Дистальная фаланга кисти. Фаланги пальцев

Кисть вместе с пальцами обеспечивает функциональную и трудовую деятельность человека. Руки с помощью мелкой моторики и движения пальцев участвуют в познании окружающего мира и поддержании взаимосвязи с ним. Пястно-фаланговый сустав (ПФС) связывает фаланги каждого из пальцев с неподвижной частью кисти. Немного другую роль выполняют плюснефаланговые суставы ног. Чтобы лучше понять строение сочленений, нужно углубиться в знания анатомии.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности ПФС

Анатомическое строение кисти включает небольшие косточки, связанные суставами. Саму кисть разделяют на три зоны: запястье, пястная часть и фаланги пальцев.

Запястье состоит из 8 косточек, выстроенных в два ряда. Три косточки первого ряда, имеющие неподвижные сочленения, и примкнувшая к ним гороховидная косточка, формируют общую поверхность и соединяются с лучевой косточкой. Второй ряд содержит четыре косточки, связанные с пястью. Эта часть подобна лодочке, со впадиной на ладони. В межкостном пространстве располагаются нервы, кровеносные сосуды вместе с соединительной тканью и суставным хрящом. Подвижность косточек одна относительно другой ограничена.

Суставная часть, связывающая лучевую кость с запястьем, обеспечивает вращение и перемещение. Формируется пястная часть с 5 косточками трубчатой структуры. Проксимальным участком они крепятся к запястью через недвижимые суставы. Противоположная сторона, называемая дистальной, скреплена с проксимальными фалангами подвижными сочленениями. За счет шарообразных пястно-фаланговых суставов происходит сгибание и разгибание пальцев, вращение ими.

Сустав большого пальца седловидный, что позволяет ему лишь сгибаться и разгибаться. В структуре пальцев кисти, кроме большого, имеется три фаланги: основная (проксимальная), средняя и дистальная (ногтевая). Связывают их блоковидные межфаланговые подвижные сочленения, позволяющие выполнять сгибающее и разгибающее движение. Большой палец двухфаланговый, отсутствует средняя фаланга.

Все кистевые сочленения с крепкими суставными капсулами. Одна капсула способна соединять 2-3 сустава. Для поддержки костно-суставного скелета служит связочная структура.

Роль и функции в организме

ПФС рук служат как бы разделителем между пальцами и кистью. Они выступают с внешней стороны при сгибании кисти в кулак. Сустав является основанием каждого из 5 пальцев и обеспечивает функциональную подвижность.

Четыре пальца кисти действуют в основном синхронно при обособленной функции первого пальца. Второй или указательный палец благодаря большей ловкости и независимости движений раньше выполняет захват предмета. Средний палец отличается от остальных по длине и массивности. Необходим для продолжительного удерживания захвата. Безымянный палец наделен развитым мышечным чувством и осязанием, а мизинец завершает захват и обеспечивает устойчивость кисти при перемещении.

Конструкция сустава обеспечивает подвижность вокруг фронтальной и сагиттальной оси. Сгиб и разгиб, движения отведения и приведения, круговые перемещения происходят вокруг этих осей. Сгибание и разгибание выполняется на 90-100 градусов, а приведение и отведение возможно на 45-50 только при разогнутых пальцах.

Подробное строение

Пястно-фаланговые суставы – это сочленения головок пястных костей и впадин оснований проксимальных фаланг пальцев. Суставы седловидны или мыщелковы. Головка пястной кости двояковыпукла, а само основание двояковогнуто и значительно меньше по площади.

Высокая подвижность объясняется существенным отличием суставных головок и ямок по размеру. Они могут активно двигаться к ладони, сгибаться и разгибаться с высокой амплитудой. Функция размашистых боковых перемещений, то есть отведения и возврата выражена меньше. Мышечно-сухожильный аппарат позволяет преобразовывать их во вращательные движения. Второй палец наделен наибольшей способностью к боковым смещениям и назван указательным.

В случае сходства суставных поверхностей возможность смещения была бы значительно снижена, что существенно ограничило двигательные возможности руки.

Связки

Межфаланговые суставы и ПФС характеризуются свободной и тонкой капсулой. Она фиксируется основательной связкой ладони и поперечно-пястными связками. С боковых сторон находятся коллатеральные связки, укрепляющие пястно-фаланговые сочленения и препятствующие латеральному сдвигу пальца в момент сгибания. Коллатеральные связки берут начало в ямках локтевой и лучевой части суставной поверхности пястных косточек и противоположной частью. Связаны с боковым и ладонным участком проксимальной фаланги.

Двумя связками удерживателя сгибателя и разгибателя на тыльной части ладони формируются фиброзные влагалища для мышц. Фиброзные влагалища и синовиальные пространства защищают сухожилия от травм.
Добавочные связки находятся в ладонной части капсулы и называются ладонными. Волокна связки сплетены с поперечно-пястной связкой между верхушками II-V кости, удерживают верхушки пястных костей от смещения в разные стороны.

Межсухожильные ткани способствуют удерживанию мышцы разгибателя. Они связывают сухожилия пар пальцев: указательного и среднего, среднего и безымянного, мизинца и безымянного. Располагаются близко к ПФС. Основное сухожилие возле разгибающей мышцы делится на поверхностное, находящееся в центре и глубокое, располагающееся по бокам.

Мышечная структура

Суставная оболочка накрыта сухожилием сгибающей мышцы с тыльной стороны и сухожилиями червеобразной и межкостной мышц. Волокнами этих мышц поддерживается мышца сгибателя за счет расположения над ее сухожилиями. Сагитальными пучками называются волокна удерживателя. Они подразделяются на лучевой или медиальный, и локтевой или латеральный.

Ткани пучков располагаются тонким слоем на поверхности и более плотным в глубине. Поверхностный слой оплетает сухожилия сгибателя сверху и соединяется с сагитальным пучком с противоположной стороны. Глубже под сухожилием образовывается впадина в виде канала, стабилизирующего и поддерживающего сухожилие на одном месте.

Мышцы, позволяющие сгибать и разгибать пальцы, проходят по предплечью с тыльной стороны. Их волокна сухожилий протянулись по всей кисти к кончикам ПФС. Закрепляются они к средине и вершинам пальцев. Крайние пальцы, мизинец и указательный, имеют дополнительные разгибающие мышцы. Сухожилия этих мышц расположены в верхних точках соответствующего ПФС вместе с общим пальцевым разгибателем и уравновешены аналогичными структурами.

Особенности строения большого пальца руки

Подвижность суставов кисти позволяет брать и держать различные предметы. Выполнение этой задачи обеспечивается подвижностью большого пальца, противопоставленного остальным.

ПФС большого пальца при внешнем сходстве с остальными имеет отличия в строении. В первую очередь, отличается блоковидный сустав. Он седловидный и его суставная головка значительно больше, бугорки на ладонной стороне более развиты. Суставная капсула, на обращенной к ладони поверхности, с двумя сесамовидными косточками: латеральной и медиальной. Часть, обращенную в полость, покрывает гиалиновый хрящ, а между косточками проходит сухожилие длинного сгибателя.

Форма суставных поверхностей обеспечивает подвижность пальца в двух плоскостях: разгибание и сгибание, отведение и обратное движение. Эффективность хвата ладони обеспечивается особым строением связок и сухожилий на руке, при котором сгибание указательного пальца и мизинца направлено в сторону большого пальца.

Отдаленной частью нижней конечности является стопа, необходимая для удержания тела в вертикальном положении. Ее строение – это непростое соединение групп небольших костей, формирующих прочный свод для опоры корпуса при движении и в положении стоя. Такая конструкция и большое количество сочленений создают гибкую и прочную конструкцию. Контактирующий с землей нижний свод стопы называют подошвой, противоположную часть – тыльной стороной.

Из чего состоит скелет стопы?

Скелет человеческой стопы включает 26 косточек, разделенных на три части: предплюсну, плюсну и непосредственно фаланги пальцев.

1. В части предплюсны насчитывается 7 костей. Это кубовидная кость, ладьевидная, пяточная, таранная, клиновидная медиальная и промежуточная кости.
2. В структуру плюсны входит пятерка коротких косточек трубчатой формы. Они связывают предплюсну с проксимальными фалангами пальцев.
3. Короткие косточки трубчатой структуры формируют фаланги пальцев. В соответствии с расположением они называются проксимальная, промежуточная и дистальная.

Межфаланговые соединения суставов пальцев ног называются плюснефаланговый, проксимальный и дистальный сустав. Строение первого пальца стопы похоже на большой палец кисти. У него лишь две фаланги, а у остальных пальцев три. Подвижность сочленений стопы аналогична соответствующим кистевым, но с ограничениями. Пальцы слегка отводятся в стороны и обратно, имеют развитое тыльное и чуть менее развитое подошвенное сгибание. У них разгибание больше сгибания.

Плюснефаланговые суставы

В месте связки головок плюсневых костей с нижней частью проксимальных фаланг находится плюснефаланговый шаровидный сустав. По тыльной стороне суставы пальцев ног закрыты разгибателями, а по подошве каналами сухожилий. С обеих сторон сочленения укреплены боковыми связками. Со стороны подошвы – межголовчатыми связками и сухожилиями.

Сустав первого пальца с внутренней стороны усилен сухожилием отводящей мышцы. С внешней стороны он примыкает к клетчатке межпальцевого промежутка. В подошвенной части капсула включает внутреннюю и наружную сесамовидные косточки.

Плюснефаланговый сустав второго пальца со стороны подошвы укрепляют волокна фиброзного канала мышц сгибателей. Сухожильные волокна межголовчатой связки и приводящей мышцы вплетены в капсулу. С внутренней стороны она поддерживается связкой сухожилий первой тыльной мышцы, а под связкой сухожилиями червеобразной мышцы.

Капсулу с внешней стороны укрепляют сухожилия тыльной межкостной мышцы. По обеим сторонам капсулы находится клетчатка межпальцевых промежутков. Головки всех плюсневых косточек оплетены глубокой поперечной связкой. Угол сгибания плюснефаланговых суставов маленький, что связано с высокой плотностью суставной сумки.

Видео «Деформация суставов»

Почему происходит деформация сочленений и как она выглядит, а также как проводить лечение смотрите на видео.

Фаланги пальцев рук человека имеют по три части: проксимальную, основную (среднюю) и конечную (дистальную). На дистальной части ногтевой фаланги имеется хорошо заметная ногтевая бугристость. Все пальцы рук образованы тремя фалангами, называемыми основной, средней и ногтевой. Исключение составляет только большие пальцы – они состоят из двух фаланг. Самые толстые фаланги пальцев рук образуют большие, а самые длинные – средние пальцы.

Строение

Фаланги пальцев рук относятся к коротким трубчатым костям и имеют вид небольшой удлиненной косточки, в форме полуцилиндра, выпуклой частью обращенного на тыльную сторону ладони. На концах фаланг располагаются суставные поверхности, принимающие участие в образование межфаланговых суставов. Данные суставы имеют блоковидную форму. В них возможно выполнение разгибаний и сгибаний. Суставы хорошо укреплены коллатеральными связками.

Внешний вид фаланг пальцев рук и диагностика заболеваний

При некоторых хронических заболеваниях внутренних органов фаланги пальцев рук видоизменяются и приобретают вид «барабанных палочек» (шарообразное утолщение концевых фаланг), а ногти начинают напоминать «часовые стекла». Такие видоизменения наблюдаются при хронических заболеваниях легких, муковисцидозе, пороках сердца, инфекционном эндокардите, миелолейкозе, лимфоме, эзофагите, болезни Крона, циррозе печени, диффузном зобе.

Перелом фаланги пальца рук

Переломы фаланг пальцев рук чаще всего возникают вследствие прямого удара. Перелом ногтевой пластинки фаланг обычно всегда бывает осколочным.

Клиническая картина: болит фаланга пальцев рук, отекает, функция поврежденного пальца становится ограниченной. Если перелом со смещением, то становится хорошо заметной деформация фаланги. При переломах фаланг пальцев рук без смещения иногда ошибочно диагностируют растяжение или смещение. Поэтому, если болит фаланга пальца рук и пострадавший связывает эту боль с травмой, то следует обязательно рентгенологическое исследование (рентгеноскопия или рентгенография в двух проекциях), что позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение перелома фаланги пальцев рук без смещения консервативное. Накладывают алюминиевую шину или гипсовую повязку на три недели. После этого назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и занятия лечебной физкультурой. Полная подвижность поврежденного пальца обычно восстанавливается в течение месяца.

При переломе фаланг пальцев рук со смещением выполняют сопоставление костных обломков (репозицию) под местной анестезией. Затем накладывают металлическую шину или гипсовую повязку на месяц.

При переломе ногтевой фаланги производят ее иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой или лейкопластырем.

Болят фаланги пальцев рук: причины

Даже самые мелкие суставы в теле человека – межфаланговые суставы могут поражаться заболеваниями, нарушающими их подвижность и сопровождающимися мучительными болевыми ощущениями. К таким заболеваниям относятся артриты (ревматоидный, подагрический, псориатический) и деформирующий остеоартроз. Если данные заболевания не лечить, то со временем они приводят к развитию выраженной деформации поврежденных суставов, полному нарушению их двигательной функции и атрофии мышц пальцев и кистей рук. Несмотря на то, что клиническая картина этих заболеваний похожа, лечение их различно. Поэтому если у вас болят фаланги пальцев рук, то не следует заниматься самолечением. Только врач, проведя необходимое обследование, может поставить правильный диагноз и соответственно назначить необходимую терапию.

Кисть человека имеет сложное строение и выполняет многообразные тонкие движения. Она является рабочим органом и, как следствие, чаще других частей тела подвергается повреждениям.

Введение.

В структуре травматизма преобладают производственный (63.2%), бытовой (35%) и уличный (1.8%) виды травматизма. Производственные травмы как правило бывают открытыми и составляют 78% от всех открытых травм верхних конечностей. Повреждения правой кисти и пальцев составляют 49%, а левой – 51%. Открытые повреждения кисти в 16.3% случаев сопровождаются сочетанным повреждением сухожилий и нервов вследствие их близкого анатомического расположения. Травмы и заболевания кисти и пальцев приводят к нарушению их функции, временной потере трудоспособности, а нередко и к инвалидности пострадавшего. Последствия травм кисти и пальцев занимают более 30% в структуре инвалидности вследствие повреждений опорно-двигательного аппарата. Потеря одного или нескольких пальцев приводит к профессиональным и психологическим трудностям. Высокий процент утраты трудоспособности в результате травм кисти и пальцев объясняется не только тяжестью повреждений, но и неправильной или несвоевременной диагностикой и выбором тактики лечения. При лечении данной группы больных следует стремиться к восстановлению не только анатомической целостности органа, но и его функции. Хирургическая обработка повреждений производится по индивидуальному плану и в соответствии с принципами, изложенными ниже.

Особенности лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями кисти.

Обезболивание.

Основным условием для осуществления тонкого вмешательства на кисти является адекватное обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия может применяться только при поверхностных дефектах, ее использование ограничено на ладонной поверхности кисти вследствие малой подвижности кожи.

В большинстве случаев при операциях на кисти производится проводниковая анестезия. Блокирование основных нервных стволов кисти может быть осуществлено на уровне запястья, локтевого сустава, подмышечной и шейной области. Для операции на пальце достаточно анестезии по Оберсту-Лукашевичу или блока на уровне межпястных промежутков (см. рис.1)

Рис.1 Точки введения анестетика при проводниковой анестезии верхней конечности.

На уровне пальцев и запястья необходимо избегать применения пролонгированных анестетиков (лидокаина, маркаина), так как,вследствие длительного рассасывания препарата, может происходить компрессия сосудисто-нервных пучков и возникновение туннельных синдромов, а в некоторых случаях и некроз пальца. При тяжелых повреждениях кисти следует применять наркоз.

Обескровливание операционого поля.

Среди пропитанных кровью тканей невозможно дифференцировать сосуды, нервы и сухожилия кисти, а применение тампонов для удаления крови с операционного поля причиняет вред скользящему аппарату. Поэтому обескровливание является обязательным не только при крупных вмешательствах на кисти, но и при обработке мелких повреждений. Для обескровливания кисти на верхнюю треть предплечья или нижнюю треть плеча накладывается эластичный резиновый бинт или пневматическая манжета, в которой нагнетается давление до 280-300 мм.рт.ст., что является более предпочтительным, так как снижает риск возникновения паралича нервов. Перед их применением желательно наложение эластичного резинового бинта на предварительно поднятую руку, что способствует вытеснению значительной части крови из руки. Для операции на пальце достаточно наложения резинового жгута у его основания. Если оперативное вмешательство длится больше 1 часа, то необходимо при поднятом положении конечности на несколько минут выпустить воздух из манжетки, а затем снова заполнить ее.

Кожные разрезы на кисти.

Эпидермис на кисти образует сложную сеть линий, направление которых обусловлено разнообразными движениями пальцев. На ладонной поверхности кожи кисти проходит множество борозд, морщин и складок, число которых непостоянно. Некоторые из них, обладающие определенной функцией и являющиеся ориентирами глубжележащих анатомических образований, названы первичными кожными образованиями (рис 2).

Рис.2 Первичные кожные образования кисти.

1-дистальная ладонная борозда, 2-проксимальная ладонная борозда. 3-межфаланговые борозды,4-ладоные борозды запястья, 5-межпальцевые складки, 6-межфаланговые складки

От основания главных борозд вертикально отходят соединительнотканные пучки к ладонному апоневрозу и к сухожильным влагалищам. Эти борозды являются «суставами» кожи кисти. Борозда играет роль суставной оси, а смежные участки выполняют движения вокруг этой оси: приближение друг к другу - сгибание, отдаление - разгибание. Морщины и складки являются резервуарами движения и способствуют увеличению кожной поверхности.

Рациональный разрез кожи должен подвергаться наименьшему растяжению при движениях. Вследствие постоянного растяжения краев раны происходит гиперплазия соединительной ткани, образование грубых рубцов, их сморщивание и, как результат, дерматогенная контрактура. Наибольшему изменению при движениях подвергаются перпендикулярные бороздам разрезы, в то время как разрезы, параллельные бороздам, заживают с минимальным рубцеванием. Существуют участки кожи кисти с точки зрения растяжения являющиеся нейтральными. Такой областью является среднелатеральная линия (рис.3) по ходу которой растяжение в противоположных направлениях нейтрализуется.

Рис.3 Среднелатеральная линия пальца.

Таким образом, оптимальнымим разрезами на кисти являются разрезы, параллельные первичным образованиям кожи. При невозможности обеспечения такого доступа к поврежденным структурам необходимо выбрать наиболее правильный допустимый вид разреза(рис.4):

1. параллельный бороздам разрез дополняется прямым или дугообразным неправильного направления,

2.разрез производится по нейтральной линии,

3.разрез, перпендикулярный бороздам, дополняется Z-образной пластикой,

4. разрез, пересекающий первичные кожные образования, должен быть дуго- или Z-образным для перераспределения сил растяжения.

Рис. 4 А-Оптимальные разрезы на кисти, Б- Z -пластика

Для оптимальной первичной хирургической обработки повреждений кисти необходимо расширение ран путем дополнительных и удлинняющих разрезов правильного направления.(рис.5)

Рис.5 Дополнительные и удлиняющие разрезы на кисти.

Атравматическая техника операции.

Хирургия кисти является хирургией скользящих поверхностей. Хирург должен помнить о двух опасностях: инфекции и травме, которые в конце концов приводят к фиброзу. Для его избежания применяется особая техника, которую Буннель назвал атравматической. Для осуществления данной техники необходимо соблюдение строжайшей асептики, применение только острых инструментов и тонкого шовного материала, постоянное увлажнение тканей. Следует избегать травмирования тканей пинцетами и зажимами, так как на месте сдавления образуются микронекрозы, приводящие к рубцеванию, а также оставления в ране инородных тел в виде длинных концов лигатур, крупных узлов. Важно исключить использование сухих тампонов для остановки крови и препаровки тканей, а также избегать необоснованного дренирования раны. Соединение краев кожи следует производить с минимальным натяжением и не препятствовать кровоснабжению лоскута. Огромную роль в развитии инфекционных осложнений играет так называемый «фактор времени», так как слишком продолжительные операции приводят к «усталости» тканей, снижению их устойчивости к инфекции.

После атравматического вмешательства ткани сохраняют свойственный им блеск и структуру, а в процессе заживления возникает лишь минимальная тканевая реакция

Иммобилизация кисти и пальцев.

Человеческая кисть находится в постоянном движении. Неподвижное состояние является неестественным для кисти и приводит к серьезным последствиям. Неработающая кисть принимает положение покоя: незначительное разгибание в лучезапястном суставе и сгибание в суставах пальцев, отведение большого пальца. Положение покоя кисть принимает лежа на горизонтальной поверхности и в висячем состоянии(рис.6)

Рис.6 Кисть в положении покоя

В функциональной позиции (положении действия) разгибание в лучезапястном суставе составляет 20, локтевое отведение 10, сгибание в пястно-фаланговых суставах - 45, в проксимальных межфаланговых суставах - 70, в дистальных межфаланговых суставах - 30, первая пястная кость в состоянии противопоставления, а большой палец образует с указательным и средним неполную букву «О»,а предплечье занимает среднее между пронацией и супинацией положение. Преимущество функционального положения состоит в том, что оно создает наиболее благоприятную исходную позицию для действия любой группы мышц. Положение суставов пальцев зависит от положения лучезапястного сустава. Сгибание в лучезапястном суставе вызывает разгибание пальцев, а разгибание - сгибание (рис 7).

Рис.7 Функциональное положение кисти.

Во всех случаях при отсутствии вынужденных обстоятельств необходимо иммобилизировать кисть в функциональном положении. Иммобилизация пальца в выпрямленном положении является непоправимой ошибкой и приводит к ригидности в суставах пальца за короткий срок. Этот факт обьясняется особым строением коллатеральных связок. Они проходят в дистальном и ладонном направлении от точек вращения. Таким образом, в выпрямленном положении пальца связки расслабляются, а в согнутом натягиваются (рис.8).

Рис.8 Биомеханика коллатеральных связок.

Поэтому при фиксировании пальца в разогнутом положении происходит сморщивание связки. При повреждении только одного пальца остальные следует оставлять свободными.

Переломы дистальной фаланги.

Анатомия.

Соединительнотканные перегородки, тянущиеся от кости к коже, образуют ячеистую структуру и участвуют в стабилизации перелома и минимизируют смещение отломков.(рис.9)

Рис.9 Анатомическое строение ногтевой фаланги: 1-прикрепление коллатеральных связок, 2- соединительнотканные перегородки, 3-латеральная межкостная связка.

С другой стороны, гематома возникающая в закрытых соединительнотканных пространствах является причиной болевого синдрома распирающего характера, сопровождающего повреждения ногтевой фаланги.

Сухожилия разгибателя и глубокого сгибателя пальца, прикрепляющиеся к основанию дистальной фаланги, не играют роли в смещении отломков.

Классификация.

Выделяют три основных типа переломов (по Kaplan L.): продольные, поперечные и оскольчатые (типа яичной скорлупы) (рис. 10).

Рис. 10 Классификация переломов ногтевой фаланги: 1-продольные,2-поперечные, 3-оскольчатые.

Продольные переломы в большинстве случаев не сопровождаются смещением отломков. Поперечные переломы основания дистальной фаланги сопровождаются угловым смещением. Оскольчатые переломы вовлекают дистальные отделы фаланги и часто сочетаются с повреждениями мягких тканей.

Лечение.

Переломы без смещения и оскольчатые переломы лечат консервативно. Для иммобилизации используют ладонные или тыльные шины на срок 3-4 недели. При наложении шины необходимо оставить свободным проксимальный межфаланговый сустав(рис.11).

Рис.11 Шины, применяемые для иммобилизации ногтевой фаланги

Поперечные переломы с угловым смещением могут лечиться как консервативным, так и оперативным методом – закрытая репозиция и остеосинтез тонкой спицей Киршнера(рис.12).

Рис.12 Остеосинтез ногтевой фаланги тонкой спицей Киршнера: А,В – этапы операции, С-Окончательный вид остеосинтеза.

Переломы основной и средней фаланг.

Смещение отломков фаланг в первую очередь определяется мышечной тягой. При нестабильных переломах основной фаланги происходит смещение отломков под углом, окрытым к тылу. Проксимальный фрагмент принимает согнутое положение вследствие тяги межкостных мышц, прикрепляющихся к основанию фаланги. Дистальный отломок не служит местом прикрепления для сухожилий и его переразгибание происходит за счет тяги центральной порции сухожилия разгибателя пальца, прикрепляющегося к основанию средней фаланги(рис13).

Рис.13 Механизм смещения отломков при переломах основной фаланги

При переломах средней фаланги необходимо учитывать две основные структуры, влияющие на смещение отломков: среднюю порцию сухожилия разгибателя, прикрепляющееся к основанию фаланги с тыла и сухожилие поверхностного сгибателя, прикрепляющегося на ладонной поверхности фаланги (рис.14)

Рис.14.Механизм смещения отломков при переломах средней фаланги

Особенное вниманием необходимо уделять переломам с ротационным смещением, которое необходимо устранять особенно тщательно. В согнутом положении пальцы не параллельны друг другу. Продольные оси пальцев направлены к ладьевидной кости(рис.15)

При переломах фаланг со смещением пальцы перекрещиваются, что затрудняет функционирование. У пациентов с переломами фаланг сгибание пальцев часто невозможно из-за боли, поэтому ротационное смещение можно установить по расположению ногтевых пластинок в полусогнутом положении пальцев (рис.16)

Рис.16 определение направления продольной оси пальцев при переломах фаланг

Чрезвычайно важно, чтобы заживление перелома произошло без остаточной деформации. Влагалища сухожилий сгибателей проходят в ладонной борозде фаланг пальцев и любая неровность препятствует скольжению сухожилий.

Лечение.

Переломы без смещения или вколоченные переломы могут лечится методом так называемого динамического шинирования. Поврежденный палец фиксируется к соседнему и начинаются ранние активные движения, что предотвращает развитие тугоподвижности в суставах. Переломы со смещением требуют закрытой репозиции и фиксации с помощью гипсовой лонгеты(рис.17)

Рис.17 применение гипсовой лонгеты при переломах фаланг пальцев

Если после репозиции перелом не стабилен, отломки невозможно удержать с помощию лонгеты, то необходима чрезкожная фиксация тонкими спицами Киршнера(рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальцев спицами Киршнера

В случае невозможности закрытой репозиции, показана открытая репозиции с последующим остеосинтезом фаланги спицами, винтами, пластинами.(рис 19)

Рис.19 Этапы остеосинтеза фаланг пальцев винтами и пластиной

При внутрисуставных переломах, а также многооскольчатых переломах наилучший результат лечения обеспечивает применение аппаратов наружной фиксации.

Переломы пястных костей.

Анатомия.

Пястные кости располагаются не в одной плоскости, а образуют свод кисти. Свод запястья переходит в свод кисти, образуя полукруг, который дополняется до полного круга первым пальцем. Таким образом кончики пальцев соприкасаются в одной точке. Если свод кисти, вследствие повреждения костей или мышц, уплощается, то образуется травматическая плоская кисть.

Классификация.

В зависимости от анатомической локализации повреждения выделяют: переломы головки, шейки, диафиза и основания пястной кости.

Лечение.

Переломы головки пястной кости требуют открытой репозиции и фиксации тонкими спицами Киршнера или винтами, особенно в случае внутрисуставного перелома.

Переломы шейки пястной кости - часто встречаемая травма. Перелом шейки пятой пястной кости, как наиболее встречаемый, получил название «перелом боксера» или «перелом бойца».Такие переломы характеризуются смещением под углом, открытым к ладони, и являются нестабильными вследствие разрушения ладонной пластинки кортикального слоя(рис.20)

Рис.20 Перелом шейки пястной кости с разрушением ладонной пластинки кортикального слоя

При консервативном лечении путем иммобилизации гипсовой лонгетой устранить смещение как правило не удается. Деформация кости не оказывает существенного влияния на функцию кисти, остается лишь небольшой косметический дефект. Для эффективного устранения смещения отломков применяется закрытая репозиция и остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или трансфиксация спицами к соседней пястной кости. Данный метод позволяет начать ранние движения и избежать тугоподвижности в суставах кисти. Спицы могут быть удалены через 4 недели после операции.

Переломы диафиза пястных костей сопровождаются значительным смещением отломков и являются нестабильными. При прямом действии силы как правило возникают поперечные переломы, при непрямом - косые. Смещение отломков ведет к следующим деформациям: образование угла,открытого к ладони (рис.21)

Рис.21 Механизм смещения отломков при переломе пястной кости.

Укорочение пястной кости, гиперэкстензия в пястно-фаланговом суставе вследствие действия сухожилий разгибателей, сгибание в межфаланговых суставах, вызванная смещением межкостных мышц, которые из-за укорочения пястных костей больше не способны выполнять функцию разгибания. Консервативное лечение в гипсовой лонгете не всегда позволяет устранить смещение отломков. При поперечных переломах наиболее эффективна трансфиксация спицами к соседней пястной кости или интрамедуллярный отсеосинтез штифтом(рис 22)

Рис.22 Виды остеосинтеза пястной кости: 1- спицами, 2- пластиной и винтами

При косых переломах производится остеосинтез минипластинами АО. При данных способах остеосинтеза не требуется дополнительная иммобилизация. Активные движения пальцев кисти возможны с первых дней после операции после спадения отека и уменьшения болевого синдрома.

Переломы основания пястных костей стабильны и не представляют трудностей для лечения. Иммобилизация тыльной лонгетой, доходящей до уровня головок пястных костей, в течение трех недель вполне достаточна для заживления перелома.

Переломы первой пястной кости.

Своеобразие функции первого пальца обьясняет его особое положение. Большинство переломов первой пястной кости - это переломы основания. По Green D.P. данные переломы можно разделить на 4 типа, причем только два из них (переломо-вывих Беннета и перелом Роландо) являются внутрисуставными (рис.23)

Рис. 23 Классификация переломов основания первой пястной кости:1- перелом Беннета (Bennet), 2- перелом Роландо (Rolando),3,4 – внесуставные переломы основания первой пястной кости.

Для понимания механизма повреждения необходимо рассмотреть анатомию первого запястно - пястного сустава. Первый запястно - пястный сустав является седловидным суставом, образованным основанием первой пястной кости и костью-трапецией. В стабилизации сустава учавствуют четыре основные связки: передняя косая, задняя косая, межпястная и тыльно-лучевая.(рис.24)

Рис.24 Анатомия первого пястно-фалангового сустава

Ладонная часть основания первой пястной кости несколько удлинена и является местом прикрепления передней косой связки, которая является ключом к стабильности сустава.

Для наилучшей визуализации сустава необходима рентгенография в так называемой «истинной» передне-задней проекции (проекции Robert), когда кисть находится в положении максимальной пронации(рис.25)

Рис.25 Проекция Роберта

Лечение.

Переломо-вывих Беннета является следствием прямой травмы, направленной на полусогнутую пястную кость. При этом происходит ее
вывих, а небольшой ладонный костный фрагмент треугольной формы остается на месте вследствие силы передней косой связки. Пястная кость смещается в лучевую сторону и к тылу из-за тяги длинной отводящей мышцы (рис 26).

Рис.26 Механизм переломо-вывиха Беннета

Наиболее надежным методом лечения является закрытая репозиция и чрезкожная фиксация спицами Киршнера ко второй пястной или к трапециевидной кости или кости-трапеции (рис. 27)

Рис.27Остеосинтез спицами Киршнера.

Для репозиции производится тяга за палец, отведение и противопоставление первой пястной кости, в момент которой производится надавливание на основание кости и репозиция. В этом положении и производят введение спиц. После операции производится иммобилизация в гипсовой лонгете сроком на 4 недели, после чего лонгета и спицы удаляются, и начинается реабилитация. В случае невозможности закрытого вправления, прибегают к открытой репозиции, после которой возможен остеосинтез как спицама Киршнена, так и тонкими 2мм винтами АО.

Перелом Роландо представляет собой Т-или У-образный внутрисуставной перелом и может быть отнесен к многооскольчатым переломам. Прогноз для восстановления функции при данном виде повреждения как правило неблагоприятный. При наличии крупных фрагментов показана открытая репозиция и остеосинтез винтами или спицими. Для сохранения длины пястной кости в комбинации с внутренней фиксацией применяют аппараты наружной фиксации или трансфиксацию ко второй пястной кости. В случае компрессии основания пястной кости необходима первичная костная пластика. В случае невозможности хирургического восстановления конгруентности суставных поверхностей, а также у пожилых пациентов показан функциональный метод лечения: иммобилизация на минимальный период для стихания болевых явлений, а затем ранние активные движения.

Внесуставные переломы третьего типа наиболее редко встречающиеся переломы первой пястной кости. Такие переломы превосходно поддаются консервативному лечению - иммобилизации в гипсовой лонгете в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговом суставе в течение 4 недель. Косые переломы с длиной линией излома могут быть нестабильны и потребовать чрезкожного остеосинтеза спицами. Открытия репозиция при даных переломах применяется крайне редко.

Переломы ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости составляют до 70% всех переломов костей запястья. Они наступают при падении на вытянутую кисть от переразгибания. По Russe выделяются горизонтальные, поперечные и косые переломы ладьевидной кости. (рис28)

Распознать эти переломы бывает довольно сложно. Важное значение имеет локальная болезненность при надавливании в область анатомической табакерки, боли при тыльном сгибании кисти, а также рентгенография в прямой проекции с некоторой супинацией и локтевым отведением кисти.

Консервативное лечение.

Показано при переломах без смещения отломков. Гипсовая иммобилизация в повязке с охватом большого пальца на 3-6 месяцев. Смена гипсовых повязок производится каждые 4-5 недель. Для оценки консолидации необходимо проводить этапные рентгенографические исследования, а в некоторых случаях МРТ (рис.29).

Рис.29 1- МРТ-картина перелома ладьевидной кости, 2- иммобилизация при переломах ладьевидной кости

Оперативное лечение.

Открытая репозиция и фиксация винтом.

Из доступа по ладонной поверхности открывается ладьевидная кость. Затем через нее проводится направительная спица по которой вводят винт. Чаще всего применяется винт Herbert, Acutrak, AO. После остеосинтеза гипсовая иммобилизация в течение 7 дней.(рис.30)

Рис.30 Остеосинтез ладьевидной кости винтом

Несращения ладьевидной кости.

При несращениях ладьевидной кости применяется костная пластика по Matti-Russe. По этой методике в отломках формируется паз в который укладывается губчатая кость взятая из гребня подвздошной кости или из дистального отдела лучевой кости (D.P. Green) (рис. 31). Гипсовая иммобилизация 4-6 месяцев.

Рис.31Костная пластика при несращении ладьевидной кости.

Так же может применяться фиксация винтом с костной пластикой или без нее.

Повреждение мелких суставов кисти.

Повреждение дистального межфалангового сустава.

Вывихи ногтевой фаланги встречаются довольно редко и,как правило, происходят в тыльную сторону. Чаще вывихи ногтевой фаланги сопровождаются отрывными переломами мест прикрепления сухожилий глубокого сгибателя или разгибателя пальца. В свежих случаях производится открытое вправление. После вправления проверяют боковую стабильность и тест на переразгибание ногтевой фаланги. При отсутствии стабильности производят трансартикулярную фиксация ногтевой фаланги спицей сроком на 3 недели, после чего спицу удаляют.В противном случае показана иммобилизация дистального межфалангового сустава в гипсовой лонгете или специальной шине в течение 10-12 дней. В случаях, когда после травмы прошло больше трех недель, необходимо прибегнуть к открытому вправлению, с последующей трансартикулярной фиксацией спицей.

Повреждения проксимального межфалангового сустава.

Проксимальный межфаланговый сустав занимает особое место среди мелких суставов кисти. Даже при остутствие движений в остальных суставах пальца, при сохраненных движениях в проксимальном межфаланговом суставе функция кисти остается удовлетворительной. При лечении пациентов необходимо учитывать, что проксимальный межфаланговый сустав склонен к тугоподвижности не только при травмах, но и при длительной иммобилизации даже здорового сустава.

Анатомия.

Проксимальные межфаланговые суставы по форме являются блоковидными и укрепляются коллатеральными связками и ладонной связкой.

Лечение.

Повреждение коллатеральных связок.

Повреждение коллатеральных связок возникает в результате приложения боковой силы к выпрямленному пальцу, что наиболее часто наблюдается при занятиях спортом. Радиальная лучевая связка травмируется чаще, чем локтевая. Повреждения коллатеральных связок, диагностируемые спустя 6 недель после травмы следует рассматривать как застарелые. Для постановки диагноза важно проверить боковую стабильность и выполнить стресс-рентгенографию. При оценке результатов этих тестов необходимо ориентироваться на обьем боковых движений здоровых пальцев. Для лечения данного вида повреждения применяют метод эластичного шинирования: травмированный палец фиксируется к соседнему сроком на 3 недели при частичном разрыве связки и на 4-6 недель при полном, затем, еще 3 недели рекомендовано щажение пальца (например, исключение спортивных нагрузок).(рис 32)

Рис.32 Эластичное шинирование при повреждениях коллатеральных связок

Во время периода иммобилизации активные движения в суставах поврежденного пальца не только не противопоказаны, но и абсолютно необходимы. В лечении данной группы пациентов необходимо учитывать следующие факты: полный объем движений восстанавливается в подавляющем большинстве случаев, в то время, как болезненность сохраняется в течение многих месяцев, а увеличение сустава в объеме у ряда больных и всю жизнь.

Вывихи средней фаланги.

Различают три основных типа вывихов средней фаланги: тыльные, ладонные и вращательные (ротаторные). Для диагностики важно призводить рентгенографию каждого поврежденного пальца в отдельности в прямой и строго боковой проекциях, так как косые проекции менее информативны (рис 33)

Рис.33 Рентгенография при тыльных вывихах средней фаланги.

Наиболее частым видом повреждения является тыльный вывих. Его легко устранить, часто это делают сами пациенты. Для лечения достаточно эластичного шинирования в течении 3-6 недель.

При ладонном вывихе возможно повреждение центральной порции сухожилия разгибатель, что может привести к формированию деформации «бутоньерка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньерочная деформация пальца

Для профилактики этого осложнения используется тыльная шина, фиксирующая только проксимальный межфаланговый сустав в течение 6 недель. В период времени иммобилизации производят пассивные движения в дистальном межфаланговом суставе(рис.35)

Рис.35 Профилактика возникновения деформации типа «бутоньерки»

Вращательный подвывих легко спутать с ладонным. На строго боковой рентгенограмме пальца можно увидеть боковую проекцию только одной из фаланг и косую проекцию другой(рис.36)

Рис.36 Вращательный вывих средней фаланги.

Причиной данного повреждения является то, что мыщелок головки основной фаланги попадает в петлю, образованную центральной и боковой порциями сухожилия разгибателя, которое является интактным (рис37) .

Рис.37 механизм вращательного вывиха

Вправлени производят по методу Eaton: после анестезии производят сгибание пальца в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставе, а затем, осторожную ротацию основной фаланги(рис38)

Рис.38 Вправление ротаторного вывиха по Итону

В большинсте случаев закрытое вправление не эффективно и необходимо прибегать к открытому. После вправления производят эластичное шинирование и ранние активные движения.

Переломо-вывихи средней фаланги.

Как правило происходит перелом ладонного фрагмента суставной поверхности. Это разрушительное для сустава повреждение успешно лечится при ранней диагностике. Наиболее простым, неинвазивным и эффективным методом лечения является применение тыльной разгибательной блокирующей шины(рис.39), накладываемой после вправления вывиха и позволяет совершать активное сгибание пальца. Для полного вправления необходимо сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе. Оценку вправления производят по боковой рентгенограмме: адекватность вправления оценивают по конгруентности интактной тыльной части суставной поверхности средней фаланги и головки проксимальной фаланги. В оценке рентгенограммы помогает, так называемый, V-признак, предложенный Terri Light(рис.40)

Рис.39 Тыльная разгибательная блокирующая шина.

Рис.40 V-признак для оценки конгруентности суставной поверхности.

Шина накладывается на 4 недели, еженедельно производится ее разгибание на 10-15 градусов.

Повреждение пястно-фаланговых суставов.

Анатомия.

Пястно-фаланговые суставы - мыщелковые суставы, допускающие, наряду со сгибанием и разгибанием, приведелие, отведение и круговые движения. Стабильность сустава обеспечивается коллатеральными связками и ладонной пластинкой, которые вместе образуют форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Связочный аппарат пястно-фаланговых суставов

Коллатеральные связки состоят из двух пучков – собственного и добавочного. Коллатеральные связки больше натянуты при сгибании, чем при разгибании. Ладонные пластинки 2-5 пальцев соединены между собой глубокой поперечной пястной связкой

Лечение.

Различают два типа вывиха пальцев: простой и сложный (невправимый). Для дифференциальной диагностики вывихов необходимо помнить следующие признаки сложного вывиха: на рентгенограмме ось основной фаланги и пястной кости параллельны, возможно расположение сесамовидных костей в суставе и имеется углубление кожи на ладонной поверхности кисти в основании пальца. Простой вывих легко устранить путем осторожного надавливания на основную фалангу, при этом тракция не требуется. Устранение сложного вывиха возможно только хирургическим способом.

Повреждение ногтевого ложа.

Ноготь придает дистальной фаланге твердость при захвате, защищает кончик пальца от травмы, играет важную роль в осуществлении функции осязания и в восприятии эстетического облика человека. Повреждения ногтевого ложа относятся к наиболее распространенным травмам кисти и сопровождают открытые переломы дистальной фаланги и ранения мягких тканей пальцев.

Анатомия.

Ногтевое ложе – слой дермы, лежащий под ногтевой пластинкой.

Рис. 42 Анатомическое строение ногтевого ложа

Выделяют три основные зоны тканей, расположенных вокруг ногтевой пластинки. Ногтевой валик (крыша матрикса), покрытый эпителиальной выстилкой – эпонихием, препятствует бесконтрольному росту ногтя вверх и в стороны, направляя его дистально. В проксимальной трети ногтевого ложа расположен так называемый зародышевый матрикс, обеспечивающий рост ногтя. Растущая часть ногтя отграничена белым полулунием – лункой. При повреждении этой зоны рост и форма ногтевой пластинки значительно нарушаются. Дистальнее лунки располагается стерильный матрикс, плотно прилегающий к надкостнице дистальной фаланги, обеспечивающий продвижение ногтевой пластинки при ее росте и, таким образом, играющий роль в образовании формы и размера ногтя. Повреждение стерильного матрикса сопровождается деформацией ногтевой пластинки.

Ноготь растет со средней скоростью 3-4 мм в месяц. После травмы продвижение ногтя в дистальном направлении приостанавливается на 3 недели, а затем рост ногтя продолжается с прежней скоростью. В результате задержки проксимальнее места травмы образуется утолщение, сохраняющееся в течение 2 месяцев и постепенно становящееся тоньше. Прежде чем образуется нормальная ногтевая пластинка после травмы проходит около 4 месяцев.

Лечение.

Наиболее частым повреждением является подногтевая гематома, которая клинически проявляется скоплением крови под ногтевой пластинкой и нередко сопровождается выраженным болевым синдромом пульсирующего характера. Методом лечения является перфорация ногтевой пластинки в месте гематомы острым инструментом или раскаленным на огне концом канцелярской скрепки. Данная манипуляция безболезненна и мгновенно снимает напряжение и,как следствие, болевой синдром. После эвакуации гематомы на палец накладывают асептическую повязку.

При отрыве части или всей ногтевой пластинки без повреждения ногтевого ложа отделенную пластинку обрабатывают и укладывают на место, фиксируя швом.(рис43)

Рис.43 Рефиксация ногтевой пластинки

Ногтевая пластинка является естественной шиной для дистальной фаланги, проводником для роста нового ногтя и обеспечивает заживление ногтевого ложа с образованием гладкой поверхности. Если ногтевая пластинка утрачена, то ее можно заменить искусственным ногтем, изготовленным из тонкой полимерной пластинки, что обеспечит в дальнейшем безболезненные перевязки.

Раны ногтевого ложа являются наиболее сложными повреждениями, приводящими в отдаленном периоде к значительной деформации ногтевой пластинки. Такие раны подлежат тщательной первичной хирургической обработке с минимальным иссечением мягких тканей, точным сопоставлением фрагментов ногтевого ложа и швом его тонким (7\0, 8\0) шовным материалом. Удаленная ногтевая пластинка после обработки рефиксируется. В послеоперационном периоде требуется иммобилизация фаланги в течение 3-4 недель для предупреждения ее травматизации.

Повреждения сухожилий.

Выбор метода реконструкции сухожилий производится с учетом сроков, прошедших с момента травмы, распространенности рубцовых изменений по ходу сухожилий, состояния кожного покрова в месте операции. Сухожильный шов показан при возможности соединения поврежденного сухожилия конец в конец, нормальном состоянии мягких тканей в области операции. Выделяют первичный сухожильный шов, выполняемый в пределах 10-12 суток после травмы при отсутствии признаков инфекции в области раны и резаном ее характере, и отсроченный шов, который накладывают в сроки от 12 дней до 6 недель после травмы при менее благоприятных условиях (рвано-ушибленные раны). Во многих случаях в более поздний период наложение шва невозможно из-за ретракции мышц и возникновения значительного диастаза между концами сухожилия. Все виды сухожильных швов можно разделить на две основные группы – удаляемые и погружные (рис44).

Рис.44 Виды сухожильных швов (a -Bunnell, б – Верден, в – Кюнео) г – наложение внутриствольного шва, д, е – наложение адаптирующих швов. Этапы наложения шва в критической зоне.

Удаляемые швы, предложенные в 1944 году Bunnell S., применяются при фиксации сухожилия к кости и в зонах, где ранние движения не столь необходимы. Шовная нить удаляется после того, как сухожилие достаточно прочно срастается с тканями в точке фиксации. Погружные швы остаются в тканях, неся механическую нагрузку. В ряде случаев используются дополнительные швы, обеспечивающие более совершенное сопоставление концов сухожилий. В застарелых случаях, а также при первичном дефекте показана сухожильная пластика (тендопластика). Источником сухожильного аутотрансплантата являются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений, например, сухожилие длинной ладонной мышцы, поверхностных сгибателей пальцев кисти, длинных разгибателей пальцев стопы, подошвенной мышцы.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев.

Анатомия.

Сгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет двух длинных сухожилий – поверхностного, прикрепляющегося к основанию средней фаланги и глубокого, прикрепляющегося к основанию дистальной фаланги. Сгибание 1 пальца осуществляется за счет сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилия сгибателей расположены в узких, сложных по форме костно-фиброзных каналах, изменяющих свою форму в зависимости от положения пальца (рис45)

Рис.45 Изменение формы костно-фиброзных каналов 2-5 пальцев кисти при их сгибании

В местах наибольшего трения между ладонной стенкой каналов и поверхностью сухожилий, последние окружены синовиальной оболочкой, формирующей влагалища. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев соединены посредством червеобразный мышц с сухожильным разгибательным аппаратом.

Диагностика.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца при фиксированной средней фаланге сгибание ногтевой невозможно, при сочетанном повреждении обоих сухожилий также невозможно сгибание и средней фаланги.

Рис. 46 Диагностика повреждений сухожилий сгибателей (1, 3 – глубокого, 2, 4 – обоих)

Сгибание же основной фаланги возможно за счет сокращения межкостных и червеобразных мышц.

Лечение.

Выделяют пять зон кисти, в пределах которых особенности анатомии влияют на технику и результаты первичного шва сухожилий.

Рис.47 Зоны кисти

В 1 зоне в костно-фиброзном канале проходит только сухожилие глубокого сгибателя, поэтому его повреждение всегда изолированное. Сухожилие имеет небольшую амплитуду движения, центральный конец часто удерживается mesotenon и может быть легко извлечено без значительного расширения зоны повреждения. Все эти факторы определяют хорошие результатом наложения первичного сухожильного шва. Наиболее часто применяют чрескостный удаляемый шов сухожилия. Возможно использование погружных швов.

На протяжении 2 зоны происходит перекрест сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилия плотно прилежат друг к другу, имеют большую амплитуду движений. Результаты шва сухожилия часто неудовлетворительны в следствие рубцовых сращений между скользящими поверхностями. Даная зона получила название критической или «ничейной».

Вследствие узости костно-фиброзных каналов не всегда возможен шов обоих сухожилий, в ряде случаев необходимо иссечение сухожилия поверхностного сгибателя пальца и наложение шва только на сухожилие глубокого сгибателя. В большинстве случаев это позволяет избежать контрактур пальцев и существенно не влияет на функцию сгибания.

В 3 зоне сухожилия сгибателей соседних пальцев разъединены сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами. Поэтому повреждения сухожилий в этой зоне часто сопровождаются повреждением этих структур. После шва сухожилия необходим шов пальцевых нервов.

В пределах 4 зоны сухожилия сгибателей располагаются в запястном канале вместе со срединным нервом, который расположен поверхностно. Травмы сухожилий в этой зоне достаточно редки и практически всегда сочетаются с повреждением срединного нерва. Операция предусматривает рассечение поперечной связки запястья, шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев, сухожилия поверхностных сгибателей иссекают.

На протяжении 5 зоны заканчиваются синовиальные влагалища, сухожилия соседних пальцев проходят вплотную друг к другу и при сжатии кисти в кулак смещаются вместе. Поэтому рубцовое сращение сухожилий между собой практически не влияет на объем сгибания пальцев. Результаты сухожильного шва в этой зоне как правило хорошие.

Послеоперационное ведение.

Производят иммобилизацию пальца с помощью тыльной гипсовой лонгеты сроком на 3 недели. Со второй недели после спадения отека и уменьшения болевого синдрома в ране производят пассивное сгибание пальца. После снятия гипсовой лонгеты начинают активные движения.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев.

Анатомия.

В образовании разгибательного аппарата принимают участие сухожилие общего разгибателя пальца и сухожилия межкостных и червеобразных мышц, соединенные множеством боковых связок, образуя сухожильно-апоневротическое растяжение(рис.48,49)

Рис.48 Строение разгибательного аппарата кисти: 1 -Треугольная связка, 2 – место прикрепления сухожилия разгибателя, 3 – боковая связь коллатеральной связки, 4 – диск над средним суставом, 5 – спиральные волокна, 5 – средний пучок сухожилия длинного разгибателя, 7 – боковой пучок сухожилия длинного разгибателя, 8 – прикрепление сухожилия длинного разгибателя на основной фаланге, 9 – диск над основным суставом, 10 и 12 – сухожилие длинного разгибателя, 11 – червеобразные мышцы, 13 – межкостные мышцы.

Рис. 49 Разгибатели пальцев и кисти.

Необходимо помнить, что у указательного пальца и мизинца помимо общего, есть и сухожилие собственного разгибателя. Средние пучки сухожилия разгибателя пальцев прикрепляются к основанию средней фаланги, разгибая ее, а боковые пучки соединяются с сухожилиями мелких мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и выполняют функцию разгибания последней. Разгибательный апоневроз на уровне пястно-фалангового и проксимального межфалонгового суставов образует фиброзно-хрящевой диск на подобие надколенника. Функция мелких мышц кисти зависит от стабилизации основной фаланги разгибателем пальца. При согнутой основной фаланге они действуют как сгибатели, а при разогнутой совместно с разгибателем пальцев становятся разгибателями дистальной и средней фаланг.

Таким образом о совершенной разгибательно-сгибательной функции пальца можно говорить только при целостности всех анатомических структур. Наличие такой сложной взаимосвязанности элементов до некоторой степени благоприятствует спонтанному заживлению частичных повреждений разгибательного аппарата. Кроме того, наличие боковых связок разгибательной поверхности пальца препятствует сокращению сухожилия при повреждении.

Диагностика.

Характерное положение, которое палец принимает в зависимости от уровня повреждения позволяет быстро поставить диагноз(рис.50).

Рис.50 Диагностика повреждения сухожилий разгибателей

разгибателей на уровне дистальной фаланги палец принимает положение сгибания в дастальном межфаланговом суставе. Такая деформация получила название «палец-молоток» (mallet finger). В большинстве случаев свежих повреждений эффективно консервативное лечение. Для этого палец должен быть фиксирован в переразогнутом в дистальном межфаланговом суставе положении с помощью специальной шины. Величина гиперэкстензии зависит от уровня мобильности суставов пациента и не должна вызывать дискомфорт. Остальные суставы пальца и кисти необходимо оставить свободными. Срок иммобилизации оставляет 6-8 недель. Однако использование шин требует постоянного контроля за положением пальца, состоянием элементов шины, а также понимания пациентом стоящей перед ним задачи, поэтому в ряде случаев возможна трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей на тот же срок. Хирургическое лечение показано при отрыве сухожилия от места прикрепления со значительным костным фрагментом. В этом случае производится чрезкостный шов сухожилия разгибателя с фиксацией костного фрагмента.

При повреждение сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги одновременно происходит повреждение треугольной связки,а боковые пучки сухожилия расходятся в ладонном направлении. Таким образом они не разгибают, а сгибают среднюю фалангу. При этом головка основной фаланги смещается вперед через щель в разгибательном аппарате подобно пуговице, проходящей в петлю. Палец принимает согнутое в проксимальном межфаланговом суставе и переразогнутое в дистальном межфаланговом суставе положение. Такая деформация получила название «бутоньерка». При данном видем травмы необходимо хирургическое лечение – сшивание поврежденных элементов с последующей иммобилизацией на 6-8 недель.

Лечение повреждений на уровне основной фаланги, пястно-фаланговых суставов, пясти и запястья только оперативное – первичный шов сухожилия с последующей иммобилизацией кисти в положении разгибания в лучезапястном и пястно-фаланговых и небольшого сгибания в межфаланговых суставах сроком на 4 недели с последующей разработкой движений.

Повреждение нервов кисти.

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва – срединный, локтевой и лучевой. В большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный, а основным двигательным нервом – локтевой, иннервирующий мышцы возвышения мизинца, межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы и мышцу, приводящую большой палец. Важное клиническое значение имеет двигательная ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной его ветви сразу после выхода из канала запястья. Эта ветвь иннервирует короткий сгибатель 1 пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы Многие. мышцы кисти имеют двойную иннервацию, что сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, обеспечивая чувствительность на тыльной поверхности кисти. При повреждении обоих пальцевых нервов вследствие выпадения чувствительности больной не может пользоваться пальцами, наступает их атрофия.

Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции, так как после анестезии это невозможно.

Наложение шва на нервы кисти требует использования микрохирургической техники и адекватного шовного материала (нить 6\0-8\0). В случае свежих повреждений сначала обрабатываются мягкие и костная ткани, после чего приступают к шву нерва (рис 51)

Рис.51 Эпиневральный шов нерва

Конечность фиксируется в положении, обеспечивающем наименьшее натяжение линии шва в течение 3-4 недель.

Дефекты мягких тканей кисти.

Нормальная функция кисти возможна только при целостности ее кожи. Каждый рубец создает препятствие для ее осуществления. Кожа в области рубца обладает пониженной чувствительностью и легко повреждается. Поэтому одной из важнейших задач хирургии кисти является предупреждение образования рубцов. Это достигается наложением первичного шва на кожу. Если же вследствие кожного дефекта наложение первичного шва невозможно, то необходимо пластическое его замещение.

При поверхностных дефектах дно раны представлено хорошо кровоснабжаемыми тканями – подкожной жировой клетчаткой, мышцей или фасцией. В этих случаях хорошие результаты дает пересадка некровоснабжаемых кожных трансплантатов. В зависимости от величины и локализации дефекта используют расщепленные или полнослойные лоскуты. Необходимыми условиями для успешного приживления лоскута являются: хорошее кровоснабжение дна раны, отсутствие инфекции и плотное соприкосновение трансплантата с воспринимающим ложем, что обеспечивается наложением давящей повязки(рис.52)

Рис52 Этапы наложения давящей повязки

Повязку снимают на 10 сутки.

В отличие от поверхностных дефектов, при глубоких дном раны являются ткани с относительно низким уровнем кровоснабжения – сухожилия, кости, капсула суставов. По этой причине использование некровоснабжаемых лоскутов в этих случаях неэффективно.

Наиболее часто встречающимся повреждением являются дефекты тканей ногтевой фаланги. Существует множество методов для их закрытия кровоснабжаемыми лоскутами. При отчленении дистальной половины ногтевой фаланги эффективна пластика треугольными скользящими лоскутами, которые формируют на ладонной или боковых поверхностях пальца (рис.53)

Рис.53 Пластика треугольным скользящим лоскутом при дефекте кожи ногтевой фаланги

Рис.54 Пластика ладонным пальцевым скользящим лоскутом

Треугольные участки кожи соединены с пальцем ножкой, состоящей из жировой клетчатки. Если дефект мягких тканей более обширен, то применяют ладонный пальцевой скользящий лоскут(рис.54)

При дефектах мякоти ногтевой фаланги широко применяют перекрестные лоскуты с соседнего более длинного пальца (рис55), а также кожно-жировой лоскут ладонной поверхности кисти.

Рис.55 Пластика с помощью кожно-жирового лоскута с ладонной поверхности кисти.

Самый тяжелый вид дефекта тканей кисти возникает, когда кожа снимается с пальцев по типу перчатки. При этом скелет и сухожильный аппарат может полностью сохраниться. Для поврежденного пальца формируют трубчатый лоскут на ножке (острый стебель Филатова), при скелетировании всей кисти производят пластику кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки(рис.56).

Рис.56 Пластика скальпированной раны средней фаланги «острым» стеблем Филатова

Стенозы сухожильных каналов.

Патогенез дегенеративно-воспалительных заболеваний сухожильных каналов до конца не изучен. Болеют чаще женщины 30-50 лет. Предрасполагающим фактором являются статические и динамические перегрузки кисти.

Болезнь де Кервена (de Quervain)

Поражается 1 костно-фиброзный канал и проходящие в нем сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и его короткий разгибатель.

Заболевание характеризуется болями в области шиловидного отростка, наличием болезненного уплотнения на ним, положительным симптомом Финкельштейна: острая боль в области шиловидного отростка лучевой кости, возникающая при локтевом отведении кисти, с предварительно согнутым и фиксированным 1 пальцем.(рис.57)

Рис.57 Симптом Финкельштейна

Рентгенографическое исследование позволяет исключить другие заболевания кистевого сустава, а также выявить локальный остеопороз верхушки шиловидного отростка и уплотнение мягких тканей над ним.

Лечение.

Консервативная терапия предполагает местное введение стероидных препаратов и иммобилизацию.

Оперативное лечение направлено на декомпрессию 1 канала путем рассечения его крыши.

После обезболивания проводится разрез кожи над болезненным уплотнением. Сразу под кожей располагается тыльная ветвь лучевого нерва, ее нужно осторожно отвести к тылу. Производя пассивные движения большим пальцем осматривается 1 канал и место стеноза. Далее по зонду аккуратно производится рассечение тыльной связки и ее частичное иссечение. После этого обнажаются и осматриваются сухожилия, следует убедиться, что их скольжению ничто не мешает. Операция заканчивается тщательным гемостазом и ушиванием раны.

Стенозирующие лигаментиты кольцевидных связок.

Кольцевидные связки сухжильных влагалищ сгибателей пальцев образованы утолщением фиброзной оболочки и располагаются на уровне диафиза проксимальной и средней фаланг, а также над пястно-фаланговыми суставами.

До сих пор не ясно, что поражается первично - кольцевидная связка или же проходящее через нее сухожилие. В любом случае затрудняется скольжение сухожилия через кольцевидную связку, что приводит к “защелкиванию” пальца.

Диагностика не вызывает трудностей. Больные сами показывают “щелкающий палец”, на уровне ущемления пальпируется болезненное уплотнение.

Хирургическое лечение дает быстрый и хороший эффект.

Разрез осуществляется по правилам, описанным в разделе “доступы на кисти”. Обнажается утолщенная кольцевидная связка. Последняя рассекается по желобоватому зонду, а утолщенная ее часть иссекается. Сгибанием и разгибанием пальца оценивается свобода скольжения сухожилия. При застарелых процессах может потребоваться дополнительное вскрытие сухожильного влагалища.

Контрактура Дюпюитрена.

Контрактура (болезнь) Дюпюитрена развивается в следствие рубцового перерождения ладонного апоневроза с образованием плотных подкожных тяжей.

Страдают преимущественно мужчины (5% популяции) пожилого возраста.

Диагностика, обычно, затруднений не вызывает. Болезнь, как правило, развивается в течение нескольких лет. Формируются тяжи безболезненные, плотные при пальпации и вызывающие ограничение активного и пассивного разгибания пальцев. Чаще всего поражаются 4 и 5 пальцы, нередко страдают обе кисти. (рис.58)

Рис.58 Контрактура Дюпюитрена 4 пальца правой кисти.

Этиология и патогенез.

Точно не известны. Основные теории – травматическая, наследственная. Отмечается связь с разрастанием эндотелиальных клеток сосудов ладонного апоневроза и снижением содержания кислорода, что приводит к активации фибропластических процессов.

Часто сочетается с болезнью Леддерхозе (рубцовое изменение подошвенного апоневроза) и фибропластической индурацией полового члена (болезнь Пейрони).

Анатомия ладонного апоневроза.

1. m. palmaris brevis. 2. m. palmaris longus. 3. volar carpal ligament communis. 4. volar carpal ligament proprius. 5. Palmar aponeurosis. 6. Tendon of palmar aponeurosis. 7. Transverse palmar ligament. 8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles. 9. tendon of m. flexor carpi ulnaris. 10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Ладонный апоневроз имеет форму треугольника вершина которого направлена проксимально, в нее вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Основание треугольника распадается на идущие к каждому пальцу пучки, которые прекрещиваются с поперечными пучками. Ладонный апоневроз тесно связан со скелетом кисти, от кожи отделен тонким слоем подкожной жировой клетчатки.

Классификация.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяется 4 степени контрактуры Дюпюитрена:

1 степень – характеризуется наличием уплотнения под кожей, которое не ограничивает разгибание пальцев. При этой степени пациенты, как правило, принимают это уплотнение за “намин” и редко обращаются к врачу.

2 степень. При этой степени имеется ограничене разгибания пальца до 30 0

3 степень. Ограничение разгибания от 30 0 до 90 0 .

4 степень. Дефицит разгибания превышает 90 0 .

Лечение.

Консервативная терапия малоэффективна и может быть рекомендована только при первой степени и как этап предоперационной подготовки.

Основной метод лечения контрактуры Дюпюитрена – оперативный.

Предложено большое количество опреаций при этом заболевании. Основное значение имеют следующие:

Апоневрэктомия – иссечение рубцово измененного ладонного апоневроза. Производится из нескольких поперечных разрезов, которые производятся по правилам описанным в разделе “разрезы на кисти”. Подкожно выделяются и иссекаются тяжи измененного ладонного апоневроза. При этом можно повредить общепальцевые нервы, поэтому этот этап должен выполняться с особой аккуратностью. По мере иссечения апоневроза палец постепенно выводится из положения сгибания. Кожа зашивается без натяжения и накладывается давящая повязка, которая будет препятствовать образованию гематомы. Спустя несколько дней после операции приступают к выведению пальцев в положение разгибания при помощи динамических шин.

Оценка нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с помощью КТ-исследования (визуализации)

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян...

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С.

Фаланга пальца рук человека имеет 3 части: проксимальную, основную (среднюю) и конечную (дистальную). На дистальной части ногтевой фаланги имеется хорошо заметная ногтевая бугристость. Все пальцы рук образованы 3 фалангами, называемыми основной, средней и ногтевой. Исключение составляют только большие пальцы, они состоят из 2 фаланг. Самые толстые фаланги пальцев рук образуют большие, а наиболее длинные - средние пальцы.

Наши далекие предки были вегетарианцами. Мясо не входило в их рацион. Пища была низкокалорийной, поэтому все время они проводили на деревьях, добывая пропитание в виде листьев, молодых побегов, цветков и плодов. Пальцы рук и ног были длинными, с хорошо развитым хватательным рефлексом, благодаря которому они удерживались на ветках и ловко взбирались по стволам. Однако пальцы оставались малоподвижными в горизонтальной проекции. Ладони и ступни плохо раскрывались в плоскость с широко раздвинутыми пальцами. Угол раскрытия не превышал 10-12°.

На определенном этапе один из приматов попробовал мясо и обнаружил, что эта пища значительно питательнее. У него вдруг появилось время для того, чтобы рассмотреть окружающий его мир. Он поделился открытием с собратьями. Наши предки стали плотоядными и спустились с деревьев на землю и поднялись на ноги.

Однако мясо надо было разделывать. Тогда человек изобрел рубило. Модифицированные варианты рубила человек активно использует и сегодня. В процессе изготовления этого инструмента и работы с ним у людей начали меняться пальцы. На руках они стали подвижными, активными и сильными, а на ногах укоротились и потеряли подвижность.

К доисторическим временам пальцы рук и ног человека обрели практически современный вид. Угол раскрытия пальцев у ладони и на ступне достиг 90°. Люди научились совершать сложные манипуляции, играть на музыкальных инструментах, рисовать, чертить, заниматься цирковым искусством и спортом. Все эти занятия отражались на формировании скелетной основы пальцев.

Развитие стало возможным благодаря особой структуре кисти и стопы человека. Она, выражаясь техническим языком, вся «подшарнирена». Небольшие по размеру кости соединены суставами в единую и гармоничную форму.

Ступни и ладони стали подвижными, они не ломаются при совершении разворотных и выворотных движений, выгибания и кручения. Пальцами рук и ног современный человек может давить, открывать, разрывать, надрезать и совершать прочие сложные манипуляции.

Анатомия - это фундаментальная наука. Строение кисти руки и запястья - это тема, которая интересует не только медиков. Знание ее необходимо спортсменам, студентам и другим категориям лиц.

У человека пальцы рук и ног, несмотря на заметные внешние различия, имеют одинаковое строение фаланги. В основе каждого пальца находятся длинные трубчатые кости, которые называются фалангами.

Пальцы стопы и кисти по своей структуре одинаковы. Они состоят из 2 или 3 фаланг. Ее средняя часть называется телом, нижняя зовется основой или проксимальным концом, а верхняя называется блоком или дистальным концом.

Каждый палец (кроме большого) состоит из 3 фаланг:

• проксимальной (основной);
• средней;
• дистальной (ногтевой).

Большой палец состоит из 2 фаланг (проксимальной и ногтевой).

Тело каждой фаланги пальцев имеет уплощенную верхнюю спинку и небольшие боковые гребешки. В теле есть питательное отверстие, которое переходит в канал, направленный от проксимального конца к дистальному. Проксимальный конец утолщен. На нем находятся развитые суставные поверхности, которые обеспечивают соединение с другими фалангами и с костями пясти и стопы.

Дистальный конец 1-й и 2-й фаланг имеет головку. На 3-й фаланге он выглядит иначе: конец заострен и имеет с тыльной стороны бугристую, шероховатую поверхность. Сочленение с костями пясти и стопы образовано проксимальными фалангами. Остальные фаланги пальцев обеспечивают надежное соединение костей пальца между собой.

Порой деформированная фаланга пальца становится результатом патологических процессов, происходящих в организме человека.

Если на фалангах пальцев рук появляются круглые утолщения и пальцы становятся похожими на барабанные палочки, а ногти превращаются в острые коготки, то у человека наверняка есть заболевания внутренних органов, в числе которых могут быть:

• пороки сердца;
• нарушения функций легких;
• инфекционный эндокардит;
• диффузный зоб, болезнь Крона (тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта);
• лимфома;
• цирроз печени;
• эзофагит;
• миелолейкоз.

При появлении подобных симптомов следует немедленно обратиться к врачу, потому что в запущенном состоянии эти заболевания способны стать серьезной угрозой для вашего здоровья и даже жизни. Случается, что деформация фаланг пальцев рук и ног сопровождается мучительными, тянущими болями и ощущением скованности в кисти и стопе. Эти симптомы говорят о том, что поражены межфаланговые суставы.

К числу заболеваний, поражающих эти суставы, относят:

• деформирующий остеоартроз;
• подагрический артрит;
• ревматоидный артрит;
• псориатический артрит.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, потому что из-за безграмотной терапии можно полностью потерять подвижность пальцев, а это очень снизит качество жизни. Врач назначит обследования, которые выявят причины заболевания.

Определение причин позволит поставить точный диагноз и назначить схему лечения. В случае строгого соблюдения всех рекомендаций медика у подобных заболеваний прогноз станет положительным.

Если на фалангах пальцев появляются болезненные шишки, то у вас активно развивается подагра, артрит, артроз или скопились отложившиеся соли. Характерным признаком этих болезней считается уплотнение в области шишек. Очень тревожный симптом, потому что это такое уплотнение, которое приводит к обездвиживанию пальцев. С подобной клиникой следует идти к врачу, чтобы он прописал схему терапии, составил комплекс гимнастических упражнений, назначил массаж, аппликации и другие физиотерапевтические процедуры.

Травмы суставов и костных структур

Кто из нас не прижимал пальцы дверями, не ударял по ногтю молотком или не ронял на ноги какой-нибудь тяжелый предмет? Нередко подобные происшествия заканчиваются переломами. Эти травмы очень болезненны. Они почти всегда осложняются тем, что хрупкое тело фаланги раскалывается на множество осколков. Иногда причиной перелома может стать хроническое заболевание, которое разрушает костную структуру фаланги. К таким заболеваниям относят остеопороз, остеомиелит и другие тяжелые поражения тканей. Если у вас велик риск получения подобного перелома, то следует поберечь руки и ноги, потому что лечение таких переломов фаланг - мероприятие хлопотное и дорогостоящее.

Травматические переломы по характеру повреждений могут быть закрытыми и открытыми (с травматическими разрывами и повреждениями тканей). После подробного осмотра и рентгена врач-травматолог определяет, не сместились ли осколки. Исходя из полученных результатов, лечащий врач определяется с тем, как будет лечить эту травму. С открытыми переломами пострадавшие всегда идут к врачу. Ведь зрелище такого перелома весьма неприглядное и пугает человека. А вот закрытые переломы фаланг зачастую стараются перетерпеть. У вас закрытый перелом, если после травмы появляются:

• боли при пальпации (прикосновении);
• отек пальца;
• ограничение движений;
• подкожное кровоизлияние;
• деформация пальца.

Немедленно отправляйтесь к травматологу и получайте лечение! С закрытыми переломами пальцев могут сочетаться вывихи фаланг, повреждения сухожилий, связок, поэтому без помощи специалиста вам не справиться.

Правила оказания первой доврачебной помощи

При повреждении фаланги, даже если это просто ушиб, стоит немедленно наложить шину или тугую полимерную повязку. В качестве шины можно использовать любую плотную пластину (деревянную или пластиковую). В аптеках сегодня продают латексные шины, которые неплохо фиксируют расколотую кость. Можно вместе шины использовать соседний здоровый палец. Для этого прочно забинтуйте их вместе или склейте пластырем. Это обездвижит травмированную фалангу и даст возможность спокойно работать рукой. Это также поможет предотвратить смещение осколков кости.

Консервативное лечение (ношение тугих повязок и гипса) переломов продолжается около 3-4 недель. За это время травматолог дважды проводит рентгеновское исследование (на 10 и 21 день). После снятия гипса в течение полугода проводят активную разработку пальцев и суставов.

Красота рук и ног определяется правильностью форм фаланг пальцев. Ухаживать за кистями и стопами надо регулярно.

Кисть человека состоит из множества мелких суставов. Благодаря этому пальцы могут выполнять довольно сложные движения: писать, рисовать, играть на музыкальных инструментах. Кисть участвует в любой бытовой деятельности человека. Поэтому разные патологии суставов в этой области сильно снижают качество жизни. Ведь из-за ограничения подвижности сложно становится выполнять самые простые действия.

А поражаются чаще всего суставы, так как это самое уязвимое и подвергающееся большим нагрузкам место. Из-за особенностей строения здесь может возникнуть воспаление, обменные нарушения или травмы. Одним из самых важных и подвижных сочленений кисти является пястно-фаланговый сустав. Он соединяет пястные кости с основными фалангами пальцев и обеспечивает подвижность кисти. Из-за своего расположения и функций эти сочленения чаще всего подвергаются различным патологиям.

Общая характеристика

Пястно-фаланговые суставы кисти представляют собой шаровидные сочленения, имеющие сложное строение. Они образованы поверхностями головок пястных костей и оснований первых фаланг. После лучезапястного сустава эти являются самыми крупным и подвижными в кисти. Именно на них приходится основная нагрузка при любой работе руки. Немного отличается пястно-фаланговый сустав большого пальца из-за его особого строения, расположения и функций. Здесь он имеет седловидную форму, поэтому не такой подвижный. Но зато именно он отвечает за хватательные движения кисти.

Это сочленение можно легко увидеть, если сжать руку в кулак. При этом пястно-фаланговые суставы четырех пальцев образуют полукруглые выпуклости, отстоящие друг от друга примерно на 1 см. Наиболее заметен бугор в области среднего пальца. Из-за такого расположения эти сочленения сильно уязвимы и довольно часто подвергаются травматизации или различным патологическим процессам. При этом нарушается не только работа кисти, но и общая работоспособность человека.

Пястно-фаланговые суставы – самые подвижные в кисти, они могут сгибаться, разгибаться, двигаться в боковой плоскости и даже вращаться

Движения в суставе

Это сочленение самое подвижное среди всех суставов кисти. У него довольно сложная биомеханика. Пальцы в этом месте могут выполнять такие движения:

• сгибание-разгибание;
• отведение-приведение;
• вращение.

Причем, последние движения доступны только для 4 пальцев. Большой имеет особое строение – всего две фаланги. Поэтому его пястно-фаланговый сустав является блоковидным – он может выполнять ограниченное число движений. Он только сгибается, все остальные движения блокируются и невозможны даже в пассивной форме. Это сочленение большого пальца повторяет форму и функции всех остальных межфаланговых суставов.

Пястно-фаланговые суставы остальных пальцев более подвижны. Это объясняется их особым строением. Основание фаланги немного меньше головки пястной кости. Их прочное соединение обеспечивается за счет фиброзно-хрящевой пластинки. С одной стороны, она служит для плотного контакта костей и стабилизации сустава, что особенно заметно при разгибании пальца. Но когда он начинает двигаться, эта пластинка скользит, обеспечивая большую амплитуду движений.

Особенностью этого сустава, благодаря которой палец может двигаться в разных направлениях, является эластичность его капсулы и синовиальной оболочки. Кроме того, спереди и сзади суставная капсула имеет глубокие карманы. Они обеспечивают скольжение фиброзно-хрящевой пластинки, и именно в этих местах прикрепляются сухожилия мышц, управляющих работой пальцев.

Большая подвижность этих сочленений возможна благодаря наличию двух типов связок. Одна прикрепляется к фиброзно-хрящевой пластинке и головке пястной кости. Она обеспечивает нормальное скольжение этой пластинки. Другие связки – коллатеральные, расположенные по бокам от пальцев. Они обеспечивают их сгибание и разгибание, а также немного ограничивают подвижность сустава. Например, при согнутом пальце невозможно его движение в боковой плоскости, то есть его отведение и приведение. Работой этого сочленения управляют также ладонная связка и межпальцевая поперечная.

В отличие от большого, который в пястно-фаланговом суставе сгибается менее чем на 90 градусов, остальные пальцы имеют большую амплитуду движений. Наименьшая подвижность у указательного пальца, он может согнуться на 90-100 градусов, не больше. Далее к мизинцу амплитуда движений, особенно пассивных, возрастает. А средний не может согнуться более 90 градусов даже пассивно из-за натяжения межпальцевой связки, мешающей его приближению к ладони.

Пястно-фаланговые суставы единственные в кисти могут разгибаться, правда, с небольшой амплитудой – не более 30 градусов. Хотя у некоторых людей подвижность пальцев может достигать такой степени, что они разгибаются под прямым углом. Кроме того, в этом месте есть возможность выполнять вращательные движения, как пассивные, так и активные. Но у каждого человека их подвижность разная.

Именно в этих местах чаще всего возникают боли при возрастных изменениях в тканях, после повышенных нагрузок или при других патологиях

Особенности патологий

Из-за такого сложного строения пястно-фаланговых суставов и большого объема движений они чаще всего подвергаются травмам и различным патологиям. Боли в этом месте могут быть связаны с поражением суставной капсулы, поверхности головок костей, хрящевой пластинки или связок. Они затрудняют движения кисти и приводят к серьезным проблемам при выполнении обычных действий. Поэтому не стоит игнорировать первые симптомы патологий, чем раньше начато лечение, тем быстрее восстановится функция кисти.

Такие заболевания чаще всего встречаются у людей после 40 лет, что связано с возрастными изменениями в тканях и последствиями повышенных нагрузок. Причем, наиболее подвержены поражению суставов кисти женщины. Ведь в период менопаузы в их организме идет гормональная перестройка, что негативно отражается на работе всего организма. Кроме того, патологии пястно-фаланговых суставов могут возникать вследствие травм, повышенных нагрузок, переохлаждения или инфекционных заболеваний.

При появлении болей в кисти обязательно нужно обратиться к врачу для обследования и постановки точного диагноза. Ведь лечение разных заболеваний отличается, а симптомы их часто могут быть одинаковыми. Стоит посетить врача, если появляется боль при движении пальца или в покое, отек, покраснение кожи, ограниченность в движении кистью.

После проведения диагностических процедур обычно обнаруживается одна из следующих патологий:

• ревматоидный артрит;
• псориатический артрит;
• инфекционный артрит;
• остеоартроз;
• подагра;
• стенозирующий лигаментит;
• воспаление мягких тканей;
• травма.

Эти суставы часто поражаются артритом, при этом возникает боль и воспаление

Артрит

Чаще всего пальцы кисти поражаются артритом. Это воспалительное заболевание, поражающее полость сустава. Возникнуть артрит может как осложнение после общего инфекционного заболевания, травмы или же вследствие патологий иммунной системы. Суставы пальцев рук могут поражаться ревматоидным артритом, псориатическим или инфекционным. Общие симптомы этих заболеваний – это боль, отечность, гиперемия и ограничение подвижности.

Но есть у разных видов артрита отличия. Ревматоидная форма заболевания характеризуется хроническим течением и симметричностью поражения пальцев на обеих руках. При псориатическом артрите может развиться воспаление всего одного пальца. Но зато поражаются все его суставы. При этом он опухает и становится похожим на сосиску.

При инфекционном артрите воспаление связано с попаданием в полость сустава патогенных микроорганизмов. Поражается в основном одно сочленение. Возникает дергающая боль, часто очень сильная, отек, повышается температура. Иногда в суставной полости скапливается гной.

Артроз

Хроническое дегенеративное заболевание суставов – это артроз. Обычно оно развивается сразу в нескольких местах, но часто поражает основания пальцев. Характеризуется эта патология ноющими болями, возникающими после нагрузок, тугоподвижностью сустава, его деформацией. Все это приводит со временем к невозможности выполнять элементарные движения пальцами: застегнуть пуговицы, держать ложку, что-нибудь написать.

Артроз поражает хрящевую ткань, приводя к ее разрушению. Поэтому пястно-фаланговый сустав при этой патологии может быстро потерять подвижность. Ведь его особенность в том, что большой объем движений обеспечивается скольжением фиброзно-хрящевой пластинки. А при ее разрушении сустав блокируется.

Иногда встречается ризартроз, при котором изолированно поражается первый палец. Причинами разрушения хрящевой ткани в этом месте являются регулярные повышенные нагрузки на него. Ризартроз нужно дифференцировать от подагры или псориатического артрита, симптомы которых похожи, но лечение их сильно отличается.

Разрушение хрящевой ткани при артрозе приводит к сильной деформации суставов

Подагра

Это патология обменных процессов, в результате которой начинается накопление мочевой кислоты в крови и отложение солей в суставах. Обычно подагра поражает плюснефаланговые суставы на стопе, но у женщин она может возникнуть и на больших пальцах рук.

Заболевание развивается приступообразно. Во время обострения возникает резкая сильная боль в суставе, он отекает и краснеет. Становится невозможно прикоснуться к нему и двигать пальцем. Обычно приступ длится от нескольких дней до недели. Постепенно подагра может привести к деформации суставов и полной их неподвижности.

Воспаление связок

Если поражается кольцевая связка пальцев, говорят о развитии стенозирующего лигаментита. Основные симптомы патологии напоминают артроз – тоже возникают боли при движении. Характерной особенностью заболевания является ясно слышимые щелчки при движении, а иногда – заклинивание пальца в согнутом положении.

Похож на эту патологию тендинит – воспаление коллатеральных или ладонной связок. Но его особенностью является заклинивание пальца в разогнутом положении, часто согнуть его самостоятельно пациент не может.

Пястно-фаланговый сустав очень уязвим, особенно на большом пальце

Травмы

Травмы пястно-фаланговых суставов встречаются часто. Особенно подвержены им спортсмены, но травмировать кисть можно даже при выполнении домашней работы при неосторожном движении. Самой распространенной травмой в этом месте является ушиб, который сопровождается сильной болью и развитием гематомы. Двигать пальцем при этом больно, но все симптомы чаще всего проходят быстро даже без лечения.

Более серьезным повреждением является вывих. Пястно-фаланговый сустав может травмироваться при его переразгибании, например, во время занятий спортом или при падении. При этом возникает сильная боль, сустав деформируется и опухает. Довольно часто случается вывих большого пальца руки , так как он подвергается самым большим нагрузкам. А противопоставление его всей остальной кисти делает его уязвимым.

Лечение

При лечении патологий в этом месте следует помнить, что иммобилизацию пястно-фаланговых суставов можно проводить только в положении сгибания. Ведь из-за особенностей работы коллатеральных связок их длительная фиксация может привести в дальнейшем к тугоподвижности пальца. Поэтому при необходимости иммобилизации, например, после травмы, нужно делать это правильно. Лучше всего использовать готовый ортез или повязку, наложенную врачом. Но в остальном заболевания этих сочленений лечатся так же, как и подобные патологии в других местах.

Чаще всего обращаются пациенты к врачу из-за болезненных ощущений. Для избавления от них назначаются препараты группы НПВП или анальгетики. Это могут быть «Баралгин», «Триган», «Кетанов», «Диклофенак». Причем, применять их можно как внутрь, так и наружно в виде мазей. При сильных болях иногда делаются инъекции прямо в полость сустава. А в запущенных случаях могут быть использованы кортикостероиды.

При разрушении хрящевой ткани эффективно применение хондропротекторов. На начальном этапе они способны полностью остановить дегенерацию тканей. Иногда поражение суставов и нарушение обменных процессов в них связаны с патологиями кровообращения. В этом случае могут быть назначены «Актовегин», «Винпоцетин» или «Кавинтон». Эти препараты улучшают кровообращение и нервную проводимость, а также ускоряют процессы регенерации тканей. Если же воспаление вызвано инфекцией, обязательно применяются антибиотики: «Офлоксацин», «Доксициклин», «Цефазолин» и другие.

При лечении этих патологий особенно важно снять боли, которые сильно снижают работоспособность кисти

После исчезновения болей и воспаления для восстановления подвижности пальцев назначаются вспомогательные методы лечения. Это могут быть физиопроцедуры, например, магнитотерапия грязевые аппликации, парафин, иглоукалывание, электрофорез. Полезна также лечебная гимнастика для пальцев, так как длительная иммобилизация может привести к атрофии мышц. Специальные упражнения предотвращают развитие тугоподвижности, улучшают кровообращение и питание тканей.

Пястно-фаланговые суставы являются самыми важными для нормального функционирования кисти. Но травмы и различные патологии, поражающие это сочленение, могут привести к полной потере ее работоспособности.