Аллергических процессах, системных коллагенозах. Заболевание протекает хронически, проявляется болевыми ощущениями за грудиной, расширением аорты. Профилактика и лечение сводятся к активной терапии основного заболевания.
Аортит (aortitis) - воспаление аорты, чаще инфекционного происхождения. Основной причиной аортита является сифилитическая инфекция; реже наблюдаются стрептококковый, ревматический, септический, туберкулезный аортит. Иногда аорта вовлекается в процесс при воспалении соседних органов (туберкулез легких, медиастинит). Описаны отдельные случаи аортита при системном тромбангите. Перечисленные формы аортита отчетливой клинической картины не имеют. Аортит подозревают, когда на фоне ревматического, септического или другого заболевания определяется расширение аорты.
Аортит относится к поздним проявлениям сифилиса. Первые клинические симптомы аортита возникают спустя несколько лет после заражения, значительно чаще у мужчин. Основным клиническим симптомом аортита является боль. Больные обычно жалуются на длительные тупые давящие и ноющие боли за грудиной, усиливающиеся при физической нагрузке, волнении. При поражении устьев коронарных артерий и недостаточности аортальных клапанов боли могут принимать тяжелый ангинозный характер.
Сифилитический аортит делят на неосложненный и осложненный (сужение устьев коронарных артерий, аортальная недостаточность, аневризма). При неосложненном сифилитическом аортите объективные данные скудны. Иногда удается отметить усиленную пульсацию аорты в яремной ямке, при перкуссии в верхней части грудины - расширение аорты. При выслушивании во II межреберье справа от грудины характерно изменение второго тона, приобретающего звонкий металлический характер. Часто в этом же месте выслушивается мягкий систолический шум, в отличие от грубого систолического шума при стенозе устья аорты. Нередко систолический шум при сифилитическом аортите возникает или усиливается при поднятии рук (симптом Спротинина). При поражении отходящих от дуги аорты крупных сосудов возникает различие в интенсивности пульсации обеих сонных артерий, частоте пульса и высоте артериального давления на правой и левой руках. Электрокардиограмма обычно не изменена. Положительная реакция Вассермана отмечается у 74-95% больных сифилитическим аортитом. Наиболее важно для диагностики сифилитического аортита тщательное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, телерентгенография, рентгенокимография и электрокимография, контрастная аортография). Характерны расширение аорты, увеличение амплитуды ее пульсации, неровность контуров и усиление тени аорты.
При осложнении сифилитического аортита сужением устьев коронарных артерий или аортальной недостаточностью развивается картина медленно прогрессирующей хронической коронарной недостаточности с последующим кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения. Дифференциальный диагноз проводят с атеросклерозом аорты (см. Атеросклероз), атеросклеротическим кардиосклерозом (см.), подострым септическим эндокардитом (см.), опухолями средостения (см.).
Прогноз при сифилитическом аортите зависит от активности и распространенности процесса, наличия осложнений. Профилактика и лечение сводятся к активной полноценной терапии сифилиса. Лечение проводят в условиях стационара, начиная с препаратов висмута, ртути, йода и активной пенициллинотерапии (см. Сифилис, лечение). При тяжелой коронарной недостаточности, сердечной недостаточности противосифилитическое лечение необходимо проводить более осторожно, сочетая его с эффективной коронарорасширяющей терапией, назначением сердечных гликозидов, салиуретических средств, оксигенотерапии [см. Грудная жаба, Кровообращение (недостаточность)]. В. Соловьев.
Патологическая анатомия . Термином «аортит» обозначают как воспалительный процесс в стенке аорты, преимущественно инфекционной природы, так и реактивные изменения в аорте иммуноаллергического характера, по своей морфологической картине напоминающие воспаление. По локализации процесса различают эндаортит, мезаортит, периаортит и панаортит, однако изолированное поражение интимы или адвентиции наблюдается крайне редко (при бруцеллезе, ревматизме). По распространению аортита может быть диффузным, восходящим и нисходящим.
Инфекционный аортит - частное проявление основного заболевания (сифилис, ревматизм, сепсис, малярия, бруцеллез, гонорея и т. п.). Чаще наблюдаются мезаортит и панаортит. При острых инфекционных аортитах (септический, стрептококковый, гонорейный, риккетсиозный, малярийный) аорта отечна, малоэластична. Микроскопически оболочки ее инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами. При хронических инфекционных аортитах (сифилитический, ревматический, туберкулезный) аортальная стенка уплотнена, ломкая, с обызвествлениями. Интима утолщена, морщиниста, с обильными отложениями извести (сифилитический аортит), иногда с образованием складок типа «клапанов» (ревматический аортит). Адвентиция пятнистая, резко полнокровна. Микроскопически в интиме при ревматическом аортите определяются очаги мукоидного набухания, фибриноидного некроза: в медии - явления метахроматического отека, иногда обнаруживаются ревматические гранулемы. Для сифилитического аортита характерны множественные очаги некроза с разрывами эластических волокон, инфильтратами из лимфоидных, плазматических, гистиоцитарных клеток и обширными полями склероза. Микроскопическая картина бруцеллезного и хронического фиброзного ревматического аортита отличается от указанной отсутствием плазматических клеток в инфильтратах. Характерным для туберкулезного, сифилитического и актиномикотического аортита является наличие в адвентиции специфических гранулем.
К иммуноаллергическим относятся так называемый юношеский и гигантоклеточный «аортит». Первый наблюдается у молодых людей, чаще у женщин. Патогенез и этиология заболевания не ясны, термин «аортит» - здесь чисто условный. Характеризуется процесс преимущественным поражением восходящей части грудной аорты. Стенка аорты диффузно утолщена, неэластична, иногда с обызвествленной плотной адвентицией. Микроскопически - неравномерное развитие соединительной ткани под эндотелием, отек и фрагментация эластических мембран с отложением здесь липоидов и инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток. Часто в стенке аорты наблюдаются некрозы по типу микроинфарктов. В адвентиции на фоне склероза обилие vasa vasorum, или облитерированных на всем протяжении, или с обширной пролиферацией их эндотелия. Поражение с восходящей аорты распространяется на ее ветви с развитием клинической картины болезни «отсутствия пульса» (болезнь Такаясу).
Гигантоклеточный «аортит», или идиопатические некрозы медии аорты, сопровождается аневризматическими расширениями и разрывами ее стенки. Процесс начинается, как и ревматический аортит, с очаговой лимфоидноклеточной инфильтрации адвентиции с примесью гигантских клеток типа Лангханса. Инфильтраты проникают в медию, где возникают очаги некроза, окруженные гигантскими клетками. Завершающий этап процесса - фиброз всех оболочек аорты и развитие вторичного атеросклероза.
Аортит - сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалением отдельных слоев или всей толщи аорты. Основной причиной патологии является инфекция - сифилитическая, туберкулезная, стрептококковая. Среди прочих этиологических факторов наиболее распространенными считаются аллергические реакции и аутоиммунные процессы. При таком васкулите происходит расширение пораженного участка аорты вплоть до формирования аневризмы.
Аортит проявляется болевым синдромом, повышением давления, ознобом, лихорадкой, головокружением, обмороками. Аорталгию трудно отличить от боли при . При этом заболевании приступы аорталгии более продолжительные, они не купируются приемом лекарств из группы нитратов.
При аортите может воспаляться грудная или брюшная часть аорты. При воспалении всех слоев сосуда развивается панаортит, при воспалении внутреннего слоя – эндаортит, среднего – мезаортит, наружного - периаортит.
Аортит нередко становится осложнением туберкулеза легких, сепсиса, медиастинита, или системного . Диагностикой и лечением патологии занимаются врачи различных специальностей: кардиологи, ревматологи, венерологи, пульмонологи, фтизиатры, травматологи.
Если вовремя не обнаружить проблемы со стороны сердца и не обратиться к опытным специалистам, могут развиться тяжелые осложнения.
Этиология и патогенез
Аортит бывает инфекционным и неинфекционным.
Бактерии и вирусы, становящиеся причиной инфекционного аортита:
- Гемолитический стрептококк,
- Бледная трепонема (возбудитель сифилиса),
- Туберкулезная палочка,
- Гонококки,
- Риккетсии,
- Возбудитель бруцеллеза.
Патогенные биологические агенты проникают в стенку аорты с током крови или лимфы. Распространение инфекции возможно с прилежащих к аорте тканей и органов. Острое воспаление характеризуется отеком стенок аорты, ее ригидностью, инфильтрацией оболочек полиморфноядерными лейкоцитами. При хроническом аортите стенки сосуда уплотняются, обызвествляются, становятся морщинистыми, складчатыми.
Неинфекционный аортит обусловлен аллергическими и аутоиммунными причинами. Васкулит является проявлением коллагенозов, анкилозирующего спондилоартрита, ревматизма, облитерирующего тромбангиита, синдрома Когана, воспалительного кератита. Юношеский «аортит» возникает у молодых женщин и девушек. Стенка восходящей части грудной аорты у них утолщается, уплотняется, под эндотелием разрастаются соединительнотканные волокна, появляются лимфоидные и плазматические инфильтраты.
По течению аортит подразделяется на острый и хронический. Острый аортит обычно протекает в гнойной или некротической форме, а хронический - в продуктивной или гранулематозной. При этом патогенетические и патоморфологические процессы, происходящие в организме больного, зависят от этиологии аортита.
Симптоматика
Аортит не отличается специфической симптоматикой. Клиническая картина воспаления стенок аорты складывается из симптомов основного заболевания - сифилитической или туберкулезной инфекции, ревматизма, эндокардита. Острая форма патологии проявляется выраженной интоксикацией: лихорадкой, ознобом, слабостью и общим недомоганием, гипергидрозом, бессонницей, снижением аппетита.
Симптоматика аортита обусловлена ишемией органов, которые кровоснабжаются через ветви аорты:
- Поражение мозга проявляется головной болью, нарушением зрения, предобморочными состояниями,
- Воспаление почек – развитием злокачественной гипертонии,
- Гипоксия миокарда - кардиалгией, аритмией,
- Ишемия кишечника – приступообразной болью в животе.
Аортит проявляется болевым синдромом. При воспалении грудной части аорты возникает боль в области поражения. У пациентов она имеет давящий, жгучий, режущий характер. Нестерпимая и постоянная боль иррадиирует в верхние конечности, затылок, лопатки, эпигастрий. Аортит грудной части аорты сопровождается одышкой, сухим и мучительным кашлем, тахикардией. Эти симптомы обусловлены сдавлением трахеи воспаленным сосудом.
Воспаление брюшной части аорты проявляется болью в животе или нижней части спины. Она периодически стихает или является постоянной. Увеличенную аорту специалисты обнаруживают пальпаторно. В тяжелых случаях развивается картина острого живота.
Асимметричность пульса на периферических артериях - основной фактор заболевания. При аортите пульс становится несимметричным или полностью пропадает на одной стороне.
Аллергический аортит клинически проявляется признаками перикардита. У больных возникает боль за грудиной, субфебрилитет, утомляемость, тахикардия, выслушиваются шумы в сердце.
Cифилитический мезаортит – особенности течения
Сифилитический мезаортит - особая форма патологии, отличающаяся длительным бессимптомным течением и развитием тяжелых осложнений. Васкулит является поздним проявлением третичного сифилиса. Клинические признаки патологии появляются спустя 5-10 лет с момента инфицирования. Тупая, давящая и ноющая боль локализуется за грудиной. Она возникает после стресса, умственного и физического перенапряжения. Затем появляются признаки сердечной недостаточности: аритмия, одышка, коклюшеподобный кашель, приступы удушья. Со временем развивается коллатеральное кровообращение.
Неосложненная форма патологии часто протекает бессимптомно, объективные данные скудны или отсутствуют. У некоторых больных расширяются границы аорты. На ЭКГ изменения отсутствуют.
Аортит сифилитического происхождения обычно развивается в восходящей части аорты. В более редких случаях воспаляется дуга аорты или нисходящий отдел аорты. У больных в течение суток скачкообразно повышается температура тела.
Диагностика
Диагностика патологии заключается в проведении общего осмотра и пальпации, перкуссии, аускультации, лабораторно-инструментальных методик. Эти методы позволят оценить степень поражения аорты, обнаружить участки ишемии, определить этиологические моменты воспаления.
- Общий и биохимический анализ крови.
- Иммунограмма.
- Бактериологический посев крови.
- Серодиагностика сифилитической, бруцеллезной и туберкулезной инфекции.
В крови у больных с ревматоидным аортитом определяют С-реактивный белок, циркулирующие иммунные комплексы, признаки воспаления. При туберкулезном аортите ПЦР-исследование мокроты и рентгенография легких являются положительными. Для определения этиологии бактериального аортита необходимо проведение бактериологического исследования крови. Электрокардиография, томография, рентгеноконтрастное обследование позволяют подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
компьютерная томография: утолщение стенки аорты и аневризма восходящей аорты
Лечение
Лечение аортита этиотропное, заключающееся в устранении основной причины патологии. Больных госпитализируют в кардиологический стационар или венерологический диспансер.
Воспалительный процесс, захватывающий отдельные слои или всю толщу стенки аорты. В зависимости от этиологии и локализации поражения аортит может проявляться развитием аорталгии, брюшной жабы, вазоренальной гипертензии, ишемии конечностей; ознобами, лихорадкой, приступами головокружений и обмороками. Аортит диагностируется на основании лабораторных (биохимических, иммунологических) и инструментальных исследований (аортографии, УЗДГ, КТ). Лечение аортита, прежде всего, предполагает терапию основного заболевания (инфекционного, аллергического, аутоиммунного поражения).
Общие сведения
Аортит – васкулит, частный случай аортоартериита с исключительным или преимущественным поражением аорты. Ввиду многообразия причин, приводящих к развитию аортита, заболевание находится не только в поле зрения кардиологии , но также ревматологии , венерологии , аллергологии , пульмонологии и фтизиатрии, травматологии .
Обычно при аортите поражается грудная аорта, реже – брюшная. Если воспаление захватывает отдельные слои аорты, говорят об эндаортите, мезаортите, периаортите; при поражении всей толщи артериальной стенки (интимы, медии и адвентиции) – о панаортите. По распространению аортит может быть восходящим, нисходящим и диффузным.
Причины аортита
В зависимости от этиологии выделяют 2 группы аортитов: инфекционные и аллергические. Развитие инфекционного аортита связано с проникновением инфекционного возбудителя в стенку аорты гематогенным или лимфогенным путем либо распространением воспалительного процесса на аорту с прилежащих к ней тканей. Специфический инфекционный аортит чаще всего развивается при сифилисе , туберкулезе , реже – при бруцеллезе . Неспецифический аортит обычно имеет бактериальную природу и обычно связан с предшествующей стрептококковой инфекцией и ревматической лихорадкой . Аорта может вовлекаться в воспаление при абсцессе легкого , медиастините , инфекционном эндокардите .
Аллергический аортит чаще всего обусловлен аутоиммунными заболеваниями, коллагенозами , системными васкулитами (болезнью Такаясу). Описаны случаи аортита при болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите), ревматоидном артрите , облитерирующем тромбангиите . Аортит может являться составной частью синдрома Когана, также характеризующегося воспалительным кератитом , вестибулярной и слуховой дисфункцией.
Классификация и патогенез
С учетом преобладания тех или иных патологических процессов, различают гнойную, некротическую, продуктивную, гранулематозную формы аортита. Гнойные и некротические аортиты имеют острое или подострое течение, остальные – хроническое. Патологические изменения в артериальной стенке имеют свои отличия при аортитах различной этиологии.
При аортите сифилитической природы интимальный слой аорты подвергается воспалительным и склерозирующим процессам, в результате чего становится сморщенным, рубцово-измененным, с грубыми складками, напоминающими кору дерева. В патологический процесс вовлекаются устья венечных артерий, а также полулунные заслонки клапана аорты, способствуя возникновению аортальной недостаточности . В позднем периоде сифилитического аортита формируются мешковидные или диффузные аневризмы аорты . В стенке аорты иногда обнаруживаются сифилитические гуммы.
Туберкулезный аортит развивается при соответствующем поражении лимфоузлов, легких, органов средостения, забрюшинного пространства. В сосудистой стенке образуются специфические грануляции и очаги казеозного некроза. Для туберкулезного аортита характерно наличие изъязвления эдотелия, аневризм, кальциноза стенки аорты, перфораций.
Ревматическое поражение аорты протекает по типу панаортита. В этом случае во всех слоях аорты развивается мукоидный отек, фибриноидное набухание с последующим гранулематозом и склерозом. Гнойный аортит сопровождается флегмонозным или абсцедирующим воспалением стенки аорты, ее расслоением и перфорацией. Обычно воспаление переходит на стенку аорты с соседних органов, окружающей клетчатки или вследствие септического тромбоза.
Язвенно-некротический аортит обычно является следствием бактериального эндокардита, сепсиса , реже – осложнением операций на аортальном клапане или открытом артериальном протоке . При этом в эндотелии аорты выявляются вегетации, тромботические массы, участки изъязвления, расслаивания и перфорации аортальной стенки. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) протекает по типу продуктивного воспаления с гиперпродукцией фиброзной ткани.
Симптомы аортита
Клиническая картина аортита разворачивается на фоне симптомов основного заболевания (сифилиса, ревматизма, туберкулеза, инфекционного эндокардита, сепсиса и др.).
Собственно аортит, главным образом, проявляется признаками ишемии органов, получающих кровоснабжение через основные ветви аорты. Так, ишемия мозга сопровождается головокружениями, головными болями, нарушениями зрения, обмороками; ишемия сердечной мышцы - стенокардией , инфарктом миокарда (нередко безболевым); ишемия почек – артериальной гипертензией ; ишемия кишечника – приступами брюшной жабы .
Характерным признаком аортита являются аорталгии – боли по ходу пораженного участка аорты, связанные с вовлечением парааортальных нервных сплетений. Поражение грудной аорты сопровождается давящими или жгучими болями в грудной клетке, которые могут смещаться в шею, обе руки, между лопатками, эпигастральную область. Могут возникать тахикардия , одышка, коклюшеподобный кашель, причины которых неясны. В случае поражения брюшной аорты боли локализуются в животе или пояснице. Болевой синдром при аортите выражен практически постоянно, интенсивность болей периодически изменяется.
Ранним патогномоничным признаком аортита является несимметричность пульса на лучевых, подключичных и сонных артериях или его полное отсутствие на одной стороне. При измерении артериального давления на одной руке оно может быть заметно снижено или не определяться совсем.
Осложнениями аортита могут явиться тромбоэмболии, бактериальные эмболии, расслаивающиеся аневризмы аорты , разрыв аорты. Проявления сифилитического аортита обычно развиваются через 15-20 лет после инфицирования. Вплоть до развития осложнений (аортальной недостаточности, кардиосклероза , сердечной недостаточности) сифилитический аортит протекает практически бессимптомно.
Диагностика аортита
Для выяснения причин поражения аорты больные с подозрением на аортит должны быть проконсультированы венерологом, ревматологом , фтизиатром , кардиологом . Для обоснования диагноза аортита необходимо изучение клинических, лабораторных и инструментальных данных..
Лечение аортита
Лечение аортита неразрывно связано с активной терапией основного заболевания. При инфекционном аортите препаратами первого ряда служат антибиотики; при аллергическом аортите – глюкокортикоиды, НПВС, иммуносупрессоры; при сифилитическом аортите - препараты висмута, йода, антибиотики пенициллинового ряда. Эффективность терапии отслеживается по динамике клинико-лабораторных показателей.
Наличие аневризмы аорты, в особенности признаков ее расслоения, является основанием для консультации сосудистого хирурга и ангиохирургического лечения - резекции аневризмы с последующим протезированием аорты. При развитии аортального стеноза может потребоваться проведение баллонной дилатации , стентирования либо шунтирования.
Прогноз и профилактика
Серьезность прогноза при аортите определяется его формой и этиологией. Наиболее серьезный прогноз при остром и подостром течении бактериального аортита. Течение сифилитического и туберкулезного аортита тем благоприятнее, чем раньше начато специфическое лечение. Развитие других форм хронического аортита в большей степени зависит от основного заболевания. При отсутствии лечения заболевание склонно к прогрессированию и осложненному течению.
Для предупреждения аортита первостепенное значение имеет своевременная терапия первичных заболеваний, профилактика ЗППП , активное выявление туберкулеза.
АОРТИТ (aortitis ; греческий aorte аорта + -itis) - воспаление стенок аорты, частный случай артериита с преимущественной или исключительной локализацией процесса в аорте.
Единой классификации аортита не выработано. Большинство специалистов выделяет сифилитический аортит, обозначая остальные воспалительные поражения аорты как неспецифический аортит. В то же время в зависимости от природы заболевания представляется возможным выделить две группы аортита: 1) инфекционный и 2) аллергический.
К инфекционному аортиту можно отнести сифилитический аортит, бактериальный эндаортит, бактериальный тромбаортит, атеро-язвенный аортит, бактериально-эмболический, аортит при инфекционных заболеваниях и развившийся вследствие перехода воспалительного процесса с окружающих органов.
Аллергический аортит наблюдается чаще всего при так наз. системных васкулитах и коллагенозах.
Аортит - частое проявление висцерального сифилиса. По секционным данным Г. Ф. Ланга и М. И. Хвиливицкой (1930), аортит наблюдается у 70-88% больных висцеральным сифилисом.
Патологическая анатомия и патогенез
Сифилитический мезаортит: а - изменения внутренней оболочки восходящей аорты
Аортит характеризуется воспалительным процессом, охватывающим отдельные слои (эндаортит, мезаортит, периаортит) или всю стенку аорты (панаортит).
Пути проникновения возбудителей в стенку аорты различны: первично, гематогенно из просвета аорты, по vasa vasorum, лимфогенно через наружную оболочку аорты или вторично при распространении воспаления с соседних органов.
В зависимости от преобладания гнойных, некротических, продуктивных, гранулематозных процессов выделяют соответствующие формы аортита. Первые две формы протекают остро или подостро, остальные - хронически. Многие из них сопровождаются пристеночным тромбозом.
Сифилитический аортит (aortitis syphilitica) проявляется тяжелым повреждением аорты. Внутренняя оболочка выглядит сморщенной с рубцовыми втяжениями, хрящевидными складками, имеюшими лучистое расположение, что придает ей вид шагреневой кожи или коры дерева (цветной рис. а). Изменения захватывают участок аорты в несколько сантиметров либо располагаются циркулярно чаще в восходящем, реже в других отделах, резко обрываясь на уровне диафрагмы или устьев почечных артерий.
Сифилитический мезаортит: б - воспалительные инфильтраты из плазматических клеток и лимфоцитов в средней и наружной оболочках; атеросклеротические изменения внутренней оболочки (окраска гематоксилин-эозином; х 80)
Сифилитический мезаортит: в -разрыв эластических волокон в участках воспалительной инфильтрации (окраска орсеином; x 80).
В процесс вовлекаются устья венечных артерий, что приводит к их сужению, однако сами артерии не поражаются. Воспаление переходит на стенку синусов аорты, зону прикрепления полулунных заслонок клапана к аорте. Возникающее при этом натяжение и валикообразное утолщение краев заслонок с одновременной эктазией устья аорты при закономерно развивающейся аневризме ее восходящего отдела приводят к недостаточности клапана аорты. В позднем периоде аортиты формируются диффузные или мешковидные аневризмы, а присоединяющийся, как правило, атеросклероз значительно искажает характерные для мезаортита изменения. Микроскопией обнаруживается хроническое продуктивное воспаление, преимущественно средней оболочки аорты, откуда произошло название - mesaortitis productiva syphilitica. В средней и наружной оболочках аорты по ходу vasa vasorum, реже во внутренней, располагаются инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток (цветной рис. б), иногда с наличием гигантских многоядерных и эпителиоидных клеток. Редко инфильтраты приобретают характер милиарных или крупных гумм, что позволяет выделить гуммозную форму аортита. (aortitis gummosa). Внутренняя оболочка всегда склерозирована. Локализация инфильтратов вокруг vasa vasorum сопровождается утолщением внутренней оболочки и сужением ее просвета (облитерирующий эндартериит), что в совокупности с рубцеванием инфильтратов приводит к лизису эластических волокон, выявляемому окраской на эластин (цветной рис. в), гибели мышечных клеток и образованию вследствие этого аневризмы. Редко в стенке аорты методом серебрения по Левадити обнаруживаются бледные трепонемы.
Гнойный аортит развивается при переходе воспаления на стенку аорты из окружающей клетчатки или соседних органов, реже - как метастатический по vasa vasorum или вследствие пристеночного септического тромбоза. Иногда он имеет характер флегмоны или абсцесса и приводит к расплавлению стенки аорты, образованию аневризмы и перфорации.
Некротический язвенный аортит с полипозными тромбами при sepsis lenta возникает при переходе с клапана или при системном поражении эндокарда и сосудов. Развиваются микотические (септические) аневризмы. Возможно изолированное поражение аорты. Воспалительно-некротические, рубцовые процессы придают внутренней оболочке морщинистый вид, напоминающий сифилитический мезаортит.
Туберкулезный аортит возникает при переходе воспаления из казеозно измененных лимфатических узлов средостения, забрюшинной области, паравертебрального натечного абсцесса при спондилите, из легких, при перикардите. Развитие специфических грануляций с очагами казеозного некроза ведет к утолщению стенки, изъязвлению, аневризме и перфорации. При гематогенной генерализации на внутренней оболочке могут развиваться милиарные бугорки или их конгломераты в виде полипозных очагов с явлениями казеоза.
При ревматизме во всех слоях аорты обнаруживают очаги дезорганизации ткани с последовательным развитием мукоидного отека, фибриноидного набухания и переходом в гранулематоз и склероз. Связь с ревматизмом обнаруживаемых иногда в tunica media очагов накопления мукоидных веществ при отсутствии эластических волокон и воспалительной реакции (medionecrosis idiopathica cystica) дискутируется. У взрослых больных преобладает пролиферативный компонент с наличием ревматических гранулем в средней оболочке по ходу vasa vasorum (ревматический мез-, пери-аортит). При обострении процесса явления склероза сочетаются с острой дезорганизацией ткани.
Дальнейшее рубцевание с разрушением эластических волокон в средней оболочке, лимфоцитарные инфильтраты в наружной создают картину, напоминающую сифилитический мезаортит. Изменения локализуются преимущественно в брюшной аорте, придавая бугристый рельеф интиме и способствуя развитию атеросклероза [ревматический «артериосклероз» по Клинге (F. Klinge)]. Аневризма развивается редко.
Клиническая картина
Клинические признаки поражения аорты обычно сочетаются с симптомами основного заболевания и в ряде случаев определяются им, так как локализация, глубина поражения стенок и морфологические особенности аортита, отражающиеся в клинических проявлениях, существенно зависят от этиологии процесса, путей проникновения инфекта в стенки аорты при инфекционном аортите и от характера основного заболевания при аллергическом аортите.
Сифилитический аортит (синоним: болезнь Деле - Геллера)
Симптомы заболевания зависят от локализации процесса. Различают сифилитический аортит восходящей аорты и сифилитический аортит нисходящей и брюшной аортит. При сифилитическом аортите восходящей аорты принято выделять три анатомо-клинических варианта. Первый характеризуется преобладанием в клинической картине признаков коронарной недостаточности и связан со стенозированием устьев коронарных артерий. В зависимости от темпов развития окклюзии венечных артерий, а также от совершенства межкоронарных анастомозов этот вариант может клинически протекать по-разному. В одних, относительно редких, случаях картина коронарной недостаточности характеризуется ангинозными болями, купирующимися приемом нитратов, развитием мелко- и крупноочагового кардиосклероза и сердечной недостаточности. Такое течение полностью соответствует проявлениям ишемической болезни сердца при атеросклерозе, диагноз которой обычно ошибочно и ставится. Дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить коронарную недостаточность сифилитической природы от ишемической болезни сердца, могут служить соответствующие рентгенологические признаки расширения восходящей аорты, возможное наличие клинических проявлений висцерального сифилиса и серологические исследования. Природа заболевания становится ясной с появлением недостаточности аортального клапана. Коронароангиография выявляет истинное происхождение болезни при первых же признаках коронарной недостаточности, так как сифилитический аортит приводит к сужению просвета венечных артерий в месте их отхождения от аорты, оставляя совершенно интактными сами венечные артерии. Однако резкое сужение просвета отходящих от аорты венечных артерий не позволяет применить наиболее совершенный метод исследования - селективную коронароангиографию; приходится проводить грудную аортографию, которая позволяет выявить не только сужение просвета устьев венечных артерий, но и начальную степень сифилитического расширения восходящей аорты задолго до появления отчетливых клинических признаков недостаточности аортального клапана.
Значительно чаще коронарный вариант сифилитического аортита протекает иначе. При медленных темпах сужения венечных артерий и хорошем развитии коллатерального кровоснабжения миокарда стенокардия отсутствует; единственным признаком болезни является медленно прогрессирующая сердечная недостаточность, иногда сопровождающаяся расстройствами сердечного ритма. В клинической картине преобладает одышка. В дальнейшем появляются приступы сердечной астмы. Несмотря на тяжесть клинической картины, электрокардиографические изменения могут отсутствовать или быть незначительными и улавливаться только при динамическом исследовании. Из расстройств ритма чаще других появляется предсердная или желудочковая экстрасистолия. Мерцательная аритмия - редкое проявление сифилитического аортита. Описаны расстройства атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости вплоть до развития Морганьи-Адамса-Стокса синдрома (см.).
Второй вариант сифилитического аортита протекает с преобладанием симптомов недостаточности аортального клапана и встречается у трети или половины больных. Проявляется чаще в возрасте 40-50 лет, сочетается с коронарной недостаточностью и относительно быстро приводит к сердечной недостаточности. Для этого варианта характерно наличие, помимо диастолического, и систолического шума. Последний обусловлен не стенозом устья аорты, а расширением начальной части восходящей аорты.
При третьем варианте в процесс вовлекается более высоко расположенная часть восходящей аорты и ее дуга. Болезнь протекает, как правило, бессимптомно. Только после тщательного расспроса больных можно выявить наличие своеобразного болевого синдрома - аорталгии. В основе этого синдрома, по-видимому, лежат значительные морфологические изменения в адвентиции аорты с вовлечением в процесс параортальных нервных сплетений. Аорталгию трудно дифференцировать со стенокардией, поскольку характер болей, локализация и их иррадиация достаточно сходны. В то же время аорталгические боли более длительны, менее четко связаны с физической нагрузкой, реже иррадиируют в левую руку, не поддаются действию нитратов. Аорталгией не исчерпываются последствия сифилитических невритов сердечно-аортальных сплетений. Следствием их являются и такие симптомы, как приступы коклюшеподобного кашля и удушья, которые нельзя объяснить состоянием сердечной мышцы. Тщательно анализируя клиническую симптоматику сифилитического аортита, некоторые авторы особенно подчеркивают свойственные этим больным постоянную одышку и тахикардию, не устраняемые дигиталисом, что отмечается задолго до наступления симптомов сердечной недостаточности, первые проявления которой у большинства больных бывают вызваны уже развившейся аневризмой аорты.
При сифилисе дуги аорты может развиться резкое сужение устья одной или нескольких отходящих от нее артерий; появляются признаки ишемии мозга, нарушения зрения, синдром повышенной реактивности синокаротидного гломуса.
Ранняя диагностика сифилитического аортита сложна, поэтому исследования больных должны проводиться тщательно и многократно. В ранних стадиях аортита размеры аорты и сердца не изменены, поэтому перкуссия и обычное рентгенологическое исследование не помогают уточнению диагноза. Исключительное значение приобретает в этих условиях аускультация, которая позволяет более чем у половины больных уже на ранней стадии заболевания уловить над аортой легкий систолический шум, вызванный незначительным ее расширением. Систолический шум, вызванный сифилитическим поражением восходящей аорты, нередко лучше выслушивается в центре грудины и над мечевидным отростком. У некоторых больных систолический шум может возникать лишь при поднятии рук вверх (симптом Сиротинина - Куковерова). Над аортой выслушивается акцент II тона, приобретающий со временем металлический тембр. Большое значение имеет фонокардиографическое исследование лиц, у которых подозревают сифилитический аортит.
Особое внимание следует уделить определению диаметра восходящей аорты. Размер восходящей аорты определяется телерентгенографией и рентгенотомографией, но наиболее точные данные дает аортография (см.). Важным, хотя и поздним, рентгенологическим признаком сифилитического процесса является кальциноз восходящей аорты. Современная рентгеновская аппаратура (электронно-оптические преобразователи, рентгенокинематография) позволяет заметно повысить процент выявления обызвествления аорты при сифилисе. К аортографии приходится прибегать для диагностики окклюзионных поражений ветвей аорты, особенно если лекарственная терапия не устраняет стеноза и когда в силу тяжести клинической картины неизбежно хирургическое вмешательство. Речь идет о синдроме ишемии мозга при поражении мест отхождения плече-головного ствола и левой сонной артерии.
Сифилитический аортит нисходящей, грудной и брюшной аорты характеризуется сложным и своеобразным симптомокомплексом. Развитие заднего аортита (периаортита - медиастинита) и вовлечение в воспалительный процесс межреберных нервов вызывают появление у некоторых больных мучительных болей в позвоночнике и околопозвоночной области. При поражении нижней части грудной аорты нередко отмечаются боли в подложечной области - эпигастралгия, симулирующая гастралгический эквивалент стенокардии.
Клиническая картина поражения брюшной аорты характеризуется приступами брюшной жабы (см.) и преходящими расстройствами мезентериального кровообращения вплоть до развития илеуса и желудочно-кишечных кровотечений. Стенозирование почечных артерий сопровождается развитием артериальной гипертонии.
Диагностика окклюзионных поражений ветвей брюшной аорты возможна лишь с применением брюшной аортографии.
Сифилис, особенно в первые годы течения, сопровождается выраженными подъемами температуры. Температурная кривая отличается при сифилисе чрезвычайным непостоянством. Распознаванию сифилитической природы аортита существенно помогают серологические реакции. Однако при активном висцеральном сифилисе они у определенного числа больных оказываются отрицательными.
Бактериальный эндаортит
Бактериальный эндаортит проявляется различно в зависимости от его формы.
Бактериальный эндаортит является следствием перехода на аорту бактериального эндокардита с аортального клапана. После хирургических вмешательств на аорте возможно развитие бактериального эндаортита на месте аортотомии.
При подостром септическом эндокардите возбудителем болезни чаще всего является зеленящий стрептококк, при послеоперационном эндаортите - стафилококк.
Клиническая картина соответствует подострому септическому эндокардиту (см.); при послеоперационном эндаортите отсутствуют признаки поражения клапанного аппарата сердца. Осложнения - тромбоэмболия, бактериальная эмболия, разрыв аорты.
Диагноз основывается на клинической симптоматике сепсиса, положительном посеве крови и эффекте антибактериальной терапии.
Бактериальный тромб-аортит
Бактериальный тромб-аортит возникает вследствие инфицирования имеющихся в аорте тромбов обычно различными кокками, протеем и сальмонеллами. Тромбы служат питательной средой для бактерий и могут стать местом их размножения. В аорте развивается гнойное воспаление вплоть до формирования мелких абсцессов в ее стенке. Поскольку развитие большинства тромбов связано с язвенным атеросклерозом, бактериальный тромбаортит развивается, как правило, в брюшной аорте. Могут инфицироваться и пристеночные тромбы восходящей аорты, пораженной ревматическим процессом.
Клиническая картина соответствует острому или подострому сепсису (см.). Осложнения - тромбоэмболия, бактериальная эмболия, разрыв аорты.
Диагноз базируется на клинической симптоматике сепсиса, обнаружении патогенной флоры в крови и эффекте антибактериальной терапии.
Атеро-язвенный аортит - разновидность бактериального тромб-аортита; инфицированию подвергаются не тромбы, а сами атеросклеротические язвы.
Течение и симптомы соответствуют подострому сепсису (см.).
Бактериально-эмболический аортит протекает с бактериемией, обусловленной заносом микроорганизмов (зеленящий стрептококк, грамположительные кокки, пневмококки, гонококки, палочки брюшного тифа, микобактерии туберкулеза) в стенку аорты по vasa vasorum.
Клинические проявления аортита связаны с его осложнениями - микотическими аневризмами, разрывом и расслоением аорты.
Аортит при инфекционных заболеваниях, как и поражение других артерий, наблюдается чаще при заболеваниях, протекающих с бактериемией. Клиническая диагностика такого аортита сложна, хотя при вскрытии могут обнаруживаться морфологические изменения всех слоев стенки аорты.
Отмечаемые при сыпном тифе аускультативные изменения - систолический шум на середине грудины, хлопающий II тон над аортой и положительный симптом Сиротинина - Куковерова - рассматривают как клинические проявления аортита.
Аортит вследствие перехода воспалительного процесса с окружающих органов. Наиболее часто наблюдается при туберкулезе грудного отдела позвоночника, реже - при туберкулезе параортальных лимфатических узлов. Туберкулезный спондилит приводит к перфорации аорты и смертельному кровотечению в средостение или плевральные полости; иногда кровотечению предшествует образование мешковидных и расслаивающих аневризм аорты. Описаны разрывы аорты вследствие перехода на нее воспалительного процесса с легких при абсцессе, а также при медиастинитах различного происхождения.
Аллергический аортит
Наиболее часто наблюдается при коллагеновых болезнях (см.), а также при облитерирующем тромбангиите (болезнь Бюргера), гигантоклеточном артериите и других системных васкулитах. Описан аортит при ревматизме, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), ревматоидном артрите.
Клиническая картина аллергического аортита особенно детально изучена при ревматизме, она напоминает начальную стадию сифилитического аортита, при котором не поражаются венечные артерии сердца. Характеризуется разнообразными болевыми ощущениями за грудиной, которые обычно трактуются как проявление перикардита, и клиническими признаками поражения аортального клапана и расширения аорты. Над аортой прослушивается систолический шум и менее яркий, чем при сифилисе аорты, акцент II тона.
При болезни Бюргера (см. Тромбангиит облитерирующий) изредка поражается брюшная аорта. Клиническая картина зависит от степени вовлечения в процесс мест отхождения почечных артерий и тяжести возникающей вследствие этого артериальной гипертонии. Диагноз ставится с помощью аортографии (зонд в связи с частой облитерацией бедренных и подвздошных артерий приходится вводить через плечевую артерию).
Аортит при тромбангиите дуги аорты (см. Такаясу синдром) наблюдается главным образом у молодых женщин. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в дуге аорты и отходящих от нее ветвях, но может иметь место в любом крупном артериальном стволе, включая все отделы аорты, мозговые, венечные, почечные, мезентериальные и подвздошные артерии. В аорте могут возникать пристеночные тромбы, приводящие к развитию тромбоэмболий.
Симптоматика на первых этапах заболевания малоспецифична и сводится к ряду общих симптомов (слабость, сердцебиение, повышенная утомляемость, субфебрильная, иногда фебрильная температура, ускорение РОЭ). Течение заболевания зависит от преимущественной локализации процесса и темпов его прогрессирования. Поскольку чаще всего поражаются дуга аорты и отходящие от нее артерии, возникает клиническая картина относительно быстро прогрессирующего синдрома дуги аорты: нарушения мозгового кровообращения и расстройства зрения.
Симптоматика поражения брюшной аорты также зависит от вовлечения в процесс ее ветвей. Сужение просвета почечных артерий сопровождается развитием артериальной гипертонии, поражение чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий - симптоматикой мезентериальной недостаточности.
Диагноз ставится на основании признаков ишемии органов бассейна дуги аорты. Важнейшим методом диагностики является аортография.
Аортит при гигантоклеточном артериите - относительно редкое заболевание. Возраст большинства больных превышает 55-60 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.
Воспалительный процесс носит генерализованный характер, почти во всех случаях поражая аорту, в половине случаев - общие сонные, внутренние сонные, подключичные и подвздошные артерии, в четверти случаев - поверхностные височные и венечные артерии, плече-головной ствол и бедренные артерии; изредка вовлекается чревный ствол, брыжеечные и почечные артерии.
Заболевание начинается с общих симптомов: повышенной утомляемости, субфебрильной температуры; некоторых больных беспокоят ночные поты и миалгии; затем появляются сильные головные боли; часто наблюдается подъем артериального давления. При поражении поверхностных височных артерий они становятся болезненными на ощупь (см. Артериит гигантоклеточный). Исследование крови выявляет умеренный лейкоцитоз и нарастающую гипохромную анемию.
Более чем у трети больных ведущей в клинической картине является глазная симптоматика, связанная с тромбозом центральной артерии сетчатки, кровоизлиянием в сетчатку, невритом. В результате около четверти всех больных слепнет на один или оба глаза. Очень тяжело протекают у больных расстройства мозгового кровообращения, вызванные нарушением кровотока по крупным артериальным стволам.
Прогноз
При своевременно начатом лечении прогноз сифилитического аортита благоприятен; он в значительной мере определяется степенью недостаточности аортального клапана и степенью кардиосклероза, связанного с сужением венечных артерий.
Наиболее частое и тяжелое осложнение сифилитического аортита - аневризма аорты (см.).
При различных формах бактериального аортита заболевание может осложниться тромбоэмболией, бактериальной эмболией, разрывом аорты.
Особенно неблагоприятен прогноз атеро-язвенного аортита, заканчивающегося, как правило, разрывом аорты. Разрыв аорты нередко наблюдается также при бактериально-эмболическом аортите и при аортите вследствие перехода воспалительного процесса с окружающих органов и тканей.
Прогноз аллергического аортита зависит от характера основного заболевания и локализации воспаления по длине аорты. При ревматическом аортите прогноз благоприятный, поскольку перечисленные изменения подвергаются по мере выздоровления обратному развитию, оставляя после себя в ряде случаев склеротические изменения аорты.
Поражение аорты при облитерирующем тромбангиите наблюдается обычно при тяжелом, не поддающемся лечению варианте тромбангиита. При синдроме Такаясу прогноз неблагоприятен, хотя описываются случаи 10-20-летней длительности заболевания. Неблагоприятен прогноз аортита и при гигантоклеточном артериите. Больные погибают от нарушений мозгового кровообращения или инфаркта миокарда через 1-2 года после появления симптомов заболевания. Инфаркт миокарда чаще обусловлен сопутствующим атеросклерозом венечных артерий сердца.
Для всех форм аортита прогноз улучшается при раннем применении эффективного лечения основного заболевания.
Лечение
Лечение аортита в значительной степени определяется его этиологией. При сифилитическом аортите оно идентично лечению, проводимому при любых формах висцерального сифилиса (см.), но требует особой осторожности, поскольку начало терапии иногда вызывает активацию сифилитического процесса, чреватую для больных аортитом острым нарушением коронарного кровообращения.
При всех формах бактериального аортита применяют массивную антибактериальную терапию (большие дозы антибиотиков).
При аллергическом аортите эффективна только терапия глюкокортикоидными гормонами, суточная доза которых различна при разных основных заболеваниях (40-60 мг преднизолона при ревматизме, до 100 мг и более - при отдельных формах системных васкулитов).
При недостаточном эффекте глюкокортикоидов, что нередко бывает при облитерирующем тромбангиите, дополнительно назначают негормональные иммунодепрессанты. Симптоматическая терапия включает назначение (при необходимости) сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов.
Профилактика
Профилактика аортита совпадает с профилактикой основных заболеваний, сопровождающихся воспалением аорты. Она включает также раннюю диагностику и энергичную терапию инфекционных заболеваний, протекающих с бактериемией, прежде всего подострого септического эндокардита.
Профилактика послеоперационного эндаортита заключается в соблюдении правил асептики и проведении профилактической антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
Библиография: Воловик А. Б. О ревматических поражениях аорты (аортитах) у детей, Педиатрия, № 5, с. 46, 1938; Коган-Ясный В. М. Висцеральный сифилис, Киев, 1939, библиогр.; Куршаков Н. А. Аллергические заболевания периферических сосудов, М., 1962; Ланг Г. Ф. и Хвиливиц-к а я М. И. Сифилитический аортит, в кн.: Ошибки в диагн. и терапии, под ред. С. А. Бруштейна, с. 157, М.- Д., 1930; Смоленский В. С. Болезни аорты, М., 1964, библиогр.; Хвиливицкая М. И. Аортиты, Многотомн. руководство по внутр. болезням, под ред. A. Л. Мясникова, т. 1,с. 623, М., 1962, библиогр.
Патологическая анатомия А. - Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия, в. 2, с. 414, М.-Д., 1947; Л я ΜΗ е в В. Т. Особенности морфологии атеросклероза аорты при сифилитическом аортите, Арх. патол., т. 26, № 4, с. 53, 1964, библиогр.; Митин К. С. Гистохимия соединительной ткани сосудов при ревматизме, М., 1966; Талалаев В. Т. Острый ревматизм, с. 137, М.- Л., 1929; Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie, hrsg. v. F. Henke u. O. Lubarsch, Bd 2, S. 647, B., 1924; Kaufmann E. Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, Bd 1, Hft 1, S. 259, B., 1955; Klinge F. u. V a u-b e 1 E. Das Gewebsbild des fieberhaften Rheumatismus, Virchows Arch. path. Anat., Bd 281, S. 701, 1931; Lehrbuch der speziellen Pathologie, hrsg. v. L.-H. Kettler, S. 91, Jena, 1970; Leonard J. C. a. G a 1 e a E. G. A guide to cardiology, Baltimore, 1966.
В. С. Смоленский; Г. А. Чекарева(пат. ан.).
Аортит - патология, выражающаяся воспалением стенок главного сосуда, имеющая чаще всего инфекционную природу. К этому понятию относят также реактивные изменения в артерии, которые носят иммуноаллергический характер.
Виды аортита
В зависимости от величины области поражения сосуда, заболевание разделяют на три вида:
- Диффузное.
- Восходящее.
- Нисходящее.
Исходя из зоны локализации патологии, выделяют такие типы патологии:
- эндаортит;
- мезаортит;
- периаортит;
- панаортит.
В большинстве случаев воспаление стенок аорты распространяется одновременно на несколько участков, а изолированное поражение встречается крайне редко.
Причины развития
- Сифилис.
- Стрептококковая инфекция.
- Аллергические процессы.
- Ревматизм.
- Системные коллагенозы.
- Сепсис.
- Туберкулез.
- Системный тромбангит.
Симптомы воспаления
При остром инфекционном воспалении, возникшем вследствие заражения сифилисом, стрептококками, малярией и гонореей, артерия становится отечной и ее эластичность значительно снижается. Микроскопические оболочки сосуда инфильтрированы лейкоцитами.
При хроническом инфекционном воспалении, которое появилось на фоне ревматизма, туберкулеза и сифилиса, стенки аорты уплотняются, но процесс обызвествления делает их уязвимыми. Характерны также множественные очаги отмирания тканей (некроза), разрывы эластичных волокон и обширные поля склероза.
Иммуноаллергический аортит встречается преимущественно у молодых людей, в особенности у женщин. Причины появления воспаления стенок аорты неясны, и диагноз ставят исходя из присущих для этой патологии признаков. В данном случае поражается восходящий отдел грудной аорты. Внутренние оболочки диффузно утолщены, не эластичны. Наблюдается неравномерное развитие соединительных тканей, расположенных под эндотелием. В стенках артерии возникает отечность и появляются некрозы (по типу микроинфарктов).
К иммуноаллергическому аортиту относится также и гигантоклеточный. Такой недуг вызывает не только воспаление стенок аорты, но и аневризматическое расширение и разрывы тканей. Болезнь развивается подобно ревматическому аортиту, но в очаге инфильтрации имеются примеси гигантских клеток, которые окружают зоны некроза. В итоге заболевание приводит к фиброзу всех оболочек большой артерии и провоцирует развитие вторичного атеросклероза.
