Текущая страница: 16 (всего у книги 31 страниц)

Шрифт:

100% +

Глава 4. Фармакотерапия болезней сердца

Общие соображения по поводу фармакологического лечения

1. Перед назначением любого препарата необходимо еще раз внимательно прочитать инструкцию к нему, написанную для врачей, или соответствующий раздел в фармакологическом справочнике.

2. При назначении нового препарата следует убедиться, что он зарегистрирован в Минздравсоцразвитии России.

3. Следует назначать минимально возможное для данной клинической ситуации количество лекарств, избегая полипрогмазии.

4. При назначении нескольких препаратов еще раз проанализировать информацию об их взаимодействии.

5. Еще раз проанализировать анамнез жизни и болезни пациента и убедиться в отсутствии противопоказаний к приему препарата.

6. При назначении лекарств, обладающих множественными побочными эффектами, тщательно взвесить соотношение риск/ польза, избегая ситуаций «одно лечим – другое калечим». Основной принцип: лечение не должно быть опаснее болезни.

7. Насыщающая, или полная терапевтическая, доза – это количество препарата, которое позволяет достичь оптимального лечебного эффекта при отсутствии выраженных признаков развития побочных эффектов.

8. Поддерживающая доза – это количество препарата, которое позволяет сохранить (закрепить) достигнутый лечебный эффект и обеспечивает стабильность терапевтической концентрации препарата в крови.

При назначении фармакотерапии необходимо учитывать приверженность пациента к ней, поскольку основную часть лечения пациент берет на себя (покупка и прием лекарственных препаратов, самоконтроль и контрольные посещения врача и т. д.). Если пациент недостаточно привержен к фармакотерапии, то отказывается от приема препаратов, какими бы эффективными, с точки зрения врача, они ни были. Поэтому лечение следует назначать не только с учетом показаний или противопоказаний, но и с учетом пожеланий пациента, его образа жизни и многих других факторов, перечисленных ниже.

Факторы, влияющие на приверженность к лечению: количество принимаемых препаратов и частота приема, время приема препаратов, образовательный, культурный и семейный статус, пол, цена фармакологических препаратов и их доступность, количество необходимых в ходе лечения визитов к врачу и контрольных обследований, время, проведенное в ожидании врача и обследования, индивидуальный уровень врача, действенность связки «врач – пациент».

После определения схемы лечения пациент должен получить от врача подробные рекомендации относительно особенностей принимаемых препаратов, их побочных эффектов, критериев их эффективности, которые пациент сможет оценить самостоятельно, а также рекомендации по кратности амбулаторного контроля лечения: лабораторного и инструментального. При планировании долгосрочного лечения целесообразно также обучить пациента навыкам ведения дневника самоконтроля, в котором он должен фиксировать выполнение врачебных рекомендаций, данные самоконтроля артериального давления, частоты пульса, диуреза и др., а также описывать свои субъективные ощущения. Дневник самоконтроля не только дисциплинирует пациента, но и дает возможность врачу быстро получить объективную информацию о ходе лечения пациента. Врач должен познакомить пациента с нижеследующими рекомендациями.

Следует также обратить особое внимание пациента на кратность и время приема лекарств, которые часто нарушаются, а между тем соблюдение этих условий играет большую роль в достижении желаемого эффекта в лечении заболевания. Что должна означать в действительности кратность приема лекарств:

2 раза в день – каждые 12 часов, утром и вечером, в одно и то же время (например, в 8.00 и 20.00);

3 раза в день – каждые 8 часов, утром, днем и вечером, в одно и то же время (а не в завтрак, обед и ужин!);

на ночь – непосредственно перед сном;

утром натощак – непосредственно после пробуждения.

...

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ О ПРИЕМЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Таблетки не следует разжевывать, таблетки и капсулы нельзя разламывать, измельчать и растворять в воде, если нет на то специальных указаний.

Предпочтительней покупать лекарства в предписанной врачом дозировке, а не делить таблетку с более высокой дозой на несколько приемов или принимать одновременно несколько таблеток меньшей дозы.

Если нет особых указаний, все препараты рекомендуется принимать через 40–60 минут после еды.

Запивать лекарства лучше всего обычной кипяченой водой комнатной температуры.

Если таблетку или капсулу трудно проглотить, можно перед приемом медленно выпить несколько глотков воды и запить таблетку большим количеством жидкости. Если это не помогает, попросите врача заменить лекарственную форму или препарат. Таблетка не должна застревать в горле, так как лекарства рассчитаны на кислотность и условия желудка и двенадцатиперстной кишки, а не пищевода (могут возникнуть проблемы с пищеводом и снижение эффекта от лекарства).

При назначении лекарств обязательно уточните у врача дозы, кратность приема, зависимость от приема пищи, условия отмены (можно ли сразу прекратить прием или надо постепенно снижать дозу), возможные побочные эффекты препаратов.

Если требуется принимать несколько лекарств одновременно, составьте список приема по часам, чтобы избежать путаницы.

Заранее обсудите с лечащим врачом, как быть, если вы забыли вовремя принять лекарство. Не следует принимать забытую дозу в качестве дополнения к последующей, это может привести к передозировке и серьезным осложнениям.

Если вы по собственной инициативе принимаете лекарства (например, витамины) или пищевые добавки, поставьте об этом в известность лечащего врача.

При покупке лекарств убедитесь в целостности упаковки, проверьте срок годности и дозировку. Покупайте лекарства в надежных аптеках, а не с рук или с лотков. С осторожностью относитесь к лекарствам, переданным вам другими лицами, которым они перестали быть нужными или не подошли: даже если срок годности лекарства еще не истек, есть опасность, что условия их хранения не были соблюдены.

Не запасайте лекарства впрок: схема лечения может измениться.

Храните лекарства в сухом темном месте без перепадов температуры и доступа солнечных лучей. Ванная комната или кухня – неподходящее место для хранения лекарств. В холодильнике хранят только те лекарства, для которых эти условия обозначены производителем. Храните лекарства в недоступном для детей месте: большинство препаратов, используемых в кардиологии, смертельно опасны для детского организма даже в минимальных дозах.

При выборе медикаментозных препаратов и их дозировки необходимо учитывать возраст пациента. У пациентов пожилого и преклонного возраста существуют особенности фармакодинамики большинства лекарственных препаратов, связанные с возрастными изменениями функций печени и почек и обусловливающие более частое развитие побочных эффектов, эффекта кумуляции и усиления токсического воздействия.

Особенности лечения пациентов преклонного возраста:

начало лечения с небольших доз (обычно половина рекомендованной дозы);

медленное повышение доз;

тщательный контроль за возникновением побочных эффектов лекарств.

Фармакотерапия отдельных заболеваний

Ишемическая болезнь сердца

Ниже рассматриваются основные принципы фармакологического лечения стабильных форм ишемической болезни сердца. Лечение нестабильных форм частично отражено в главе «Основные принципы диагностики и лечения неотложных состояний в кардиологии», но по большей части это прерогатива специализированных клиник. При нестабильных формах ИБС главные задачи врача любой специальности – своевременная диагностика этих состояний, обеспечение жизнедеятельности пациента и предотвращение осложнений до того момента, когда станет возможной квалифицированная помощь.

Основные задачи лечения стабильных форм ИБС: предупреждение приступов (антиангинальная терапия) и улучшение прогноза (профилактика осложнений, профилактика прогрессирования). Компоненты лечения: немедикаментозные методы, фармакологическая терапия, хирургическое лечение.

Общие соображения по поводу лечения стабильных форм ИБС

1. Рациональное лечение ИБС подразумевает сочетание не менее двух компонентов, описанных выше. Отсутствие немедикаментозных методов делает лечение бесперспективным даже при условии эффективной фармакотерапии и/или успешного хирургического вмешательства. Хирургическое лечение ИБС в настоящий момент носит лишь паллиативный характер, поскольку не влияет на причину возникновения ИБС (за исключением ИБС, связанной с врожденными дефектами коронарных артерий). Только немедикаментозные методы практически неэффективны даже при лечении стабильной стенокардии ФК I.

2. Приоритет фармакологического или хирургического способов лечения врач устанавливает после полного обследования пациента, которое включает рентгенвизуализацию коронарных артерий (коронароангиографию). Исключение составляют пациенты со стенокардией напряжения ФК I, у которых, впрочем, существует перспектива инвазивного обследования и последующего хирургического лечения при ухудшении состояния. Иными словами, если существуют показания к коронарографии, то она должна быть выполнена в кратчайшие сроки. Фармакотерапия в большинстве случаев должна рассматриваться как основной метод лечения только до получения результатов коронарографии.

Подробнее показания и противопоказания к коронарографии рассматриваются в соответствующей главе.

Немедикаментозные методы

Немедикаментозные методы лечения стабильных форм ИБС подразумевают в первую очередь воздействие на устранимые факторы риска прогрессирования заболевания. Более подробная информация о способах воздействия содержится в главе «Атеросклероз. Современные концепции атерогенеза, профилактики и лечения». Основные компоненты немедикаментозного лечения:

информирование и обучение пациента;

индивидуальный режим питания, диетотерапия;

отказ от курения;

коррекция веса;

физиотерапия;

психотерапия и аутогенная тренировка;

Антиагрегантная терапия

Антитромбоцитарные препараты, улучшающие прогноз ИБС, рекомендуются всем пациентам при отсутствии противопоказаний, а также пациентам, перенесшим реваскуляризацию миокарда.

Ацетилсалициловая кислота

Наиболее часто применяемый антиагрегант – ацетилсалициловая кислота. Механизм антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты основан на необратимом связывании циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза индукторов агрегации тромбоцитов (простагландинов, тромбоксана).

В последние годы изучаются и другие, не менее важные, фармакологические эффекты ацетилсалициловой кислоты, например увеличение синтеза ферритина, являющегося антиоксидантом, уменьшение способности липопротеинов низкой плотности к окислению, а также индукция синтеза аденозина, обладающего мощным противовоспалительным действием. Учитывая современные концепции возникновения и прогрессирования атеросклероза, эти компоненты фармакологического действия ацетилсалициловой кислоты обусловливают необходимость ее назначения большинству пациентов с ИБС.

При наличии противопоказаний к аспирину обычно назначают тиклопидин или клопидогрель. При противопоказаниях к клопидогрелю используют варфарин до достижения уровня МНО 2–3,5. Схемы назначения варфарина и контроль терапии описаны в главе «Хирургическое лечение болезней сердца».

1. Ацетилсалициловая кислота показана всем пациентам, независимо от наличия симптомов и стадии/вида ИБС, в дозе 50–325 мг/сутки.

2. При выборе дозы следует учитывать, что ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу не только в тромбоцитах, но и в эндотелии сосудов, уменьшая в сосудистой стенке продукцию простациклина, обладающего сосудорасширяющим и антиагрегантным действием. Действие ацетилсалициловой кислоты на синтез простациклина является дозозависимым: возрастает с увеличением дозы.

По результатам наиболее авторитетных исследований в этой области оптимальные дозы ацетилсалициловой кислоты, обеспечивающие эффективное блокирование циклооксигеназы тромбоцитов при небольшом влиянии на образование простациклина в эндотелии, составляют 50–100 мг/сутки.

Ингибирование ацетилсалициловой кислотой синтеза простациклина может способствовать снижению некоторых эффектов ингибиторов АПФ, что необходимо учитывать при одновременном их назначении, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Некоторые авторы считают нецелесообразным назначение ацетилсалициловой кислоты в любой дозе пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, и рекомендуют заменять ее другим антиагрегантом (тиклопидин, клопидогрель).

3. Антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты сохраняется на протяжении всего жизненного цикла тромбоцита, то есть в течение 5–7 дней, что следует учитывать в первую очередь при вынужденной отмене препарата (например, в связи с предстоящим хирургическим вмешательством или при развитии кровотечений). Вместе с тем именно необратимое блокирование агрегации тромбоцитов выгодно отличает ацетилсалициловую кислоту от многих других антиагрегантов, обладающих кратковременным действием.

4. При выборе лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты предпочтение рекомендуется отдавать тем, применение которых дает минимальное побочное действие на желудочно-кишечный тракт, а именно кишечнорастворимым формам. При этом следует учитывать следующие особенности:

несмотря на почти полное отсутствие местного воздействия на слизистую желудка, у кишечнорастворимых форм сохраняется системное повреждающее воздействие (связанное с ингибированием синтеза простагландинов, обеспечивающих защиту слизистых), поэтому риск повреждения все-таки присутствует, и применение кишечнорастворимых форм ацетилсалициловой кислоты не избавляет от необходимости контроля антиагрегантной терапии в полном объеме (см. ниже);

при использовании кишечнорастворимых форм достижение пика концентрации препарата запаздывает в среднем на 2 часа по сравнению со сроками действия обычных форм. Это следует учитывать при неотложной антиагрегантной терапии (например, при остром коронарном синдроме). В таких клинических ситуациях предпочтительнее использовать быстрорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты (шипучие таблетки), а при их отсутствии – таблетки в кишечнорастворимой форме следует разжевывать.

5. При длительном применении препаратов ацетилсалициловой кислоты может возникнуть компенсаторный тромбоцитоз.

6. Донаторы оксида азота (например, нитраты) достоверно уменьшают риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту.

Контроль антиагрегантной терапии

Обучение пациентов самодиагностике возможных кровотечений, то есть основных признаков острых и хронических желудочно-кишечных кровотечений: появление черного стула (мелены), слабости, снижение артериального давления в сочетании с тахикардией. Следует предупредить пациента о необходимости контролировать кровоточивость десен при чистке зубов – это ранний признак гипокоагуляции.

Периодическая ЭГДС – один раз в 2 года при отсутствии жалоб.

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений на фоне терапии антиагрегантами:

возраст старше 65 лет;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или пептическая язва в анамнезе;

инфицирование Helicobacter pylori;

злоупотребление алкоголем;

особенности питания – присутствие в ежедневном рационе большого количества пряностей и экстрактивных продуктов, например перца, лука, чеснока, хрена, горчицы и т. д.;

частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы

Подробнее механизм действия и показания к применению статинов описаны в главе «Атеросклероз. Современные концепции атерогенеза, профилактики и лечения».

Антиангинальная терапия

Основные антиангинальные препараты, используемые для лечения ИБС: бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).

Цель антиангинальной терапии – предупреждение приступов стенокардии. Бета-блокаторы и антагонисты кальция влияют также на улучшение прогноза у некоторых категорий пациентов. В целом фармакотерапию стабильных форм ИБС удобно рассматривать по схеме «обеспечивающие механизмы – конечная цель – препарат».

Алгоритм назначения антиангинальной терапии

1. При отсутствии противопоказаний препаратами выбора являются бета-блокаторы. Необходимо оценить эффективность бета-блокаторов для конкретного пациента, и при ее наличии титровать дозу препарата до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения пролонгированных форм бета-блокаторов.

3. При плохой переносимости или неэффективности бета-блокатора следует заменить его на нитропрепарат соответствующей классу стенокардии длительности действия (см. рекомендации ниже) или на подходящий антагонист кальция.

4. При недостаточной эффективности бета-блокатора в максимальной терапевтической дозе добавить к терапии дигидропиридиновый антагонист кальция или соответствующую лекарственную форму нитрата.

5. Если решение о необходимости комбинированной антиангинальной терапии принимается на фоне уже осуществляемого лечения одним антиангинальным препаратом, то перед назначением второго следует увеличить дозу первого до максимальной терапевтической.

6. При назначении комбинации антиангинальных препаратов следует иметь в виду, что в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, наоборот, ослабевает, но при этом усиливаются побочные эффекты обоих препаратов (например, сочетанное применение нитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция).

7. Как дополнение к антиангинальной терапии назначают препараты метаболического действия, например триметазидин. В редких ситуациях – при плохой переносимости основных антиангинальных препаратов – препараты метаболического действия могут использоваться в качестве альтернативы.

Нитропрепараты

Наиболее часто применяют 3 препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в фармакологическом действии нет.

Более важна классификация препаратов по длительности действия:

нитраты короткого действия (до 1 часа);

нитраты умеренного пролонгированного действия (до 6 часов);

нитраты пролонгированного действия (до 16 или 24 часов).

Нитраты существуют в различных лекарственных формах: таблетки, спреи-аэрозоли, пластыри с постепенным высвобождением активного вещества, растворы для внутривенного введения. В повседневной клинической практике наиболее часто используют пероральный, накожный и аэрозольный пути введения нитратов. Парентеральные способы применяются по преимуществу в практике неотложных состояний и интенсивной терапии.

Фармакологический эффект нитратов:

снижение потребления миокардом кислорода;

уменьшение преднагрузки – снижение АД, объема ЛЖ, периферического сосудистого сопротивления;

антитромботический и антитромбоцитарный эффекты;

расширение эпикардиальных коронарных сосудов и артериол;

вазодилатация коронарных сосудов, в том числе и стенозированных.

Общие соображения по поводу лечения нитратами

1. Выбор нитропрепарата при ИБС должен быть индивидуальным для каждого пациента и учитывать не только стадию и степень заболевания, но и социальные аспекты.

2. В начале лечения назначают чаще всего нитропрепараты обычного действия. В дальнейшем можно перейти на пролонгированные формы приема, однако следует помнить, что пролонгированные формы чаще, чем нитраты обычного действия, вызывают эффект привыкания.

3. Пациенту, получающему нитропрепараты в плановой терапии, следует объяснить необходимость всегда иметь при себе нитраты быстрого действия: как правило, нитроглицерин в таблетках или нитраты в аэрозольной форме (см. фармакокинетику нитратов в этой же главе). Необходимо обучить пациента правилам приема быстродействующих нитратов (см. ниже).

4. Длительный прием нитратов вызывает привыкание к ним и снижение лечебного эффекта. Увеличение дозы часто усугубляет побочные эффекты. Проблема развития толерантности к нитратам по сей день не решена, однако при соблюдении ряда правил можно преодолеть или значительно отсрочить эффект привыкания (см. с. 291).

5. При плохой переносимости нитратов можно назначить препараты, обладающие нитратоподобным действием: молсидомин, сиднофарм, корватон. Следует иметь в виду, что эти препараты обладают менее выраженным сосудорасширяющим эффектом, нежели нитраты, и у них отсутствуют пролонгированные формы.

6. Нитраты можно назначать при вазоспастической стенокардии.

7. Помимо развития толерантности, существенный недостаток нитратов – синдром рикошета, возникающий при резком прекращении поступления препарата в организм, что следует учитывать при длительной терапии.

Основные побочные эффекты нитратов: головная боль, артериальная гипотензия, тахикардия, ортостатическая гипотензия, задержка жидкости в организме.

При регулярном длительном приеме антиангинальный эффект нитратов может ослабевать или даже исчезать полностью (развитие толерантности).

Меры профилактики развития толерантности к нитропрепаратам:

назначение минимальных доз, необходимых для достижения терапевтического эффекта;

предупреждение задержки жидкости в организме;

соблюдение режима дозирования (так называемый асимметричный прием), предусматривающего минимальный 6–8часовой перерыв между приемом доз нитропрепаратов, а также оптимальный 12–13-часовой перерыв между вечерним и утренним приемами. Как правило, свободный от нитратов период планируют на ночное время, когда в нитратах нет большой необходимости. Исключение составляют пациенты с тяжелой стенокардией, когда рекомендуется непрерывный прием нитратов;

по возможности следует делать перерывы лечения нитропрепаратами (метод так называемого прерывистого приема).

...

памятка пациенту

КАК ПРАВИЛЬНО ПРИНИМАТЬ НИТРОГЛИЦЕРИН

1. При возникновении приступа обязательно сесть или лечь.

2. Положить под язык таблетку нитроглицерина и рассосать ее до полного растворения (или воспользоваться аэрозолем). Нельзя одновременно с этим принимать пищу или жидкость.

3. При отсутствии эффекта через 3–5 минут снова принять таблетку нитроглицерина.

4. При отсутствии эффекта еще через 3–5 минут принять таблетку нитроглицерина. Принимать нитроглицерин более трех раз нецелесообразно!

5. При продолжающемся приступе вызвать «неотложную помощь».

6. Если приступ купирован, некоторое время посидите или полежите. Резко вставать после приема нитроглицерина не следует!

Ниже в таблице указана фармакокинетика ряда нитратов:

Схема назначения нитратов в зависимости от функционального класса стенокардии:

стенокардия функционального класса I

Прерывистый прием нитратов короткого действия, обеспечивающих выраженный и краткий эффект, – буккальные пластинки, аэрозоли и др.

Такие препараты следует принимать за 5–10 минут до физической нагрузки, обычно вызывающей приступ;

стенокардия функционального класса II

прерывистый прием нитратов умеренно пролонгированного действия;

стенокардия функционального класса III

постоянный прием нитратов умеренно пролонгированного или пролонгированного действия с безнитратным периодом в 6–8 часов;

стенокардия функционального класса IV

постоянный прием нитратов, обеспечивающий круглосуточный эффект.

Противопоказания к назначению нитропрепаратов:

гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

обструкция выводного отдела левого желудочка;

митральная регургитация;

прием препаратов для лечения сексуальной дисфункции (разница во времени должна составлять не менее 24 часов, включая сублингвальный прием нитратов. Прием подобных препаратов недопустим на фоне приема пролонгированных нитратов).

Этот раздел сайта

Этот раздел сайта содержит общую информацию о работе медицинского центра "Терапевтикум", основные правила и рекомендации по применению гомеопатических и фитотерапевтических лекарственных средств, советы по здоровому образу жизни и домашний лечебник.

Памятка пациенту

Прием гомеопатических и растительных лекарственных средств должен осуществляться строго в соответствии с назначениями врача или в соответствии с рекомендациями инструкции по применению;

Во время приема гомеопатических и растительных лекарственных средств не желательно употребление крепкого кофе, чая, мяты, чеснока, тонизирующих, газированных и энергетических напитков;

Гомеопатические лекарства следует запивать чистой водой, но не кофе, чаем или соками;

Прием алкоголя во время и после лечения должен быть прекращен. Если пациент не может прекратить прием алкоголя, то возможно употреблять сухое белое вино.

При возникновении каких-либо вопросов или негативных изменений в состоянии здоровья, необходимо известить об этом лечащего врача, а не заниматься самолечением;

Гомеопатические препараты следует хранить в сухом темном месте, при температуре от +10С до +25С. Не храните гомеопатические и растительные лекарственные средства в холодильнике или вблизи от бытовой техники (телевизора, компьютера, СВЧ-печки, мобильного телефона).

Если во время гомеопатического лечения вы вынуждены продолжать прием обычных (химических) лекарств, то вся информация о них должна быть предоставлена Вашему лечащему врачу. Нередко во время приема гомеопатических лекарств доза химических препаратов может быть снижена.

Во время гомеопатического лечения необходимо избегать самостоятельного применения различных кожных мазей (цинковых болтушек, гормональных мазей и т.д.).

Занятие спортом, гармоничный режим дня и правильное питание улучшают результаты нашей терапии.

ВНИМАНИЕ

После 1 февраля мы будем вынуждены поднять цены на медицинские услуги. Для наших пациентов!

4 января 2016 начинается продажа Сертификата на услуги медицинского центра Терапевтикум. Вы можете купить сертификат на 3 приема за 5400 руб. и на 6 приемов за 10800 руб., из расчета 1800 руб. за один прием врача. Сертификат предоставляет первоочередное право записи к врачу. Сертификат начинает свое действие со дня оплаты и может быть использован любым членом семьи или другом владельца сертификата к любому врачу клиники, кроме гинеколога и услуги выезда врача на дом. Срок действия сертификата 30 декабря 2016.

· Ввести препараты согласно врачебному назначению.

· Обеспечить соответствие лечебной дозе и кратность применения.

· Выполнить индивидуальную дозировку.

· Предусмотреть способ введения.

· Соблюсти время введения.

· Связать с приемом пищи.

Обучение пациента правилам приема лекарственных средств

1. Мотивировать пациента к правильному проведению медикаментозного лечения, используя правила биоэтики, деонтологии.

2. Выяснить возможную реакцию организма на некоторые препараты.

3. Составить список всех лекарственных препаратов, назначенных врачом.

4. Пополнить список медикаментов домашней аптечки, которые пациент получает без врачебного назначения.

5. Добавить в список растительные средства: витаминные и минеральные добавки, отвары, травяные чаи.

6. Отметить в списке препараты для приема, например:

· утром - буквой «У»,

· днем -«Д»,

· вечером -«В»,

а также сгруппировать лекарства в зависимости от приема пищи:

· во время еды;

· после еды;

· перед сном.

7. Написать особые признаки для каждого препарата (например, форму таблетки, размер, цвет, надписи на ней).

8. Отметить особенности введения медикаментов (сублингвально, интраназально, ректально),

9. Определить правила приема по каждому препарату, например: чем запивать лекарство, каким количеством жидкости, с какими продуктами сочетать.

10. Обратить внимание на симптомы, которые могут появиться в процессе лечения: головокружение, слабость понос или запор, сыпь, аритмия, затруднение дыхания.

11. Записать телефон лечащего врача и служб экстренной помощи.

Медсестре следует учитывать, что пациент и его родственники имеют право на информацию о лекарственных препаратах, назначаемых врачом, и отказ от их введения.

Медсестра не имеет права выдавать лекарства по просьбе пациентов, без назначения врача за исключением сердечных средств (валидол, нитроглицерин) и успокоительных капель. В случае отказа пациента от приёма лекарства медсестре следует попытаться его уговорить, убедить или пригласить врача.

Правила раздачи лекарственных средств для энтерального применения

ЦЕЛЬ: Подготовить лекарственные средства к раздаче и приему их пациентами.

ПОКАЗАНИЯ: Назначение врача.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Выявляются в процессе обследования пациента врачом или медсестрой.

ОСНАЩЕНИЕ:

1. Листы назначений.

2. Лекарственные средства для внутреннего употребления.

3. Передвижной столик дня раскладки лекарственных средств,

4. Емкость с кипяченой водой,

5. Мензурки, пипетки (отдельно для каждого флакона с каплями).

6. Ножницы.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА:

1. Сообщить пациенту о назначенном лекарственном средстве, его действии, лечебном эффекте, возможном побочном осложнении.

2. Получить согласие.

СПОСОБЫ РАЗДАЧИ ЛЕКАРСВЕННЫХ СРЕДСТВ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ

Поставьте на передвижной столик лек. вещества, пипетки, мензурки, ножницы, графин с водой, листки назначений.

1. Вымоете руки и вытрите насухо.

2. Переходя от пациента к пациенту, раздайте лек. вещества непосредственно у постели пациента согласно листку назначений (м/с должна внимательно прочитать название лек. средства, его дозировку на упаковке, обратить внимание на срок годности).

3. Давая лек. средства пациенту, предупредите его об особенностях данного средства: горький вкус, резкий запах, изменение цвета мочи или кала после приема.

4. Пациент должен принять лек. вещество в вашем присутствии.

Упаковку с таблетками из фольги или бумаги выдавите в мензурку, а таблетки из флакона аккуратно поместите в ложку. Жидкие лек. средства следует тщательно перемешать.

ПРЕИМУЩЕСТВА ДАННОГО СПОСОБА РАЗДАЧИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:

1. Медсестра контролирует прием лек. вещества.

2. Медсестра может ответить на вопросы пациента о назначенном ему лек. средстве.

3. Исключены ошибки при раздаче лек. средств.

ПОСТОВОЙ

С целью экономии времени медсестра заранее раскладывает лек. средства в лотки, разделенные на ячейки В каждой ячейке Ф. И. О. пациента и номер палаты.

АЛГОРИТМ

1. Вымойте руки и вытрите насухо.

2. Ознакомьтесь внимательно с листом назначений

3. Прочитайте внимательно название лек. средства и дозировку на упаковке, сверьте его с листком назначений.

4. Обратите внимание на срок годности лек. средства.

5. Разложите лек. средства по ячейкам на каждого пациента на один прием.

6. Разнесите лоток с лек. средствами по палатам (не оставляйте лек. средства на тумбочках у постели пациента, если пациента нет в палате, за исключением валидола, нитроглицерина).

7. Проследите, чтобы пациент принял лек. средства в вашем присутствии.

8. Обработайте использованные мензурки и пипетки в соответствии с требованиями СанПиНрежима.

НЕДОСТАТКИ ДАННОГО СПОСОБА РАЗДАЧИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

1. Отсутствие контроля за приемом лек. средств пациентом (пациенты забывают принять, выбрасывают их, принимают с опозданием).

2. Не соблюдается индивидуальная схема приема и раздачи (до еды, во время еды, после еды и т. д.).

3. Возможны ошибки при раздаче (по невнимательности медсестры лек. средства могут попасть в другую ячейку).

4. Трудно ответить на вопросы пациента по поводу назначенных ему лек препаратов, т. к. они в лотке находятся без аптечной упаковки.

При применении лекарственных средств необходимо соблюдать 5 принципов безопасного введения л.с. ("5П"):

· правильный выбор пациента

· правильный выбор лекарственного средства

· правильный выбор дозы лекарственного средства

· правильный выбор времени введения лекарственного средства

· правильный выбор способа введения лекарственного средства

Медицинская сестра без ведома врача не имеет права назначать или заменять одни лекарства на другие. В случае, если лекарственный препарат выдан больному ошибочно или превышена его доза, медсестра обязана немедленно информировать об этом врача.

Существуют определённые правила выдачи (введения) больным лекарственных препаратов.

Прежде чем дать пациенту лекарство, необходимо тщательно вымыть руки, внимательно прочитать надпись на этикетке, проверить срок годности, назначенную дозу, затем проконтролировать приём пациентом лекарственного препарата (он должен принять лекарство в присутствии медсестры). Когда больной примет лекарство, следует отметить в истории болезни (листе назначений) дату и время, название лекарства, его дозу и способ введения.

Если лекарственный препарат назначен для приёма несколько раз в день, с целью поддержания постоянной концентрации его в крови следует соблюдать правильные временные интервалы. Например, если пациенту назначен бензилпенициллин 4 раза в сутки, необходимо обеспечить его введение каждые 6 ч.

Лекарственные препараты, назначенные для приёма натощак, нужно раздать утром за 30-60 мин до завтрака. Если врач рекомендовал принимать лекарство до еды, больной должен получить его за 15 мин до приёма пищи. Лекарство, назначенное во время еды, пациент принимает с пищей. Средство, назначенное после еды, больной должен выпить через 15-20 мин после приёма пищи. Снотворные лекарственные препараты выдают пациентам за 30 мин до сна. Ряд препаратов (например, таблетки нитроглицерина) должны постоянно находиться у больного на руках.

При выполнении инъекции необходимо тщательно вымыть и обработать раствором антисептика руки, соблюдать правила асептики (надеть стерильные перчатки и маску), проверить надпись на этикетке, проверить срок годности, проставить дату вскрытия на стерильном флаконе. После введения препарата следует отметить в истории болезни (листе назначений) дату и время, название лекарства, его дозу и способ введения.

Хранить лекарства следует только в упаковке, отпущенной из аптеки. Нельзя переливать растворы в другую посуду, перекладывать таблетки, порошки в другие пакеты, делать свои надписи на упаковке лекарств; необходимо хранить лекарства на отдельных полках (стерильные, внутренние, наружные, группа А).

Медицинская сестра должна знать и уметь разъяснить больному изменение эффекта лекарственной терапии под влиянием различных факторов - таких, как соблюдение определённого режима, диеты, приём алкоголя и пр. Приём лекарственных средств в сочетании с алкоголем вызывает нежелательные побочные эффекты.

Алкоголь, принятый с клонидином, вызывает быструю потерю сознания, резкое падение АД и ретроградную амнезию (невозможность вспомнить события, предшествовавшие потере сознания).

Алкоголь в сочетании с нитроглицерином резко ухудшает состояние больных ИБС и может вызвать значительное снижение АД.

Алкоголь в больших дозах потенцирует, т.е. усиливает, действие непрямых антикоагулянтов (дикумарина и других кумариновых производных, в частности варфарина) и антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, тиклопидина и др.). В результате могут возникнуть обильные кровотечения и кровоизлияния во внутренние органы, в том числе в мозг, с последующими параличами, потерей речи и даже летальным исходом.

Алкоголь при сахарном диабете усиливает гипогликемическое действие инсулина и пероральных противодиабетических средств, что чревато развитием тяжёлого коматозного состояния (гипогликемической комы).

· Наиболее распространённым осложнением при любом способе введения лекарственных средств являются аллергические реакции. Медицинская сестра всегда должна помнить о своей ответственности за жизнь пациента при выполнении лечебных процедур, связанных с лекарственной терапией.

Профилактика аллергических реакций:

· Перед началом рабочего дня медсестра должна проверить наличие и укомплектованность противошоковой аптечки.

· Перед введением препарата медсестра должна изучить аллергоанамнез пациента. Необходимо выяснить, принимал ли он лекарства в прошлом и были ли у него какие - либо реакции. Спрашивая об аллергии, следует иметь ввиду возможность перекрёстной аллергии. Если реакции были, а врач всё же назначил препарат, его введение следует отложить до консультации врача.

· Если пациент не имел реакций на лекарства или не принимал их в прошлом, это не значит, что аллергия невозможна. Следует выяснить, есть ли у пациента факторы риска по аллергии. Если таковые имеются, следует обратиться к врачу, чтобы он подтвердил назначение.

· Ни в коем случае нельзя самостоятельно проводить пробы на наличие аллергии на лекарства!

· При введении препарата и после него следует наблюдать за пациентом на предмет появления симптомов аллергии. При подозрении на развитие аллергии немедленно прекратить введение.

· Медсестра должна быть внимательна к пациентам, получающим лекарственную терапию. Если пациент, получающий медикаментозный курс, жалуется на лихорадку или кожные высыпания, следует отменить препарат и сразу вызвать врача.

· При подозрении на анафилаксию следует действовать в соответствии с инструкцией, утверждённой в ЛПО.

Антибиотики

Помните! Антибиотики не воздействуют на вирусы, и поэтому бесполезны при лечении заболеваний, вызываемых вирусами (например, грипп, гепатиты А, В, С, ветряная оспа, герпес, краснуха, корь). Не забывайте внимательно читать инструкцию (учитывайте, что при длительном употреблении антибиотик применяют с антигрибковым препаратом, нистатином).

Антибиотики используются для предотвращения и лечения воспалительных процессов, вызванных бактериальной микрофлорой. Огромное разнообразие антибиотиков и видов их воздействия на организм человека явилось причиной разделения антибиотиков на группы.

По характеру воздействия на бактериальные клетки антибиотики делятся на 3 группы:

1. бактерицидные антибиотики (бактерии погибают, но физически продолжают присутствовать в среде)
2. бактериостатические антибиотики (бактерии живы, но не в состоянии размножаться)
3. бактериолитические антибиотики (бактерии погибают и разрушаются бактериальные клеточные стенки)

По химической структуре антибиотики делятся на следующие группы:

1. Бета-лактамные антибиотики , которые в свою очередь делятся на 2 подгруппы:

Пенициллины - вырабатываются колониями плесневого грибка Penicillinum
Цефалоспорины - обладают схожей структурой с пенициллинами. Используются по отношению к пенициллинустойчивым бактериям.

2. Макролиды (бактериостатическое действие, т.е. гибель микроорганизмов не наступает, а лишь наблюдается прекращение их роста и размножения) - антибиотики со сложной циклической структурой.
3. Тетрациклины (бактериостатическое действие) - используются для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, лечения тяжелых инфекций типа сибирской язвы, туляремии, бруцеллёза.
4. Аминогликозиды (бактерицидное действие – характеризуется тем, что под влиянием антибиотика наступает гибель микроорганизмов. Достижение бактерицидного эффекта особенно важно при лечении ослабленных пациентов) - обладают высокой токсичностью. Используются для лечения тяжелых инфекций типа заражения крови или перитонитов.
5. Левомицетины (бактерицидное действие) - использование ограничено по причине повышенной опасности серьезных осложнений - поражении костного мозга, вырабатывающего клетки крови.
6. Гликопептиды - нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и стафилококков действуют бактериостатически.
7. Линкозамиды - оказывают бактериостатическое действие, которое обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях в отношении высокочувствительных микроорганизмов могут проявлять бактерицидный эффект.
8. Противогрибковые антибиотики (литическое действие – разрушающее действие на клеточные мембраны) - разрушают мембрану клеток грибков и вызывают их гибель. Противогрибковые антибиотики постепенно вытесняются высокоэффективными синтетическими противогрибковыми препаратами.

Противошоковые и противовоспалительные средства

Самым распространенным средством из этой серии является анальгин, но, следует иметь ввиду, что он имеет довольно слабое и недлительное действие. Лучше использовать кетонал (кетопрофен), который по силе сравним с анальгином, но более безвреден (по ампуле 1-2 раза, максимум 3 раза, в сутки).
Ещё сильнее по действию кетанов (кеторолак), его вводят до 3х ампул в сутки, но не более 5-ти дней, в связи с опасностью развития желудочно-кишечного кровотечения.

Анестетики местного действия

Применение данных препаратов является лучшим вариантом при обезболивании серьезных травм. Такие анестетики, как лидокаин и бупивакаин, действуют дольше всех (новокаин при этом можно не использовать, так как он является более слабым препаратом по длительности действия).

Помните! На анестетики местного действия у некоторых людей может быть аллергия. Если человек лечился у стоматолога и во время лечения никаких проблем не возникало, значит аллергии, скорее всего, быть не должно.

Если человек провел на морозе достаточно длительное время, то для его отогревания, как правило, применяют средства, стимулирующие дыхание и сердечные сокращения – кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин и другие. Тем не менее, если есть возможность, то их применение лучше ограничить или даже исключить, так как они приносят слишком много вреда организму.