Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).
Ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй - из точки печеночно-сердечного угла.
Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.
Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.
Верхняя граница сердца . Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.
Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.
Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.
Измерение размеров сердца.
По М.Г. Курлову : длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.
Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов
Сохранить в соцсетях:Правую границу абсолютной тупости определяют после того, как определена правая граница относительной тупости сердца. Палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV межреберье на границе относительной тупости и передвигают его влево от притупленного звука до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). Перкуторный удар наносят по дистальной ногтевой фаланге пальца плессиметра.
Обратите внимание! В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяют после того, как определена левая граница относительной тупости сердца. Палец-плессиметр устанавливают в 5 межреберье на левой границе относительной тупости и перемещают его кнутри до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию).
Запомните! В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-2 см. кнутри от границы относительной тупости.
Для определения верхней границы абсолютной тупости сначала определяют верхнюю границу относительной тупости сердца. Затем палец-плессиметр располагают на верхней границе относительной тупости и передвигают его вниз (от 3 межреберья) между стернальной и парастернальной линиями до перехода перкуторного звука в тупой.
Обратите внимание! В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне нижнего края хряща 4 ребра.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы (у гиперстеников, при метеоризме, асците, беременности). В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличению абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет резкой гипертрофии и дилятации правого желудочка, а также при смещении сердца вперед, например, при опухоли заднего средостенья.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам уменьшения абсолютной тупости сердца можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхоптоз, у астеников).
Определение границ сосудистого пучка
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия и часть дуги аорты. Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука (рисунок 6). Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме справа граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины, слева - по левому краю грудин
Рисунок 6.
Запомните! В норме размер сосудистого пучка равен 5-6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы, сморщивании краев легких, ателектазе верхней доли легких. Увеличение тупости во 2 межреберье вправо имеет место при аневризме восходящего отдела аорты (при гипертонической болезни, атеросклерозе, сифилитическом мезааортите), влево - при расширении устья легочной артерии (пороки митрального клапана).
Исследование сосудов
Врачи древности уделяли большое внимание исследованию пульса, придавая ему большое диагностическое значение, в Китае это наука, обучение которой занимает десятилетие, и диагноз ставиться исключительно основываясь на исследовании пульса. Авиценна в «Каноне врачебной науки» также отмечал на различные изменения свойств пульса, в частности: «На всякого вида перебои указывает неровный пульс, переходящий пределы неравномерности в отношении большой и малой величины, быстроты, медленности».
Научную основу учение о пульсе получило после открытия Гарвеем кровообращения. В настоящее время исследование пульса не утратило своего диагностического значения, это то, чем практикующий врач занимается ежедневно. По сути, это исследование проводится каждому пациенту.
Пульс – это периодические колебания объема сосудов, связанные с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.
Иначе, это периодическое, соответствующее систоле сердца расширение, а затем некоторое спадение сосудов.
Различают:
2. Венный пульс
3. Капиллярный пульс
Происхождение пульса связано с циклической деятельностью сердца. Систолический объем крови, попадая в аорту из левого желудочка, приводит к растяжению ее начальной части, повышению в ней давления, которое снижается в диастолу. Колебания давления распространяются по аорте и ее ветвям в виде волн, растягивающим ее стенки. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с. Во время систолы ток крови ускоряется, в диастолу замедляется. Амплитуда колебаний и форма пульсовой волны изменяются по мере ее продвижения от центра к периферии. Пульсирующий характер кровотока имеет значение в регуляции кровообращения в целом. Частота и амплитуда пульсации влияют на тонус сосудов как путем прямого механического воздействия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, так и путем афферентной импульсации с барорецепторных зон.
Методы исследования пульса:
2. Пальпация
3. Сфигмография
У здоровых людей в спокойном состоянии осмотр не дает существенной информации о характере пульса. У лиц астенического телосложения может быть заметна пульсация сонных артерий и передаточная пульсация в яремной ямке. Пульс сонных и периферических артерий часто становится видимым:
В норме:
· При физической или эмоциональной нагрузке
При патологии:
1. При недостаточности аортального клапана (пульсация сонных артерии «пляска каротид»);
2. При лихорадке;
3. При анемиях;
4. При тиреотоксикозе.
Пальпация - основной метод исследования артериального пульса.
Места определения пульса:
1. Височная артерия
2. Сонная артерия
3. Плечевая артерия
4. Подмышечная артерия
5. Лучевая артерия
6. Подключичная артерия
7. Артерия тыла стопы
9. Подколенная артерия
10. Задняя большеберцовая артерия
Для пальпаторного определения загрудинной (ретростернальной) пульсации (рис.7) ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее. Больной должен при этом опустить голову и поднять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмичные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация, вызванная усиленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.
Пальпация периферических артерий:
Пальпация периферических артерий позволяет выявить в первую очередь, нарушение их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные артерии (рис.8 а). Извитость пульсирующей височной артерии, уплотнение ее стенки (симптом «червячка») характерна для атеросклероза.
Сонная артерия (хорошо пальпируется по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего щитовидного хряща) (рис.8б). Исследование пульса сонных артерий следует проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться острое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром каротидного синуса).
Плечевую артерию пальпируют в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис.9 а).
Подмышечная артерия пальпируется в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис.9 б).
Подключичная артерия определяется непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы либо в латеральном отделе подключичной ямки.
Имеет значение и исследование пульса на артерии тыла стопы Исчезновение в этой артерии ощущения ее пульсации является одним из важных признаков облитерирующего эндартериита, в дальнейшем могущего привести к гангрене нижней конечности. Пальпируется она на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка.
Бедренная артерия (рис. 10 б) хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи.
Пульс подколенной артерии (рис. 10 а) прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами.
Задняя большеберцовая артерия пальпируется вдоль заднего края медиальной лодыжки.
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Рисунок 9.
Рисунок 10.
Рисунок 10.
 |
Пальпация артерий позволяет определить следующие свойства пульса:
1. Одинаковость (равномерность)
2. Ритмичность
3. Частоту
4. Состояние эластичности сосудистой стенки
6. Наполнение пульса
7. Дефицит пульса
8. Величину пульса
Исследование пульса на лучевой артерии:
Методика исследования: Обычно определение пульса ведется ощупыванием лучевой артерии в нижнем отделе радиальной кости между ее шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Это проводится кончиками 2,3,4 пальцев руки исследователя. Пульс на правой руке пациента определяют левой рукой, на левой руке – правой. Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца. После обнаружения лучевой артерии ее слегка прижимают к кости и тогда отчетливо ощущается биение пульса (рисунок 11).
Рисунок 11.
 |
Одинаковость (равномерность) пульса:
Пальпацию пульса начинают с определения одинаковости пульса на обеих руках. В норме пульс одинаков (p. aequalis). Если это так, дальнейшее исследование проводят на одной руке. При определенных условиях пульс становится различным (p. differens). Различные патологические процессы могут деформировать артериальный сосуд на пути распространения пульсовой волны, вызвав одностороннее уменьшение силы удара при одновременном его запаздывании или без него.
Причины появления различного пульса:
1. Односторонние аномалии строения и расположения сосудов на периферии
2. Сдавление артерий опухолями, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами
3. Аневризма аорты
4. Опухоли средостения
5. Загрудинный зоб;
6. Митральный стеноз (при нарушении тока крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие, происходит гипертрофия, а затем и дилятация левого предсердия. Увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, при этом на левой руке имеется гораздо меньшее наполнение пульса (симптом Попова)).
Запомните! При наличии различного пульса дальнейшее исследование его характеристик проводят с той стороны, где пульс определяется четче.
Ритмичность пульса:
Методика определения: Для установления ритмичности пульса 2, 3, 4 пальцы пальпирующей руки устанавливают на лучевую артерию, а большой палец на переднюю поверхность предплечья с тыльной стороны. Правильный ритм пульса определяется чередованием пульсовых ударов, следующих друг за другом через одинаковые интервалы времени (p. regularis) и с одинаковыми амплитудами – равномерный (eurhythmia) пульс. Различного рода отклонения от этого носят название аритмий, а пульс – название аритмичного (p. irregularis), пульсовые волны становятся различными по величине – неравномерный (p. inaequalis) пульс. К этой особенности пульса, в частности, относится наблюдаемый при значительном истощении сократительной функции миокарда альтернирующий пульс – p. alternans , заключающийся в чередовании сравнительно больших пульсовых ударов со слабо ощутимыми и считающийся прогностически неблагоприятным симптомом.
Некоторые виды аритмий довольно легко улавливаются при пальпации:
1. Дыхательная аритмия , при которой пульс учащается при вдохе и замедляется на выдохе. При задержке дыхания пульс становится ритмичным.
2. Желудочковая экстрасистолия , при которой ощущаются внеочередные пульсовые волны, меньшие по наполнению, после которых возможно запаздывание последующей пульсовой волны на достаточно длительный промежуток времени (компенсаторная пауза).
3. Предсердная экстрасистолия, при которой возникают внеочередные (дополнительные) пульсовые удары, заменяющие компенсаторную паузу.
4. Пароксизмальная тахикардия, которая всегда внезапно начинается в виде приступа и также внезапно заканчивается. Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. При этом пульс достигает частоты до 200 и более ударов в минуту.
5. Атриовентрикулярная блокада сердца обычно характеризуется тем, что число ударов в минуту уменьшено. От синусовой брадикардии пульс при блокаде сердца отличается тем, что нередко бывает менее 40 в 1 минуту, чего синусовые нарушения ритма практически никогда не дают. При неполной атриовентрикулярной блокаде характерно периодическое выпадение пульсовых ударов, причем это может следовать с определенной закономерностью и связано с существованием т.н. периодов Венкебаха-Самойлова. Однако все вышеописанные нарушения ритма пульса могут получить правильную трактовку только после электрокардиографического исследования, которое помогает точно установить характер нарушения ритма.
Частота пульса:
Ведут подсчет пульса на лучевой артерии за 15 или 30 секунд если пульс ритмичен и в течение 1 минуты, если он аритмичен. В норме частота пульса 60-80 в 1 минуту. Но во многом этот критерий зависит от возраста, пола, роста. У новорожденных частота пульса достигает 140 ударов в 1 минуту. Частота пульса тем больше, чем выше пациент. У одного и того же пациента в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных движений, эмоционального состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется.
Пульс с частотой более 80 в 1 минуту (тахисфигмия) называется частым
(p. frequens) . При уменьшении пульса менее 60 в 1 минуту (брадисфигмия) пульс называют редким (p. rarus).
Частый пульс встречается:
В норме:
При физических и эмоциональных нагрузках;
При патологии:
1. при синусовой тахикардии;
2. при сердечной недостаточности;
3. при падении АД;
4. при анемии;
5. при тиреотоксикозе;
6. при пароксизмальной тахикардии;
7. при интоксикации;
8. при болевых ощущениях;
9. при лихорадке (повышение температуры на 1 градус дает учащение
пульса на 8-10 ударов в 1 минуту).
При брюшном тифе, туберкулезном менингите пульс при значительно повышенной температуре мало ускоряется, происходит отставание частоты пульса от температуры, характерное для этих заболеваний. Напротив, при перитоните, дифтерии, миллиарном туберкулезе, эндомиокардитах пульс по частоте значительно опережает нередко умеренную лихорадку.
Редкий пульс (p. rarus) встречается:
В норме:
1. во время сна;
2. у спортсменов;
3. при отрицательных эмоциях
При патологии:
1. при блокаде проводящей системы сердца;
2. при понижении функции щитовидной железы;
3. при повышенном внутричерепном давлении;
4. при гипербилирубинемии (механической ипаренхиматозной желтухе).
Иногда брадикардия встречается в начале острого менингита, при болевых ощущениях, шоке, при быстром повышении артериального давления во время острого нефрита, после быстрого удаления большого количества жидкости из плевральной или брюшной полостей, при обмороке, при повышенном внутричерепном давлении.
Дефицит пульса:
Дефицит пульса (p. dtficiens) - это несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии. Он определяется пальпаторно-аускультативным методом.
Существуют 2 методики его определения:
1-й способ: если исследование проводит 1 человек: раструб фонендоскопа устанавливается на область верхушки сердца для подсчета числа систолических ударов сердца, а другой рукой определяют пульс на лучевой артерии. В течение 1 минуты подсчитываются те удары сердца, которые не реализовались в пульсовую волну на лучевой артерии.
2-й способ: Исследование проводят два человека: в этом случае один подсчитывает число сердечных сокращений за 1 минуту, другой - пульс в это же время. Затем подсчитывают разницу между ними.
Перкуссия сердца – метод определения его границ
Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.
Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).
Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.
Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)
Нормальные значения границ сердечной тупости
В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.
границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца
Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.
Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:
- Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
- Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).
Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:
- Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
- Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
- Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.
Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).
У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.
Нормальные значения в детском возрасте составляют:
| Возраст | Левая граница | Правая граница | Верхняя граница |
|---|---|---|---|
| До 2-х лет | На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | По правой парастернальной (окологрудинной) линии | На уровне II ребра |
| С 2-х до 7-ми лет | На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | Кнутри от правой парастернальной линии | Во II межреберном промежутке |
| С 7-ми до 12-ти лет | По средне-ключичной линии слева | По правому краю грудины | На уровне III ребра |
Причины отклонений от нормы
Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:
- Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает (увеличение) или (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
- При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.
К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как врожденного характера (у детей), перенесенный (), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.
Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:
- К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
- Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
- Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.
Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?
Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.
Так, для патологии сердца характерны , в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также , локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.
Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).
Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.
В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.
Дополнительные методы обследования
Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – , рентгенографию органов грудной клетки, (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.
Когда может потребоваться лечение?
Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.
В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – , гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.
Топография сердца – обучающая лекция (видео)
(рис. 325)
Правая граница сердца - ее определение начинается с установления уровня стояния правого купола диафрагмы. Некоторые клиницисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого - применяя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.
Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции - у гиперстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника - ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо-
Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости. Перкуссия громкая.
Этапы перкуссии.
- Определяется правая граница относительной сердечной тупости, палец устанавливается горизонтально справа во II межреберье на срединно-ключичной линии, перкуссия проводится вниз до притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро), далее, поднявшись на ширину ребра от купола диафрагмы, палец устанавливается вертикально по срединноключичной линии и по IV межреберью перкутируют к краю грудины до появления притупления, что будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на I см вправо от края грудины.
- Определяется левая граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксил- лярной линии, то есть влево от верхушечного толчка; перкуссия проводится по межреберью к верхушечному толчку; притупление будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
- Определяется верхняя граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями); перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.
Правый купол диафрагмы (относительная печеночная тупость) определяются громкой перкуссией от III межреберья по срединноключичной линии (можно по парастернальной, если не предполагается большое увеличение границ сердца). Палец-плессимер располагается горизонтально, его перемещение после двойного удара не должно превышать 0,5-1 см, то есть перкутируются подряд и межреберья и ребра. Это также надо учитывать, так как перкуссия по ребру дает несколько притупленный (укороченный) звук. Женщин\ необходимо попросить отвести правую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Купол диафрагмы у нормостеника располагается на уровне V ребра или V межреберья. У астеника он ниже на 1 - 1,5 см, у гиперстеника - выше.
После определения купола диафрагмы необходимо подняться на I ребро выше, что обычно соответствует IV межреберью, и, установив палец вертикально вверх на срединно-ключичную линию, перкутировать громкой перкуссией по межреберью в направлении к сердцу, перемещаясь на 0,5-1 см до появления притупления. Отметка делается по краю пальца, обращенного к легочному звуку.
Учитывая зависимость правой границы сердца от типа конституции, у астеника необходимо дополнительно провести перкуссию в V межреберье, а у гиперстеника - в III межреберье.
У нормостеника правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, у астеника - у края грудины в IV-V межреберье, у гиперстеника
- 1,5-2 см вправо от края грудины в IV-III межреберье. Правая граница сердца образуется правым предсердием.
Палец-плессиметр при перкуссии располагается строго вертикально, его перемещение - не более 0,5-1 см. Удар пальца-молоточка должен приходиться на межреберье во избежание распространения колебаний по ребру на значительную площадь. При отсутствии предположения об увеличении левой границы сердца перкуссию можно начинать от передней аксиллярной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то обычно перкутируют на уровне V межреберья.
Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая ортоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки (рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.
Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо дополнительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.
У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли
нии, у гиперстеника - на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перкутируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.
Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.
Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для этого в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести перкуссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во
- III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление
Нижняя граница сердца перкуторно не определяется из-за слияния сердечной и печеночной тупости. Ее можно условно представить в виде овала, замкнув нижние концы правого и левого контура сердца, и таким образом получить полную конфигурацию сердца, ее проекцию на переднюю грудную стенку.
Поперечный размер сердца (поперечник сердца, рис. 315) определяется замером сантиметровой лентой наиболее отдаленных точек сердечных границ справа и слева от срединной линии и суммой этих двух перпендикуляров. Для мужчины нормостеника справа это расстояние равно 3-4 см, слева - 8-9 см, сумма - 9-12 см. У астеников и женщин этот размер на 0,5-1 см меньше, у гиперстеника - на 0,5-2 см больше. Определение поперечника сердца очень четко отражает положение сердца в грудной клетке, положение его анатомической оси.
У нормостеника анатомическая ось находится в промежуточном положении под углом 45°. У астеника в связи с низким стоянием диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, ею анатомическая ось расположена под углом 70°, в связи с чем по перечные размеры сердца уменьшены. У гиперстеника диафрагм,) лежит высоко, из-за этого сердце принимает горизонтальное по ложение под углом 30°, что способствует увеличению поперечных размеров сердца.
Границы абсолютной сердечной тупости (участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими) определяют в той же последовательности, что и относительной {рис. 327). Палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе на точку-отметку относительной сердечной тупости. Применяя тихую перкуссию, перемещая палец на 0,5 см, перкутируют до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Так перкутируют, устанавливая правую и верхнюю границы. При определении левой границы абсолютной сердечной тупости необходимо отступить от относительной границы влево на 1-2 см. Это обусловлено тем, что во многих случаях абсолютная и относительная тупости совпадают, а в соответствии с правилами перкуссии необходимо идти от легочного звука к тупому.
Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсолютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одновременно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, перкутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследовании верхней и левой границы.
Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у левого края грудины, верхняя - на IV ребре, левая - либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на
- 1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.
