Болезнь холецистит - одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта и печени. Это воспалительный процесс, затрагивающий желчный пузырь, зачастую распространяющийся на прилегающие органы - саму печень, прямую кишку. Статистика указывает на то, что практически каждый десятый сталкивался с проявлениями заболевания, поэтому важно знать симптомы холецистита и уметь отличить от других патологий печени, кишечника и желудка, а также принять меры.
Что такое холецистит
Желчный пузырь, располагающийся в правом подреберье рядом с печенью, является одним из органов пищеварения . Функции вырабатываемого секрета - желчи крайне разнообразны, напрямую участвуют в перистальтике и усвоении пищи практически на каждом этапе, от момента попадания в желудок и до эвакуации непереваренных остатков.
Общий функционал желчного пузыря и желчи включает:
- Желчь смешивается с желудочным соком и ферментами поджелудочной железы, помогая переваривать пищу. По своей структуре желчь предназначена для расщепления жиров, поэтому именно она помогает усваивать мясо, молочные продукты, рыбу и другие виды пищи, содержащие животные или растительные масла.
- Работа желчного пузыря продолжается после того, как обработанный соответствующим образом пищевой комок передвигается по кишечнику. Секрет помогает всасыванию и способствует нормальной перистальтике.
- Еще одна важная функция желчи - защитная, под воздействием содержащихся в ней ферментов происходит образование особого слизистого слоя в тонком кишечнике. Этот эпителий предохраняет петли от травм, позволяя легко транспортировать даже грубую пищу.
- Будучи антагонистом жиров и некоторых видов белка, желчь участвует в разрушении холестерина, в том числе, «вредного», а также билирубина, помогая печени сохранят здоровье.
- Желчный пузырь и поджелудочная железа тесно связаны, поэтому взаимно заставляют друг друга работать, помогая одномоментному выбросу необходимых для переваривания ферментов.
Все эти функции крайне важны для нормальной работы ЖКТ. Поэтому холецистит - воспалительный процесс в желчном пузыре, - всегда значительно влияет на состояние пищеварительного тракта в целом.
Холецистит достаточно редко возникает отдельно от других патологий ЖКТ, наиболее часто встречаемое сопровождающее заболевание - холангит, то есть, воспаление желчевыводящих протоков. Общая причина патогенеза - появление и размножение микроорганизмов в изначально стерильном органе. Такого рода нарушения появляются из-за застойных явлений, когда желчь, вместо того, чтобы покидать пузырь и присоединяться к ферментам поджелудочной железы и желудочному соку, остается внутри органа или в его протоках.
Нельзя забывать, что желчь представляет собой агрессивную и едкую среду, предназначенную для разрушения жиров и белков. Оставаясь внутри вырабатывающего ее органа, секрет начинает разрушать стенки самого пузыря и протоки, по которым должен выходить. Образование новых порций желчи - процесс, который трудно остановить, количество едкой жидкости накапливается в и без того воспаленном органе, усиливая симптоматику.
Как и многие другие желудочно-кишечные заболевания, симптомы холецистита зачастую возникают на фоне клинической картины смежных болезней. Как правило, это холангит, но могут быть затронуты и поджелудочная железа с проявлениями панкреатита, и воспаления желудка - гастрита, кишечника - колита или самой печени с разными видами гепатитов.
Согласно статистике, симптомы холецистита чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Возрастные характеристики тоже важны: как правило, заболеванием страдают лица старше 45-50 лет. Причин холецистита множество, однако во многих случаях его связывают с желчнокаменной болезнью, хотя не всегда обструкция пузыря или выводящих протоков бывает именно физической.
Классификация
Проявления заболевания зависят от типа его протекания. Причины холецистита также влияют на то, как именно будет выражена болезнь. Классификация дает понять, насколько тяжело поражение желчного пузыря и смежных органов, каков риск осложнений. Также она помогает определиться с лечением холецистита.
Основной критерий - это наличие физической помехи оттоку желчи, с этой точки зрения определяют:
- Калькулезные холециститы - подразумевают наличие камней в желчном пузыре, которые и являются причиной нарушения нормального тока желчи. В тяжелых случаях возможна полная закупорка протоков.
- Некалькулезные - в отличие от калькулезных холециститов, причина возникновения патологии обусловлена другими факторами, но физической обструкции нет.
Также выделяют острые холециститы и хроническое течение заболевания. Острые опаснее, поскольку они развиваются резко, отличаются бурной симптоматикой и зачастую бывают вызваны тяжелыми воспалительными процессами.
Большинство из подвидов дальнейшей классификации относится именно к острым холециститам:
Гнойные
Отличаются наличием активного воспалительного процесса с обильным развитием инфекционного заражения;
Флегмонозные
Иногда в него переходит гнойная форма заболевания, образуется крупный очаг воспаления в короткие сроки. Также, как правило, бывает острым холециститом.
Гангренозные
Самый тяжелый тип протекания болезни, характеризующийся отмиранием и некротизацией ткани. Может быть связан с полной обструкцией или выраженной дискинезией (непроходимостью) желчевыводящих путей. Это вид заболевания опасен развитием осложнений, вплоть до перитонита .
Катаральный
Чаще относится к хроническим холециститам, выраженность воспаления менее сильная, чем при острых холециститах, но постоянно сохраняется очаг инфекции.
Все эти типы могут быть как среди калькулезных холециститов, так и при болезнях, не связанных с физическими помехами на пути желчи.
Окончательный диагноз устанавливается специалистом после проведения диагностических мероприятий, в частности - УЗИ.
Причины холецистита
Непосредственная причина калькулезных холециститов - это образование желчных камней, которые частично, а в тяжелых случаях и полностью закупоривают отводящие протоки. В результате, предназначенный для переваривания пищи секрет начинает разрушать стенки самого пузыря, а также выводящих протоков. Это приводит к воспалению, а имеющаяся в незначительном количестве кишечная микрофлора начинает активно размножаться. Причины холецистита без появления камней также могут быть разными, от аутоиммунных до неврологических.
Желчнокаменная болезнь как один из главных факторов появления болезни и базовая причина холецистита развивается вследствие предрасположенности и особенностей организма.
Среди них выделяют такие:
- неправильное питание с преобладанием жирной пищи, животных жиров, фастфуда;
- ожирение, малоподвижный образ жизни;
- злоупотребление алкоголем, курение;
- неправильный состав желчи - на него влияет тип питания;
- аутоиммунные процессы, в том числе, генетически обусловленные;
- неправильная форма самого желчного пузыря либо отводящих протоков, способствующая образованию камней.
Желчнокаменная болезнь, являющаяся базовой причиной холецистита, может быть достаточно опасной, если камень выходит и полностью перекрывает проток либо попадает в печень, провоцируя колики.
Существует зависимость типа болезни и симптомов холецистита. Желчнокаменная болезнь протекает более тяжело, вызывая острые формы заболевания. Хронические холециститы чаще бывают связаны с некалькулезными типами патогенеза.
Симптомы холецистита
Проявления заболевания могут быть разными в зависимости от причины, типа, интенсивности поражения желчевыводящих путей. Хронический холецистит отличается менее агрессивным течением, тогда как острые формы вызывают серьезные нарушения и сопутствующие поражения органов брюшной полости. Чем сильнее нарушается нормальная моторика желчи, тем ярче и более выражена клиническая картина.
Острый холецистит проявляется:
- Боль в правом подреберье, которая почти всегда иррадиирует в спину, под лопатку. Интенсивность болевых ощущений возможна различная: от неприятных, но терпимых резей, до невыносимых, вплоть до болевого шока. Флегмонозные и гангренозные формы дают самую тяжелую с точки зрения болезненности клиническую картину, к тому же, почти всегда присоединяется некротизация и воспаление других органов.
- При гнойных, флегмонозных, гангренозных холециститах повышается температура. Это связано с общим воспалением и интенсивным размножением инфекционных агентов. Субъективно ощущается озноб или жар, слабость.
- Многократная рвота, которая не приносит облегчения. Часто бывает рвота желчью, которая имеет характерный желтоватый цвет. «Желтуха» поражает склеры, кожные покровы.
- Горечь во рту, потеря аппетита практически всегда сопровождает клинику острой формы заболевания.
Может наблюдаться спутанность сознания, тахикардия . Такие симптомы холецистита указывают на особенно злокачественное протекание заболевания, поэтому требуют немедленного вызова «скорой помощи».
Катаральные и хронические типы течения отличаются меньшей выраженностью, для них характерно:
- болезненные проявления - терпимые, появляются, как правило, после употребления алкоголя, жирной пищи;
- тошнота, однократная рвота, после которой больному становится легче;
- склонность к запорам в виду плохой кинетики желчи;
- метеоризм , вздутие живота;
- иногда незначительная желтизна склер.
Многие больные привыкают снимать приступы хронического холецистита таблетками, поскольку они не так выражены, как острые. Однако болезнь всегда остается источником инфекции и чревата осложнениями.
Осложнения холецистита
При экстренном вмешательстве даже в случае острого протекания болезни, как правило, не возникает серьезных последствий. Однако в случае отсутствия лечения возможны осложнения. Особенно опасен острый флегмонозный или гангренозный холецистит, поскольку является фактором развития:
- гепатита;
- перитонита - при полной обструкции и разрыве желчного пузыря.
Хроническое течение болезни может привести к перихоледохеальному лимфадениту - воспалению лимфатических узлов в печеночных протоках, а также к образованию свища в кишечник, почечную лоханку, печень.
Перфорации также всегда опасны с точки зрения развития перитонита. Поэтому любая острая форма болезни требует немедленной госпитализации пациента, первые несколько дней лечения холецистита нужно проводить в условиях стационара. Хронические формы предполагают амбулаторный подход к терапии.
Диагностика холецистита
Базовым способом обнаружения болезни остается сбор анамнеза и проведение осмотра с помощью традиционных и современных методов.
Диагностические меры включают:
- пальпацию - симптомы холецистита проявляют себя характерным уплотнением брюшной стенки в месте воспаления;
- анализ крови на обнаружение лейкоцитов для определения интенсивности воспаления;
- УЗИ органов брюшной полости;
- сканирование желчного пузыря, которое поможет оценить состояние и наличие камней.
Самостоятельно поставить диагноз нельзя, поэтому необходимо обращаться к профильному специалисту: гастроэнтерологу или гепатологу. В целом, болезнь считается хорошо изученной, при грамотном лечении холецистит дает стабильную ремиссию либо полное излечение в зависимости от запущенности и типа патологического процесса.
Лечение холецистита
Лечение холецистита основывается на диагностики. Терапия может включать операционные, консервативные методы либо сочетание тех и других. Физическая обструкция почти всегда является показанием к проведению операции, тогда как нетяжелые случаи подразумевают применение медикаментов и диеты при холецистите.
Консервативное лечение
Цель терапии - уничтожить инфекционных агентов и восстановить нормальное функционирование желчного пузыря, устранить дискинезию выводящих путей.
Лечение холецистита медикаментами включает:
- антибиотики - подбираются в зависимости от типа инфекции;
- препараты, устраняющие дискинезию - самым безопасным средством считается Аллохол;
- спазмолитики - Но-Шпа и аналоги;
- ферментосодержащие средства - Мезим, Панкрин.
Такая терапия помогает избавиться от боли и снять спазм. Прием препаратов желательно согласовывать с врачом даже при легких формах заболевания. Диета при холецистите также становится обязательной в течение некоторого времени.
Хирургическое лечение холецистита
Показано при наличии физической обструкции в виде камней. Операция предполагает удаление инородных тел, в настоящее время, может проводиться с помощью лазера, что уменьшает травматизацию.
В самых тяжелых ситуациях прибегают к полному удалению желчного пузыря, тогда пациенту пожизненно назначается заместительная терапия.
Хирургическое вмешательство почти всегда проводят при гангренозных и флегмонозных видах болезни, поскольку в противном случае велик риск развития перитонита.
Диета при холецистите
Диета при холецистите - это один из факторов, определяющих, насколько будет эффективна терапия медикаментами и даже хирургическое вмешательство. Пациентам, перенесшим удаление желчного пузыря, особый режим питания назначается пожизненно. Это же правило относится к лицам с хроническим холециститом, который склонен к рецидивам и приступам.
При холецистите нельзя алкоголь, фастфуд…
Пациентам запрещены следующие продукты:
- алкоголь;
- фастфуд;
- жирное мясо, рыба;
- любая пища, приготовленная способом обжарки на масле;
- кондитерские изделия с кремом;
- молоко в любом виде, кроме кисломолочных продуктов низкой жирности;
- копченые, маринованные, консервированные продукты;
- щавель, шпинат, бобовые, грубые овощи и фрукты;
- свежий хлеб.
Строгость диеты зависит от тяжести болезни. Иногда достаточно придерживаться определенного режима питания всего несколько недель, хотя врачи рекомендуют пациентам, хотя бы однажды перенесшим приступ холецистита, навсегда исключить нездоровую пищу и алкоголь.
Среди разрешенных в период обострения и лечения холецистита продуктов:
- нежирное мясо, птица, приготовленные на пару;
- протертые супы;
- овсяная и гречневая каши;
- нежирные кисломолочные изделия;
- вчерашний хлеб;
- некислые фрукты и овощи, кроме тех, что провоцируют вздутие живота;
- зефир, мармелад, варенье - из десертов.
Запрещено как полное голодание, так и употребление избыточного количества пищи за один раз. Для профилактики рецидивов рекомендуется санаторно-курортное лечение раз в год, включающее минеральные воды, которые очень полезны для лечения и предупреждения большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени.
Кроме того, желательны легкие занятия спортом, потому что они способствуют более активному движению желчи и помогают избегать застойных явлений.
Извозчикова Нина Владиславовна
Гастроэнтеролог, Инфекционист, Пульмонолог.
Стаж работы: 36 лет.
1975-1982,1ММИ,сан-гиг,высшая квалификация,врач-инфекционист
Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапным началом, быстрым нарастанием и выраженностью симптоматики. Это заболевание, возникшее у пациента впервые и при адекватном лечении заканчивающееся выздоровлением. В том же случае, если проявления острого холецистита повторяются неоднократно, это расценивается как обострение хронического холецистита , для которого характерно волнообразное течение.
У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. В связи с этим специалисты высказывают предположение о возможном влиянии на развитие острого холецистита изменений гормонального фона. В зоне повышенного риска находятся люди, страдающие ожирением , принимающие гормональные препараты и беременные женщины.
Острый холецистит – острое, быстро развивающееся воспаление желчного пузыря
Причины и факторы риска
Основной причиной острого холецистита служит нарушение оттока желчи из желчного пузыря и инфицирование ее патогенной микробной флорой (кишечная палочка, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки). При сохраненной дренажной функции, т. е. при ненарушенном оттоке, инфицирование желчи не приводит к развитию заболевания.
К факторам, повышающим риск заболеваемости острым холециститом, относятся:
- возраст старше 40 лет;
- малоподвижный образ жизни;
- неправильное питание с высоким содержанием жирной пищи в рационе;
- женский пол;
- европейская раса;
- беременность;
- гормональная контрацепция;
- ожирение;
- длительное голодание;
- сальмонеллез;
- серповидноклеточная анемия;
- сепсис;
- нарушение реологических свойств крови.
Формы заболевания
В зависимости от того, что послужило причиной блокирования желчного протока, выделяют калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) острый холецистит.
По степени морфологических изменений желчного пузыря холецистит бывает:
- катаральный – воспалительный процесс ограничен слизистой и подслизистой оболочкой желчного пузыря;
- флегмонозный – гнойное воспаление, при котором происходит инфильтрация всех слоев стенок желчного пузыря. В отсутствие лечения слизистая оболочка изъязвляется, а воспалительный экссудат проникает в околопузырное пространство;
- гангренозный – происходит некроз стенки желчного пузыря (частичный или тотальный);
- гангренозно-перфоративный – перфорация стенки желчного пузыря в зоне некроза с выходом желчи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита ;
- эмпиема – гнойное воспаление содержимого желчного пузыря.
У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается.
Симптомы острого холецистита
Заболевание начинается с внезапного болевого приступа (желчная, или печеночная колика). Боль локализуется в области правого подреберья или эпигастрия, может иррадиировать в правую половину шеи, правую надключичную область, в область нижнего угла правой лопатки. Болевой приступ обычно развивается после сильного эмоционального стресса , употребления жирной, острой пищи или/и алкоголя. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, повышением температуры тела. Примерно у 20% пациентов развивается механическая желтуха , обусловленная закупоркой желчного протока отеком или конкрементом.
Специфические симптомы острого холецистита:
- симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;
- симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;
- симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;
- френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями;
- при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.
Признаком развития перитонита, т. е. вовлечения в воспалительный процесс брюшины, служит положительный симптом Щеткина – Блюмберга – резкая болезненность при отдергивании руки, надавливающей на живот.
Диагностика острого холецистита
Диагноз острого холецистита ставится на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторно-инструментального обследования:
- общий анализ крови (лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ);
- биохимический анализ крови (усиление активности печеночных ферментов, повышение щелочной фосфатазы, билирубина);
- общий анализ мочи (появление билирубина при механической желтухе);
- ультразвуковое сканирование желчного пузыря (наличие камней, утолщение стенок, инфильтрат околопузырного пространства);
- радиоизотопное сканирование желчного пузыря;
- рентгенография грудной клетки и электрокардиография с целью дифференциальной диагностики.
В зоне повышенного риска острого холецистита находятся люди, страдающие ожирением, принимающие гормональные препараты и беременные женщины.
Рентгенография брюшной полости при данном заболевании малоинформативна, т. к. в 90% случаев камни желчного пузыря рентгенонегативны.
Необходима дифференциальная диагностика острого холецистита со следующими заболеваниями:
Лечение острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения стационара, показан строгий постельный режим. В течение первых 24-48 часов проводят эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. Жидкость в этот период вводят внутривенно.
После стихания признаков острого воспаления зонд удаляют и пациенту на несколько суток назначают водно-чайную паузу, а затем диету №5а по Певзнеру. Через 3-4 недели после стихания всех симптомов заболевания рацион расширяется, и пациента переводят на диету №5 . Диета при остром холецистите – один из основных методов лечения. Частые приемы пищи небольшими порциями способствуют хорошему оттоку желчи. Для уменьшения нагрузки на печень и желчевыводящую систему в рационе разумно сокращают содержание животных жиров, приправ, эфирных масел.
Западные специалисты по-другому подходят к организации диеты при остром холецистите. Они также ограничивают содержание в рационе жиров, но рекомендуют принимать пищу не чаще 2-3 раз в день с обязательным 12-16-часовым перерывом в ночное время.
Консервативное лечение острого холецистита включает в себя выполнение паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому с целью снятия острого болевого синдрома, а также назначение спазмолитических и антибактериальных препаратов.
После купирования симптомов острого холецистита при наличии в желчном пузыре конкрементов рекомендована литотрипсия, т. е. растворение камней (препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот).
Хирургическое лечение острого холецистита проводится по следующим показаниям:
- экстренные – развитие осложнений (перитонит и т. п.);
- срочные – неэффективность консервативной терапии, проводимой в течение 1-2 суток.
Суть операции заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Она выполняется как традиционным открытым, так и лапароскопическим методом.
Возможные последствия и осложнения
Острый холецистит – это опасное заболевание, которое в отсутствие квалифицированной помощи может приводить к развитию следующих осложнений:
- эмпиема (острое гнойное воспаление) желчного пузыря;
- перфорация стенки желчного пузыря с формированием околопузырного абсцесса или перитонита;
- желчнокаменная непроходимость кишечника (перекрытие просвета тонкой кишки мигрирующим из желчного пузыря конкрементом значительного размера);
- эмфизематозный холецистит (развивается в результате инфицирования желчи газообразующими бактериями – клостридиями).
После удаления желчного пузыря у незначительной части пациентов развивается постхолецистэктомический синдром, проявляющийся частым жидким стулом. Быстро добиться нормализации в этом случае помогает соблюдение диеты. Только у 1% прооперированных больных диарея носит стойкий характер и требует медикаментозного лечения.
Прогноз
Прогноз при неосложненных формах острого холецистита при условии оказания своевременной медицинской помощи в целом благоприятный. Острый некалькулезный холецистит обычно заканчивается полным выздоровлением и лишь в небольшом проценте случаев переходит в хроническую форму, вероятность хронизации острого калькулезного холецистита значительно выше.
Прогноз резко ухудшается при развитии осложнений (перитонит, околопузырный абсцесс, эмпиема). Вероятность летального исхода в этом случае составляет, по разным данным, 25–50%.
Профилактика
Профилактика острого холецистита включает следующие меры:
- соблюдение правил здорового питания (ограничение жиров и специй, прием пищи небольшими порциями, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна);
- отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
- достаточная физическая активность в течение дня;
- соблюдение водного режима (в течение суток следует выпивать не менее 1,5 л жидкости);
- избегание психоэмоциональных стрессов и физических перегрузок;
- нормализация массы тела;
- своевременная диагностика и лечение глистных инвазий (лямблиоза , аскаридоза).
Видео с YouTube по теме статьи:
Эмпиема жёлчного пузыря - инфекция приводит к заполнению полости пузыря гнойным содержимым.
Водянка жёлчного пузыря - воспалительный процесс приводит к отключению пузыря от жёлчевыводящей системы и к заполнению его полости большим количеством воспалительной жидкости.
Флегмона жёлчного пузыря - гнойное воспаление его стенки.
Некроз и перфорация стенки жёлчного пузыря - наиболее серьёзное осложнение холецистита, ведущее к образованию подпечёночного абсцесса (гнойника), распространению инфекции на соседние органы и даже на всю брюшную полость (перитонит). Вышеперечисленные осложнения являются показаниями к немедленной операции.
Перекрытие общего жёлчного протока камнем, гноем или слизью имеет своим последствием тяжёлую т. н. "механическую" желтуху.
Восходящий холангит: распространение инфекции на внутрипечёночные жёлчные протоки может вызвать тяжёлое поражение печени и даже сепсис.
Панкреатит и панкреонекроз. Панкреатический проток соединяется на выходе с общим жёлчным протоком, что облегчает переход инфекции на поджелудочную желез
Профилактика
Профилактические мероприятия, направленные против обострения хронического холецистита, включают частое и дробное питание с достаточным количеством белков, жиров и обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, нормализацию массы тела, регулярные занятия физкультурой. Учитывая, что холецистит очень часто «расцветает» не в одиночку, а в целом букете болезней, важно контролировать и по возможности не допускать обострения желудочно-кишечных патологий , своевременно и рационально лечить очаговые инфекции, аллергозы, невротические и обменные нарушения, гельминтозы.
С целью улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначаются желчегонные средства (аллохол, дегидрохолевая кислота, холензим). Последний содержит помимо сухой желчи ферменты поджелудочной железы и кишечника и особенно показан при сочетании холецистита с хроническим гастритом или панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью. При обтурационной желтухе желчегонные средства, содержащие желчные кислоты, неэффективны и могут усилить кожный зуд и другие симптомы интоксикации желчными кислотами.
Широко используются желчегонные средства растительного происхождения - отвар (10:250) цветков бессмертника, отвар и настой кукурузных рыльцев (10:200) по 1 столовой ложке 3 раза в день, таблетки берберина сульфата (алкалоид из листьев барбариса) по 0,005-0,01 г и др. Хорошо зарекомендовали себя также синтетические желчегонные препараты: оксафенамид, циквалон, никодин.
Эффект при хронических холециститах оказывают минеральные воды - Ессентуки № 4 и № 17, Славяновская, Смирновская, Миргородская, Нафтуся, Новоижевская и некоторые другие (в теплом виде по 3/4-1 стакану 3 раза в день).
Лечебное питание при холицистите в стадии ремисии
Введение - актуальность проблемы:
Большое значение в выздоровление пациента является рациональное питание в стадии ремисии
Хронический холецистит является одним из наиболее распространенных заболеваний желчного пузыря и характеризуется воспалением стенок желчного пузыря с образованием в его просвете желчных камней. Согласно современным эпидемиологическим данным, хроническим холециститом страдают от 17 до 20% взрослого населения планеты. Наблюдающееся на фоне хронического холецистита воспаление и разрушение стенок желчного пузыря, приводит к постепенной утрате нормальной функции этого органа.
Цели и задачи:
Цель: Изучение дополнительной литературы.
Изучение особенностей питания пациента.
По данной теме была составлена анкета;
Обучение пациента
1)Коректировка образа жизни
2)Адаптация пациента к его болезни
Методы исследования;
Наблюдение и анализ динамики решения проблем пациента
Анкетирование с целью выяснения знаний:
1.На протяжении какого времени вы страдаете этим заболеванием
(ответ самостоятельно)
2.Как часто вас беспокоит ваше заболевание?
а)1 раз в год
б) 2 раза в год
в) или другое
3,Наблюдаются ли у вас такие симптомы как:
а) тошнота
б) боли в правом подреберье
в)горечь во рту
4.Связанно ли этос приемом
а) жирной пищи
б)острой пищи
в) кислой пищи
5.Сколько раз в день вы питаетесь?
г) или другое
6.Употребляете ли вы алкогольные напитки?
7.Как часто употребляете алкогольные напитки
в) очень часто
г) очень редко
8.Курите ли вы?
9.Нуждаетесь ли в информации о рациональном питании?
10.Хотите ли вы получать информацию о рациональном питании?
Обучение пациента правильному питанию
Основные вопросы.
1) Лечебное питание, особенности питания,
2)Общая характеристика диеты
3)Продукты входящие в диету
4)Продукты исключающие
5)Принципы составления меню
6)Планирование меню на 1-7 дней
7)Беседы с родственниками о передоваемых продуктах
Занятие 1:
Время занятия продолжительность 15-20 минут
Вопросы занятия:
Лечебное питание, особенности питания:
Лечебное питание – важная составляющая в лечении всех заболеваний. Ни для кого не секрет, что пища может быть не только полезной, но и вредной. Особенно тщательно следует подходить к выбору продуктов при заболеваниях пищеварительной системы, так как именно она испытывает в процессе питания основную нагрузку.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин
Тюмень – 2013 г.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Вопросы, которые студент должен знать по теме:
Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.
Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.
Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.
Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.
Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.
Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.
Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.
В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.
Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».
Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.
Классификация острого холецистита .
Неосложненный холецистит
1. Острый катаральный холецистит
2. Острый флегмонозный холецистит
3. Острый гангренозный холецистит
Осложненный холецистит
1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.
2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).
3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.
4. Острый холецисто-панкреатит
5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).
6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)
7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).
Клиническая картина.
Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.
Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.
При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.
В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.
Симптомы острого холецистита
Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.
Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.
В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.
Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.
Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.
Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.
Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.
Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).
Инструментальные методы исследования.
Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.
При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.
Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.
Острый холецистит – стремительно развивающееся воспаление в желчном пузыре. Чаще всего провокатором заболевания является застой желчи, сопровождающийся камнеобразованием. Бескаменная форма диагностируется редко, появляется в результате инфекционного поражения, закупорки пузырной артерии тромбом или общего заражения крови. Проявляется резкой болью в области печени, диспепсическими расстройствами и повышенной температурой тела. Тактика лечения зависит от наличия осложнений и общего состояния пациента.
Определение болезни
В основе острого холецистита лежит воспалительный процесс, прогрессирующий на стенках желчного пузыря. Это самое распространенное осложнение желчекаменной болезни. У 9 из 10 пациентов воспаление обусловлено наличием камней, а у 50 % больных определяется присутствие бактериальной инфекции.
Чаще всего патология встречается у женщин, что объясняется зависимостью здоровья желчного пузыря от гормональных нарушений. В группу риска попадают пациенты пожилого возраста. Они болеют острым холециститом гораздо чаще из-за ослабления организма присутствием других заболеваний внутренних органов. Именно среди таких больных увеличивается вероятность диагностики гангренозных форм патологии.
Причины воспаления
В большинстве случаев развитие патологического процесса связано с задержкой оттока желчи. Это внезапное возникшее состояние, вызванное повреждением слизистой пузыря при смещении камня, или перекрытия просвета желчного протока. В результате желчь густеет и становится идеальной средой для активации патогенной микрофлоры.
Острый холецистит появляется по следующим причинам:
| Предрасполагающий фактор | Описание состояния |
| Неправильное питание | Злоупотребление острой, жирной пищей, алкогольными напитками, приводит к усилению секреции желчи, резкому сокращению сфинктеров желчевыводящих путей, повышению давления внутри желчного пузыря |
| Болезни желудка | Гастрит с недостаточной кислотностью способствует снижению иммунитета и присоединению вторичной инфекции |
| ЖКБ | В течение длительного времени камни в желчном пузыре могут не проявляться специфическими признаками. Последствие в форме острого холецистита может появиться после физической нагрузки или тряске во время быстрой езды по неровной поверхности |
| Тромбоз пузырной артерии | Закупорка кровеносного сосуда обычно возникает при атеросклерозе или повышения свертываемости крови. В результате вероятно развитие холецистита гангренозной формы |
Помимо конкрементов в полости пузыря, основным предрасполагающим фактором острого воспаления является уменьшение просвета желчевыводящегоо протока. Иногда признаки болезни появляются вследствие заброса в желчный ферментов поджелудочной железы.
Процесс развития острого холецистита
Толчком к появлению заболевания является обтурация (закупорка) протока камнем, густой слизью или билиарным сладжем. В результате появляются застойные явления с образованием в желчи соединений, которые разрушают защитный слой слизи на стенках пузыря. Обнаженная слизистая повреждается едкими желчными кислотами, запуская воспалительный процесс. Вначале это асептическое воспаление, в последствие возможно присоединение вторичной инфекции.
Разновидности патологии
В основе классификации лежит изменение структуры стенок желчного. Выделяют 4 вида острой формы холецистита:
- катаральный –поражается слизистая пузыря;
- флегмонозный – патологический процесс проникает во все слои стенки;
- гангренозный – некротическое поражение тканей;
- гангренозно-перфораторный – разрушение стенки до образования сквозного отверстия.
Классификация острого холецистита:
| Разновидность | Особенности симптоматики |
| Катаральный | При начальной форме больной предъявляет жалобы на сильные боли под правым ребром, в области желудка, распространяющиеся на правую лопатку, шею, плечо. Появляется рвота, после которой состояние не улучшается. Температура повышается до отметки 37,1-37,3 градуса, на языке появляется белый налет |
| Флегмонозный | При сильном воспалении клиника приобретает более насыщенный характер. Сильный болевой синдром набирает интенсивность при кашле, чихании, движении. Усиливаются диспепсические проявления, на стенках пузыря формируются гнойные очаги, а в полости появляется гнойное содержимое. Живот увеличен за счет скопления газов, при пальпации пузыря возникает резкий болевой синдром |
| Гангренозный | При переходе острого холецистита в гангренозную форму возникает ложное улучшение. Боли уменьшаются, но это результат массовой гибели болевых рецепторов. Значение температуры тела повышается фебрильных значений, учащается пульс, появляется слабость, вялость |
| Гангренозно-перфоративный | Прободение стенки пузыря приводит к проникновению желчного экссудата в полость живота с последующим развитием перитонита. Это состояние сопровождается характерными симптомами: заторможенностью, поверхностным частым дыханием, напряжением передних брюшных мышц, угнетением моторики кишечника, сухостью и налетом на поверхности языка |
Острый холецистит приводит к разовому возникновению симптомов, если клиника воспаления периодически повторяется, болезнь, согласно классификации, становится хронической.
Клиническая картина
Воспалительное поражение желчного пузыря проявляется триадой синдромов:
- болевым симптомом;
- диспепсическими расстройствами;
- интоксикационными проявлениями.
Первые признаки острого холецистита – это клиника желчной колики. У больного вознают жалобы на пронзительную боль в правом боку, которая распространяется на область желудка, поясницу, под лопатку и пояс верхних конечностей. При одновременном воспалении поджелудочной железы, болевой синдром приобретает опоясывающий характер. Главной триггерной точкой становится область соприкосновения желчного пузыря и передней брюшной стенки.
Основной причиной появления болевого синдрома является резко возрастающее давление внутри желчного пузыря, появляющееся на фоне спазма сфинктеров. При гипертензии в билиарной системе печень увеличивается в размерах, а вместе с ней и глиссоновая капсула. В ней сосредоточено множество болевых рецепторов, которые и вызывают приступ боли.
У некоторых больных при остром холецистите выявляют холецисто-кардиальный синдром Боткина. Он характеризуется болями за грудиной в области сердца и выявлением на ЭКГ признаков, характерных для ишемической болезни. Наличие такого состояния требует дифференциальной диагностики.
После приема обезболивающих препаратов болевой синдром не исчезает, как при калькулезном холецистите с хроническим течением. Интенсивность болей уменьшается и приобретает тупой, распирающий характер с локализацией в области печени.
Диспепсические симптомы острого холецистита:
- тошнота, усиливающаяся после еды;
- рвота с примесью желчи;
- чередование запора и поноса;
- изжога, горький привкус во рту;
- налет на языке.
Интоксикационный синдром может выражаться с разной интенсивностью. У одних больных с острым холециститом быстро увеличивается температура тела, появляется вялость, слабость, сильное недомогание. При пальпации в правом верхнем квадранте живота диагностируют положительный симптом Мерфи – сильная боль на вдохе. Другие пациенты предъявляют жалобы на слабую боль, незначительную гипертермию. Чаще всего это больные старшего возраста или люди, принимающие транквилизаторы.
Возможные осложнения
Отсутствие лечения форм острого холецистита деструктивного характера часто становится причиной развития тяжелых осложнений:
| Название | Описание |
| Околопузырный инфильтрат | При воспалительном процессе видоизмененный желчный пузырь отграничен антральным отделом желудка, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Уплотнение со скоплением крови и лимфы появляется на 4-5 сутки, в его центре находится пузырь. Выраженность основной симптоматики стихает. В течение 3-6 месяцев инфильтрат рассасывается при помощи консервативного лечения |
| Перивезикальный абсцесс | Гной скапливается вокруг желчного пузыря, часто на месте инфильтрата. Состояние пациента неудовлетворительное, появляется озноб, высокая температура (38-40 градусов), рвота, сильная интоксикация |
| Холангит | Воспаление крупных желчных протоков вызывает хронические тупые боли в правом подреберье, тошнота, рвота, пожелтение кожи и склер, лихорадку. При пальпации возникает болезненность, определяют ее увеличенный размер. Катаральный холангит можно лечить консервативно, деструктивная форма – абсолютное показание к операции |
| Перитонит | Грозное осложнение, опасное для жизни, возникает вследствие излития желчи в полость живота через перфорационное отверстие в стенке пузыря. Проявляется сильной болью, распространенной по всему животу, выраженной интоксикацией, гипертонусом мышц живота. На УЗИ заметно наличие жидкости в брюшном пространстве |
Если при остром холецистите развиваются подобные симптомы, может потребоваться экстренное лечение хирургическим путем.
Диагностические мероприятия
Постановка диагноза требует полного обследования, которое включает сбор анамнеза, визуальный осмотр и аппаратные методы исследования. Во время опроса пациент жалуется на болевые ощущения под правым ребром, горький привкус во рту, периодически возникающие желчные колики. Врач выявляет информацию о случаях желчнокаменной болезни у близких родственников. При физикальном осмотре видна характерная клиническая симптоматика.
Лабораторная и инструментальная диагностика острого холецистита:
| Способ | Описание |
| УЗИ печени и желчного пузыря | При остром воспалении желчный становится большого размера, в полости возможно обнаружение камней, хлопьев, сгустков слизи или билиарного сладжа. Стенки органа утолщаются до 3-10 мм. Наличие пузырьков газа сигнализирует об анаэробном воспалении, а жидкость в брюшной полости – о перитоните |
| Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография | Такое обследование назначают при тотальной закупорке желчевыводящих путей. Исследование протоков проводят во время дуоденоскопии |
| Чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография | Метод диагностики, применяемый при подозрении на развитие перитонита, как осложнения при остром холецистите. Обследование проводится с применением чрескожной пункции внутрипеченочного протока |
| Компьютерная томография | Назначают при затруднении дифференциальной диагностики |
| Диагностическая лапароскопия | Проводят для оценки состояния поврежденного пузыря. При наличии показаний, пораженный орган удаляют |
| Общий анализ крови | При воспалении повышается количество лейкоцитов и СОЭ (скорость оседания эритроцитов) |
| Биохимия крови | Высокое значение показателей билирубина и ферментов аминотрансфераз |
По результатам всех обследований устанавливают окончательный диагноз и назначают лечение острого холецистита.
Терапевтические мероприятия
Все пациенты, обратившиеся к врачу с острым воспалительным процессом, продолжают лечение в стационарных условиях. В лечебном учреждении проводят дифференциацию клиники с острым воспалением аппендикса, абсцессом печени, прободением язвенной эрозии в желудке, а также наличием камней в почках, воспалением почек или правосторонним плевритом.
Острый холецистит без присоединения вторичных патологий следует лечить консервативным путем, при осложненных формах показана хирургическая терапия.
Медикаментозный способ
Целью консервативного лечения холецистита является восстановление просвета желчевыводящих путей. Для этого назначают следующие лекарственные средства:
- Антибиотики для уничтожения инфекционного возбудителя назначает врач после бактериологического исследования экссудативных материалов.
- Спазмолитические средства для снятия гипертонуса гладкой мускулатуры сфинктеров и стенок протоков.
- М-холинолитики, чтобы купировать боль и спазмы.
- Внутривенное вливание натрия хлорида, регидрона и других инфузионных растворов для устранения интоксикация.
Острый холецистит хорошо лечится новокаиновой блокадой круглой связки печени.
Хирургические методы
При развитии тяжелой формы воспаления проводят оперативное вмешательство по удалению желчного пузыря. Выбор вида холецистэктомии зависит от степени поражения, возраста и общего состояния здоровья больного. Существует несколько способов удаления воспаленного органа:
- лапароскопическая холецистэктомия;
- операция методом открытого доступа (лапаротомия);
- при помощи мини-доступа.
Острый холецистит предпочтительнее лечить лапаротомией или мини-доступом. Это малоинвазивные способы удаления желчного пузыря, после которых больные быстро восстанавливаются. Открытый способ применяют в случае экстренных показаний, когда эндоскопическую методику применить невозможно.
Иногда назначают операцию под названием «Прибрама», во время которой удаляют нижнюю стенку пузыря и прошивают часть желчевыводящего протока. Судя по информации на медицинском сайте, ее применяют редко.
Диета
Лечение острого холецистита обязательно сопровождается коррекцией питания. После постановки диагноза в течение двух дней можно только воду или подслащенный чай. В последующем происходит переход на стол № 5.
Пищу варят или готовят на пару, употребляют в теплом виде. Из меню исключают блюда с высокой калорийностью и большим содержанием жира, острые пряности, сдобу, соленья и копчености. Для предупреждения задержки стула не рекомендуют включать в рацион овощи и фрукты в свежем виде, которые содержат большое количество неперевариваемых пищевых волокон.
Строгий запрет распространяется на алкоголь и сладкую газировку.
Прогноз и профилактика
Острый холецистит в легкой форме хорошо поддается лечению и проходит без последствий для больного. Отсутствие правильной терапии приводит к хроническому течению болезни. Осложненное воспаление без адекватной медицинской помощи грозит летальным исходом.
После удаления желчного пузыря значительного ухудшения качества жизни не наблюдается. При соблюдении рекомендаций врача больные чувствуют себя гораздо лучше, чем до операции.
Чтобы предупредить острый холецистит, в качестве профилактики, необходимо соблюдать простые правила:
При подозрении на воспаление в желчном пузыре, не заниматься самолечением, а срочно обратиться к врачу.
