Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии. Биологические немедикаментозные методы терапии депрессии

Транскраниальная магнитная стимуляция – это новая методика активизации клеток головного мозга без вмешательства извне с помощью переменного магнитного поля.
При помощи этого метода исследуют возбудимость нейронов коры головного мозга, расположение двигательных и недвигательных функций в веществе мозга, а также согласованность функционирования различных зон мозга.

Исследования по методу транскраниальной магнитной стимуляции проводились в медицинских университетах Гарварда, Мичигана, Нью-Йорка, Берлина.

Диагностика с помощью ТМС

После влияния одиночных магнитных стимулов на клетки головного мозга получают ответ исследуемых клеток на стимуляцию и соответственно этому делают выводы о состоянии функционирования двигательных путей проводящей системы ЦНС, возможности инициирования и протекания процессов возбуждения и торможения, о состоянии нервной системы в целом.

Одной из наиболее перспективных линий развития метода ТМС является картирование мозга человека. Это очень важно для оценки распределения функций в коре головного мозга и возможностей управления ею, что дает потенциал для разработки новых методик и способов реабилитации нервной системы.

ТМС позволяет определить границы расположения различных мозговых функций с максимальной точностью. Это локализация в коре головного мозга центров речи и зрения, двигательного центра, отвечающего за работу скелетных мышц, отделов мозга, которые обеспечивают функции мышления и памяти.

Лечение методикой ТМС

Для лечения проводится воздействие на клетки головного мозга магнитными импульсами в определенном ритме, что улучшает трансляцию электрических импульсов от нейрона к нейрону. Как следствие происходит активизация мозговых процессов при астенизации и депрессии и, наоборот, их замедление при тревоге и панике.

Влияние ТМС на нервные клетки аналогично эффекту антидепрессантов – повышается продуцирование организмом эндорфина (так называемого «гормона счастья») и серотонина.

Результатами этого влияния являются:

• снижение неустойчивости вегетативной нервной системы;
• улучшение процессов засыпания и сна;
• повышается настроение;
• уменьшается уровень тревоги;
• приходит в норму уровень артериального давления;
• снижается напряжение мышц;
• повышается стрессоустойчивость;
• уменьшается уровень страха;
• улучшается память;
• повышается энергичность и активность человека.

Каждый короткий одиночный импульс переносит энергию, которая передается нервным клеткам. Этой энергии не хватает для нормального функционирования нервной системы современного человека в условиях постоянного психоэмоционального напряжения. При передаче этой энергии быстрее происходит восстановление проводящей системы головного и спинного мозга после её поражения при инсультах и травмах, повышается уровень тонуса и силы мышц конечностей, повышается чувствительность и снижаются боли.
На видео лекция о методе транскраниальной магнитной стимуляции:

Показания к проведению ТМС

1. Дисциркуляторная энцефалопатия второй и третьей степеней.
2. Головные боли различного генеза, в том числе мигрени и головные боли напряжения.
3. Депрессия, астено-невротический синдром, тревожные и панические состояния.
4. Вегето-сосудистая дисфункция (в том числе с паническими атаками).
5. Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического или геморрагического генеза.
6. Последствия инсультов – постинсультный болевой синдром (так называемые таламические боли), постинсультный гемипарез (не менее чем через три месяца после инсульта).
7. Нарушения речи – афазия Вернике, афазия Брока.
8. Невралгии, невриты, травмы тройничного и лицевого нервов (наиболее быстрая и полная реабилитация, снижение болей, восстановление чувствительности и мимики).
9. Реабилитация после травм и нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге, а также восстановление периферической нервной системы.
10. Разнообразные поражения спинного мозга – , и т.д.
11. Фибромиалгии различного генеза.
12. Нейропатические боли, в том числе неуточненного генеза.
13. Писчий спазм.
14. Тиннитус (шум и звон в ушах).
15. Различные патологии и синдромы у детей – спастика при ДЦП, аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивность, энцефалопатии различной этиологии с задержкой развития речи.

О применении метода ТМС в реабилитации после инсульта:

Противопоказания к ТМС

1. Беременность.
2. Аневризмы сосудов головного мозга и оперативные вмешательства по этому поводу.
3. Эпилепсия, судороги и обморочные состояния в анамнезе.
4. Наличие кардиостимулятора, других вживленных электронных имплантатов.
5. Наличие в теле у пациента металлических объектов крупных размеров, допускаются металлические зубные протезы.

Проведение процедуры ТМС

Процедуру транскраниальной магнитной стимуляции должен выполнять врач – невропатолог либо врач другой специальности, который имеет соответствующие знания, опыт и необходимую подготовку. Проводить процедуру ТМС можно амбулаторно, без госпитализации больного.

Подготовка

• отказ от употребления алкоголя и сильнодействующих препаратов, курения;
• отказ от занятий спортом;
• проведение исследований, которые может назначить доктор до проведения процедуры ТМС.

Процедура ТМС

Пациент находится в положении сидя. На определенный участок тела (голова, шея, поясница, ноги или руки) накладывается электромагнитная катушка (койл), которая определенный отрезок времени генерирует электромагнитные импульсы. Обычная длительность проведения процедуры около 30 – 40 минут.
Ощущения во время процедуры похожи на «проскакивание тока», они ни в коем случае не должны быть болезненными. Необходимый уровень излучения импульсов определяет специалист, проводящий процедуру.

Осложнения ТМС

Проведение процедуры ТМС не имеет последствий. Проведение процедуры безболезненно, отсутствуют риски ухудшения состояния здоровья. Обычно все пациенты хорошо переносят процедуру ТМС.

Методика ТМС используется для лечения пациентов с различными заболеваниями и поражениями нервной системы в медицинском центре Эвексия . Высококвалифицированные специалисты обеспечивают обследование больного, формирование индивидуального протокола лечения и проведения курса реабилитации с помощью этого инновационного метода.

Сегодня транскраниальной магнитной стимуляцией (ТМС) называется неинвазивный метод, позволяющий вызвать гиперполяризацию или деполяризацию в нейронах мозга. Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии основывается на использовании принципов электромагнитной индукции. Цель – создание слабых электрических токов, используя быстро меняющиеся магнитные поля. Тем самым, возникает определенная активность в некоторых частях головного мозга, при этом пациент испытывает минимальный дискомфорт, и имеется возможность изучения функционирования мозга. Ученые проведи клинические испытания ТМС в качестве средства для лечения заболеваний психиатрического и неврологического характера.

Особое внимание при этом было уделено инсультам, мигрени, галлюцинациям, депрессиям, шуму в ушах, и другим проблемам. Впервые индуктивная стимуляция мозга была использована в двадцатом веке. Начало успешных исследований приходится на 1985 год. Энтони Баркер и его коллеги провели нервные импульсы от моторной коры мозга к спинному мозгу, также имелось сопутствующая стимуляция мышечных сокращений. Дискомфорт от процедуры удалось снизить при использовании магнитов, заменивших воздействие электрическим постоянным током на мозг. В то же время, исследователи получили отображение коры головного мозга, ее соединения. В наше время продолжается активное изучение воздействия деталей ТМС на мозг.

В зависимости от используемого режима стимуляции, эффект от проведения ТМС разделяется на два типа. Выделяются одиночные импульсы, или же применяемые парные импульсы ТМС ведут к деполяризации нейронов, которые находятся в зоне стимуляции участка коры мозга. Это влечет за собой распространение потенциала воздействия. При применении в области первичной моторной зоны коры мозга продуцируется мышечная активность, называющаяся моторным вызванным потенциалом, который можно записать на электромиографии. Если воздействие оказывается на затылочную часть, то больным могут восприниматься «фосфены», то есть, световые вспышки. Следует отметить, что если воздействие производится на иные области коры, то пациент заметных ощущений не испытывает.

При проведении ТМС головного мозга, периферических нервов, имеется возможность отследить, в каком состоянии находится моторная зона коры. В то же время проводится количественная оценка степени вовлечения различных участков моторных периферических аксонов и двигательных кортикоспинальных путей в патологический процесс. Стоит подчеркнуть, что характер имеющегося нарушения процессов не является специфичным, и такие изменения могут быть при патологиях различных форм. На основании этого считается, что показанием к поведению данной процедуры является пирамидный синдром, причем, его этиология не имеет значения. Как показала практика, ТМС применяют при различных поражениях нервной системы, таких как рассеянный склероз, заболевание сосудов, опухоли спинного мозга, головного мозга, наследственные и дегенеративные заболевания.

Для проведения ТМС существуют определенные противопоказания. Процедуру не делают, если пациент имеет кардиостимулятор, или же существует подозрение на аневризму мозговых сосудов. Беременность также является противопоказанием. С осторожностью метод применяют к больным , так как под влиянием ТМС не исключено возникновение приступа. В большинстве случаев специалисты склоняются к тому, что процедура безопасна, хотя имеются случаи, когда она становится причиной индуцированных припадков и обмороков. В медицинской литературе приведены примеры нескольких таких случаев. Подобные припадки ассоциируются с проведением одиночных импульсов и ТМС.

Проведенные научные исследования выявили, что в некоторых случаях оказали влияние предрасполагающие факторы. Это поражения головного мозга, некоторые лекарственные средства, не на последнем месте и генетическая предрасположенность. В 2009 году международный консенсус обсуждал ТМС, и был сделан вывод, что теоретически и на практике риск возникновения припадков, обусловленных применением транскраниальной магнитной стимуляцией очень невелик. Кроме припадка, в некоторых случаях может возникнуть обморочное состояние, умеренные головные боли, или же определенный локальный дискомфорт, психиатрическая симптоматика.

На основании проведенных множественных исследований можно утверждать, что использование данного метода при лечении психических и неврологических заболеваний дает положительный результат. В публикациях и обзорах на эту тему указано, что методика хорошо себя зарекомендовала при воздействии на некоторые виды депрессий с учетом определенных условий. Имеются доказательства, что транскраниальная магнитная стимуляция снижает интенсивность хронических болевых ощущений, за счет изменений нервной мозговой активности. Другие области исследования подразумевают реабилитацию инвалидов, а также больных, имеющих моторную афазию после инсульта. Также это касается пациентов с негативными симптомами при , при болезни Паркинсона, и прочее.

Многие исследователи ставят вопрос о том, можно ли проверить данный метод на эффект плацебо. Это сделать крайне затруднительно, так как при проведении контролируемого испытания у исследуемых нередко возникали болевые ощущения в области спины, судороги, головная боль, которые связаны непосредственно с вмешательством. Это вызывает изменение метаболизма глюкозы, в свою очередь, сбивая показатели. Еще одно осложняющее обстоятельство – нередко производится субъективная оценка улучшения пациентом. На сегодняшний день этот вопрос представляет собой чрезвычайную сложность и важность, и остается открытым. При вопросе о клиническом использовании метода специалисты условно подразделяют ТМС на лечебные цели и диагностические.

Особенно тех, которые включали в себя выраженную , предложили использовать периодическую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). При этом предполагалось, что с помощью быстрой альтернативной смены магнитных полей можно неинвазивно стимулировать отдельные зоны коры мозга (Barker A. et al., 1985). Однако оказалось, что при ТМС индуцированные сменой магнитных полей изменения электрического поля распространяются на глубину не более 2 см, поэтому данный метод лечения может влиять только на поверхностные зоны коры мозга.

В первых работах, посвященных использованию ТМС при , стимулировались достаточно обширные зоны билатерально префронтальной и теменной коры мозга.

Помимо низкочастотной ТМС (1 Гц) было предложено использовать и высокочастотную стимуляцию (20 Гц). Психиатры отметили, что при высокой частоте ТМС возможно появление судорожных приступов. В дальнейшем был разработан особый метод лечения, несколько отличающийся от первоначальной ТМС - магнитно-судорожная терапия (МСТ). Оказалось, что МСТ представляет по своему эффекту как бы «локальную ЭСТ», способную вызвать судороги за счет фокального влияния на определенные структуры мозга.

Для контроля эффективности рТМС при раздражении двигательной области коры важно фиксировать мышечный ответный потенциал, заметный по сокращению отдельных групп мышц.

В настоящее время опубликовано сравнительно большое количество результатов исследований эффективности субконвульсивной ТМС при , мании, обсессивно-компульсивном расстройстве, синдроме посттравматического стрессового расстройства и (George M. et al., 1999).

В открытом исследовании V. Geller et al. (1997) было продемонстрировано, что у 60% больных «хронической шизофренией» можно получить транзиторный позитивный эффект даже после однократного сеанса ТМС. Более позитивные результаты, были получены M. Feinsod et al. (1998) при узколокальной стимуляции мозга стимулами с частотой 1 Гц при двухнедельном курсе терапии. Однако улучшение состояния больных в основном касалось тревоги и раздражительности и не затрагивало собственно симптоматику шизофрении.

В некоторых последних исследованиях отмечена эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при терапевтически резистентных галюцинациях или тех случаях шизофрении, где была выражена негативная симптоматика (Wobrock T. et al., 2006). Hoffman et al. (1999) сообщили об успешном применении ТМС (1 Гц) при точечной стимуляции левой височно-теменной зоны коры у больных со стойкими слуховыми галлюцинаций. Терапевтический эффект в данном случае объясняется тем, что слабая низкочастотная стимуляция определенных областей мозга, способна погасить очаг возбуждения в тех зонах коры, которые предположительно вовлечены в патологический процесс при наличии слуховых галлюцинациях (Chen R. et al., 1997). Некоторые авторы сообщают об ослаблении выраженности слуховых галлюцинаций уже спустя 4 дня после проведения рТМС, у некоторых пациентов наблюдался отставленный позивтиный эффект, который был замечен спустя 2 месяца после проведения курса ТМС (Poulet E. et al., 2005).

Тщательно контролируемые исследования, однако, ранее показали, что эффект ТМС при лечении шизофрении не имееет статистически значимых отличий от эффекта плацебо-терапии (Klein E. et al., 1999).

В 1999 г. Z. Nahas сообщил о случае редукции негативной симптоматики после воздействия высокочастотной ТМС (20 Гц) на левую дорсолатеральную префронтальную зону. Также сообщалось об эффективности высокочастнотной ТМС по отношению к кататонии (Grisary N. et al., 1998) и купированию психотической симптоматики (Rollnik J. et al., 2000).

В последних работах, включающих в себя и лонгитудинальные исследования, указывалось об эффективности высокочастотной ТМС в отношении не только редукции негативной, но и депрессивной симптоматики шизофрении, однако при этом было отмечено и усиление позитивной симптоматики болезни. Подчеркивалось, что ослабление выраженности признаков депрессии не коррелирует со степенью редукции негативной симптоматики (Hajak G. et al., 2004).

Большинством специалистов использование ТМС для лечения больных шизофренией в настоящее время не рекомендуется, вследствии недостаточно изученной эффективности данного метода.

Врач-психиатр, психотерапевт высшей категории,

Клиника «Психическое здоровье»

Аннотация.

Данная медицинская технология «Лечение депрессии методом ритмической магнитной стимуляции» содержит описание метода лечения депрессии. В технологии изложено: описание метода ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), описание необходимого материально-технического оснащения, показания и противопоказания к данному методу лечения, возможные осложнения и меры их профилактики; показана эффективность метода. Рекомендуется для врачей-психиатров, психотерапевтов, неврологов, может применяться в лечебно-профилактических учреждениях.

Заявитель:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1

1) Артеменко А.Р. - к.м.н., старший научный сотрудник Отдела патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
2) Никитин С.С. - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии мотонейрона НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН;
3) Антипова О.С. - к.м.н., старший научный сотрудник Отделения расстройств аффективного спектра ФГУ Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава.

Рецензенты:

Куренков А.Л. - д.м.н., ведущий научный сотрудник Отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научного центра здоровья детей РАМН;
Ромасенко Л.В. - д.м.н., профессор, руководитель Отделения психосоматических расстройств ФГУ ГНУ Социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава.

ВВЕДЕНИЕ

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является общепризнанным диагностическим методом, используемым в неврологии, нейрохирургии, психиатрии и урологии. Выявление влияния ТМС на настроение привело к новой эре использования ритмической ТМС (рТМС) в качестве терапевтического метода, и в первую очередь, при депрессиях.
Эффективность и безопасность метода рТМС при лечении различных типов депрессий были убедительно показаны в публикациях многочисленных научных исследований в последние годы , в том числе результатами 25 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших около 800 пациентов, страдавших большими депрессивными эпизодами и данными мета-аналитических обзоров .
Общепризнано, что антидепрессивным действием высокочастотная рТМС (> 1 Гц) обладает при воздействии на область проекции левой префронтальной коры и низкочастотная рТМС (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Показано, что в среднем 50% пациентов, получающих лечение рТМС, отмечают клиническое улучшение со снижением симптомов депрессии на 50% и более. Самым авторитетным считается мультицентровое исследование 301 пациента с униполярной депрессией, результаты которого подтвердили статистически значимый эффект высокочастотной рТМС левой префронтальной коры .

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. При депрессивных эпизодах легкой степени тяжести рТМС используется в виде монотерапии.
2. При депрессивных эпизодах средней степени тяжести и при тяжелых депрессиях без психотических симптомов и суицидального риска рТМС используется в качестве адъювантного метода в дополнение к психофармакотерапии.
3. Неэффективность или низкая эффективность предшествующих курсов лечения депрессии.
4. Побочные эффекты лекарственной терапии депрессии, которые нарушают комплаентность пациента к проводимому лечению.
5. Противопоказания к стандартному лечению депрессии (к фармакотерапии, электросудорожной терапии или другим немедикаментозным методам терапии депрессии).
6. Особые случаи: пожилой возраст, высокий риск тяжелых побочных эффектов лекарственного лечения, пациенты, профессиональная деятельность которых требует хорошей концентрации внимания, что вызывает затруднения с подбором фармакологического лечения (летчики, диспетчеры, водители, студенты в период обучения и другие).
7. Сочетание депрессии с хроническими болевыми синдромами.
8. Желание (предпочтение) пациента.

Наиболее часто рТМС используется при первичных депрессивных эпизодах и при повторных депрессивных эпизодах в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. Как правило, рТМС применяется на этапе активной (купирующей) терапии депрессии. После окончания курса рТМС достигнутое улучшение состояния и процесс становления и поддержания ремиссии осуществляется с использованием антидепрессантов и нормотимиков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Абсолютные противопоказания:

1. Наличие имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов, интракраниальных ферромагнетиков и т.п.). При наличии справки о магнитной инертности устройства можно проводить ТМС.
2. Наличие водителя ритма сердца или любых других электронных приспособлений, управляющих функциями организма.
3. Беременность.

Относительные противопоказания:

1. Эпилепсия.
2. Черепно-мозговые травмы в остром периоде.
3. Острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
4. Биполярная депрессия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. с принадлежностями (двойной койл в виде цифры 8), производства Тоника Электроник A/С, Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2008/03099 от 4 декабря 2008 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 04.12.2008 № 9685-Пр/08 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.
2. Электромиограф Keypoint с принадлежностями (стандартные накожные регистрирующие электроды), производства «Алпайн Биомед АпС», Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2009/04288 от 13 мая 2009 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 13.05.2009 № 3561-Пр/09 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Лечебную рТМС проводят в состоянии расслабленного бодрствования, в положении пациента сидя в удобном кресле. Во время процедуры лечебной рТМС голову пациента необходимо мягко фиксировать к подголовнику кресла, а стимулирующую катушку размещать на жестком держателе. Это позволяет избежать возможное отклонения фокуса магнитной стимуляции в течение сеанса.

Перед проведением лечебной рТМС необходимо определить порог регистрации вызванного моторного ответа (ВМО) в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической нейрофизиологии. Для этого стандартные отводящие накожные ЭМГ электроды устанавливаются в проекции двигательной точки m. abductor pollicis brevis справа. ТМС начинают при смещении койла на 5-7 см латеральнее vertex на контралатеральной стороне по отношению к регистрирующим электродам. Предъявляя супрамаксимальный магнитный стимул, определяют оптимальную точку генерации ВМО максимальной амплитуды. Затем, ступенчато снижая интенсивности стимула, определяют порог ВМО. Порогом ВМО считается та интенсивность магнитного стимула, при которой регистрируется ВМО с амплитудой (от пика до пика) не менее 50 мкВ [Никитин, Куренков, 2006].

Все пациенты, отобранные на лечение с помощью рТМС, должны пройти клинико-психопатологическое обследование у врача-психиатра с обязательной оценкой по психометрическим шкалам (предпочтительно, по Шкале Депрессии Гамильтона (HDRS-17) (приложение 1) или реже по Шкале Депрессии Бека (приложение 2)). Критерием ответа на проводимое лечение методом рТМС должно быть снижение баллов по Шкале Депрессии Гамильтона на 50% и более по сравнению с состоянием до лечения.

Пациент должен быть информирован о процедуре рТМС и обязательно подписать информированное согласие на лечение (приложение 3).

При лечебной рТМС стимулирующую катушку располагают над областью левой дорсолатеральной префронтальной коры, расположенной на 5 см кпереди от точки, при стимуляции которой регистрируется ВМО максимальной амплитуды в контралатеральной мышце-мишени (в данном случае - m. abductor pollicis brevis) (приложение 4).

Параметры лечебной рТМС:

• Частота стимуляции - 10 Гц;
• Длительность пачки - 8 сек;

Курс лечения состоит из 10 лечебных сессий рТМС. Каждую из лечебных сессий желательно проводить в одно и то же время 1 раз в сутки в течение 2 недель с учетом не более 5 лечебных сессий в неделю .

В ОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При проведении лечебной рТМС с использованием рекомендованных в настоящей технологии параметров, осложнений не наблюдается .
Единственным нежелательным эффектом является возможное развитие преходящей легкой или умеренной головной боли в день проведения процедуры рТМС. Обычно в течение нескольких часов головная боль проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения рТМС в качестве монотерапии для активного (купирующего) лечения депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Общий объем исследуемой выборки: 30 человек. Исследование проводилось в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Академической клинике неврологии и стоматологии «Сесиль+».

Критерии включения:

1. первичный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов;
2. повторный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов в рамках рекуррентного депрессивного расстройства;
3. наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведение терапии с использованием процедуры рТМС;
4. Возраст от 18 до 60 лет.

Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Критерии исключения:

1. тяжелые депрессии с/без психотических симптомов;
2. суицидальные мысли или попытки;
3. аффективные расстройства биполярного спектра;
4. расстройства личности;
5. расстройства шизофренического спектра;
6. алкоголизм, наркомании;
7. легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменции;
8. беременность;
9. эпилепсия;
10. наличие имплантантов, интракраниальных ферромагнетиков;
11. соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации.

Методы исследования:

1. Клинико-психопатологический и клинико-анамнестический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью.
2. Клинико-неврологическое и общесоматическое тестирование.
3. Психометрические шкалы: Шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17) и Шкала депрессии Бека (полные версии приведены в приложении).
4. Клинико-статистический метод.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовались методы описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей оценивали с помощью критерия W-Уилкоксона для парных выборок. Достоверными считались различия при p<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Общий курс лечения состоял из 10 лечебных сессий рТМС, по 5 лечебных сессий в неделю. Продолжительность курса рТМС составила 2 недели.

Лечебную рТМС проводили в области левой дорсолатеральной префронтальной коры. Использовались следующие параметры лечебной рТМС:

Интенсивность стимула - 110% порога ВМО;
Частота стимуляции - 10 Гц;
Длительность пачки - 8 сек;
Интервал между пачками - 52 сек;
Число пачек в лечебной сессии - 20;
Длительность лечебной сессии - 1200 сек.

Результаты оценивались сразу после завершения лечения, через 1 и 2 недели после окончания курса лечебной рТМС по:

• динамике клинико-психопатологических проявлений;
• динамике уровня депрессии по шкале Бека;
• динамике уровня депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17).

Курс лечебной рТМС привел к следующим изменениям основных параметров, использованных для оценки эффективности:

Установлено, что на фоне монотерапии рТМС к концу 2-й недели терапии наблюдалось снижение уровня как ситуативно обусловленных, так и беспредметных тревожных и тоскливых реакций. Также уменьшилась представленность и выраженность дисфорических и астеноподобных проявлений. Пациенты легче концентрировали внимание, лучше переносили повседневные нагрузки, наблюдалось некоторое оживление потребностно-мотивационной сферы, сглаживалась ангедоническая симптоматика, улучшался самоотчет. В 30% случаев нормализовался сон, восстановился аппетит. Указанную динамику можно расценивать как наличие клинического респонса на проводимую процедуру в 83,3% случаев (у 25 пациентов из 30). Достигнутый эффект сохранялся спустя 1 и 2 недели после завершения курса соответственно у 20 и 17 пациентов.

Оценка динамики уровня депрессии по шкале Бека продемонстрировала, что он снижался с 22,8±4,3 баллов до начала терапии до 12,5±4,9 баллов (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Исходный уровень депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17) снижался с 18,9±3,9 баллов до 11,7±4,4 баллов (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Число респондеров оценивалось с использованием стандартного подхода: по снижению уровня депрессии по Шкале Гамильтона на 50% и более по сравнению с исходными показателями. Выявлено, что доля респондеров составила 50%, 55% и 50% сразу после лечения, через 1 и 2 недели, соответственно (приложение 6).

В процессе курса лечения рТМС и всего периода катамнестического наблюдения осложнений не отмечалось. Среди нежелательных явлений отмечалась кратковременная легкая диффузная головная боль, возникавшая в день проведения процедуры. Головные боли отмечались у 4 пациентов (13,3%), были преходящими, не требовали дополнительного лечения.

Помимо фармакологического и психотерапевтического лечения депрессии для ее терапии предложены и другие способы.

К таким методам лечения депрессии, нередко эффективно сочетаемым с фармакотерапией и психотерапией, относят: внутривенное лазерное облучение крови, магнитную стимуляцию (транскраниальную терапию переменным магнитным полем низкой частоты, правостороннюю парнополяризационную терапию), экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез), периодическую нормобарическую гипоксию, краниоцеребральную гипотермию, лечение светом, депривацию сна, диетическую терапию (включая ее разгрузочные варианты), бальнеотерапию (теплые ванны использовались с давних пор для облегчения состояния человека, находящегося в депрессии), массаж и лечебную физкультуру (дыхательная гимнастика и двигательная активность способствует ослаблению ).

Среди биологических методов лечения депрессии особое место занимает электросудорожная терапия.

Внутривенное лазерное облучение крови

Согласно рекомендациям отечественных ученых внутривенное лазерное облучение крови должно проводится на низкоинтенсивном гелий-неоновом аппарате (ФАЛМ-1). Длина волны лазерного облучения 0,63 мкм. Мощность излучения на выходе световода - 8 мВт. Длительность сеанса - 15 мин., курс терапии - 8-12 сеансов. Отмечено, что после проведения лазерной терапии на фоне приема психофармакологических препаратов почти в два раза уменьшается выраженность депрессивной симптоматики у 60% лиц, страдающих депрессией. Особенно чувствительны к лазерной терапии пациенты с проявлениями апатии и тоски, менее отчетливый эффект наблюдается при сложных депрессивных синдромах, включающих в себя симптомы деперсонализации, навязчивых состояний и ипохондрии. Лазерная терапия малоэффективна при тревожно-депрессивных состояниях. Следует иметь в виду, что эффект от лазерной терапии как от немедикаментозного метода лечения, также как и от лечения антидепрессантами, может быть отставленным и проявиться спустя некоторое время после завершения курса лечения. В настоящее время существуют различные модернизации лазерной терапии. В качестве примера можно привести дифференцированный способ низкоинтенсивной магнитолазерной терапии. Данный метод лечения включает в себя индивидуальную этапную программу курсового комбинированного лазерного воздействия, которое представляет собой навенное облучение кроки непрерывным красным светом (0, 63 мкм) и чрезкожного облучения импульсным инфракрасным светом (0,89 мкм) проекций ряда биологически активных зон и органов с использованием стандартных магнитных насадок. Лазерное облучение обычно не вызывает побочных эффектов и осложнений.

Экстракорпоральная детоксикация

Экстракорпоральная детоксикация как биологический немедикаментозный метод лечения депрессии используется в комбинированной терапии резистентной депрессии и может сочетаться с переливанием свежезамороженной плазмы или альбумина с целью нормализации белкового обмена. Для этого обычно проводят 2-3 процедуры плазмофереза.

Электросудорожная терапия

В настоящее время одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов терапии депрессии является электросудорожная терапия, которая используется в качестве, как самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с другими методами терапии (Нельсон А.И., 2002).

Электрошоковые методы терапии применялись еще в Древней Греции. В храмах Асклепия депрессию лечили с помощью электрических ужей. В средние века считалось, что сильное потрясение больного может вывести его из состояния депрессии.

Лечение депрессии электрическим шоком рекомендовал Хилл в 1814 году (commotions electriques) (Кемпинский А., 2002). Особый интерес к данному методу лечения депрессии отмечался в начале сороковых годов ХХ столетия. В настоящее время общепризнанно высокая эффективность терапии депрессии электросудорожной терапией.

Сложно переоценить значение электросудорожной терапии для тех пациентов, которым противопоказано фармакологическое лечение (беременность, отдельные соматические заболевания и др.), а также в случае необходимости преодоления депрессии, резистентной к другим видам терапии.

Обычно для получения терапевтического эффекта от электросудорожной терапии необходимо около 8-10 разрядов электрошока с частотой 3 сеанса в неделю.

При условии монтиторинга состояния больных, возможно, их лечение ЭСТ в амбулаторных условиях или в дневных условиях лечения депрессии в стационаре.

К осложнениям электросудорожной терапии относят повреждение позвоночника и нарушение кровообращения, зарегистрированы состояния спутанности после судорожных приступов, а также периоды антероградных и ретроградных нарушений памяти. Последние могут сохраняться на протяжении месяца после окончания ЭСТ. ЭСТ вызывает временный подъем артериального давления (нередко до достаточно высоких цифр) и увеличивает частоту сердечных сокращений.

К относительным противопоказаниям ЭСТ относят ишемическую болезнь сердца и аритмии, а также некоторую локализацию опухоли мозга.

Большинство больных испытывает страх перед этим методом терапии, поэтому следует подчеркнуть важность профессиональной психотерапевтической работы с пациентом, как и последующего ее сопровождения в ходе самой терапии ЭСТ.

Магнитная стимуляция

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) была предложена для немедикаментозного лечения депрессии в 1985 году (Barcer A., c соавт., 1985). Данный метод терапии депрессии, также как стимуляция нерва вагуса, в настоящее время представляют собой новые методы лечения расстройств депрессивного спектра.

Низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция была предложена как альтернативный электросудорожной терапии метод лечения депрессии, стимулы которого не достигают судорожного порога.

В сравнении с электросудорожной терапией данный метод лечения обладает важным преимуществом: более точное воздействие на те структуры мозга, которые принимают участие в патогенезе депрессии (область гиппокампа). Кроме того, при ТМС отсутствуют когнитивные нарушения, встречающиеся после проведения ЭСТ. Однако, если эффект от проведения ТМС и лечения ЭСТ оказывается приблизительно равным при терапии слабо или умеренно выраженной депрессии, то в случае тяжелой депрессии ЭСТ, возможно, становится более предпочтительным методом (Grunhaus L., с соавт. 1998).

Исследования показали, что ТМС индуцирует изменения в бетта-адренорецепторах, аналогичные тем, которые возникают после ЭСТ и позитивным образом влияет на астроглиальную ткань мозга.

ТМС доказала свою эффективность не только при лечении депрессии, но и при терапии шизофрении, обсессивно-компульсивных расстройствах, синдроме посттравматического стрессового расстройства (George M., с соавт., 1999). Однако, было отмечено, что позитивный эффект ТМС при лечении депрессии наблюдается лишь в 50% случаев. Кроме того, у большинства пациентов были зарегистрированы частые рецидивы депрессии, через нескольких месяцев ремиссии, возникшей после проведения ТМС. Комбинация высокочастотной и низкочастотной магнтитной стимуляции оказывается более предпочтительной для качества ремиссии, ее продолжительности.

С точки зрения патогенеза депрессии метод циклической транскраниальной магнитной стимуляции кажется перспективным, поскольку слабые магнитные поля способны сокращать циркадные ритмы (Мосолов С.Н., 2002). В настоящее время данный метод терапии используется для преодоления резистентной депрессии.

Первые исследования ТМС доказали преимущество быстрой стимуляции, над медленной, однако, число таких исследований было достаточно ограниченным и область воздействия была не точно локализованной. Последние исследования показывают более высокую эффективность низкочастотной магнитной стимуляции, по сравнению с высокочастнотной (Klein E., с соавт., 1999).

Обычно магнитную стимуляцию проводят по унилатеральной методике: на проекцию левой дорсолатеральной префронтальной области (высокая частота или быстрая стимуляция - < 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Курс низкочастотной магнитной стимуляции при немедикаментозном лечении депрессии составляет 10 сеансов, средней продолжительностью 30 мин. Сеансы проводят через день; параметры стимуляции - 1,6 Т/1 Гц. Терапевтический эффект заметен уже после первого сеанса терапии и чаще всего проявляется успокоением, уменьшением выраженности тревоги, восстановлением сна. Данный метод представляет интерес в связи с развитием быстрого эффекта и отсутствием осложнений. Как отмечалось выше в отличие от ЭСТ, при проведении ТМС не требуется использование наркоза.

Стимуляция вагуса

Стимуляция вагуса для немедикаментозного лечения депрессии была предложена в 1994 году (Harden C., с соавт., 1994). При проведении стимуляции вагуса воздействуют на участки латеральной и орбитальной областей передних отделов мозга, а также парабрахиальных ядер нерва и область locus ceruleus. Воздействие на последний участок мозга обеспечивает влияние данного метода на функциональную активность таламуса и гипоталамуса.

После применения вагусной стимуляции отмечено увеличение содержания биогенных аминов в лимбической области мозга (Ben-Menachem E., с соавт., 1995)

Лишение сна

Относительно щадящим методом лечения депрессии немедикаментозно является депривация сна, активно разрабатываемая в начале 70-х годов двадцатого столетия. Использовались три варианта лишение сна: тотальное, частичное и избирательное. Тотальное лишение сна подразумевает бодрствование на протяжении 36-40 часов, частичная депривация сна - сон с 17 часов до 1 часа ночи, далее бодрствование до следующего вечера или сон с 21 часа до 1 часа 30 минут затем бодрствование до следующего вечера - продолжительность сна 4,5 часов и селективное лишение сна, ориентированное на избирательное лишение только быстрой стадии сна. Для лечения депрессии с проявлениями тоски наиболее эффективным оказалось сочетание тотальной депривации сна с терапией светом в ночное время. Следует отметить, что при полном лишении сна чаще отмечается вялость и сонливость. В большинстве случаев лишение сна проводится через два дня на третий, терапевтический курс включает в себя в среднем 5 сеансов.

Депривация сна, как частичная, так и полная изменяет структуру сна, удлиняет латентный период и уменьшает продолжительность быстрого сна (REM-cтадии). Как правило, улучшение настроения у больных наблюдается уже после одной бессонной ночи, однако, этот эффект обычно непродолжителен и сохраняется около трех суток. Улучшение настроения происходит постепенно, выражаясь в виде чувства общего облегчения, уменьшения ощущения вялости апатии, исчезновения переживаний душевной боли, горечи.

В прогностическом отношении важно соотношение между изменением настроения больного депрессией после первой и второй бессонной ночи.

Механизм лечебного действия лишения сна сложно свести лишь к простому устранению одной из фаз сна или ресинхронизации сдвинутого во времени циркадного ритма. Вероятно, одним из механизмов улучшения состояния больного депрессией после лишения сна является активация адренергических структур.

Лечение светом

Немедикаментозное лечение депрессии на протяжении более двадцати лет пробуют осуществлять с помощью света, рассчитывая на нормализацию измененных болезнью, биологических ритмов человека. К естественным способам лечения депрессии можно отнести временный отпуск в зимнее время в те места, где больше световой день более продолжительный. Кроме того, способствует выходу из депрессии продолжительное пребывание на улице в солнечные дни. Терапия светом или фототерапия наиболее показана при сезонном расстройстве настроения, особенно если эпизоды обострения депрессии приходятся на зимнее или весеннее время года. По данным некоторых авторов, при курсе терапии светом от трех до четырнадцати дней эффективность данного метода достигает 60-70%.

Экспериментально было доказано, что изменение биологических ритмов происходит при освещении пациента источником света повышенной интенсивности. Предпринимались попытки предупреждения сезонного обострения аффективного психоза путем «удлинения дневного периода суток» с помощью искусственного освещения и лишения сна.

Предполагается многогранное влияние яркого и интенсивного света на центры циркадных ритмов: подавление секреции гормона эпифиза мелатонина, изменение концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона, увеличение синтез катехоламинов, нормализация функции вегетативной системы. Большинство специалистов положительный эффект терапии светом связывает с усилением регулирующей функции коры головного мозга, а также с нормализацией активности вегетативной системы.

В процессе лечения светом больной ежедневно, лучше в утреннее время, в течении нескольких часов (реже получаса) находится в ярко освещенном помещении или рядом со специально разработанным для этой цели интенсивным источником света.

Раннее считалось, что для получения лечебного эффекта необходима освещенность помещения не менее 2600 и не более 8000 лк. Подобная освещенность достигалась применением ламп накаливания, расположенных на потолке палаты на высоте около 2,5 метров. Обычно использовались около 30 ламп накаливания по 200 Вт. Было отмечено, что эффективность лечения светом повышается при окраске терапевтического помещения в белый или зеленый цвет, а также при максимальной (более 25%) обнаженности тела больного.

Перед началом терапии светом пациента тщательно обследуют, обычно обращая внимание на состояние вегетативной системы, показателей сердечно-сосудистой системы.

Рекомендовались продолжительные сеансы терапии - от 1,5 до 3 часов, при общем количестве сеансов - 15, однако, подчеркивалось, что эти цифры, как и время проведения сеанса терапии должны определяться исходя из особенностей клинической картины депрессии. В настоящее время рекомендуются 30 минутные сеансы фототерапии.

Некоторые исследователи лечение светом советуют проводить в любое время суток, как ежедневно, так и с двух-трехдневными перерывами. Особенно эффективны сеансы фототерапии в утренние часы, сразу после пробуждения.

Во время терапевтического сеанса пациенты, которых просят лишь не закрывать глаза, могут свободно перемещаться по комнате. Для исключения привыкания к свету один раз в 3 мин. периодически следует смотреть в течение 1 сек. на лампы.

После терапевтического сеанса может отмечаться повышение артериального давление, реже его снижение, вероятно, за счет теплового эффекта обычно повышается температура тела. Достаточно часто больные отмечают легкую сонливость. Изменение интервала R-R на ЭКГ может быть достоверным предиктором эффективности терапии светом. Терапевтический эффект в ряде случаев возможен как во время сеанса, так и спустя 2-3 дня после его завершения.

Наиболее частыми осложнениями фототерапии являются: бессонница, повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли. Эти осложнения обычно возникают у тех людей, которые в процессе терапии светом пытаются много работать.

Интересно отметить чувствительность к терапии светом больных с проявлениями тревоги. В меньшей степени на данный вид терапии реагируют пациенты с симптомами тоски и апатии. Говоря о механизме лечебного эффекта данной терапии следует подчеркнуть тепловой эффект света. Общими противопоказаниями к лечению светом являются онкологические заболевания и патология глаз.

В настоящее время для немедикаментозного лечения депрессии с помощью света разработаны специальные настольные и стационарные приборы. Более эффективны лампы с полным спектром, поскольку они дают свет близкий к естественному освещению. Для того, чтобы пациент не пострадал от лечения светом используются специальные фильтры, задерживающие ультрафиолетовые лучи и тем самым предохраняющие сетчатку глаза больного от интенсивного излучения (профилактика катаракты).

Последние исследования показали, что эффективность воздействия светом определяется тремя характеристиками: интенсивностью, спектром и временем воздействия. В связи с вышесказанным разрабатываются методики фототерапии с обогащением светового потока длинноволновым ультрафиолетовым излучением, обладающим биологически активным эффектом. Данная методика предполагает использование источника света полного спектра, поскольку он в максимальной степени приближается к естественному освещению.

К современным достижениям фототерапии относят «искусственный рассвет» (специальный электрический светильник у постели больного, усиливающий свое освещение перед рассветом).

Биологическая обратная связь

К немедикаментозным методам лечения следует отнести и биологическую обратную связь, которая по большому счету относится к психотерапевтическим методам лечения депрессии. Для проведения данного метода лечения используется специальное психофизиологическое оборудование, подразумевающее возможность полиграфической записи различных психофизиологических показателей: биоэлектрическая активность мозга, мышц, сердца, кожно-гальваническая реакция и др. Проводится 20-25 сеансов терапии, основанной на применении биологической обратной связи и направленной на увеличение мощности альфа-волн в левой затылочной области. У большинства больных отмечается 50% уменьшение выраженности депрессивной симптоматики.

Лечебный массаж и дыхательная гимнастика

К вспомогательным методам лечения депрессии относят дыхательную гимнастику, лечебный массаж (особенно, если начало депрессии спровоцировано психической травмой) и медитацию.

Полезно подобное дыхание на берегу моря, в сосновом бору, поскольку такое дыхание увеличивает количество кислорода. Массаж обычно проводится на протяжении 30 минут и его лечебный эффект связан с уменьшением содержания в крови гормонов стресса. Кроме того, массаж снимает внутреннее напряжение и нормализует сон.

Гомеопатия

С точки зрения представителей гомеопатии - альтернативной медицинской системы, исходящей из принципа «подобное можно исцелить подобным» и использующей микродозы лекарственных препаратов, гомеопатия может исцелить депрессию, однако, научное подтверждение эффективности этого немедикаментозного метода лечения отсутствует. Вариантом близкого к гомеопатии метода лечения депрессии считается использование цветочных средств.

Фитотерапия

Из природных лекарственных средств для лечения депрессии используются препараты зверобоя (негрустин), однако, их эффект при лечении депрессии очень незначительный. Проходит клинические испытания S-аденозил-L-метионин (SAM-e).

Диетическое питание

Эффективность диетического питания как немедикаментозного метода лечения депрессии также не подтверждена научными исследованиями. Однако, принято считать, что диета больного депрессией должна обязательно включать в себя сложные углеводы, которые естественным образом способствуют увеличение выработки нейронами мозга серотонина, дефицит которого во время депрессии (особенно с симптомами тревоги) общеизвестен. Сложные углеводы содержатся в бобовых и цельных злаках. Увеличению выработки норадреналина и дофамина - нейромедиаторов, концентрация которых снижена при депрессии с симптомами апатии способствует диета с высоким содержанием белка (говядина, мясо птицы, рыба, орехи, яйца). В то же время существует противоположная точка зрения о недопустимости повышенного содержания белка в пищи, которую следует употреблять при заболевании депрессией. Рекомендовано исключать сахар, алкоголь, кофеин, полуфабрикаты блюд быстрого приготовления и консервы. Нежелательны продукты питания с большим содержанием насыщенных жирных кислот.