Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс — эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.
Почему развивается ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.
При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:
- врожденная слабость тканей и мышц;
- грыжа пищеводного отверстия;
- высокое внутрибрюшное давление;
- механические травмы;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- склеродермия;
- амилоидоз (нарушение белкового обмена);
- хронический панкреатит;
- астенический синдром при циррозе печени.
Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.
Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.
Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь
Главный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.
Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.
Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.
Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.
Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.
Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.
Диагностика рефлюкс эзофагита
Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.
Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.
В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.
Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.
Как проводится фундопликация
Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.
Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.
На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.
Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе, Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.
Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.
Особенности реабилитации после фундопликации
10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.
Прогнозы фундопликации по Ниссену
Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями. Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.
Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение. Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.
На текущий момент крурорафия фундопликация по Ниссену представляет собой одну из самых распространённых хирургических операций, проводимых при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения НПС - нижнего пищеводного сфинктера, а также рефлюксе (то есть забросе) в пищевод пищи и желудочного сока, что в свою очередь приводит к раздражению и воспалению.
Недуг подобного рода может быть как врождённым, так и приобретённым. Нередко заболевание связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы , то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Крурорафия фундопликация, разработанная Рудольфом Ниссеном, по праву считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.
Суть метода, разработанного Ниcceном
Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи. Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу. Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита - раздражения и воспаления пищевода.
Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. На следующем этапе сшиваются ножки диафрагмы (непосредственно крурорафия), в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия. После этого заднюю стенку желудка соединяют с передней стенкой, формируя муфту, опоясывающую брюшной отдел пищевода. Одновременно для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива захватывается оболочка передней стенки пищевода. В конечном итоге передняя брюшная стенка и передняя стенка желудка фиксируются швами.
В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается функциональное состояние и анатомическое строение НПС, его тонус.
Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты
Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:
- дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
- изжога;
- вздутие живота;
- диарея;
- дискомфорт в животе;
- язва желудочной манжеты;
- смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
- расхождение фундопликации;
- боли за грудиной и так далее.
Большая часть осложнений обусловлена некомпетентным отбором пациентов, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых фундопликация строго не рекомендуется.
Противопоказания к крурорафии фундопликации по Ниссену
Операция противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжёлым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода. Именно поэтому перед непосредственным хирургическим вмешательством проводится тщательная диагностика, включающая исследование желудочно-кишечного тракта с помощью рентгена, эзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода и суточное рН-мониторирование.
Крурорафия фундопликация по Ниссену в нашей клинике в Киеве
Наша клиника в Киеве предоставляет услуги опытных врачей, выполняющих крурорафию фундопликацию по Ниссену. Узнать больше о применяемой методике, стоимости лечения в зависимости от стадии развития заболевания и прочую интересующую информацию вы можете на нашем сайте, нажав кнопку «Уточнить цену» или позвонив по указанному телефонному номеру.
Введение
В истории лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) происходило несколько революционных перемен. Медикаментозное лечение было единственным практическим способом до введения в 1950-х годах в практику фундопликации по Ниссену. Несмотря на эффективность, сама операция в последующем подверглась множественным модификациям в попытке уменьшить уровень осложнений. Успех применения Н2-антагонистов и, в последнее время, ингибиторов протонной помпы привёл к почти полному отказу от общераспространённых операций типа Ниссена. Однако, всё более очевидно, что существующее медикаментозное лечение не идеально для больных с хроническим рефлюксом, требующим длительной терапии. Подавление кислотопродукции не устраняет рефлюкс, так как ГЭРБ больше биомеханическая проблема. Разумеется, доказано, что рефлюкс желудочного содержимого вызывает эзофагит. Кроме этого, стоимость продолжительной медикаментозной терапии просто огромна, особенно у молодых пациентов. Лапароскопические антирефлюксные операции из-за этого очень привлекательны, поскольку они эффективно устраняют рефлюкс, и в то же время не сопровождаются осложнениями, связанными с открытой хирургией. Вдобавок, лапароскоп обеспечивает лучший осмотр ПОД, что ведёт к более безопасному проведению операции. Как и при открытых фундопликациях, описано много вариантов (частичная фундопликация, кардиопексия круглой связки печени, и т. д.), но модифицированная операция Ниссена гораздо более популярна.
Показания и отбор пациентов
Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену такие же, как и к таковой открытым способом, в основном – неэффективность консервативной терапии или развитие осложнений. Тщательный отбор пациентов может выявить тех, у кого оперативное лечение даст наилучшие результаты. Опасности и преимущества лапароскопической операции должны быть детально обсуждены с пациентом, в частности возможность возникновения в послеоперационном периоде преходящей дисфагии. Предоперационное обследование должно включать:
· Эндоскопическое исследование для оценки степени эзофагита и вероятности малигнизации процесса.
· Рентгенконтрастное исследование пищевода для оценки типа, размера и вправляемости сопутствующей грыжи ПОД.
· Амбулаторный 24-часовой рН-мониторинг для подтверждения наличия и характера рефлюкса.
· Пищеводная манометрия для определения нарушений моторики пищевода.
· Изотопное исследование для определения возможной обструкции выходного отдела желудка.
Предоперационная подготовка
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Для эвакуации желудочного содержимого вводится назогастральный зонд, проводится катетеризация мочевого пузыря.
Техника операции
Положение больного – на спине, в низкой литотомической позиции, головной конец стола приподнят на 15-30°. Хирург стоит между ног пациента или слева от него. Монитор (ы) находятся у головы больного.
Все жизненные показатели внимательно отслеживаются с особым вниманием к уровню выдыхаемого РСО2.
Пневмоперитонеум накладывается по срединной линии на 5-6 см выше пупка, там же вводится первый 10-мм троакар. Четыре остальных троакара водятся под визуальным контролем: 10-мм троакар в правом подреберье, 10-мм в левом подреберье, 10-мм троакар между первым и вторым и последний 10-мм троакар под мечевидным отростком.
Эти троакары обеспечивают введение лапароскопа (0° после введения троакаров), печёночного ретрактора, зажимов и крючка/отсоса-ирригатора – по необходимости.
Печёночный ретрактор введён через правый троакар для обеспечения отведения левой доли печени от операционного поля. Зажим Бэбкока введён в левом подреберье для обеспечения тракции верхней части желудка.
Первый этап операции – выделение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Печёночно-желудочная связка вскрыта, обеспечивая хорошую визуализацию правой ножки диафрагмы.
Фундопликая по Ниссену . Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.
Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).
Фундопликация типа Toupet
Andre Toupet , как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).
Наиболее популярна фундопликация по Toupet , описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°.
Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.
Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.
Фундопликая по Dor
При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.
Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.
Фундопликация по Черноусову
Фундопликация по Черноусову
Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.
В технике этого метода заложена профилактика таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва фундопликационной манжетой, перекрут и каскадная деформация желудка, смещение манжеты. Фундопликационная манжета при этом способе операции, как и любая циркулярная манжета, обладает прекрасными антирефлюксными свойствами, но лишена недостатков несимметричной фундопликации.
Необходимо отразить возрастной аспект данной проблемы. Эффективность и целесообразность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых часто подвергается сомнению. Однако ретроспективный анализ трехлетних наблюдений за больными с осложненными формами ГЭРБ старше 80 лет после лапароскопической фундопликации выявил 96% успех с восстановлением высокого уровня качества жизни больных. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы.
Успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного ГЭРБ от необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и приема антисекреторных препаратов и прокинетиков.
В настоящее время уже наработан достаточный опыт выполнения фундопликации у больных ГЭРБ, в том числе и лапароскопическим доступом, и большинство исследователей приходят к выводу, что если антирефлюксная операция выполняется у больных с симптомами изжоги и регургитации опытным, высококвалифицированным хирургом, то положительные результаты после операции достигаются в 80-90% случаев.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.
Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.
Суть операции фундопликации
Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.
общая схема фундопликации
При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.
Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.
Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:
- Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
- Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
- Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
- Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.
Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.
Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.
Трансоральная фундопликация – медицинская анимация
Показания для фундопликации
Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:
- Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
- Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
- Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
- Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
- Пищевод Баррета (предраковое состояние).
- Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.
Обследование перед операцией
Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.
Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.
Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:
- Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
- Подтвердить наличие эзофагита.
- Несмыкание кардии.
- Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
- Исключить опухоль.
- Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
- Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
- Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
- Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
- Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
- Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.
Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:
Противопоказания к фундопликации
- Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
- Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
- Онкологические заболевания.
- Тяжелое течение сахарного диабета.
- Тяжелое состояние и пожилой возраст.
Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.
Виды фундопликации
Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:
1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:
- Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
- Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.
2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.
Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).
слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация
Наиболее популярные виды фундопликаций:
- Полная 360-градусная задняя фундопликация.
- Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
- Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
- 180-градусная фундопликация по Дору.
Этапы операции открытым доступом
Операция фундопликации проводится под общим наркозом.
- Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
- Левая доля печени сдвигается в сторону.
- Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
- В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
- Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
- Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.
Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.
При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.
Лапароскопическая фундопликация
Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).
лапароскопическая фундопликация
Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.
Преимущества лапароскопической фундопликации:
- Малотравматичность.
- Меньший болевой синдром.
- Сокращение послеоперационного периода.
- Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).
Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:
- Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
- После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
- Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.
Фундопликация по Ниссену – видео операции
Послеоперационный период
- В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
- Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
- На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
- На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
- На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
- Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
- Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.
Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.
По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.
Возможные осложнения после операции фундопликации
Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.
Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде :
- Кровотечение.
- Пневмоторакс.
- Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
- Травма селезенки.
- Прободение желудка или пищевода.
- Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
- Несостоятельность наложенных швов.
Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.
Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.
Поздние осложнения
- Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
- Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
- Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
- Формирование диафрагмальной грыжи.
- Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
- Дисфагия, метеоризм.
- Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
- Рецидив рефлюкс-эзофагита.
Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.
Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.
Видео: жизнь пациента после фундопликации, лекция
