Домой Стоматит Особенности фармакотерапии у беременных и кормящих женщин. Фармакотерапия в акушерстве

Стоматит

Особенности фармакотерапии у беременных и кормящих женщин. Фармакотерапия в акушерстве

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Вопросы фармакотерапии при беременности и лактации весьма актуальны. Значительное число осложнений беременности, а также экстрагенитальные заболевания. встречающиеся во время нее, требуют медикаментозной терапии, нередко многокомпонентной. Это же относится и к периоду лактации.

В то же время многие врачи общей практики и врачи узких специальностей совершенно не осведомлены об опасности тех или иных препаратов для беременной женщины, её внутриутробного плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Провизоры также часто отпускают лекарственные препараты, не учитывая вышеизложенное. Последствия таких необдуманных действий могут быть отрицательными. Должно стать непреложным правилом для врача любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (продажей) любого лекарства женщине репродуктивного возраста обязательно уточнить наличие или отсутствие беременности или лактации. Беременность - специфическое состояние женщины, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

1. Применение лекарственных средств при беременности

Особенности связаны с тем, что лекарственные средства (далее ЛС) действуют: на плод, плаценту, женщину. Плацента имеет ограниченную проницаемость. В зависимости от этого лекарственные вещества могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;

2) проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;

3) проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Большинство препаратов проникают в плаценту за счёт диффузии и (или) активного транспорта.

Скорость диффузии зависит от ряда факторов:

1) Молекулярная масса: меньше 500 Д легко проходят, более 1000Д не проникают через плацентарный барьер.

2) Скорость плацентарного кровотока: чем больше скорость кровоток, тем быстрее ЛС попадает в организм плода.

3) Связь с белками: чем больше процент связи с белком, тем меньше оно проникает через плаценту.

4) Состояние здоровья женщины: Проницаемость плаценты выше при гипоксии, токсикозах беременности, эндокринных расстройствах, стрессовых ситуациях.

5) Проницаемость повышается при курении, употреблении алкоголя. Могут проникать миорелаксанты, для которых она проницаема.

2. Принципы фармакотерапии у беременных

Широкое использование ЛС для лечения беременных стало объективной реальностью, определяемой как ухудшением здоровья женщин детородного возраста, так и увеличением возраста «первородящих». Выделяют следующие общие принципы фармакотерапии беременных:

2) Избегать назначения ЛС в первые 6-8 недель беременности.

3) Первые 3-4 месяца лекарственного лечения следует избегать или проводить с крайней осторожностью.

4) При медикаментозном лечении следует использовать препараты:

a) меньше проникающие через плаценту

b) меньше кумулирующие

c) не обладающие эмбрио-, терато-, фетотокисечким действием.

5) Потенциальная польза должна превышать возможный вред, который ЛС может нанести женщине или плоду

Риск патологических изменений зависит от:

1. Природы, свойств, дозировки ЛС

2. Возраста женщины

3. Сроков беременности

Выделяют несколько критических периодов, в которых отмечается наибольшая чувствительность эмбриона к ЛС.

Период имплантации (7-14 дней)- внедрения зародыша в стенку матки

Период плацентации (3-4 неделя)- образуется плацента

Период основного органогенеза(5-6 недели)-закладка органов и систем.

3. Понятие об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии

1. Эмбриотоксическое действие лекарственных средств - отрицательное влияние вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности, часто возникает гипоксия плода, иногда - гибель, а у матери - токсикозы беременных (гестозы), самопроизвольный аборт.

Эмбриотоксическое воздействие характеризуют как внутриутробную гибель на ранних стадиях развития зародыша (первые недели). По принципу «все или ничего».

Эмбриотоксическое действие оказывают

· гормоны (например эстрагены),

· цитостатики (антиметаболиты - ингибируют определённые биохимические процессы, критически необходимые для размножения злокачественных опухолевых клеток, то есть для процесса деления, митоза, репликации ДНК, что затрагивает и делящиеся клетки зародыша),

· барбитураты,

· сульфаниламидные препараты,

· антибиотики (тормозят синтез белка),

· никотин.

· очень опасны гормональные противозачаточные средства. Прием их следует прекратить не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

2. Тератогенное действие - способность ЛС вызывать пороки развития плода. Происходит приблизительно с 2 до16 недели (в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей).

Тератогенное действие зависит от ряда обстоятельств:

1. Срок беременности. Наиболее тяжелые пороки, несовместимые с жизнью, возникают от повреждающего воздействия на ранних этапах эмбриогенеза (первые 56 дней). Они заключаются в грубых нарушениях развития головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. В конце данноготпериода тератогенное вещество может вызвать менее тяжелые пороки, часто совместимые с жизнью (пороки сердца, конечностей, половой сферы), но оно делают человека инвалидом. После 8 гестационных недель, когда в основном закончена дифференцировка органов и тканей, но продолжается развитие центральной нервной системы, репродуктивного тракта, не заращение верхней губы и нёба прием женщиной тератогенного вещества вызывает малые морфологические пороки, такие как незаращение верхнего нёба или губы, пороки пальцев рук и репродуктивного тракта.

2. Большое значение имеет величина дозы и длительность применения тератогена.

3. Тератогенезу способствуют нарушения функции элиминирующих органов (печени и почек).

Существует группа лекарственных веществ, тератогенность которых доказана и применение которых у беременных женщин недопустимо.

К ним относятся:

· высокие дозы витамина А-расщепление неба,

· дифенин - противосудорожное, антиаритмическое средство и мышечный релаксант (стабилизацией нейрональных мембран тела нервной клетки, аксонов и в области синапса) - умственная отсталость, микроцефалия, укороченные фаланги пальцев,

· андрогены,

· анорексические препараты,

· противоопухолевые,

· противоэпилептические,

· антиэстрогены (кломифенцитрат, тамокси-фен)- Синдром Дауна, пороки развития нервной системы

· противомалярийные,

· непрямые антикоагулянты,

· прогестагены,

· тетрациклин- тератогенное действие возможны уродства.

· антагонисты фолиевой кислоты-триметоприм, пиреметамин, их комбинированные препараты(бисептол, бактрим) -гидроцефалия

· цитостатики,

· алкоголь- 2% всех тератогенных воздействий (способствует возникновению алкогольного синдрома, дефицита роста, нарушений координации движений, гипотрофии плода.)

· подозреваются: сульфаниламиды, глюкокортикоиды. диазепам

3. Фетотоксическое действие - нарушение какой-либо функции плода в результате действия ЛС на плод. С4 месяца до конца беременности.

Оказывают:

· анаприлин-брадикардия плода

· морфин-угнетение дыхательного центра

· аминогликозиды(стрептомицин, гентамицин, амикацин- связ. с 30S-субъединицей бактериальных рибосом и нарушают биосинтез белков в рибосомах, вызывая разрыв потока генетической информации в клетке). Аминогликозиды проходят через плаценту и могут оказывать нефротоксическое действие на плод, ототоксичность. Имеются сообщения о развитии необратимой двухсторонней врожденной глухоты.

· тиреостатики (тиамазол, препараты йода)- врожденный зоб, гипотиреоз

· левомицетин - снижение количества лейкоцитов, анемия.

4. Классификация лекарственных препаратов по степени риска возникновения тератогенного эффекта

беременность тератогенный лекарственный фармакотерапия

На основании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода. Существует большое множество классификаций, я приведу основные.

Категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, метронидазол);

Категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);

Категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу.

Также ЛС классифицируют следующим образом:

1. Высокого риска (100%).

2. Значительного риска (до 10 недель) -вызывают аборт и/или пороки

3. Умеренного риска-редко, только при предрасполагающих ситуациях.

Условия риска:

1. Прием в 1 триместре беременности

2. Возраст <17 или >35 лет

3. Назначение высоких доз.

6. Основные клинические формы токсикозов беременных. Выбор препаратов для фармакотерапии.

Заболеания, возникающие во время беременности и прекращающиеся при ее окончании.

Окончательные причины, почему развивается токсикоз во время беременности, не установлены. Выдвигается несколько этиопатогенетических теорий, к которым относятся:

· нейрогенная (она связана с повышенными психоэмоциональными нагрузками, неустроенностью личной жизни и т.д.)

· гуморальная (согласно ей, ранний токсикоз рассматривается как отражение различного гормонального дисбаланса);

· рефлекторная (при патологии одного органа происходит раздражение его нервных путей, что приводит к патологической импульсации, сопровождающейся различными клиническими проявлениями).

Классификация:

1. ранние токсикозы-первые 20 недель

2. поздние токсикозы-после 30 недели

Токсикоз на ранних сроках беременности принято разделять на две большие группы - это часто встречающиеся и редко встречающиеся.

К первым относятся рвота беременных, слюнотечение, а ко вторым - дерматит, желтуха, бронхиальная астма и другие проявления.

Рвота беременных одна из самых частых клинических форм ранних токсикозов. Имеет эпизодический характер, не вызывает резкого нарушения самочувствия, лечения не требует.

У 10% симптомы нарастают: рвота ежедневная или по несколько раз в день. Основная гипотеза: нарушение нервной и эндокринной регуляции.

Растительные седативные - валериана и др.,

Транквилизаторы: диазепам-нормализует состояние ЦНС, улучшает сон и способствует устранению симптомов.

При тяжелых случаях добавляют противорвотные средства: этаперазин, дроперидол. Метоклопрамид противопоказан.

Используют при необходимости! Не пьют курсами!

Спленин-нормализует детоксикационную функцию печени.

Витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Коррекция водно-солевого обмена: растворы Рингера-Локка, натрия хлорида. 5% р-р глюкозы. При тяжелых токсикозах до 2,5-3 л.

Парентеральное питание: белковые препараты, жировые эмульсии. До прекращения рвоты.

Поздний токсикоз или ге стоз.

характеризуется появлением отеков, белка в моче, увеличесние веса более 300 граммов в неделю и артериальным давлением выше, чем 130/100. Чем сильнее симптомы, тем тяжелее состояние беременной женщины. Лечение гестоза проводят исходя из конкретной ситуации и степени его тяжести.

Клинические проявления :

1. Водянка беременных (отеки)- накопление жидкости вследствие нарушения водно-электролитного обмена. Признак: быстрое нарастание массы тела >300 г в неделю.

2. Нефропатия:

b) протеинурия.

c) гипертония.

Причины: генерализованный сосудистый ангиоспазм, что приводит к нарушению маточного кровообращения и гипоксии плода; снижению мозгового кровообращения, почесного кровотока.

3. Преэклампсия- стостояние обусловленное нарушением мозгового кровообращения(отек мозг, повышение внутричерепного давления)

Симптомы: головная боль, нарушение зрения.

4. Эклампсия-развитие судорог. Осложнения: Гибель плода. инсульт, печеночная или почечная недостаточность.

Лечение:

1. Ограничение объема потребляемой воды - не более 1л/сут.

2. Ограничение соли <5 г.

3. Гипертонический раствор глюкозы, вит. С, кокарбоксилаза.

4. ЛС укрепляющие сосудистую стенку-аскорутин, глюконат кальция.

5. При нефропатии диуретики: тиазиды-гипотиазид, фуросемид 25мг/сут 3-4 дня, перерыв+ KCl.

Лечение нефропатии однозначно проводится в стационаре:

1. Растительные седативные ЛС.

2. Транквилизаторы.

3. Магнезиальная терапия по Бровкину: магнезия 25% р-р 20мл + новокаин= каждые 4-6 часов(не более 24г/сут).

4. Сосудорасширяющие в/в: дибазол, эуфиллин, но-шпа.

5. При неэффективности: нифедипин, гидролазин инъекц.

6. Для длительной терапии: допегит, пиндолол(вискет), празозин, нифедипин НЕЛЬЗЯ ИАПФ, БРАТ-2

7. В тяжелых случаях - диуретики: лазикс, маннитол.

8. Препараты укрепляющие сосудистую стенку.

Лечение преэклампсии:

1. Госпитализация в интенсивную терпаию.

2. Транквилизаторы-диазепам.

3. Нейролептики-дроперидол.

4. Глюкоза 40%.

5. см. лечение нефропатии с пункта 3.

Лечение эклампсии:

1. см. пункты 1-3 выше.

2. оксибутират в/в для снятия судорог.

3. кратковременная ингаляция фоторотана+оксид азота1+ кислород.

4. гипотензивные: эуфиллин, дибазол, азометоний.

5. тжелая гипертония-> управляемая гипотония с помощью арфонада, гигрония.

6. коррекция метаболических растовров: глюкозо-новокаиновая смесь, витамины.

7. улучшение микроциркуляции-реополиглюкин.

8. диуретики-лазикс, маннитол, альбумины в/в.

9. гемодез.

7. Основные нарушения сократительной функции матки: виды и клиническое значение. Фармакотерапевтическая характеристика препаратов, применяемых для коррекции сократительной функции миометрия.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Главные особенности приема лекарственных средств при беременности. Формирование пороков развития в тератогенетический терминационный период. Препараты с высокой степенью вероятности развития отклонений. Применение антибиотиков во время беременности.

реферат , добавлен 16.06.2014

Особенности клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых у беременных и у лактирующих женщин. Характеристика фармакокинетики в последнем триместре. Лекарства и кормление грудью. Анализ препаратов противопоказанных в период беременности.

презентация , добавлен 29.03.2015

Противогрибковые препараты, их роль в современной фармакотерапии и классификация. Анализ регионального рынка противогрибковых лекарственных препаратов. Характеристика фунгицидных, фунгистатических и противобактериальных лекарственных препаратов.

курсовая работа , добавлен 14.12.2014

Влияние эпилепсии и противосудорожных препаратов на плод. Врожденные пороки развития ребенка. Планирование беременности при эпилепсии. Припадки как факторы риска угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. Послеродовый период женщин с эпилепсиями.

реферат , добавлен 25.11.2012

Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств. Фальсификация лекарственных препаратов как важная проблем сегодняшнего фармацевтического рынка. Анализ состояния контроля качества лекарственных препаратов на современном этапе.

курсовая работа , добавлен 07.04.2016

История болезни, общее состояние и диагноз пациента. Схема фармакотерапии, фармакодинамическая и фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных средств, режим их применения. Клинико-лабораторные критерии оценки эффекта фармакотерапии.

история болезни , добавлен 11.03.2009

Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.

презентация , добавлен 15.11.2015

Понятие и основные причины возникновения аутизма: генная мутация, сбой в развитии эмбриона в период с 20 по 40 день беременности. Понятие эмоциональной бедности. Знакомство со способами лечения аутизма: прием лекарственных и успокоительных препаратов.

презентация , добавлен 06.03.2013

Характеристика основных видов взаимодействия лекарственных средств: синергизм и антагонизм. Несовместимость лекарственных средств в инфузионных растворах. Взаимодействие лекарственных препаратов и пищи. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

презентация , добавлен 21.10.2013

Характеристика последствий неправильного назначения и использования противомикробных лекарств. Рациональное использование лекарственных средств - главный ключ выздоровления. Использование данных доказательной медицины для рациональной фармакотерапии.

Большинство лекарственных средств диффундирует из крови в грудное молоко, и только очень ограниченное число препаратов не проникает в молоко матери (инсулин). Для многих препаратов сведений о возможности их поступления в грудное молоко нет, что существенно ограничивает возможность клинического применения.

При назначении лекарственных средств кормящим необходимо учитывать возможность их влияния на процесс лактации. Среди препаратов, способных угнетать лактацию, следует указать бромкриптин, атропин, симпатомиметики (адреналин, норадреналин), димедрол, кальцитонин, клемастин, пироксикам.

К лекарственным средствам, усиливающим лактацию, относят пролактин, апилак, аскорбиновую кислоту.

На поступление лекарственных веществ в молоко матери влияют :

1. Физико-химические свойства препаратов:

а) липофильность препарата – по мере увеличения растворимости препарата в липидах его количество в грудном молоке возрастает;

б) молекулярная масса – в молоко лучше проникают лекарственные вещества с низкой молекулярной массой.

2. Режим дозирования лекарственных средств – увеличение концентрации препарата в системном кровотоке при парентеральном введении.

3. Особенности фармакокинетики препаратов, влияющие на связывание лекарственных средств с белками крови. При этом, чем больше свободная фракция, тем больше препарата накапливается в молоке.

4. Активность метаболических процессов, протекающих в молочных железах. В частности, при лактации в грудных железах обнаружены ферменты, в том числе цитохром Р450, участвующие в процессах метаболических превращений лекарственных веществ в организме. Например, метамизол натрия (анальгин) и верошпирон выделяются с молоком матери в виде метаболитов.

Препараты, проникающие в грудное молоко

Рекомендации	Препараты
Применение при лактации противопоказано	аминосалициловая кислота (ПАСК), аллопуринол, алпразолам (ксанакс), алюминия гидроксид+магния гидроксид (гастал, маалокс), амиодарон (кордарон), амитриптилин, атропин, бисакодил, вальпроевая кислота, верапамил, галоперидол, ганцикловир, гидрохлоротиазид, диазепам, дилтиазем, димедрол, диклофенак, тетрациклин, домперидон (мотилиум), зидовудин, иммуноглобулин человеческий, интерферон, кальцитонин (миакальцик), каптоприл, карведилол, кларитромицин, клемастин, клиндамицин, ко-тримоксазол, лоратадин, метронидазол, морфин, никотиновая кислота, нитрофурантоин (фурадонин), омепразол, офлоксацин, пентоксифиллин, пирацетам, пироксикам, преднизолон, тетрациклин, фенобарбитал, фентанил, флуконазол (дифлюкан), фозиноприл (моноприл), фтивазид, хлорамфеникол (левомицетин), цетиризин (зиртек), цефотаксим, ципрофлоксацин
Применение при лактации возможно	аминофиллин (эуфиллин), амоксициллин, аскорбиновая кислота, амоксициллин+клавулановая кислота, атенолол, ацикловир, бетаксолол, варфарин, витамин Е, дигоксин, изониазид, клонидин (клофелин), холекальциферол (вит.D 3), левоноргестрел (постинор), левотироксин натрия, лиотиронин (трийодтиронин), метоклопрамид (церукал), метопролол, метформин, нифедипин, парацетамол, прокаинамид (новокаинамид), пропранолол, стрептомицин, сульфасалазин, витамин В 1 , фолиевая кислота, фуросемид, цефтриаксон, цефуроксим, цианокобламин (витамин В 12), эритромицин, этамбутол

Токсическое действие лекарств на организм ребенка развивается, если препарат поступает в молоко в фармакологически значимых концентрациях. Так, концентрация в молоке йодидов превышает таковую в плазме крови матери, поэтому развивается токсическое действие на организм младенца. Вальпроевая кислота проникает в грудное молоко до 10% от концентрации в плазме матери, лития карбонат – до 50 %, карбамазепин – до 60 % от концентрации препарата в организме матери.

Лоратадин и его метаболит в грудном молоке достигают концентраций, эквивалентных уровню препарата в плазме крови.

В отдельных случаях лекарственные средства, попадая в молоко, вредного воздействия на организм младенца не оказывают, и лечение лактирующей женщины может быть продолжено при сохранении грудного вскармливания. Например, варфарин проникает в грудное молоко в неактивной форме и не оказывает влияние на ребенка. Не отмечено отрицательного влияния на организм новорожденного при терапии пенициллиновыми антибиотиками, при назначении парацетамола, изониазида, этамбутола.

Влияние на организм младенца возможно и при небольших концентрациях препарата в молоке матери. Например, теофиллин проникает в грудное молоко менее 1% введенной дозы, однако даже в такой низкой дозе может вызвать повышение возбудимости у грудного ребенка, нарушение сна и судороги. Фенобарбитал, клозапин (азалептин), поступая в молоко матери, угнетают у новорожденного сосательный рефлекс.

В клинической практике при назначении фармакотерапии кормящей женщине следует избегать препаратов, которые проникая в грудное молоко, могут оказать нежелательные реакции на организм грудного ребенка. При необходимости применения потенциально опасных лекарственных средств у лактирующей женщины следует исключить грудное вскармливание и перевести ребенка на питательные смеси.

Во время грудного вскармливания иногда возникает необходимость приема лекарственных препаратов. Можно ли продолжать кормить малыша грудью? Отвечает доктор Комаровский.

Принятые кормящей матерью лекарственные средства способны проникать в грудное молоко, и это необходимо учитывать при лечении.

Возможность кормления грудью во время приема лекарств (рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ, 2001 г.)

Препараты	Риск для здоровья ребенка / возможность кормления грудью
Противораковые средства (цитостатики, иммуносупрессоры)	Кормление противопоказано
Антитиреоидные препараты	Кормление противопоказано
Радиоактивные средства	Кормление противопоказано
Препараты лития	Кормление противопоказано

Диуретики, содержащие тиазид
Хлорамфеникол, тетрациклин, антибиотики хинолонового ряда, большинство антибиотиков группы макролидов
Сульфаниламиды	Кормление можно продолжать, иметь в виду вероятность развития желтухи
Анальгетики и антипиретики (парацетамол, ибупрофен)
Эритромицин, Антибиотики пенициллиновой группы	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противотуберкулезные средства (кроме рифабутина и парааминосалицилата)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противоглистные средства (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Бронходилататоры	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Глюкокортикостероиды	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антигистаминные средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антацидные средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противодиабетические средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антигипертензивные средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Дигоксин	Безопасен в обычных дозах, кормление можно продолжать
Пищевые добавки (йод, витамины, микроэлементы)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать

Употребление лекарств - после согласования с врачом!

Обратите внимание: универсальных правил приема лекарств кормящими матерями не существует. Исходя из этого, использование кормящей матерью любых лекарственных средств в обязательном порядке должно быть согласовано с врачом!

Два очень показательных примера:

противоаллергические антигистаминные средства при кормлении грудью безопасны, но препарат клемастин (тавегил) категорически противопоказан;
антибиотики группы макролидов не рекомендуются при кормлении грудью, но использование самого известного препарата этой группы - эритромицина - вполне допускается.

Олеся Бутузова, врач-педиатр: «Очень важно понимать, что любое самолечение недопустимо. Даже витамины, воспринимаемые большинством кормящих мам как безопасные пилюли, могут нанести вред при бесконтрольном приеме. Помните, если вы кормите ребенка грудью, любое лекарство, в том числе витамины, травы и биодобавки, должно назначаться врачом!»

Эксперт: Олеся Бутузова, врач-педиатр
Евгений Комаровский, врач-педиатр

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

В то же время многие врачи общей практики и врачи узких специальностей совершенно не осведомлены об опасности тех или иных препаратов для беременной женщины, её внутриутробного плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Провизоры также часто отпускают лекарственные препараты, не учитывая вышеизложенное. Последствия таких необдуманных действий могут быть отрицательными. Должно стать непреложным правилом для врача любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (продажей) любого лекарства женщине репродуктивного возраста обязательно уточнить наличие или отсутствие беременности или лактации. Беременность - специфическое состояние женщины, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О.И., Зайцев А.А.,1998):
1) Не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2) Проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3) Проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Большинство препаратов проникают в плаценту за счёт диффузии и (или) активного транспорта. Эффективность проникновения зависит от ряда факторов (размер лекарственных частиц, растворимых в липидах, степень ионизации и связывания с белками, толщина плацентарной мембраны и скорость кровотока в плаценте). При увеличении срока беременности степень трансплацентарной диффузии лекарственных веществ в кровоток плода и амниотическую жидкость увеличивается. Эмбриотоксические свойства лекарств во многом зависят от срока внутриутробного развития плода и фармакологической активности и дозы препарата.

Введение лекарственных препаратов требует особого внимания и осторожности в первые недели беременности и в перинатальном периоде. Всегда необходимо оценивать соотношение между возможным риском осложнений и ожидаемым положительным действием лекарства. Кроме эмбриотоксического применение лекарственной терапии чревато проявлением тератогенного эффекта, который включает появление у новорождённого не только органических, но и функциональных аномалий. К развитию врождённых аномалий могут приводить генетические нарушения, аномалии матки, инфекции (особенно вирусные), травмы плода, дефицит гормонов или витаминов (особенно фолиевой кислоты), различные физические факторы (перегревание, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, воздействие радиации), а также курение, употребление алкоголя и наркотиков.

Быстро растущие органы плода весьма уязвимы для токсических воздействий из-за множественного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. В этой фазе повреждающие действие лекарств или вирусов может заключаться в разрушении клеточных сочленений, деформации клеток и прекращении их нормального роста. Лекарственные препараты могут вызывать задержку общего или психического развития, которое может проявляться на протяжении всего периода детства. После окончания же периода эмбриогенеза можно больше не опасаться возникновения пороков развития. Если препарат оказывает токсическое действие на ранней стадии развития эмбриона, то оно будет наиболее грозным по последствиям для будущего ребёнка.

Выделяют следующие критические периоды в жизни эмбриона, т.е. когда он наиболее чувствителен к повреждающему действию лекарств:
1) С момента зачатия до 11-ти дней после него.
2) С 11-го дня до 3-ей недели, когда у плода начинается органогенез. Тип порока зависит от срока гестации. После окончания формирования какого-либо органа или системы нарушений в их развитии не наблюдается.
3) Между 4-ой и 9-ой неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие практически уже не проявляется.
4) Плодный период: с 9-ой недели до рождения ребёнка. В этот период роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако, возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (FDA) предлагает следующую классификацию всех препаратов:

Категория А - препараты совершенно безвредны для плода, т.е. отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего действия на плод (например, многие витамины);

Категория В - опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных. В эту категорию также входят лекарственные препараты, оказывающие повреждающие действие на животных, но не на человека (например, пенициллин, дигоксин, адреналин);

Категория С - исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое воздействие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились.Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее действие,обусловленное фармакологическими свойствами, но не вызывающее развитие врождённых аномалий.Эти лекарства можно применять только в тех сучаях, когда польза от их применения перевешивает потенциальный риск для плода(к ним относятся фуросемид, верапамил, бета-адреноблокаторы).

Категория D - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода. Непременно следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения данного препарата, которая при определённых обстоятельствах может превышать риск.

Категория X - исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода,связанную с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода. Не следует применять во время, не рекомендуется женщинам, желающим забеременеть (так как возможен приём данного препарата в “сверхранние” сроки беременности, т.е. до того, как женщина узнает о наличии беременности)

Таким образом, желательно избегать назначения лекарств во время беременности, если не имеется абсолютных показаний к их применению.Справедливым является классическое утверждение: главное противопоказание - отсутствие показаний. Если женщина детородного возраста должна получать лекарственную терапию, необходима надёжная контрацепция.

Рациональное и эффективное применение лекарственных препаратов во время беременности, по мнению О.И.Карпова и А.А.Зайцева (1998), предполагает выполнение следующих условий:

Необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, дабы предусмотреть возможные побочные эффекты.
Необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно,следует отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности.
В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Если лечение заболевания беременной представляет определённый риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все положительные и отрицательные аспекты такого лечения.

Применение лекарственных препаратов во время лактации также не лишено определённых проблем. Общеизвестно, что лекарства,применяемые кормящей женщиной, оказывают фармакологическое воздействие на ребёнка. В то время, как у взрослых существует тесная корреляция между дозой лекарства и массой тела,.а во многих случаях доза препарата одна и та же для любого возраста, у детей необходимо учитывать типичные особенности разных возрастных периодов детства. Так, например, период новорожденности характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребёнок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и длины, повышенным содержанием воды в организме, преходящим синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ и т.д. Поэтому назначение лекарств кормящим женщинам непременно должно предусматривать полную безопасность для ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.

В приведённых таблицах указаны официальные данные фирм-изготовителей тех или иных препаратов о возможности их применения во время беременности и во время лактации. Эти данные иногда могут не совпадать с другими источниками.

«ДА» - фирма разрешает применение препарата.
«НЕТ» - применение препарата противопоказано.
« С ОСТОРОЖНОСТЬЮ» - препарат применяется только по жизненным показаниям.

Таблица 1. ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА И НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА		БЕРЕМЕННОСТЬ		ЛАКТАЦИЯ
Антиаритмические средства
		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Амиодарон (кордарон)

Калия препараты (хлорид калия, панангин, аспаркам)
Лидокаин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Новокаин-амид
Ритмонорм
Этацизин
Антиагреганты и антикоагулянты		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Непрямые антикоагулянты (пелентан, фенилин)
Дипиридамол (курантил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Пентоксифиллин (трентал, агапурин)		НЕТ (по некоторым литературным данным, допускается при наличии убедительных показаний)
Стрептокиназа и др.препараты для системного тромболизиса (авелизин, кабикиназа)
Фраксипарин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Антигипертензивные средства
Апрессин
Гуанетидин (октадин)
Диазоксид (гиперстат)
Клофелин (гемитон, катапрессан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Метилдофа (альдомет, допегит)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Папаверин

Празозин (минипрес)
Алкалоиды раувольфии(резерпин, раунатин) и препараты, их содержащие (адельфан, бринердин, кристепин,синепрес, трирезид и др.)
Фентоламин (реджитин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Бета-адреноблокаторы Атенолол		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Лабетолол		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Метопролол
Надолол (коргард)
Окспренол (тразикор)
Пиндолол (вискен)
Пропранолол (анаприлин, обзидан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты Са ) Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, фаликард и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Дилтиазем (кардил)
Исрадипин (ломир)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Нифедипин (адалат, коринфар, кордафен, фенигидин и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Гиполипидемические препараты Атромид,ловастатин, мевакор, зокор и др.
Холестипол (холестид)
Холестирамин
Диуретики Амилорид		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Ацетазоламид (диакарб, фонурит)		НЕТ - в 1-м триместре
Спиронолактон (альдактон,верошпирон)		НЕТ - в 3-м триместре
Триамтерен
Фуросемид (лазикс, урикс, дифурекс)
Хлоротиазид (гипотиазид)		НЕТ - в 1-м триместре
Хлорталидон(гигротон)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Этакриновая кислота (урегит)
Ингибиторы АПФ (каптоприл, капотен, эналаприл, энап и др.)
Нитраты Изосорбид динитрат (изокет, кардикет, нитросорбид)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия

Симпатомиметические средства Добутамин,добутрекс, допамин, дофамин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Изопротеренол (изадрин)
Норэпинефрин (норадреналин)
Фенилэфрин (мезатон;составная часть препаратов типа «колдрекс»
Эпинефрин (адреналин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Средства,влияющие на мозговой кровоток и улучшающие метаболизм мозга Нимодипин (нимотоп)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Циннаризин (стугерон)
Аминалон, гаммалон
Инстенон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Глутаминовая кислота
Натрия оксибутират (ГОМК)
Пикамилон
Пирацетам (ноотропил)
Энцефабол(пиритинол)


Церебролизин
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон и проч.)				С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Прочие вазоактивные средства
Боярышник

Сульфокамфокаин
Солкосерил (актовегин)
Фосфокреатин (неотон)
Детралекс
Бронходилятаторы Эуфиллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Орципреналин (алупент, астмопент)
Сальбутамол
Тербуталин (бриканил)
Фенотерол (беротек)
	Муколитические и отхаркивающие средства Амброксол (лазолван)		НЕТ - в 1-м триместре
	Аммония хлорид
	Ацетилцистеин (АЦЦ)
	Бромгексин		НЕТ - в 1-м триместре
	Противокашлевые средства		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Глауцин (глаувент)
	Окселадин (пакселадин, тусупрекс)
	Либексин
	Противоаллергические средства Астемизол (гисталонг)
	Дифенгидрамин (димедрол)
	Клемастин (тавегил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Лоратадин (кларитин)
	Прометазин (дипразин, пипольфен)
	Терфенадин (трексил)
	Хлоропирамин (супрастин)
	Кромолин натрий (интал)		ДА - ингаляционно;НЕТ - внутрь
	Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон,бекотид и др.)
	Н-2 - гистаминоблокаторы Ранитидин (гистак)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Фамотидин (квамател,ульфамид)
	Циметидин (гистодил)
	Блокатор «протонной помпы» омепразол (омез)
	М-холинолитики Атропина сульфат		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Гиосциамин (белладонны экстракт)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Гиосцин-бутилбромид (бускопан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

	Пирензипин (гастрил,г астроцепин)		НЕТ - 1-й триместр
	Антацидные средства Де-нол (прояз)
	Сукральфтат (вентер) Антациды (альмагель, маалокс,гестид, фосфолюгель, ренни и др.)
	Прокинетики ЖКТ Домперидон (мотилиум)
	Метоклопрамид (церукал, реглан)			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Цизаприд
	Антидиаррейные средства Уголь активированный
	Аттапульгит (каопектат)
	Диосмектит (смекта)

	Хилак-форте
	Лоперамил (имодиум)		НЕТ - в 1-м триместре
	Салазопиридазин (сульфасалазин)
	Слабительные средства Бисакодил		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Касторовое масло
	Магния гидроокись

	Гутталакс
	Регулакс		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Противорвотные средства Доксиламин (донормин)
	Ондасетрон (зофран)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тропистерон (навобан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Доксиламин (донормил)
	Регуляторы кишечной микрофлоры (эубиотики) (Бификол,бифиформ, колибактерин, лактобактерин, линекс,бактисубтил, бифидумбактерин, флонивин)
	Желчегонные средства (аллохол, холензим).
	Полиферментные препараты (фестал, дигестал, мезим, трифермент и др.)
	Гепатопротекторы


			НЕТ - 1-й триместр

	Силибинин (силибор, карсил, легалон)

	Эссенциале, липостабил
	Антиферменты (гордокс, трасилол, контрикал и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Простагландины (мизопростол)
	Сахароснижающие препараты
	Пероральные сахароснижающие препараты
	Средства, регулирующие функции щитовидной железы Левотироксин (Л-тироксин)
	Трийодтиронин (тиреокомб)
	Мерказолил Калия йодид		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Антигонадотропные препараты Даназол (данон)
	Кломифен, клостильбегит
	Тамоксифен (зитазониум)
	Препараты половых гормонов Эстрогены и эстрогенсодержащие средства
	Дидрогестерон (дюфастон)
	Медроксипрогестерон (провера, депо-провера)
	Витамины (все)
	Препараты железа сульфата (актиферрин, тардиферон, ферроградумет и др.)
	Средства,влияющие на ЦНС Вальпроат натрия (депакин, конвулекс)
	Карбамазепин (тегретол,финлепсин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Магния сульфат
	Примидон (гексамидин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Триметин
	Фенитоин (дифенин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Этосуксимид (суксилеп)
	Антидепрессанты Амитриптиллин(триптизол,эливел)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ - 1-й триместр
	Десипрамин (петилил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Доксепин
	Имипрамин (имизин,мелипрамин)
	Кломипрамин (анафранил)

	Сертралин (золофт)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нортриптиллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Пиразидол
	Фторацизин
	Флуоксетин (прозак)
	Барбитураты Амобарбитал, пентобарбитал (этаминал-натрий)
	Фенобарбитал (и препараты,его содержащие:белласпон, валокордин, беллатаминал, седальгин и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Бензодиазепины Алпразолам (кассадан)
	Диазепам (реланиум,седуксен, сибазон, фаустан, реладорм)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Клоназепам (антелепсин)
	Лоразепам		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мидазолам (дормикум)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нитразепам (радедорм, эуноктин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Оксазепам (нозепам,тазепам)
	Темазепам (сигнопам)
	Триазолам
	Феназепам
	Флунитразепам (рогипнол)
	Транксен
	Хлордиазепоксид (элениум)

	Нейролептики Алимемезин (терален)
	Галоперидол (сенорм)
	Дроперидол
	Тизерцин
	Неулептил
	Этаперазин
	Пипортил
	Пропазин
	Метеразин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мажептил
	Тиоридазин (меллерил,ридазин, сонапакс)
	Трифтазин (стелазин)
	Флуфеназин (модитен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Хлорпромазин (аминазин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Противопаркинсоничес-кие средства Бромокриптин (парлодел)
	Леводопа (наком, синемет)

	Паркопан (циклодол)
	Седативные средства
	Валериана
	Мепробамат
	Стимуляторы ЦНС (кофеин)			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Аналгетики ненаркотические (антипиретики) Анальгин (и препараты,его содержащие:темпальгин, торальгин,ренальган и др.)
	Парацетамол
	Фенацетин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кеторолак (кетанов)
	Наркотические анальгетики и их антагонисты Бупренорфин (но-пэн, норфин)		ДА; НЕТ - если длительно	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Буторфанол (морадол)		НЕТ; применяется только для подготовки к родам
			ДА; НЕТ - если длительно	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Налоксон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Пентазоцин (фортрал)		НЕТ - в 1-м триместре
	Трамадол (трамал)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Промедол		ДА; НЕТ - если длительно	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Фентанил		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Глюкокортикостероиды Бетаметазон
	Гидрокортизон
	Дексаметазон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кортизон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Преднизолон,преднизон, метилпреднизолон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Триамцинолон (кенакорт, берликорт, кеналог, полькортолон)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
	Ацетилсалициловая кислота (аспирин)		НЕТ - 1-й и 3-й триместры	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Диклофенак (ортофен, реводина, вольтарен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ибупрофен (бруфен)
	Индометацин (метиндол)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кетопрофен (кетонал)		НЕТ - 1-й и 3-й триместры
	Мелоксикам (мовалис)
	Напроксин (напроксен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Пироксикам		НЕТ - в 3-м триместре
			НЕТ - в 1-м и 3-м триместре
	Фенилбутазон (бутадион)
	Противоподагрические средства Аллопуринол (милурит)
	Пробеницид (бенемид)
	Антимикробные средства Антибиотики Азлоциллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Амоксициллин (оспамокс, флемоксин, хиконцил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав,аугментин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ампициллин
	Бензилпенициллин
	Ретарпен (экстенциллин)
	Карбенициллин
	Клоксациллин
	Оксациллин
	Пиперациллин
	Тикарциллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Цефадроксил (дурацеф)
	Цефазолин (кефзол,рефлин, цефамезин)
	Цефалексин
	Цефалотин (кефлин)
	Цефапирин (цефатрексил)
	Цефрадин
	Цефаклор (верцеф)
	Цефамандол (мандол)
	Цефокситин
	Цефотетан
	Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф)
	Моксалактам
	Цефиксим
	Цефодизим
	Цефоперазон (цефобид)
	Цефотаксим (клафоран)
	Цефпирамид
	Цефтазидим (фортум)
	Цефтриаксон(лендацин, лонгацеф, роцефин)
	Цефепим (максипим)
	Цефпиром (кейтен)
	Имипинем (тиенам)
	Меропенем (меронем)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Азтреонам (азактам)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Амикацин
	Гентамицин			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Канамицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Неомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нетилмицин (нетромицин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Стрептомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тобрамицин (бруламицин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Доксициклин (вибрамицин, юнидокс)		НЕТ - во 2-м триместре	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Метациклин (рондомицин)			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тетрациклин			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Азитромицин (сумамед)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Джозамицин (вильпрафен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кларитромицин (клацид)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мидекамицин (макропен)
	Олеандомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Рокситромицин (рулид)
	Спирамицин (ровамицин)
	Эритромицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Рифамицин
	Рифампицин (бенемицин, рифадин)
	Клиндамицин (далацин Ц)
	Линкомицин
	Хлорамфеникол (левомицетин)
	Ванкомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Спектиномицин (тробицин)
	Фосфомицин (фосфоцин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мупироцин (бактробан)
	Фузафунгин (биопарокс)
	Сульфаниламиды монокомпонентные (сульгин, сульфадиметоксин, сульфадимезин, норсульфазол, этазол и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ко-тримоксазол (триметоприм+метоксазол) Бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим)
	Фторхинолоны (максавин, норфлоксацин, нолицин, норбактин, норилет, заноцин, офлоксацин, таривид,абактал, пефлоксацин,ципринол, ципробай,ципролет, ципрофлоксацин, цифран, эноксацин)
	Хинолины Оксолиновая кислота (грамурин)
	Нитроксолин (5-НОК)		НЕТ - в 3-м триместре
	Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм)		НЕТ - в 1-м триместре
	Пипемидиновая кислота (палин, пимидель)		НЕТ - в!-м и 3-м триместре
	Нитрофураны Фурацилин
	Нитрофурантоин (фурадонин)
	Нифурател (макмирор)
	Фуразидин (фурагин)
	Фуразолидон
	Противотуберкулёзные средства Изониазид

	Пиразинамид
	Протионамид

	Фтивазид
	Этамбутол		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Этионамид
	Антипротозойные средства Плаквенил		НЕТ - в 3-м триместре	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Метронидазол (метрогил, нидазол, трихопол, флагил, клион Д)		НЕТ - в 1-м триместре
	Орнидазол (тиберал)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тенонитразол (атрикан-250)
	Тинидазол (фазижин)		НЕТ - в 1-м триместре
	Хлорохин (делагил)
	Противогрибковые средства Амфотерицин В
	Гризеофульвин
	Итраконазол (орунгал)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кетоконазол (низорал)
	Клотримазол (канестен)		НЕТ - в 1-м триместре
	Миконазол (дактарин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Натамицин (пимафуцин)
	Нафтифин (экзодерил)
	Нистатин			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тербинафин (ламизил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Флуконазол (дифлюкан)
	Антивирусные средства Ацикловир (виролекс,зовиракс, герпевир)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ремантадин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Рибавирин (виразол)
	Зидовудин (цидовудин), ретровир

ЛИТЕРАТУРА

«Акушерство и гинекология», ред. В.Бек, 3 изд.,пер. с англ. М. 1997, 743 с.
Бобев Д.Иванова И. «Болезни новорожденного», 3 изд, пер. с болг. София,1982, 296 с.
Братанов Б. «Клиническая педиатрия», том 2 .пер. с болг. София,1983, 523 с.
Джевесон П.Дж.,Чау А.В. «Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности» в кн.»Репродуктивное здоровье»,том 2, с.232-354,пер. с англ..1988.
Карпов О.И. ,Зайцев А.А. «Риск применения лекарств при беременности и лактации», С.-Петербург,1998, 352 с.
Кьюмерле Х.П. (ред.) «Клиническая фармакология при беременности» в 2-х томах, М. 1987.
Машковский М.Д. «Лекарственные средства» в 2-х томах, изд. 13,Харьков,1997, 1152 с.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н. Маркин С.А.«Практическое акушерство»М.1989. 512 с.
Тараховский М.Л., Михайленко Е.Т. (ред.) «Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» , Киев,1985, 216 с.

Необходимость назначения медикаментозной терапии кормящим женщинам отнюдь не редкая ситуация в наше время. И если при остром заболевании легкой степени тяжести или хронической патологии в состоянии частичной ремиссии можно попробовать справиться без лекарственных средств, то в случаях, угрожающих жизни или здоровью матери, такая возможность даже не обсуждается. Ни один врач не оставит пациентку с гнойным маститом и угрозой сепсиса без антибиотикотерапии или женщину с прогрессирующей макропролактиномой без бромокриптина. В таких ситуациях украинские врачи обычно рекомендуют отказ от кормления грудным молоком. Всегда ли такая рекомендация обоснована? Оказывается, что нет. В развитых странах, где искусственное вскармливание не считается достойной альтернативой естественному, уже давно отказались от такого формального подхода. Сохранить лактацию европейские эксперты не только разрешают, но и настоятельно рекомендуют в большинстве случаев медикаментозного лечения кормящей матери. Для этого необходимо знать основные принципы назначения лекарственных средств при лактации, а также уметь выбрать оптимальный препарат.

Об этом в своем докладе в рамках XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 16 апреля) рассказала Людмила Штаккельберг (Берлинский центр фармаконадзора

и эмбриональной токсичности).

Основными источниками информации для врача при оценке безопасности назначаемых в период лактации препаратов являются инструкция по применению лекарственного средства, фармакологические справочники, пособия по клинической фармакологии и терапии. В большинстве случаев этой информации недостаточно для того, чтобы врач мог дать полную и исчерпывающую консультацию пациентке в период кормления грудным молоком. Поэтому при Берлинском центре фармаконадзора и эмбриональной токсичности несколько лет назад был создан call-центр, задачей которого является консультативная помощь врачам, а также самим беременным и кормящим женщинам по вопросам медикаментозной терапии. Какие же вопросы наиболее часто интересуют наших пациенток?

Проанализировав звонки, поступившие в центр за 2006 год (всего 11 286 звонков), мы установили, что около 63% вопросов касались приема медикаментов во время беременности, 35% — в период лактации, 2% — приема лекарств отцом ребенка. Наиболее часто задавались вопросы по поводу безопасности психотропных, антигистаминных, противовоспалительных, гормональных, антибактериальных препаратов и анальгетиков.

Каким же образом оценить безопасность того или иного лекарственного средства и возможность его применения в период лактации? Безусловно, это определяется фармакокинетическими характеристиками препарата. Причем в данном случае фармакокинетика изучается с точки зрения трехкомпонентной модели: мать - молочная железа - ребенок.

В первую очередь учитываются пути поступления препарата в организм матери, его распределение, метаболизм и экскреция. Не менее важным фактором являются особенности метаболизма в молочной железе, степень и механизм перехода в молоко (пассивно, при помощи переносчика, активно). Переход медикаментов в материнское молоко облегчают такие свойства: низкая молекулярная масса, низкая степень диссоциации, щелочная среда, хорошая жирорастворимость, низкая степень связывания с белками . Следует помнить, что в первые два-три дня после родов структура молочных желез такова, что в молоко могут проникать и вещества с большой молекулярной массой (иммуноглобулины, липиды и др.), хотя это не представляет опасности в связи с небольшим количеством образующегося молозива.

Обязательно берется во внимание и фармакокинетика препарата в организме ребенка: оральная биодоступность, метаболизм, распределение в детском организме, возможность проникновения через гематогистологические барьеры, пути экскреции.

Под оральной биодоступностью понимают свойство препарата достигать системной циркуляции после перорального поступления. Медикаменты с незначительной оральной усваиваемостью либо практически не резорбируются из желудочно-кишечного тракта, либо нейтрализуются в печени, прежде чем попасть в системный кровоток. Препаратами, обладающими практически нулевой оральной усваиваемостью, являются инсулин, инфликсимаб, гентамицин, омепразол, цефтриаксон, гепарин и эноксапарин.

Таким образом, можно выделить основные свойства лекарственных средств с низким риском во время кормления грудным молоком:

- короткий период полувыведения;

- неактивные или быстровыводимые метаболиты;

- низкая относительная доза;

- низкий токсический потенциал;

- низкая оральная биодоступность.

Оценить риск для ребенка при медикаментозной терапии матери помогают два наиболее широко используемых показателя - относительная детская доза и соотношение концентрации лекарственного вещества в материнском молоке и плазме ребенка. Под относительной детской дозой понимают часть материнской суточной дозы лекарства в %, рассчитанной на килограмм массы тела матери, которую получит ребенок при полном грудном вскармливании в течение суток, в расчете на массу тела ребенка.

Соотношение концентрации лекарственного вещества в материнском молоке и плазме ребенка используется для оценки накопления или разбавления медикамента в молоке по сравнению с материнской плазмой.

Существует целый ряд способов минимизировать риск при медикаментозной терапии кормящей матери. В некоторых случаях существует возможность перенести лечение на более отдаленное время или вообще отказаться от приема медикаментов. Когда отказаться от назначения лекарств не представляется возможным, врач, безусловно, должен выбирать препараты с минимальным переходом в материнское молоко. При некоторых заболеваниях оптимальным решением может быть замена формы или способа введения лекарственного средства, например ингаляции вместо таблетированных форм и т. д.

Одним из важнейших принципов медикаментозной терапии во время лактации является пауза между кормлениями во время достижения пика концентрации действующего вещества в плазме крови матери и молоке. Если позволяет схема лечения, препарат следует принимать перед наиболее длительным периодом сна ребенка, в большинстве случаев вечером. Когда отказаться от лечения матери невозможно, а медикаментозный риск для ребенка превышает пользу грудного вскармливания, прибегают либо к временной паузе либо отказу от кормления ребенка материнским молоком.

Наибольшую осторожность при лекарственной терапии кормящей матери следует соблюдать в таких случаях: период новорожденности, недоношенные дети, больные дети, применение высоких дозировок или длительное лечение.

Хотелось бы обратить внимание на ситуации, в которых, несмотря на бытующее мнение о необходимости отказа от грудного кормления, такой кардинальный шаг не является обязательным. Наш опыт показывает, что лактацию можно сохранить при проведении местной анестезии, применении гормональных контрацептивов, бромокриптина, каберголина, тетрациклинов, сульфонамидов, ко-тримоксазола, глюкокортикостероидов, гепарина и низкомолекулярных гепаринов, оральных антикоагулянтов (необходимо профилактическое назначение витамина К новорожденному в первые 4 нед жизни по 1 мг 3 раза в неделю).

Анализ данных литературы и статистических показателей позволяет сделать вывод, что врачи склонны переоценивать побочное действие медикаментозной терапии матери на организм ребенка. Так, Ito и соавт. (1993), изучив влияние на детей лекарств, применяемых кормящей матерью (количество пар ребенок-мать - 838), установили, что только в 11% случаев имели место легкие симптомы у ребенка (на фоне антибиотикотерапии - «мягкий стул», применения психотропных препаратов - седативное действие, антигистаминных - возбудимость и др.). Ни у одного из детей не наблюдалось каких-либо тяжелых побочных эффектов медикаментозной терапии матери.

Проанализировав сто имеющихся на сегодня в литературе упоминаний о появлении побочных эффектов у детей на грудном вскармливании при лечении матерей, Anderson и соавт. установили, что вероятная связь симптомов с медикаментом имела место в 47 случаях, а в 53 - возможная. В 3 случаях наблюдались смертельные исходы, причем во всех случаях применялись психотропные препараты, а дети имели дополнительные значимые факторы риска. Хотелось бы обратить внимание на то, что 78 детей из ста были младше 2 мес (63 - новорожденные), и лишь четверо были старше 6 мес.

Один из летальных исходов ребенка после медикаментозной терапии матери описан Кoren и соавт. (Lancet, 2006). После проведения обезболивающей терапии в связи с эпизиотомией (парацетамол 1000 мг 2 раза в день + кодеин 60 мг 2 раза в день) у матери наблюдалось состояние сомноленции. Со 2-го дня доза препаратов была уменьшена вдвое, однако у ребенка стало отмечаться ослабление сосательного рефлекса, а с 7-го дня - летаргия. На 12-й день наблюдалась серость кожных покровов, а на 13-й была констатирована смерть ребенка. Post mortem была определена концентрация в крови и молоке морфин-активного метаболита кодеина, которая соответственно составила 70 и 87 нг/мл. У ребенка и матери был установлен семейный полиморфизм фермента CYP2D6 с последующим развитием интенсивного ультрабыстрого метаболизма кодеина в морфин.

Наиболее проблемной группой медикаментов, применяемых при лактации, являются психотропные средства. Тем не менее под строгим медицинским контролем лактация может быть сохранена при многих психоневрологических заболеваниях. Исходя из нашего опыта, из антиэпилептических препаратов наиболее безопасными для ребенка являются габапентин, вальпроаты, леветирацетам, вигабатрин.

Мы считаем, что при необходимости кормящая мать может принимать антидепрессанты. Многие трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают низкой относительной дозой (исключением являются доксепин и флуоксетин, принимать которые во время лактации не следует).

Накопленные нами данные позволяют сделать вывод, что из нейролептиков в виде монотерапии могут применяться фенотиазины, клозапин, рисперидон, кветиапин, оланзапин. Кормить ребенка грудным молоком при приеме препаратов лития можно разрешить матери только в том случае, если родители настаивают, так как литий обладает длительным периодом полувыведения (17-24 ч, до 96 ч у новорожденных), низкой молекулярной массой, нулевым связыванием с белками плазмы и 100% оральной биодоступностью. В таком случае необходим постоянный медицинский контроль и регулярное определение концентрации лития в плазме ребенка.

При назначении бензодиазепинов следует выбирать препараты с коротким периодом полувыведения, применять их в низких дозах в течение непродолжительного времени. Наиболее благоприятными свойствами обладают такие препараты, как оксазепам (низкая жирорастворимость, относительная доза менее 1%) и лорметазепам (относительная доза 0,04%, степень связывания с белками плазмы 88%, неактивный метаболит).

При назначении антиэпилептиков и антипсихотиков во время лактации следует помнить несколько основных правил. Обычно монотерапия указанными препаратами хорошо переносится детьми. В случае комбинированной терапии должен соблюдаться строго индивидуальный подход с постоянным контролем состояния ребенка. Необходимо предупредить мать, что при появлении малейших симптомов необходимо обратиться к врачу и при возможности определить концентрацию действующего вещества в сыворотке крови ребенка.

Помимо комбинированной терапии психотропными средствами, достаточно проблематично назначение во время лактации таких препаратов, как цитостатики, радионуклиды и йодосодержащие контрастные вещества, а также применение йодосодержащих антисептиков на большой поверхности тела. В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально, во многих случаях может понадобиться временный или окончательный отказ от грудного вскармливания.

Практическому врачу важно знать, на каких препаратах наиболее часто назначаемых групп лекарственных средств необходимо остановить свой выбор при лечении кормящей матери. Из нестероидных противовоспалительных средств можно использовать ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак, мефенамовую кислоту. Они поступают в молоко в незначительном количестве, имеют короткий период полувыведения и образуют неактивные метаболиты. Нежелательно применение салицилатов, кетопрофена, фенбуфена (активные метаболиты), напроксена, пироксикама (длительный период полувыведения), индометацина (вариабельный период полувыведения в связи с энтеропеченочной циркуляцией).

При болевом синдроме средствами выбора во время лактации могут быть парацетамол (комбинации с кодеином, кофеином), ибупрофен, ацетилсалициловая кислота (единичные случаи), при мигрени - суматриптан. С целью антибактериальной терапии могут назначаться пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, рокситромицин.

Группой исследователей изучалась безопасность применения метронидазола у кормящих матерей. Соотношение концентрации действующего вещества в материнском молоке и плазме ребенка составляет 0,9. При приеме однократной дозы 2 г per os или длительной терапии 1,2 мг/сут измеренная через 2-4 ч концентрация действующего вещества в молоке составила в среднем 21 мкг/мл, максимальная - 46 мкг/мл (Erickson, 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Относительная доза не превышала 20% (в среднем - 12%) и соответствовала детской дозировке метронидазола. Среди 60 наблюдаемых пар мать-ребенок не было отмечено ни одного случая специфической токсичности. Таким образом, проведенные исследования позволяют рекомендовать продолжить грудное кормление, применяя метронидазол вечером после последнего кормления.

Для лечения бронхиальной астмы у кормящей матери могут применяться ингаляционные глюкокортикоиды, бета-2-адреномиметики, кромоны, теофиллин, при аллергических заболеваниях — лоратадин, цетиризин.

Назначая медикаментозную терапию кормящей женщине, следует также учитывать влияние препаратов на лактацию. Целый ряд препаратов является антагонистами допамина, стимулирует секрецию пролактина и лактацию. К ним относятся нейролептики (фенотиазины, галоперидол, рисперидон, левосульпирид), α-метилдопа, домперидон, метоклопрамид, резерпин. Обратным эффектом обладают производные эрготамина (бромокриптин, каберголин, лизурид, метилэргометрин), амфетамины, диуретики, эстрогены.

Суммируя все вышесказанное, можно определить основные принципы медикаментозной терапии в период лактации. Во-первых, следует помнить, что отсутствие информации о переносимости того или иного препарата во время лактации еще не означает отсутствие опасности. К тому же регулярно появляются результаты новых исследований по безопасности такой терапии, и рекомендации по применению лекарств у кормящих женщин могут со временем изменяться.

Тем не менее не стоит чрезмерно драматизировать ситуацию. Токсические реакции у детей во время медикаментозного лечения матери появляются достаточно редко и в большинстве случаев слабо выражены. В настоящее время эксперты подчеркивают, что потребность в паузе при лактации возникает редко, а отказ от грудного кормления - в единичных случаях. Для большинства терапевтических показаний существуют препараты выбора, которые практически безопасны для ребенка, находящегося на естественном вскармливании. По возможности должна проводиться монотерапия, при длительном курсе лечения препарат должен приниматься в вечернее время, после последнего кормления.

Более подробную информацию о работе Берлинского центра фармаконадзора и эмбриональной токсичности вы можете получить на сайте: www.embryotox.de.

Л. Штаккельберг
Подготовила Наталья Мищенко