Домой Пульпит Какие тесты используются для исследования когнитивной функции. Исследование когнитивных функций

Пульпит

Какие тесты используются для исследования когнитивной функции. Исследование когнитивных функций

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения

В.В.Захаров
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Выявление и анализ клинических особенностей нарушений когнитивных функций (синонимы: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные - табл. 1) имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических заболеваний. Многие неврологические заболевания, особенно в детском и пожилом возрасте, проявляются почти исключительно когнитивными нарушениями (КН). Наличие и выраженность КН во многом определяют прогноз и тактику ведения пациента при целом ряде распространенных нервных болезней.

Таблица 1. Когнитивные функции

Важно подчеркнуть, что наиболее объективное впечатление о состоянии когнитивных способностей пациента формируется при сопоставлении информации, полученной из всех трех указанных источников. Важную роль играет также динамическое наблюдение за пациентом, которое позволяет провести дифференциальный диагноз между преходящими когнитивными трудностями, чаще функционального характера, и стационарными или прогрессирующими расстройствами, связанными с органическим поражением головного мозга.

Анализ жалоб пациента

Подозрение об имеющейся у больного когнитивной недостаточности должно возникать при наличии жалоб на:

снижение памяти по сравнению с прошлым;
ухудшение умственной работоспособности;
трудности концентрации внимания или сосредоточения;
повышенную утомляемость при умственной работе;
тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные ощущения в голове;
трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей;
снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаза и органа слуха;
неловкость или трудности выполнения привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;
наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности, взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.

Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций (см. рисунок) с помощью нейропсихологических методов исследования (Приложение 1).

Следует отметить, что наибольшее значение имеют активные жалобы пациента, которые высказываются им самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что многие здоровые лица недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача очень многие, даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении лица пожалуются на плохую память. Поэтому первоочередное внимание следует уделять спонтанным жалобам. Имеет также смысл уточнить, всегда ли пациент обладал плохой памятью или же она значимо ухудшилась в последнее время.

С другой стороны, отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие объективных КН. Известно, что в большинстве случаев прогрессирующие КН сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции (Приложение 4). Пациент может сознательно диссимулировать имеющиеся у него нарушения из опасения получить нежелательный диагноз и связанные с ним ограничения в профессиональной и социальной сферах. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и целесообразно в следующих ситуациях:

при наличии активных жалоб когнитивного характера со стороны пациента;
если у врача в процессе общения с пациентом складывается собственное подозрение на наличие КН (например, при трудностях сбора жалоб, анамнеза, невыполнении рекомендаций);
при необычном поведении пациента, снижении критики, чувства дистанции или при возникновении в пожилом возрасте психотических расстройств;
если третьи лица (родственники, сослуживцы, друзья) сообщают о снижении памяти или других когнитивных способностей пациента.

Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д. Наиболее часто используются тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 2-3 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например, животные, растение, мебель и т.д.). Название семантической группы при воспроизведении используется в качестве подсказки (например: «Вы запоминали еще какое-то животное» и др.). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указанной процедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.

Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей. Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.

Для сценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например: «Покажите, как расчесываются, как режут бумагу ножницами и т.д.). Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.

Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).

Для сценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок

В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени.

Методика Мини-Ког: преимущества и недостатки

Из указанных выше стандартных тестовых наборов для амбулаторной практики можно рекомендовать методику Мини-Ког (Приложение 5). Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и тест рисования часов. Главное преимущество методики Мини-Ког заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Выполнение теста занимает не более 3-5 мин. Интерпретация результатов теста также крайне проста: если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускает существенные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций. Результаты теста оцениваются качественным образом: есть нарушения - нет нарушений. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации КН по степени выраженности. Последнее осуществляется по тяжести функционального дефекта.

Методика Мини-Ког может использоваться как для диагностики сосудистых, так и первичных дегенеративных КН, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: будучи очень простой, она выявляет лишь достаточно выраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений. Впрочем, небольшое число пациентов с синдромом умеренных КН допускают ошибки в рисовании часов.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций или Мока-тест: преимущества и недостатки

При наличии у врача времени, например, при обследовании стационарных пациентов, можно использовать более подробную и, соответственно, более чувствительную батарею тестов - Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций или Мока-тест (Приложение 2). Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов в области КН для широкого использования в повседневной клинической практике.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана для быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным.

Как и методика Мини-Ког, Мока-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и первичнодегенеративных КН. Однако чувствительность Мока-теста значительно более высокая по сравнению с Мини-Ког, поэтому Монреальская когнитивная шкала пригодна для выявления не только выраженных, но и умеренных КН. При этом сама система формализованной оценки Мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. В основе оценки тяжести КН лежит степень функционального ограничения в повседневной жизни, которая определяется в основном при беседе с родственниками. Для оценки КН могут использоваться другие нейропсихологические тесты (Приложения 3, 6-7).

Оценка результатов нейропсихологического тестирования

Нейропсихологическое тестирование является наиболее объективным методом диагностики КН, однако он все же не абсолютно надежен. В некоторых случаях (впрочем, достаточно редко) проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный или ложноотрицательный результат.

Ложноположителъный результат нейропсихологического тестирования может приводить к избыточной диагностике КН. В этих случаях пациент набирает низкий балл по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у него истинных КН. Основными причинами ложноположительного результата тестирования являются:

низкий образовательный уровень и социальный статус пациента, неграмотность, недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;
ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент тестирования пациент чем-то расстроен или озабочен), а также высокая ситуационная тревога в момент проведения нейропсихологического исследования;
состояние интоксикации в момент исследования или накануне, выраженное утомление пациента в момент проведения исследовании или недостаточность ночного сна накануне;
безразлично или негативно относится к тестированию, не прилагает необходимых усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает цели и значения нейропсихологического метода исследования, считает его ненужным. Иногда, даже формально согласившись на исследование, пациент в силу внутреннего негативного отношения сознательно или бессознательно противодействует оценке состояния его когнитивных функций.

Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования означает формально нормальный показатель тестов (в пределах среднестатической возрастной нормы) несмотря на наличие КН в статусе пациента. Обычно наблюдается у пациентов с наиболее ранними признаками когнитивной недостаточности, однако в редких случаях даже пациенты с деменцией успешно справляются с предъявленными когнитивными заданиями. Вероятность ложноотрицательного результата тестирования прямо зависит от сложности (следовательно и от чувствительности) используемого метода. Так, в одной и той же выборке пациентов при использовании методики Мини-Ког существенно больший процент лиц будет формально соответствовать норме, чем при использовании Мока-теста.

Однако использование даже наиболее сложных и чувствительных методов исследования не дает полной гарантии от ложноотрицательного результата. Наблюдения за пациентами с так называемыми субъективными когнитивными нарушениями (жалобы когнитивного характера, не подтвержденные результатами нейропсихологических тестов) свидетельствуют, что у части из них в ближайшем будущем разовьется объективное когнитивное снижение. Очевидно, в этих случаях речь идет о самых ранних проявлениях когнитивной недостаточности, не фиксируемых с помощью имеющихся нейропсихологических тестов, но заметных (при сохранной критике) для самого пациента.

В других случаях субъективные КН являются проявлением эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного ряда. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо тщательное исследование эмоционального состояния. В некоторых случаях целесообразно назначение антидепрессантов ex juvantibus. Таким образом, активные жалобы когнитивного характера всегда являются патологическим симптомом, требующим коррекции даже в случае нормальных результатов нейропсихологических тестов. Однако в ряде случаев жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности следует рассматривать как свидетельство эмоциональных, а не КН.

Учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях целесообразны повторные нейропсихологические исследования. В некоторых случаях диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Оценка когнитивного статуса и степени функционального ограничения пациента третьими лицами

Наиболее полное и правильное представление о наличии, структуре и выраженности нарушений когнитивных функций складывается при сопоставлении жалоб больного, результатов нейропсихологического исследования и информации, полученной от лиц, длительно находящихся в постоянном общении с пациентом, которые могут наблюдать за ним в повседневной жизни - членов семьи, близких родственников, друзей, сослуживцев и др. (табл. 2).

Таблица 2. Оценка функциональной самостоятельности пациента в беседе с третьими лицами

Профессиональная деятельность	Продолжает ли пациент работать? Если нет, связан ли уход с работы с КН? Если да, то справляется ли он со своей работой также успешно, как и раньше?
Активность вне дома	Не появилось ли у пациента новых (не отмечавшихся ранее) трудностей в одной или нескольких из следующих областей: общественная деятельность, сфера обслуживания, финансовые операции, осуществление покупок, вождение автомашины, пользование общественным транспортом, хобби и интересы. Как связаны эти трудности с нарушениями памяти и интеллекта?
Активность дома	Какие домашние обязанности традиционно выполнял пациент (уборка, приготовление пищи, мытье посуды, стирка, глажка, уход за детьми и др.)? Продолжает ли он справляться с ними? Если нет, то с чем это связано (разучился, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль, двигательные ограничения и т.д.)?
Самообслуживание	Нуждается ли пациент в помощи при самообслуживании (одевание, гигиенические процедуры, прием пищи, пользование туалетом)? Нуждается ли он в напоминаниях или подсказках при самообслуживании? С чем связаны трудности самообслуживания (забыл, разучился, не знает, как выполняются те или иные действия, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль)?

Следует задавать родственникам или другим близким лицам пациента направленные вопросы, позволяющие оценить состояние когнитивных функций: например, как часто пациент забывает происходящие события, содержание разговоров, необходимые дела, нет ли забывчивости на имена и лица. Родственники могут обратить внимание на изменение речи пациента, трудности понимания обращенной речи, подбора слов в разговоре, неправильное построение фраз. Они также могут заметить неожиданные затруднения при выполнении привычных действий, например, при приготовлении пищи, мелком бытовом ремонте, уборке и др. Следует спросить, как пациент ориентируется в пространстве и времени, нет ли у него трудностей в определении даты и при совершении путешествий, остается ли он таким же сообразительным и рассудительным, каким был всегда.

Информация о когнитивном статусе пациента, полученная от родственников пациента и других близких лиц, обычно является объективной. Однако иногда она может быть искажена неправильными представлениями самого информатора. Не секрет, что многие лица без медицинского образования считают нормальным снижение памяти и интеллекта в пожилом возрасте, и поэтому могут не уделять этим изменениям должного внимания. Эмоциональная привязанность или, напротив, скрытое негативное отношение может также влиять на объективность информации, что необходимо учитывать лечащему врачу.

Родственники и другие близкие лица являются важным источником информации об эмоциональном состоянии пациента и его поведении в повседневной жизни.

В беседе с родственниками необходимо уточнить, как часто они видят пациента грустным и подавленным или взволнованным и обеспокоенным, не высказывал ли он недовольство своей жизнью, не жаловался ли на страх или тревогу. Родственники и другие близкие лица могут сообщить о характере поведения пациента, как он изменился в последнее время. Следует задавать направленные вопросы относительно агрессивного поведения, пищевых привычек, цикла «сон-бодрствование», наличия неправильных мыслей и представлений, в том числе идей ущерба, ревности, повышенной подозрительности, а также иллюзорно-галлюцинаторных расстройств.

Без информации, полученной от родственников и других близких лиц, невозможно составить правильное представление о степени функционального ограничения, следовательно, и о степени тяжести КН. Традиционно выделяют 3 степени тяжести КН: легкие, умеренные и тяжелые (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика синдромов КН по степени тяжести

Основание для оценки	Легкие	Умеренные	Тяжелые
Жалобы пациента когнитивного характера	Обычно есть	Обычно есть	Обычно отсутствуют
Нейропсихологические тесты	Нарушения выявляются только наиболее чувствительными методиками	Нарушения выявляются	Нарушения выявляются
Информация от третьих лиц	Нарушения не заметны	Нарушения заметны, но не приводят к функциональному ограничению	Нарушения приводят к функциональному ограничению

Легкие КН характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие КН не заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу. Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений - это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной умственной работе и др. Объективизировать легкие КН можно только с помощью наиболее сложных и чувствительных нейропсихологических методик.

Умеренные КН характеризуются регулярными или постоянными когнитивными симптомами, более значительными по выраженности, но в отсутствие или при минимальной выраженности функционального ограничения. Может отмечаться небольшая, но почти постоянная забывчивость, частые трудности концентрации, повышенная утомляемость при обычной умственной работе. Умеренные КН обычно заметны не только самому пациенту (отражаются в жалобах), но и третьим лицам, которые сообщают об этом лечащему врачу. Нейропсихологические тесты (например, Мока-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. При этом пациент сохраняет независимость и самостоятельность в большинстве жизненных ситуаций, справляется со своей работой, социальной ролью, семейными обязанностями и др. Лишь иногда могут быть трудности в сложных и необычных для больного видах деятельности.

Тяжелые КН приводят к большей или меньшей степени функционального ограничения (см. табл. 3), частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.

Лечение

Лечение КН зависит от их причины и выраженности. При большинстве нозологических форм (болезнь Альцгеймера, цереброваскулярная недостаточность, дегенеративный процесс с тельцами Леви и некоторые другие) наличие тяжелых КН является показанием для назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или антагонистов НМДА-рецепторов к глютамату При легких и умеренных КН используются Проноран (пирибедил) - агонист дофамина и α2-адреноблокатор), вазоактивные и метаболические препараты.

Приложения.

Дополнительные нейропсихологические тесты

Приложение 1. Диагностический алгоритм

Подозрение на КН (активные жалобы больного, его необычное поведение в процессе беседы, информация от третьих лиц. факторы риска)
↓
Нейропсихологические тесты
↓	↓
Нет нарушений	Есть нарушения
↓	↓	↓
Динамическое наблюдение	Оценка функционального состояния
	↓	↓
	Есть нарушения	Нет нарушений
	↓	↓
	Тяжелые КН	Легкие или умеренные КН

Приложение 2. Мока-тест. Инструкция по применению и оценке

1. Тест «Соединение цифр и букв».

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.

Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-пространственные навыки (куб)

Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:

рисунок должен быть трехмерным;
все линии нарисованы;
нет лишних линий;
линии относительно параллельны, их длина одинакова.

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.

3. Зрительно-пространственные навыки (часы)

Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут двенадцатого».

Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:

контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние

Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов - верблюд или одногорбый верблюд, лев, носорог.

5. Память

Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.

6. Внимание

Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с частотой 1 число в 1 с.

Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.

Оценка. Присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов - при отсутствии правильного счета, 1 балл - за 1 правильный ответ, 2 балла - за 2-3 правильных ответа, 3 балла - если испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка, и за данный пункт присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы

Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Я знаю только одно, что Иван - это тот, кто может сегодня помочь"». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате"».

Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция

Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1 раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба - фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений. После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы: поезд-велосипед=средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; линейка-часы=измерительные инструменты, используются для измерения. Не считаются правильными ответы: поезд-велосипед=у них есть колеса; линейка-часы=на них есть числа.

1О. Отсроченное воспроизведение

Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?». Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

лицо: категориальная подсказка - часть тела, множественный выбор - нос, лицо, рука;
бархат: категориальная подсказка - тип ткани, множественный выбор - джине, хлопок, бархат;
церковь: категориальная подсказка - тип здания, множественный выбор - церковь, школа, больница;
фиалка: категориальная подсказка - тип цветка, множественный выбор - роза, тюльпан, фиалка;
красный категориальная подсказка - цвет; множественный выбор - красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год, месяц, число и день недели». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.

Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

Приложение 2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций - Мока-тест (от англ. Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА). Z.Nasreddine MD и соавт., 2004. www.mocatest.org. (перевод О.В.Посохина и А.Ю.Смирнова). Инструкции прилагаются.
Имя:
Образование:					Дата рождения:
Пол:					Дата:
Зрительно-конструктивные/исполнительные навыки					Нарисуйте ЧАСЫ (10 минут двенадцатого- 3 балла)			Баллы

					Контур	Цифры	Стрелки
Называние								_/3

Память	Прочтите список слов, испытуемый должен повторить их. Делайте 2 попытки. Попросите повторить слова через 5 мин		лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	нет баллов
		Попытка 1
		Попытка 2
Внимание	Прочтите список цифр (1 цифра в 1с)	Испытуемый должен повторить их в прямом порядке 2 1 8 5 4						_/2
		Испытуемый должен повторить их в обратном порядке 7 4 2 /2
Прочтите ряд букв. Испытуемый должен хлопнуть рукой на каждую букву А. Нет баллов при наличии более 2-х ошибок		Ф Б А В М Н А А Ж К Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж Ф М О Ф А А Б						_/1
Серийное вычитание по 7 из 100			93 86 79 72 65					_/3
4–5 правильных ответов – 3 балла; 2–3 правильных ответа – 2 балла; 1 правильный ответ – 1 балл; 0 правильных ответов – 0 баллов
Речь	Повторите: Я знаю только одно, что Иван – это тот, кто может сегодня помочь.							_/2
	Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате.
Беглость речи. За 1 мин назовите максимальное количество слов, начинающихся на букву Л (N≥11 слов)								_/1
Абстракция	Что общего между словами, например: банан – яблоко = фрукты			поезд – велосипед		часы – линейка		_/2
Отсроченное воспроизведение	Необходимо назвать слова без подсказки	лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	Баллы только за слова без подсказки	_/5
Дополнительно по желанию	Подсказка категории
	Множественный выбор
Ориентация		Дата	Месяц	Год	День недели	Место	Город	_/6
Норма 26/30				Количество баллов				_/30
				Добавить 1 балл, если образование ≤12
© Z.Nasreddine MD Version 7.1 Норма 26/30

Тесты для оценки общего состояния когнитивных функций

Инструкции к приложению 3

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходимо задавать медленно и четко, темп речи - не более одного слова в 1 с. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Больной должен назвать страну, область (для областных центров необходимо назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Запоминание. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью 1 слово в 1 с. Правильное повторение слова больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Внимание и счет. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от 100 отнимите 7, от того, что получится, - еще раз 7 и так несколько раз». Исследуется 5 вычитаний. Каждое правильное вычитание оценивается в 1 балл.

5. Воспроизведение. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3- Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить сложную фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение 3-х действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная команда; больного просят прочитать ее и выполнить. Команда должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Затем дается устная команда: «Напишите предложение». Правильное выполнение команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

7. Конструктивный праксис. За правильное выполнение каждой из команд дается 1 балл. За правильное выполнение рисунка дается 1 балл. Больному дается образец (2 пересекающихся пятиугольника с равными углами). Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным.

Результат теста определяется путем суммирования баллов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Пациенты с деменцией альцгеймеровского типа набирают менее 24 баллов, с подкорковой деменцией - менее 26 баллов.

Приложение 3. Краткая шкала оценки психического статуса

Проба	Оценка (баллы)
Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, время года, день недели)	0-5
Ориентировка в месте:
Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?	0-5
Запоминание:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Внимание и счет:
Серийный счет («от 100 отнять 7») 5 раз	0-5
Воспроизведение
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие»)	0-3
Речь
Называние (показать ручку и часы и спросить, как это называется)	0-2
Попросить повторить предложение «Одно нынче лучше двух завтра»	0-1
Выполнение 3-этапной команды:	0-3
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на соседний стул» Прочтите и выполните:
Закройте глаза	0-1
Напишите предложение	0-1
Конструктивный праксис Скопируйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Приложение 4. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных расстройств и деменции

Критерии	Умеренное когнитивное расстройство	Деменция
Повседневная активность	Не нарушена (ограничены лишь наиболее сложные действия)	Больные «не справляются с жизнью» из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи
Течение	Вариабельно: наряду с прогрессированием возможны длительная стабилизация и спонтанный регресс дефекта	В большинстве случаев прогрессирующее, но иногда имеет стационарный или обратимый характер
Когнитивный дефект	Парциальный, может вовлекать лишь одну когнитивную функцию	Множественный или диффузный
Балл по Краткой шкале оценки психического статуса	Может быть в диапазоне от 24 до 30 баллов	Часто ниже 24 баллов
Изменения поведения	Когнитивный дефект не сопровождается выраженными изменениями поведения	Изменения поведения часто определяют тяжесть состояния пациента
Критика	Сохранна, нарушения больше беспокоят самого больного	Бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников

Приложение 5. Методика Мини-Ког

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч 45 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч 45 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру».
Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН.

Приложение 6. Опросник самооценки памяти

1. Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню

2. Я не помню, что куда положил

3. Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, какое читал

4. Когда я делаю покупки, я пишу на бумаге, что нужно купить, чтобы ничего не забыть

5. Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия

6. Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой

7. Я забываю имена и фамилии знакомых людей

8. Мне трудно сосредоточиться на работе, которую делаю

9. Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи

10. Я не узнаю знакомых людей

11. Я теряю нить разговора при общении с людьми

12. Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь

13. Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться

14. Я забываю, какой сегодня день недели

15. Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту

16. Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе

17. Я часто отвлекаюсь

18. Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить

19.ом, что я читаю

20. Я забываю, что мне сказали

21. Мне трудно сосчитать сдачу в магазине

22. Я все делаю очень медленно

23. Я ощущаю пустоту в голове

24. Я забываю, какое сегодня число

Как интерпретировать результаты теста
Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом.
Это позволит оценить его КН в повседневной жизни.
Каждый вопрос должен быть оценен от 0 до 4 баллов
(0 - никогда, 1 - редко, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - очень часто).
Общее количество баллов >43 предполагает наличие КН.

Приложение 7. Тесты для оценки регуляторных функций

Батарея «лобных» тестов

1. Сходство (концептуализация)

«Банан и апельсин. Что общего между этими предметами?» При полной или частичной неспособности назвать общее («нет ничего общего» или «оба покрыты кожурой») можно предоставить подсказку «и банан, и апельсин -это...»; но при этом выполнение теста оценивается 0 баллов; не помогайте пациенту отвечать на 2 следующих вопроса: «Стол и кресло», «Тюльпан, роза и ромашка».

Оценка: как правильное оценивается только название категорий (фрукты, мебель, цветы):

3 правильных ответа - 3 балла;
2 правильных ответа - 2 балла;
1 правильный ответ - 1 балл;
ни одного правильного ответа - 0 баллов.

2. Речевая активность

«Назовите как можно больше слов, начинающихся на букву Л, за исключением имен или собственных названий».

Если пациент не дает ответа в течение первых 5 с, следует сказать: «Например, лоток». Если пациент молчит 10 с, следует простимулировать его, повторив: «Любое слово, начинающееся на букву Л». Время выполнения теста - 60 с.

Оценка [повторяемые слова или их вариации (любовь, любовник), названия или имена не учитываются):

более 9 слов - 3 балла;
от 6 до 9 слов - 2 балла;
от 3 до 5 слов - 1 балл;
менее 3 слов - 0 баллов.

3. Серийные движения

«Внимательно понаблюдайте за тем, что я делаю». Исследующий, сидя перед пациентом, выполняет 3 раза своей левой рукой луриевскую серию движений кулак-ребро-ладонь. «Теперь своей правой рукой повторите эту же серию движений, вначале со мной, потом самостоятельно». Исследующий выполняет серию 3 раза вместе с пациентом, затем говорит ему: «А теперь сделайте это самостоятельно».

пациент самостоятельно выполняет 6 последовательных серий движений - 3 балла;
пациент выполняет не менее 3 правильных последовательных серий движений - 2 балла;
пациент не в состоянии выполнять серии движений самостоятельно, но выполняет 3 последовательных серии вместе с исследователем - 1 балл;
пациент не в состоянии выполнить 3 правильных последовательных серии даже с исследователем - 0 баллов.

Актуальность . Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото ). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.

При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!! ] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).

Обратите внимание ! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех ] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).

Исследование КН , как правило, проводится в два этапа. [1 ] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2 ] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).

Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - ), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - [инструкция ]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Обратите внимание ! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.

Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).

Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.

Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования : [1 ] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2 ] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3 ] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+ ] присутствуют у пациента нарушения или [- ] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.

Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать ]

Читайте также :

статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать ];

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “диагностика” Tag

Функциональные двигательные расстройства

… это «кризисная» область неврологии, что связано с их высокой частотой, недостатком знаний о патогенезе, трудностями диагностики, низкой…
Нервно-психические «маски» билиарной патологии

Билиарная патология (БП) чрезвычайно распространена среди всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы в экономически развитых…
Гипогликемия и гипогликемический синдром
Сегментарная нестабильность позвоночника

Сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [ 1]…

Оценка когнитивных функций является важной задачей при многих заболеваниях нервной системы, в частности, при заболеваниях головного мозга.

Проверка когнитивных нарушений также важна для определения тактики лечения, оценки эффекта проводимой терапии и для решения многих других задач.

Для существует большое количество шкал, одной из самых популярных является шкала MMSE. Название тест получил от аббревиатуры – mini-mental state examination, в переводе мини-исследование когнитивного состояния.

Тест состоит из нескольких вопросов:

Определение ориентирования. Пациента спрашивают, какая сейчас дата (год, время года, день, месяц, день недели) за каждый правильный ответ пациенту добавляется по 1 баллу. Далее спрашивают в какой стране, каком городе, в каком районе города, в каком учреждении, на каком этаже находится больной, за каждый правильный ответ также добавляется по баллу. В данном разделе, таким образом, максимально возможное количество баллов – 10.
Определение восприятия. Пациента просят выслушать и повторить три слова, не связанных между собой (например, яблоко-стол-монета или автобус-дверь-роза). При этом его предупреждают, что их нужно будет воспроизвести через несколько минут. За каждое правильно повторенное слово добавляют 1 балл. При этом следует обратить внимание, с какой попытки пациент повторил все слова.
Определение внимания и способности к счету. Пациента просят устно отнять от 100 7 и так 5 раз подряд. (100-93-86-79-72-65). За каждое правильное вычитание добавляется один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить – уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100-7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93-7).
Определение функций памяти. Пациента просят вспомнить три слова, указанные во второй части. За каждое слово – 1 балл.
Определение функций речи, чтения, письма. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т.п.). За каждый правильно названный ответ начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «никаких если, но, и, нет». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут – закройте глаза). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно – начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально, тем самым, можно получить 8 баллов.

Совокупно за весь тест максимально возможное число баллов – 30. Анализ результатов следующий:

Снижение когнитивных функций в одном случае определяется с учетом имеющегося уровня образования. При отсутствии образования снижение когнитивных функций ставится при результате менее 17 баллов, при среднем образовании при результате меньше 20 баллов, при высшем образовании при результате меньше 24 баллов.
Также существует другой подход к оценке. 29-30 баллов нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов легкие когнитивные расстройства, 20-23 баллов деменция легкой степени (умеренные когнитивные нарушения), 11-19 баллов деменция умеренной степени (выраженные когнитивные нарушения), 0-10 баллов – тяжелая деменция. При уровне результатов шкалы меньше 19 баллов рекомендована консультация психиатра для решения вопроса о необходимости назначения специфической терапии.

В заключение хочется сказать также небольшой факт. При оценке результатов опросника необходимо обращать внимание на то, какие функции мозга страдают больше. Порой некоторые нюансы позволяют лучше диагностировать причину когнитивных нарушений.

Регистрация и оплата

Total:

дОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Когнитивные шкалы

Тесты расстройств познавательных способностей

Шесть вопросов

Спросите больного: «Какой сейчас год?» (за неправильный ответ 4 балла)
Спросите больного: «Какой сей час месяц?»
Предложите больному запомнить адрес, состоящий из 5 компонентов (например, Иван Коваленко, ул. Героев, 25, Полтава)
Спросите больного: «Который сей час час приблизительно - с точностью до часа?» (за неправильный ответ 3 балла)
Попросите больного выполнить обратный счет от 20 до 1 (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)
Попросите больного назвать месяцы года в обратном порядке (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)

ПОВТОРЕНИЕ

Попросите больного повторить адрес, который был назван ему раньше

(за каждую ошибку - имя/фамилия/улица/дом/город - по 2 балла)

Трактовка результата:

Суммарная оценка 8 баллов и более клинически значимое расстройство познавательных способностей.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)

Краткое Исследование Психического Состояния

Наиболее широко распространенная методика для скрининга и оценки тяжести деменции

Оценка результатов

1. Ориентировка во времени: 0 – 5
Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

2. Ориентировка в месте: 0 – 5
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

3. Восприятие: 0 – 3
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка

4. Концентрация внимания: 0 – 5
Серийный счет («от 100 отнять 7») - пять раз
Либо: Произнесите слово «земля» наоборот

5. Память 0 – 3
Припомните три слова (см. п. 3)

6. Речь
* Называние (ручка и часы) 0-2
* Повторите предложение: «Никаких если, и или но» 0 -1
* 3-этапная команда:
* «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 0 – 3
* Чтение: «Прочтите и выполните» (текст –«3акройте глаза») 0 – 1
* Напишите предложение 0-1

9. Срисуйте рисунок 0 – 1

ОБЩИЙ БАЛЛ 0 – 30

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.

Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

8-9. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Оценка результатов

Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности
11 –19 баллов – деменция умеренной степени выраженности
0 – 10 баллов – тяжелая деменция

Следует отметить, что чувствительность вышеприведенной методики не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга.

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)

(B.DUBOIS И СОАВТ., 1999)

Батарея лобной дисфункции

Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?»... «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, наконец, последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий – 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов.

Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).

Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.

Тест рисования часов

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции, В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.
9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.
8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.
4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. ,Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

1 – нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2 – очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов (а) – не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 – мягкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.

Объективизировать когнитивные расстройства при этой степени выраженности можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.

Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 – умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т. д.

Обычно нет нарушений (а) ориентировки во времени и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 – умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 – тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.

анестезия психика когнитивный

Для оценки когнитивных функций разные авторы используют различные методики исследования. Так, для исследования типологических свойств нервной системы (сила нервной системы, баланс нервных процессов, подвижность нервных процессов) применяется методика Е.П. Ильина (1978). Для повышения надежности диагностики типологических особенностей нервной системы исследование повторяют не менее четырех раз, при отсутствии разброса в результатах пациента относят к конкретной типологической группе.

К общепринятым психометрическим методикам относятся следующие: объем внимания и концентрация внимания изучаются с помощью корректурной пробы; переключение внимания - с помощью методики Шульте; избирательность внимания - с помощью методики Мюнстерберга; произвольное внимание - методика расстановки чисел; оперативная память - метод Векслера; кратковременная память и память на образы - метод Эббингауза; логическое мышление изучается с помощью методики закономерности числового ряда; для изучения интеллектуальной лабильности используют методику интеллектуальной лабильности, а способность к классификации и анализу определяют с помощью методики исключения понятий. Оценку астенического состояния проводят по шкале Е.В. Малковой (1980), нервно-психического напряжения - по опроснику Т.А. Немчина (1983) .

В клинической практике для оценки когнитивных функций у лиц пожилого возраста наиболее часто используются методики, позволяющие оперативно и в сжатые сроки определить состояние разных психических процессов у этой категории больных. К числу таких методик относятся:

· методики Е. Крепелина и Шульте для исследования особенностей внимания, работоспособности, когнитивного темпа;
· методика А. Лурия для исследования слухоречевой памяти;
· тест рисования часов для исследования зрительной памяти;
· методики исключения понятий, классификации, простых и сложных аналогий для исследования особенностей мышления.

Эти методики достаточно просты в применении и информативны, однако существенным недостатком их при работе с лицами пожилого возраста является отсутствие нормативных показателей для данного возрастного контингента.

За рубежом определение когнитивных способностей у геронтологических больных проводится в основном с помощью тех тестов интеллекта, которые применяются при обследовании и более молодых возрастных групп, однако, как правило, эти тесты имеют шкалу оценок для пожилого возраста. Это "Тест интеллекта для взрослых Векслера", рассчитанный на лиц в возрасте до 74 лет, "Краткий тест общего уровня переработки информации" со шкалой оценки результатов до 65 лет, тест "Прогрессивные матрицы Равена", который широко используется в работе с пожилыми людьми, особенно в тех случаях, когда у них имеются неврологические и речевые расстройства .

Тест "Прогрессивные матрицы Равена" был использован в качестве основного психодиагностического инструмента для оценки когнитивных функций пожилых людей и в нашей клинике.

Данная методика имеет целый ряд преимуществ по сравнению с теми, которые традиционно используются в клинике для диагностики когнитивных характеристик у пожилых людей:

· Эта методика валидна, надежна, проста в проведении и не требует специальной подготовки врача-клинициста для проведения исследования.
· Она стандартизирована для лиц пожилого возраста.
· Эта методика относится к категории невербальных, что дает возможность использовать ее при обследовании пожилых лиц с любым языковым и социокультурным фоном.
· При выполнении тестовых заданий проявляются такие психические процессы, как восприятие, внимание, мышление, что позволяет получить достаточно полную общую картину о состоянии высших психических функций человека и оценить его невербальный интеллект.
· Методика дает возможность получить качественную оценку когнитивных показателей и их динамику при выполнении заданий различной категории сложности.

Тест "Прогрессивные матрицы Равена" состоит из 60 матриц, или композиций с пропущенными элементами. Тест построен по принципу прогрессивности, который заключается в том, что выполнение предшествующих заданий является как бы подготовкой обследуемого к выполнению более трудных тестовых программ. В результате тестирования происходит подготовка и обучение человека решению сложных тестовых заданий.

Тест состоит из 5 серий, каждая из которых выполняет свою диагностическую функцию, начиная от оценки особенностей восприятия человека до оценки его аналитико-синтетических мыслительных процессов.

Для проведения исследования когнитивных функций у лиц пожилого возраста в условиях нашей клиники данная методика была разделена на 2 равных по сложности варианта с целью исключения заучивания заданий и привыкания к ним при повторных исследованиях. Кроме того, оценочная шкала теста Равена была модифицирована с учетом ряда особенностей данного контингента больных и для более дифференцированного анализа состояния когнитивных функций у пожилых людей в разных послеоперационных периодах.

Таким образом, шкала оценки когнитивных функций у лиц пожилого возраста получила следующие критерии:

· 90 % и более правильно решенных заданий - очень высокий уровень показателей психических процессов;
· 75-89 % правильно решенных заданий - высокий уровень;
· 55-74 % - уровень показателей психических процессов выше среднего;
· 45-54 % - средний уровень;
· 25-44 % - уровень показателей психических процессов ниже среднего;
· 10-24 % - низкий уровень показателей психических процессов;
· 0-9 % - очень низкий уровень.

Кроме того, для оценки характера нарушения психических процессов и динамики их восстановления нами был проведен качественный анализ ошибок, сделанных больными при выполнении тестовых заданий.

Были выделены следующие типы ошибок:

· Ошибки на внимание и восприятие, связанные с визуальной способностью различать одномерные изменения в изображении.
· Ошибки на сложное восприятие, связанные со способностью линейной дифференциации и нахождения взаимосвязи между элементами фигур.
· Ошибки на построение конкретных умозаключений, связанные со способностью исследования плавных изменений в пространстве.
· Ошибки на построение абстрактных умозаключений, связанные со способностью постигать закономерность сложных перемен в пространстве.
· Ошибки на построение высшей формы абстракции и динамического синтеза, связанные со способностью к аналитико-синтетической мыслительной деятельности.

С целью выявления влияния на состояние когнитивных функций у больных как самого вида анестезии, так и примененных фармакологических препаратов (для оценки их нейропротективного действия) вышеуказанные критерии определяли до операции (исходный фон) и после оперативного вмешательства в ранний и ранний отдаленный послеоперационный периоды: