репозиции, сразу после репозиции, через 10—14 дней (выявление вторичного смещения), через 1—1 1 / 2 мес. (выявление начала сращения), после снятия гипсовой повязки, по окончании лечения.

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 4).

Рис. 4. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — n.peroneus communis; 5,6,8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и болыпеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — u . ulnaris; 4 — полость сустава

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 5), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Рис. 5. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 1).

Таблица 1. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

Локализация перелома	Масса груза, кг
	начальная	максимальная	конечная
Шейные позвонки
Бедренная кость
Кости голени
Плечевая кость

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

• репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);
• стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
• сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматичной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);
• раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и имплантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как «Ortho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 6). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

Рис. 6.

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 7). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонарезающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Рис. 7. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 8), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Рис. 8. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 9). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Рис. 9.

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 10). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

Рис. 10.

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов