Скопление жидкости в плевральной полости оказывает давление на легкие, нарушая их работу. Терапия подразумевает искусственное удаление выпота. Дренирование плевральной полости имеет свои особенности, поэтому назначается по показаниям.
Дренирование плевральной полости показано, если в ней скапливаются жидкости. Это может быть естественный выпот, кровь, лимфа, гнойный экссудат. Появление жидкостей обусловлено развитием продолжительного воспалительного процесса или травмы грудной клетки. Пункция помогает снизить объем плевральной полости и давление на легкие, облегчая состояние больного.
Процедура показана при гемотораксе, гидроторексе и гнойном плеврите. Перед началом манипуляции наличие жидкости или воздуха в плевральной полости устанавливается с помощью УЗИ или рентгенографии. Ее назначают после хирургических операций в области легких, предотвращая развитие воспалительного процесса.
В острой фазе заболевания, когда человеку нужна экстренная помощь, дренирование плевральной полости способствует восстановлению процесса дыхания и полноценного функционирования легких. При хронических заболеваниях процедура носит периодический характер, когда скопления жидкости избежать не удается, но ее необходимо удалять.
При правильном проведении манипуляций можно спасти человеку жизнь. Если дренирование плевральной полости при пневмотораксе осуществляется неправильно – развивается летальный исход. В силу сложности манипуляции и опасности ее последствий, назначение на ее проведение дает исключительно специалист, а производится она человеком, имеющим опыт и соответствующие знания.
Какие методы дренирования бывают
Дренирование плевральной полости по Бюлау является самым распространенным методом, предполагающим введение отводной трубки через прокол в грудной клетке в районе ребер. Метод минимально травматичен, но требует ловкости и постоянного контроля.
Выделяют два способа удаления жидкости и воздуха из полости плевры:
- По Мональди – используется исключительно при пневмотораксе, не отягощенном скоплением крови. Дренаж вводится через второй межреберный промежуток по среднеключичной оси (вентральный доступ).
- По Бюлау – дренаж производится через реберно-диафрагмальную пазуху (латеральный доступ). Позволяет выводить кровь, лимфу, гной и другие смешанные жидкости посредствам создания отрицательного давления.
Второй способ используется с целью дезинфекции, когда скопление жидкости спровоцировано развитием воспалительного процесса.
При наличии скопления большого количества воздуха, катетер вводится в верхней части выпуклости. Если в полости, помимо воздуха, скопилась жидкость, то второй катетер устанавливается на 5-7 см ниже первого.
Манипуляция осуществляется с помощью набора для дренирования, куда входят такие инструменты:
- перевязочный материал и стерильные перчатки;
- эластичные пластиковые трубки;
- зажимы, иглодержатели и ножницы;
- скальпель и нитки для зашивания места разреза;
- емкость со стерильной водой;
- дезинфицирующие растворы;
- шприцы.
Все манипуляции болезненные, поэтому осуществляются под местной анестезией.
Как берут пункцию?
Предварительно готовят манипуляционный кабинет, соблюдая условия стерильности. Пациента усаживают на стул, перед грудью ставят стол с валиком для упора. Рука, где будет осуществляться место прокола, заводится за плечо другой руки, предоставляя свободный доступ к области ребер.
Место прокола дезинфицируют, после чего обкалывают анестетиками для снижения болезненных ощущений. Спустя 10-15 минут после этого можно приступать к основной манипуляции.
Стерильный шприц вводят в межреберное пространство, аккуратно прокалывая внешний слой плевры. После этого поршень шприца медленно оттягивают, а скопившаяся жидкость выходит наружу.
При подозрении на скопление воздуха, шприц аккуратно отсоединяют от иглы, подсоединяя к монометру. Если давление внутри полости меньше атмосферного, то воздух отсутствует. Когда показатели зашкаливают, а микробиологическое исследование пункции показывает наличие воспалительного процесса, осуществляется дренирование.
После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком, накладывая стерильную повязку. После ослабления местного обезболивания могут проявляться дискомфортные ощущения, поэтому врач назначает прием анальгетиков.
Как выполняется дренирование?
Малоинвазивное вмешательство осуществляется под местным или общим наркозом. Все манипуляции должны осуществляться максимально быстро и точно, чтобы в плевральную полость не попало много воздуха, что вызовет усугубление ситуации
Через межреберное пространство стерильным скальпелем осуществляется разрез около 1 см в длину. В него вводится троакар до того момента, пока не почувствуется, что инструмент провалился. Инструмент фиксируется, а через его гильзу вводят дренажную трубку срезанным концом внутрь. Наружный конец трубки пережимают зажимом, чтобы исключить преждевременное отхождение жидкости и попадание в полость воздуха.
После этого троакар удаляют, а ткани вокруг дренажной трубки ушивают буквой «П». Это позволяет сократить попадание воздуха внутрь плевры и плотно зафиксировать дренаж. В трубке появляется специфическая жидкость, вызванная эффектом отрицательного давления, разработанным Бюлау.
Система обладает высокой эффективностью, но главный принцип успешного проведения манипуляции – это высокая скорость и точность движений врача. При наличии осложнений у пациента и проблем со свертываемостью крови, операция должна сопровождаться бригадой специалистов и запасом крови на случай необходимости переливания.
После установки дренажа и его удаления осуществляется рентгенография, контролирующая состояние плевральной полости. Продолжительность дренирования зависит от количества жидкости и степени повреждения легкого. Трубку удаляют только после полного расправления легкого.
Удаление дренажа
После выведения всей жидкости, трубки извлекают. Для этого вначале отсоединяют систему, после чего послабляют околотрубочные швы. Остатки ниток используют для окончательного зашивания раны. При необходимости промывания плевральной полости, через трубку вводят специальные антисептические растворы, которые выводятся по вышеуказанной схеме.
Удаление трубки осуществляется на выдохе, так как процедура вызывает раздражение нервных окончаний и боль. Больному предлагают задержать на несколько секунд дыхание, после чего накладывают швы.
Место шва обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. При необходимости повторения процедуры швы не накладывают, а дренаж меняют каждые 2-3 дня.
После проведения манипуляции рекомендована антибактериальная комплексная терапия, снижающая риски развития осложнений. Вмешательство в целостную полость – это травма для организма, а добиться полной стерильности даже в условиях операционной невозможно.
Возможные осложнения
Не всегда манипуляция проходит успешно. Этому препятствуют такие факторы:
- толстая фиброзная плевра, которую сложно проткнуть;
- плохая свертываемость крови, при которой развивается внутреннее кровотечение;
- развитие болевого шока при отсутствии нужной дозы анестезии;
- нарушение отвода выпота из-за гнойных скоплений и желеобразных образований;
- наличие большой жировой прослойки затрудняет процесс.
Рана около дренажа может воспаляться, а швы расходиться. Поэтому больному рекомендуют соблюдать постельный режим и двигаться аккуратно.
Самыми опасными для жизни осложнениями являются:
- повреждение крупных сосудов, печени, селезенки, легких;
- восходящие инфекции;
- перегиб и закупорка дренажной трубки;
- внутреннее кровотечение.
Наличие болезненных ощущений в месте разреза являются нормой. Швы обрабатываются несколько раз в день. При наличии закупорки дренажной трубки, что сопровождается отсутствием выделения жидкости из плевральной полости, осуществляют ее замену.
Дренирование является малоинвазивным вмешательством, но требует соблюдения всех правил и норм. При наличии осложнений операция может затянуться и иметь непредсказуемый исход. В критических ситуациях используют общий наркоз. При наличии патологий дренирование может длиться 1-2 недели.
Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза - врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.
Плевральные полости - щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.
Показания к плевральному дренированию
Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости - инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:
- пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
- гемоторакс (скопление крови);
- эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
- абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).
Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс. В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций). Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.
Необходимое оборудование
Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:
- комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
- одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
- ножницы;
- скальпель;
- троакар;
- кровоостанавливающий зажим;
- дренажная трубка;
- шприцы;
- шовный материал, иглы;
- лейкопластырь;
- вакуумно-дренажная система;
- раствор местного обезболивающего;
- антисептик.
Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.
На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.
Техника проведения
Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:
- Обработка антисептиком места разреза.
- Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
- Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
- Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
- Удаление стилета и установка дренажной трубки.
- Фиксация системы швами или лейкопластырем.
- Рентгенологический контроль.
- Наложение швов.
- Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
- Подключение вакуум-аспиратора.
Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.
При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.
Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата - в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.
Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.
Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.
В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.
Возможные осложнения после дренирования
Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:
- травма легкого;
- повреждение сосудов и нервных волокон;
- прокол диафрагмы;
- ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
- инфицирование плевральной полости и области прокола;
- перитонит;
- кровотечение.
Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.
Удаление плеврального дренажа
Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.
Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.
Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это процесс введения специальной дренажной трубки через небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.
Показания к плевральному дренированию
Основным показанием к дренированию является повреждение грудного отдела, из-за чего в плевральной полости начинает скапливаться гной, кровь или экссудат. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства. В таком случае дренажная трубка находится в грудине до тех пор, пока жидкость не исчезнет полностью.
Введение дренажной трубки может потребоваться также при наличии таких факторов:
- скопление воздуха между лепестками плевры;
- эмпиема (скопление гноя);
- плевральные выпоты злокачественного характера;
- доброкачественные плевральные выпоты (обильные или повторные);
- пневмоторакс и гидроторакс.
Техника забора пункции
Для забора пункции врач усаживает пациента на перевязочный стол. Больной помещает ноги на специальную подставку, а туловищем опирается на стул. Рука, находящаяся со стороны манипуляции, закидывается на противоположное предплечье.
На протяжении всей манипуляции врач находится в стерильных перчатках и маске. В первую очередь он обезболивает место прокола, как и при обычной операции. Предварительно пациенту проводится проба на анестезирующий препарат, чтобы исключить аллергическую реакцию. Важно заметить, что обезболиваются не только кожные покровы, но и подкожная клетчатка с межреберными мышцами.
Далее, с помощью шприца производится . Выполняют её на участке, который находится чуть выше верхнего края ребра. Игла вводится очень аккуратно, пока полностью не пройдёт сквозь межреберные ткани. Когда специалист перестаёт ощущать сопротивление иглы при давлении, значит, она достигла назначенного места.
Позиция прокола должна соблюдаться в точности, иначе существует вероятность повреждения артерии. После этого врач медленно отводит поршень шприца, чтобы проверить наличие жидкости в полости.
Следующий шаг – проверка плевральной полости на наличие воздуха. Манипуляция прокола повторяется с помощью стерильной иглы. На насадке закрепляется специальный прибор для определения давления – манометр. Если шкала выдаёт показатели ниже атмосферного давления, значит, отклонений от нормы нет. В противном случае пациент подготавливается к дренированию.
Если во время пункции в шприце оказалась жидкость, тогда производится дренаж. На месте укола врач делает скальпелем небольшой разрез, ширина которого не превышает 1 см. Затем вращательными движениями специалист вводит троакар, после чего извлекает его стилет, а в гильзу запускает дренажную трубку. Чтобы исключить попадание воздуха, на обратной стороне она переживается специальным зажимом.
Срезанным концом трубка запускается через тубус, чуть выше которого находятся два несимметричных боковых отверстия. Делать это нужно очень осторожно, чтобы исключить попадание верхнего прокола в плевральную полость.
Все вышеописанные манипуляции проводятся очень быстро, чтобы не допустить попадание воздуха в камеру плевры. Инструменты должны быть простерилизованы и подготовлены заранее, при проведении торакоцентеза все они находятся под рукой у специалиста. Когда дренажная трубка введена на необходимую глубину, окружающая ткань закладывается специальным швом, который обеспечивает герметичность области ввода.
Очень аккуратными движениями специалист извлекает тубус, придерживая при этом трубку, чтобы она не потеряла своё положение. Жидкость, которая появляется в катетере, свидетельствует о правильности данной процедуры.
Подсоединение аспирационной установки
Дальнейшие действия направлены на подсоединение аспирационной установки, в качестве которой используют:
- систему Субботина-Пертеса;
- электрический отсос с водяной подачей.
С помощью пластыря обеспечивается герметичность всех элементов. Проведение дренажа таким методом способствует снижению давления в плевральной полости. По окончании действия обезболивающего препарата, анестетик вводится повторно.
Для выведения дренажа необходимо немного ослабить швы. Пациент во время данной манипуляции задерживает дыхание. Ослабленным швом затягивается зона воздействия, после чего на неё фиксируется специальная повязка.
Плевральное дренирование при пневмотораксе
Пневмоторакс возникает в результате разрыва альвеол, что происходит в верхних долях лёгких. Чаще всего такое состояние встречается среди молодого населения. Развивается вследствие травмы грудного отдела.
Эмфизема плевральной полости или кислородное голодание является крайне тревожными симптомами, при первых же их проявлениях выполняется дренирование. Важно отметить, что проявления эмфиземы и скопление экссудата являются ключевыми показаниями к плевральному дренажу. Дренирование позволяет сохранить низкое давление и откачать экссудат из плевральной полости после хирургического вмешательства. Если лёгкие при этом не задеты, внедряют одну дренажную трубку, в противном случае – две.
Порядок действий
Дренирование начинается с подготовки двух дренажных трубок с отверстиями, которые на конце имеют специальные срезы. Врач усаживает пациента, наклоняет его корпус немного вперёд, фиксирует положение с помощью стула или любого другого предмета. Забор пункции производится на участке 4-го межреберья. Её консистенция определяет тип катетера, который будет использоваться при манипуляции:
- при наличии воздуха используют небольшие трубки;
- слизь удаляется средним катетером;
- для вытяжки кровяных сгустков и гноя используют большие трубки.
Если суточный отвод не превышает 100 мл, наружный конец трубки опускается в ёмкость с водой. Затем пациент делает глубокий вдох и медленный выдох, а специалист тем временем вытягивает трубку. К месту ввода прикладывается марля, смоченная в масле.
Применение активного дренирования способствует более эффективному выводу патологического содержимого. В основе его действия – уменьшение давления на конце выводящей системы. Полный выход экссудата обеспечивается посредством принудительного откачивания. В плевральную полость вводится 1 или 2 катетера (из полихлорвинила или силикона) со стенозными отверстиями. При этом на стыке с тканями должна быть полная герметизация. Другой конец трубки подсоединяется к закрытой камере, где происходит разряжение давления. Функции камеры могут выполнять как ручные, так и автоматизированные устройства, например, водоструйный аппарат.
Какие методы дренирования бывают
Специалисты разных стран в течение длительного времени совершенствовали плевральное дренирование, разрабатывая новые методы его проведения. Современные подходы не только упростили задачу врачей, но и в значительной мере сократили время самой манипуляции:
- Закрытый вакуумный метод.
- Метод Субботина.
- Активная аспирация.
В медицинскую ёмкость набирают кипяченую воду и плотно закрывают резиновой крышкой. Процесс охлаждения жидкости сопровождается разряжением. При подключении к выводящему катетеру можно вытянуть до 180 мл экссудата.
Закрытый вакуумный метод
Суть заключается в откачивании воздуха из герметичной тары Шприцом Жане, после чего к ней подводится трубка. Важным условием данного метода является полная герметичность сосуда.
Метод Субботина
Для этого способа понадобятся 2 герметические ёмкости, которые будут фиксироваться одна над другой с помощью трубки. Из верхней вода будет поступать в нижнюю, увеличивая, таким образом, свободное пространство. Возникшее разряжение провоцирует вытягивание воздуха в верхнюю емкость, что способствует нормализации давления. На момент прокачки воздуха в нижнем сосуде давление временно понижается. Дренажная трубка проводится к одной из емкостей, за счёт чего до окончания переливания воды обеспечивается её стимуляция.
Активная аспирация
Это самый эффективный метод, который, помимо откачивания экссудата, способствует быстрейшему заживлению технологической раны. Активная аспирация предполагает соединение стеклянной трубочки с гибкой трубой. Последняя ведёт к водоструйному насосу. Откачка производится насосом, при этом манометр контролирует давление. По водяной струе определяют разряжение.
Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой
У больных с дренажной трубкой или системой постоянного дренирования важно следить за пузырьками воздуха в ёмкости с водяным затвором. Их отсутствие говорит о том, что воздух удален полностью, а участок расправленного лёгкого перекрывает отверстия торакального катетера.
Если же во время вдоха пациента наблюдается периодическое появление пузырьков, это говорит о правильной работе дренажной системы и наличии пневмоторакса, который ещё сохраняется. Пробулькивание воздуха, которое отмечается при вдохе и выдохе, свидетельствует о попадании воздуха в систему. Это можно проверить:
При дренирование плевральной полости стоит отслеживать пробулькивание воздуха
- пережав трубку на выходе - если воздух после этого перестаёт поступать, скорее всего, утечка происходит в ней;
- зажим по трубке необходимо перемещать в направлении дренажа, постоянно наблюдая за наличием пузырьков;
- участок, на котором поступление воздуха прекращается, свидетельствует о дефекте катетера. В этом случае он сразу же заменяется;
- если воздух продолжает поступать даже после зажима трубки, речь идет о дефекте дренажной системы, которую необходимо заменить.
При проведении дренажа важно постоянно наблюдать за пациентом. В случае развития подкожной эмфиземы, необходимо сменить место введения катетера.
Какие могут быть осложнения после дренирования
Трудности могут возникнуть при утолщении плевры, во время введения трубки. Иногда специалисты наблюдают в плевральной полости скопление крови. Если же в последней присутствуют желеобразные включения, это чревато перегибом или закупоркой трубки. Кровоточащие раны после проведения дренажа также могут быть опасными.
Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения по завершении дренирования. В медицине описаны случаи инфицирования при несоблюдении стерильности и правил проведения дренажа плевры. Особую осторожность необходимо соблюдать при плохой свёртываемости крови пациента. Важными осложнениями, которые могут возникнуть после дренирования, являются:
- подкожная эмфизема;
- неправильная установка трубки;
- кровоизлияние разреза;
- болевые ощущения;
- стороння инфекция.
Может наблюдаться отечность расправившегося лёгкого в результате попадания в него жидкости из капилляров. Стоит отметить, что процедура дренирования серьёзная, и требует максимальных навыков и внимания от медицинского персонала. Для её проведения необходим специальный набор стерильных инструментов.
Давление в плевральной полости ниже, чем атмосферное, поэтому наличие воздуха в ней специалисты проверяют с помощью манометра. Перед откачкой жидкости, если того требует случай, обязательно проводится пункция. Плевральный дренаж должен производиться только квалифицированным специалистом, в противном случае возможны серьёзные последствия.
/ 56
ХудшийЛучший
Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано прежде всего с существующими разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии, определении объема оперативного вмешательства, характере анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования.
В настоящее время предложен ряд алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при спонтанном пневмотораксе, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки.
Динамическое наблюдение и кислородотерапия
Первоначально, когда доминировало мнение о туберкулезном характере спонтанного пневмоторакса, широко применяли лечение покоем, как во многих стационарах поступают до настоящего времени. Такое лечение подразумевает соблюдение строгого постельного режима и динамическое наблюдение (т.е. без выполнения каких-либо процедур, направленных на эвакуацию воздуха), дыхание чистым кислородом или газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Экспериментально и клинически установлено, что за сутки из плевральной полости рассасывается около 1,25% объема поступившего воздуха. Сроки полного расправления легкого варьируют от нескольких дней до месяцев и в среднем составляют около 25 суток. Лечение покоем используют у пациентов при первом эпизоде заболевания с ограниченным закрытым, неосложненным пневмотораксом, а при закрытом и открытом пневмотораксе с большим по объему коллапсом легкого и более выраженных расстройствах дыхания применяют торакоцентез.
Торакоцентез (аспирация воздуха из плевральной полости)
Удаление воздуха из плевральной полости путем торакоцентеза относительно просто по выполнению и малотравматично. Аспирация воздуха через иглу в отдельных ситуациях является альтернативой дренированию плевральной полости, так как позволяет быстро расправить легкое и сопровождается минимальным количеством осложнений.
Данный способ лечения безопасен, легко переносится больными и может выполняться как амбулаторная манипуляция у большинства пациентов. С учетом необходимости повторных пункций полное расправление легкого достигается в среднем в течение 20 суток. Пункции рекомендуют выполнять не более 1-3 раз, а при неэффективности лечения – производится дренирование плевральной полости.
Дренирование плевральной полости
Дренирование – метод выбора при лечении спонтанного пневмоторакса за исключением случаев минимальных размеров пневмоторакса и полной герметичности легочной ткани. Оправданным считается его использование при осложненном течении заболевания. Даже при негерметичности легочной ткани опережающей аспирацией воздуха удается создать отрицательное давление и поддерживать легкое в расправленном состоянии, добиваясь соприкосновения париетального и висцерального листков плевры, что может привести к ликвидации легочно-плеврального сообщения.
Методика дренирования плевральной полости. Дренирование плевральной полости производится в условиях перевязочной, в пятом межреберье по срединно-подмышечной линии, а при ограниченном пневмотораксе в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии. Операционное поле обрабатывается по общепринятым методикам. В месте предполагаемого дренирования инфильтрируется кожа и мягкие ткани до париетальной плевры 0,25-0,5% раствором новокаина или раствором лидокаина. Производится разрез кожи длиной 1,5-3 см (в зависимости от поперечника инструмента). Мягкие ткани грудной стенки расслаиваются зажимом до межреберного промежутка. Дренирование выполняется зажимом или троакаром. В плевральную полость по направлению к куполу гемиторакса вводится дренажная трубка, которая фиксируется к коже узловым швом. Длительность аспирации через дренаж не должна превышать 2-14 суток.
Метод химического плевродеза
Для предотвращения рецидивов пневмоторакса и создания условий, препятствующих коллапсу легкого, применяют плевродез. Предложено много химических веществ для введения в плевральную полость с целью ее облитерации. Наиболее эффективными из них считаются тальк, каолин, антибиотики тетрациклиновой группы. Как правило, используется вибрамицин (доксициклин), выпускаемый во флаконах по 100 мг для внутривенного введения в дозе 20 мг на килограмм веса больного, разведенный в 20 мл физиологического раствора или водой для инъекций. Препарат в плевральную полость вводится через дренаж при условии абсолютного аэростаза и полной реэкспансии легкого. Введение доксициклина в плевральную полость вызывает выраженный болевой синдром, поэтому для местного обезболивания, плевральная полость орошается через дренаж 50 мл 1% раствора лидокаина с экспозицией в течение 20-30 мин и сменой положения тела (методика Wallach H., 1978). Затем через дренаж медленно вводится приготовленный ex tempore раствор доксициклина, с экспозицией в течение двух часов и сменой положения тела пациента. По истечении указанного времени дренаж соединяется с аспирационной системой, работающей с отрицательным давлением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляется не ранее, чем через сутки и после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии, подтверждающей полное расправление легкого, и при условии, что количество поступившего по дренажу экссудата не превышало 30-50 мл в сутки.
Хирургическое вмешательство
К оперативному вмешательству (торакотомии) прибегают при осложненном течении заболевания, выявлении при торакоскопии буллезных образований, неэффективности аспирационной терапии, рецидивном характере пневмоторакса. Показанием для торакотомии является постоянная и массивная негерметичность легочной ткани, которую не удается ликвидировать другими мероприятиями или рецидивный характер пневмоторакса. Наличие массивных сращений, локализация патологического процесса в труднодоступных для торакоскопических манипуляций отделах плевральной полости также является показанием к торакотомии.
Торакоскопия в последние годы переживает второе рождение. Появление эндоскопической техники нового поколения, включающей цветные малогабаритные видеокамеры, мощные источники холодного света, видеомониторы с высокой разрешающей способностью, эндоскопические сшивающие аппараты и инструменты обусловили создание принципиально нового направления эндоскопической хирургии.
Использование торакоскопии при любой форме спонтанного пневмоторакса позволяет на ранних этапах обследования произвести визуальную оценку состояния плевральной полости, выявить причину спонтанного пневмоторакса, наметить соответствующее лечение.
Методы, применяемые при видеоторакоскопии для ликвидации причины спонтанного пневмоторакса, можно подразделить на две категории: 1) обработка буллезного участка различными физическими и химическими воздействиями и 2) резекция буллезного участка. К первой категории относят лазерное излучение, диатермокоагуляцию, криовоздействие, плазменный аэрогемостаз и ультразвуковую клеевую герметизацию. Физическими факторами рекомендуют воздействовать на мелкие и мельчайшие буллы; буллы диаметром более 1,5 см удаляют с помощью эндопетли или эндоскопических сшивающих аппаратов, а при множественных буллах, протяженных эмфизематозных изменениях комбинируют резекцию эндостеплерами с лазерной фотокоагуляцией и диатермокоагуляцией.
Создание плевродеза для профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса считается обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу спонтанного пневмоторакса. Плевродез важен как превентивная мера в тех случаях, когда при торакоскопии не найдено источника поступления воздуха.
Низкая частота рецидивов пневмоторакса после оперативного лечения доказала, что методом выбора при лечении спонтанного пневмоторакса является только хирургическое вмешательство, направленное на устранение булл и предотвращение рецидивов.
Просмотры: 53229
...Написал ЕЛЕНА, Октябрь 27, 2011 ...
Написал Лиана, Декабрь 20, 2011 ...
Написал admin., Декабрь 20, 2011 ...
Написал Лиана, Декабрь 21, 2011 ...
Написал дмитрий, Январь 06, 2012 ...
Написал Сергей, Январь 17, 2012 ...
...
Написал Elen, Январь 18, 2012 ...
Написал Андрей, Январь 20, 2012 ...
Написал Ksusha, Май 13, 2012 ...
Написал ВН, Май 16, 2012
Современные подходы к лечению спонтанного пневмоторакса и спонтанной эмфиземы средостения
А.Н. Погодина, О.В. Воскресенский, Е.Б. Николаева, Т.Г. Бармина, В.В. Паршин
Спонтанный неспецифический пневмоторакс (СНП) и спонтанный пневмомедиастинум (спонтанная эмфизема средостения - СЭС) - это различные проявления, по сути, одного патологического состояния, связанного с повышением внутриальвеолярного давления. В результате этого воздух из альвеол при СНП проникает в плевральную полость или при СЭС в интерстициальное пространство, откуда паравазально или перибронхиально распространяется в средостение. Из средостения воздух может переместиться в подкожную клетчатку и межмы-шечные пространства шеи и лица, в полость перикарда, плевральные и брюшную полости, забрюшинное пространство, в область мошонки и бедер.
В подавляющем большинстве случаев (более 80%) СНП и СЭС развиваются у мужчин в возрасте 20-40 лет. За последние десятилетия прослеживается тенденция к неуклонному росту заболеваемости СНП, частота которого возросла до 7 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и до 1,2 случая - среди женщин. Спонтанная эмфизема средостения - редкое состояние: ее частота не превышает
1 случай на 12 850 обращений. Частота СЭС у госпитализированных больных варьирует от 1: 3500 до 1: 45000. Однако каждый случай выявления у пациента пневмомедиасти-нума вызывает у практических врачей массу вопросов по тактике лечения.
Этиология СНП и СЭС
Главной причиной СНП и СЭС являются буллезные изменения легких (рис. 1), в основе которых лежат механизмы локальной обструкции бронхов. Другими частыми причинами являются бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких, бронхоспазм, врожденные кистозные образования легких, воспалительные респираторные заболевания. Подавляющим большинством авторов бронхиальная астма рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию СЭС.
На долю буллезной эмфиземы легких приходится от 55 до 98% всех случаев СНП. Выраженные функциональные расстройства у больных ХОБЛ объясняются не только генерализованной обструкцией дыхательных путей, но и сдавлением смежных отделов легкого буллами. Хорошо известно, что прогрессирование ХОБЛ увеличивает риск развития СНП.
Резкое повышение внутрилегочного давления как основная причина возникновения СНП и СЭС наиболее часто встречается при задержке дыхания и напряжении мышц грудной клетки. Это возможно во время физической работы или занятий спортом, при форсированной вентиляции легких у водолазов и ныряльщиков после всплытия, нервно-психическом напряжении, кашле, многократной рвоте, при курении или инъекции наркотиков, при трудных родах,
Алла Николаевна Погодина - профессор, вед. науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Олег Вячеславович Воскресенский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.
Елена Борисовна Николаева - канд. мед. наук, врач-хирург отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Татьяна Геннадьевна Бармина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения магнитно-резонансной и компьютерной томографии НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского.
Валерий Владимирович Паршин - мл. науч. сотр. отделения торакальной хирургии РНЦХ РАМН.
Рис. 1. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Двустороннее буллезное поражение легких, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).
Рис. 2. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Правосторонний тотальный спонтанный пневмоторакс.
Рис. 3. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Киста правого легкого и булла левого легкого (стрелки).
нахождении в самолете или в барокамере. Редко спонтанный пневмоторакс возникает при опухолях легких, эозинофильных инфильтрациях легких, саркоидозе, бронхоэкта-зах, силикозе, лечении глюкокортикостероидами, диабетическом ацидозе.
Диагностика СНП и СЭС
Диагностика базируется на лучевых методах исследования.
Рентгенография грудной клетки служит основным методом обнаружения скопления газа в плевральной полости (рис. 2) и средостении. Однако при выраженном спаечном процессе в плевральной полости, вынужденном положении тела больного (лежа), а также при массивной эмфиземе мягких тканей грудной стенки возникают значительные трудности с верификацией диагноза.
Компьютерная томография (КТ) значительно расширила возможности диагностики СНП и СЭС, позволяя выявить не только наличие воздуха в полости плевры и средостении, но и его локализацию, рассчитать его объем, а также диагностировать патологию легких - буллезную болезнь, эмфизему легких, плевральные сращения (рис. 3, 4).
К дополнительным методам исследования относятся эзофагоскопия, трахеобронхоскопия и электрокардиография.
Для исключения таких опасных состояний, как разрыв полых органов (глотки, пищевода, желудка), выполняется рентгеноконтрастное исследование их с водорастворимым контрастным веществом или взвесью сульфата бария.
Лечение СНП
Подход к выбору метода лечения СНП варьирует от максимально консервативного (плевральная пункция) до сверхрадикального (тотальная костальная плеврэктомия и двусторонняя профилактическая резекция легких).
Дренирование плевральной полости - наиболее часто применяемый метод лечения впервые возникшего
Существуют значительные разногласия по применению различных методов плевродеза: с использованием талька, оливкового масла, 40% раствора глюкозы, гипертонического раствора хлорида натрия, плазменного антибактериального клеящего средства, акромицина, тетрациклина гидрохлорида и морфоциклина, 4% раствора натрия бикарбоната. При использовании различных видов плевродеза (вслепую через дренаж или под контролем зрения во время торакоскопии) частота возникновения рецидивов СНП составляет 4,9-6,6%.
Более 10% пациентов с СНП нуждаются в широкой то-ракотомии в сочетании с различными видами резекции легкого. При этом послеоперационные осложнения возникают в 25-30% случаев, а частота рецидивов достигает 47-50%. Общая летальность после торакотомии, по данным зарубежных и отечественных клиник, составляет 3-4%, а у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения достигает 5%. Открытые торакотомные операции являются самыми
Рис. 4. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Двустороннее буллезное поражение легких, спонтанная эмфизема средостения, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).
эффективными, однако обладают массой недостатков: большой травматичностью, выраженным послеоперационным болевым синдромом, высоким риском тяжелых интра-и послеоперационных осложнений, плохим косметическим эффектом, необходимостью в длительной реабилитации больных (2 мес и более).
Всё чаще при лечении СНП применяется видеоторакоскопия (ВТС), позволяющая не только осуществлять осмотр плевральной полости и диагностику патологии легких, но и выполнять достаточно обширные хирургические вмешательства - атипичные и анатомические резекции легких, плевродез и т.д. Широкое распространение получили малоинвазивные методики закрытия небольшого дефекта в легком и адгезии плевральной полости в зоне наиболее частой локализации булл. Однако число рецидивов СНП после подобных операций достигает 15%.
Несмотря на очевидные достоинства эндовидеотора-кальной хирургии, продолжают дискутироваться многие вопросы лечебно-диагностической тактики при СНП. Четко не определены показания к ВТС и сроки ее выполнения, отсутствует единое мнение об объеме и эффективности ВТС-операций, целесообразности выполнения плевродеза различными способами для профилактики рецидивов.
Лечение СЭС
Основным в лечении СЭС является консервативный подход: постельный режим, кислородотерапия, антибактериальная и противовоспалительная терапия, направленная на профилактику медиастинита, коррекция бронхооб-структивного синдрома, подавление кашлевого рефлекса.
Хирургическое пособие требуется, по разным данным, 1-5% пациентов. При прогрессировании эмфиземы и возникновении напряженного пневмомедиастинума происходит сдавление магистральных вен средостения с нарушением сердечной деятельности и дыхания, что требует неотложной декомпрессии. Для этого предложены: верхняя медиастинотомия с дренированием средостения и последующей аспирацией, дренирование средостения через субксифоидальный доступ у детей грудного возраста, су-прастернальная пункция средостения и стернотомия, пункция надключичных областей и трахеостомия. При неэффективности этих вмешательств требуется срочная чресплевральная широкая медиастинотомия.
Собственные данные
На лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского с 1992 по 2010 г. находилось 615 больных со спонтанным пневмотораксом и 117 - со спонтанной эмфиземой средостения.
В диагностике СНП и СЭС, а также их осложнений использовался комплекс диагностических методов - лучевых, эндоскопических и лабораторных. Основным методом диагностики явилась рентгенография грудной клетки, проводившаяся у всех пациентов. У больных с выявленной эмфиземой средостения выполнялось рентгеноконтраст-
Рис. 5. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Левосторонний спонтанный пневмоторакс (стрелки).
ное исследование глотки и пищевода с целью исключения их повреждения, а также эндоскопическое исследование трахеи. Компьютерная томография грудной клетки выполнялась с целью оценки легких, средостения и плевральных полостей, однако получить достоверную информацию о состоянии легочной паренхимы было возможно лишь после ликвидации пневмоторакса и расправления легкого. Ультразвуковое исследование плевральных полостей и грудной стенки производили при осложненном течении СНП.
Спонтанный пневмоторакс
Среди больных со спонтанным пневмотораксом мужчин было 88%, женщин - 12%, в трудоспособном возрасте находился 91% пациентов.
Время от начала заболевания до поступления в стационар составляло от 2 ч до 18 сут.
Спонтанный пневмоторакс развился на фоне буллезной болезни легких у 154 пациентов (25%), эмфиземы легких - у 18 (2,9%), пневмонии - у 14 (2,3%), кистозной гипоплазии легких - у 13 (2,1%), бронхиальной астмы - у 7 (1,1%). С гемопневмотораксом поступило 13 больных, с плевритом - 7, с гнойным трахеобронхитом - 6, с абсцессом легкого - 3. В 1 случае наблюдалось кровотечение в кисту легкого.
Первичный СНП имел место у 571 больного. В последующем 59 из них обратились в клинику повторно с рецидивом пневмоторакса. Кроме того, с рецидивным пневмотораксом поступило в институт 44 больных, которые ранее проходили лечение в других стационарах, где им было произведено дренирование плевральной полости. Таким образом, группу пациентов с рецидивным СНП составили 103 пациента.
По данным рентгенографии грудной клетки (рис. 5) при поступлении правосторонний СНП имелся у 364 больных (59,2%), левосторонний - у 241 (39,2%), двусторонний - у
Рис. 6. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Буллезное поражение правого легкого, правосторонний спонтанный пневмоторакс (стрелки).
10 (1,6%). Пневмоторакс малого объема диагностирован у 77 больных (12,5%), среднего - у 219 (35,6%), большого -у 104 (16,8%), тотальный пневмоторакс - у 205 (33,3%). При двустороннем СНП отмечалось сочетание пневмоторакса среднего и малого объемов (4 пациента), среднего и среднего (3), малого и большого (3).
Компьютерная томография грудной клетки выполнена 210 пациентам, при этом буллезная болезнь легких выявлена у 154, что составило 73% от обследованных больных (рис. 6).
Первичный СНП
Лечение первичного СНП проведено у 571 больного. Минимальный пристеночный пневмоторакс не требовал хирургического вмешательства; консервативное лечение в течение 2-5 дней привело к рассасыванию воздуха у
11 больных (2% пациентов с первичным СНП). При поступлении в институт 68 больным с малым пневмотораксом была произведена пункция плевральной полости, при которой пневмоторакс был устранен у 56 из них. Всем остальным больным с первичным СНП, а также при неэффективности плевральной пункции было выполнено дренирование плевральной полости (504 наблюдения).
Дренирование плевральной полости при СНП осуществляли во втором межреберье по среднеключичной линии с последующим подключением к системе аспирации с разрежением 30-60 см вод. ст. Двойное дренирование применялось для скорейшего и равномерного расправления легкого и заключалось в установке в плевральную полость двух силиконовых дренажных трубок: одно-просветной - во втором межреберье по среднеключичной линии и двухпросветной (ТММК 8 мм) - в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Обе трубки подключали к системе аспирации, что обеспечивало расправление легкого, а у 77 больных было необходимо для проведения плевродеза. При расправлении легкого и стойком отсутствии поступления воздуха из плевральной полости в течение 48 ч дренажные трубки пережимали еще на 24 ч, а затем удаляли после рентгенологического контроля. Дренирование плевральной полости одной дренажной трубкой выполнено 282 пациентам, двумя - 222. Дополнительное дренирование плевральной полости потре-
бовалось 38 больным в связи с сохраняющимся пневмотораксом при наличии бронхоплевральной фистулы.
После дренирования плевральной полости в связи с продолжающимся поступлением воздуха 105 больным дополнительно был применен химический плевродез тетрациклина гидрохлоридом (32 пациента) или 4% раствором натрия бикарбоната (73 больных). Метод оказался эффективным у 100 пациентов (95%). У остальных пациентов с неэффективностью плевродеза для устранения пневмоторакса были выполнены видеоторакоскопия (3 случая) или торакотомия (2 случая).
Таким образом, при первичном СНП основным методом хирургического лечения явилось дренирование плевральной полости, выполненное у 2/3 больных (у 18% - с плевродезом). Осложнения отмечены у 38 больных (7,9%). Непосредственно при дренировании плевральной полости в 2 случаях возникло кровотечение из поврежденной межреберной артерии, что потребовало экстренной торакотомии и лигирования поврежденной артерии; у третьего пациента при повреждении межреберной артерии возникла субплевральная гематома, лечение которой было консервативным. Экссудативный плеврит возник у 16 пациентов (3,3%), эмпиема плевры - у 6, флегмона грудной стенки - у 1, абсцесс легкого - у 2, пневмоторакс - у 10. Умерло 3 пациента, которые были доставлены в крайне тяжелом состоянии с признаками пневмонии и абсцедирую-щей пневмонии на фоне ХОБЛ.
В связи с неэффективностью дренирования плевральной полости и плевродеза, а также из-за развившихся осложнений оперативному лечению подвергнуто 89 пациентов с первичным СНП (15,6%). Им выполнены: ВТС (65 больных), торакотомия (13), ВТС с конверсией в тора-котомию (2), сочетание вмешательств (9).
Рецидив пневмоторакса
С рецидивом пневмоторакса поступило 103 пациента; из них 59 больных с первым эпизодом СНП ранее находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 44 - в других стационарах. Таким образом, среди наших больных частота рецидивов СНП составила 10,3%. Из этих 59 повторно поступивших больных с одним рецидивом СНП госпитализировалось 46 человек, с двумя - 11, с тремя - 2.
При первом рецидиве СНП дренирование плевральной полости выполнено 23 из 46 больных, из них у 12 для облитерации плевральной полости осуществлен плевродез. В остальных случаях произведено хирургическое вмешательство: ВТС - у 14 пациентов (причем у 5 из них второе вмешательство произведено с противоположной стороны), торакотомия - у 5, их сочетание - у 4. У 5 больных с повторной ВТС при двустороннем поражении легких объем первичного вмешательства при ВТС заключался в резекции сегмента (3 случая) и коагуляции булл (2); при рецидиве с противоположной стороны выполнялись атипичная резекция легкого и плеврэктомия (4), плеврэкто-мия и плевродеструкция (1).
При втором рецидиве СНП оперировано 4 из 11 больных. Видеоторакоскопия с двух сторон выполнена у одного пациента, торакотомия - еще у одного, их сочетания - у двоих (всего выполнено 7 операций).
При третьем рецидиве СНП (2 больных) производили только дренирование плевральной полости.
Анализ хирургических вмешательств
Всего было прооперировано 110 пациентов с СНП (17,9%), им произведено 128 хирургических вмешательств (в 10 наблюдениях - торакотомия и ВТС с одной или обеих сторон, в 8 - две торакоскопии).
У 96 больных было выполнено 104 видеоторакоско-пических вмешательства, в том числе у 7 пациентов - с двух сторон, а у 1 больного - дважды на одной плевральной полости. Резекция легкого произведена 62 больным, коагуляция, прошивание, ушивание булл - 24, плеврэкто-мия - 5, лобэктомия - 2.
Осложнения после ВТС развились в 11 случаях (10,6% от числа вмешательств). Кровотечение из межреберной артерии с образованием свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры (1 случай) потребовало видеоассистированной мини-торакотомии, декортикации легкого и плеврэктомии. У 1 больного сформировалась ригидная воздушная полость, устраненная при повторной ВТС, плеврэктомии и декортикации. У 5 больных с плевритом потребовалось дополнительное дренирование плевральной полости для устранения осложнения. Рецидив пневмоторакса после ВТС-коа-гуляции буллы возник у 1 больного; дополнительное дренирование плевральной полости привело к излечению. У 1 пациента после ВТС и плевродеза в послеоперационном периоде возникла эмпиема плевры, по поводу которой произведена торакотомия, санация плевральной полости, декортикация и краевая резекция легкого. Еще у 1 больного, перенесшего ВТС, коагуляцию булл и субтотальную плевр-эктомию, в послеоперационном периоде диагностирован перикардит, лечение которого было консервативным.
Частота рецидивов СНП после всех ВТС-операций составила 1,9% (2 пациента). В одном случае рецидивный пневмоторакс был разрешен путем дренирования плевральной полости, в другом он являлся следствием хронического воспаления после примененного плевродеза и был устранен при торакотомии.
Торакотомия проводилась у 21 больного. У 1 пациента с первичным СНП и большим гемотораксом вследствие разрыва плевропульмональной связки произведено дренирование плевральной полости и по поводу продолжающегося кровотечения выполнена экстренная торакотомия, ушивание разрыва легкого, санация и дренирование плевральной полости. У 2 больных торакотомия потребовалась в связи с кровотечением из поврежденной межреберной артерии. Лобэктомия произведена 5 пациентам, резекция легкого - 8, билобэктомия - 1.
Осложнения после торакотомии отмечены у 2 пациентов. Один больной был оперирован по поводу внутриплев-
рального кровотечения из сосудов грудной стенки и формирования отграниченной эмпиемы плевры; ему произведена краевая резекция легкого, прошивание булл, гемостаз и плевродез. В другом случае возникло нагноение то-ракотомной раны.
Конверсия ВТС в торакотомию потребовалась 3 пациентам (2 - при первичном СНП, 1 - при рецидивном СНП). В связи с нерасправлением легкого в 1 случае произведена плеврэктомия и декортикация, в 2 случаях по поводу эмпиемы плевры выполнена санация полости эмпиемы с декортикацией. Частота перехода к открытой хирургической методике составила 3%. В 9 наблюдениях выполнена видеоассистированная мини-торакотомия.
Суммарная частота послеоперационных осложнений составила 10%. Случаев послеоперационной летальности у больных с СНП не зарегистрировано.
Спонтанная эмфизема средостения
Из 117 пациентов с СЭС мужчин было 87 (74%), женщин - 30 (26%). Бригадой скорой медицинской помощи были доставлены 35 больных (30%), самостоятельно обратились в клинику 18 (15%), из других лечебных учреждений переведено 56 (48%). У 8 больных (7%) СЭС возникла во время лечения в институте. Время от начала заболевания до поступления в стационар колебалось от 2 ч до 4 сут.
Основными жалобами больных при поступлении были: боль различной локализации - у 82%, осиплость голоса - у 33%, затруднение дыхания - у 31%, кашель - у 13%.
Возникновение СЭС было связано с повышением внутригрудного давления: при кашле - у 52 больных (44%), при физической нагрузке - у 25 (21%), рвоте - у 13 (11%), после эндоскопического исследования пищевода или трахеи - у 14 (12%), в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на органах брюшной полости - у 7 (6%). По 2 случая было связано с родами, введением зонда в желудок и самостоятельными попытками устранить обтурацию пищевода.
Отягощенный легочный анамнез имел 41 больной (35%). Фоновыми заболеваниями у пациентов с СЭС чаще всего выступали: бронхиальная астма (у 13%), хронический бронхит (у 11%) и буллезная эмфизема легких (у 5%).
У 12 пациентов (10,3%) СЭС сопровождалась развитием спонтанного пневмоторакса, причем у 5 из них - двустороннего.
Практически у всех больных (97%) имелась эмфизема мягких тканей шеи, у 45 (38,5%) - грудной стенки, у 25 (21,4%) - лица, у 3 больных - брюшной стенки, у 2 - мошонки, а у 1 пациента она распространялась на мягкие ткани нижних конечностей.
Повышение температуры тела в первые несколько суток до субфебрильных значений отмечено у половины больных. Гипертермия выше 38°С, связанная с сопутствующими заболеваниями или осложнениями гнойно-воспалительного характера, возникла у 16% пациентов. Изменения в лабораторных анализах носили неспецифический ха-
Рис. 7. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Спонтанная эмфизема средостения (стрелки).
Рис. 8. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Спонтанная эмфизема средостения, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).
Рис. 9. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Спонтанная эмфизема средостения, выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки (в процессе лечения) (стрелка).
рактер (лейкоцитоз и повышение доли палочкоядерных нейтрофилов у 28% больных).
Первым этапом диагностики у всех пациентов служила рентгенография грудной клетки, при которой наличие пневмомедиастинума (наличие полоски газа параллельно тени сердца, уплощение диафрагмы) определено у 80% больных (рис. 7). Трудности в выявлении эмфиземы средостения связаны с массивной эмфиземой мягких тканей грудной стенки, а также с незначительным количеством воздуха в средостении у больных, поступивших через сутки и более от начала заболевания. Эмфизема мягких тканей шеи подтверждена рентгенологическим методом у 97% пациентов, грудной стенки - у 37%. Кроме того, при обзорной рентгенографии брюшной полости в 2 случаях выявлена эмфизема передней брюшной стенки, еще в
2 случаях - эмфизема забрюшинного пространства.
Компьютерная томография грудной клетки выполнена 41 пациенту (35%), что позволило диагностировать эмфизему средостения, оценить ее распространенность, наличие пневмоторакса и спаечного процесса в плевральных полостях, а также характер изменений в легких (рис. 8). Буллезные изменения легких выявлены у 9 больных.
Важнейшим вопросом при диагностике СЭС является исключение повреждения полых органов. Для исключения разрыва глотки и пищевода выполняли рентгеноконтрастное (у 87% больных) или эндоскопическое (у 13%) исследование, для оценки состояния трахеи - трахеобронхо-скопию (у 9%). Повреждения этих органов были исключены.
Консервативная терапия СЭС включала постельный режим, противовоспалительные и обезболивающие препараты, подавление кашлевого рефлекса и была эффективна у 100 больных (86%).
Нарастание эмфиземы средостения у 12 пациентов стало показанием к пункции клетчаточных пространств шеи (у 8 больных) или дренированию средостения (у 4). При сочетании СЭС с пневмотораксом (у 5 больных) произведено дренирование одной или обеих плевральных полостей. Кроме того, при распространении эмфиземы на мягкие ткани пункционное лечение заключалось в установке толстых игл (рис. 9), что позволяло ликвидировать и пнев-момедиастинум, избежав дренирования средостения. Длительность лечения в стационаре составила 7-10 сут.
Из 117 пациентов с СЭС умерло 2 (1,7%): от пневмонии и легочно-сердечной недостаточности на фоне тяжелой хронической легочной патологии и от пневмонии и алкогольной поливисцеропатии.
Заключение
Спонтанный пневмоторакс и спонтанная эмфизема средостения возникают в основном у лиц молодого возраста. Ведущими предрасполагающими факторами, лежащими в основе их развития, являются буллезная болезнь легких, ХОБЛ, бронхиальная астма, внезапное повышение внутриальвеолярного давления, связанное с кашлем, рвотой или физическим напряжением.
Характер и объем поражения легких при спонтанном пневмотораксе, от которых зависит объем хирургического вмешательства, наиболее точно удается установить при компьютерной томографии. Рациональная хирургическая тактика с применением видеоторакоскопических вмешательств позволяет добиться снижения количества рецидивов СНП, уменьшить число осложнений и летальность, а также сократить сроки реабилитации больных.
Патогномоничных симптомов спонтанной эмфиземы средостения не обнаружено. Для верификации диагноза необходимо исключить повреждения дыхательных путей, глотки и пищевода. Методом выбора при лечении СЭС у большинства больных остается консервативный. Показаниями к дренированию средостения и плевральных полостей являются нарастающая эмфизема средостения и диагностированный пневмоторакс.
Абакумов М.М., Абросимов В.А. // Хирургия. 1993. № 2. С. 34. Абакумов М.М., Погодина А.Н. // Вестн. хир. 1979. № 2. С. 59. Бисенков Л.Н. и др. // Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб., 2004. С. 499-514.
Высоцкий А.Г. Буллезная эмфизема легких. Донецк, 2007. Дибиров М.Д., Рабиджанов М.М. // Эндоскоп. хир. 2007. № 4. С. 16. Ищенко Б.И. и др. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: Руководство для врачей. СПб., 2001.
Кобелевская Н.В. Неспецифический спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
Лишенко В.В. // Неотложная хирургия груди / Под ред. Л.Н. Бисенкова и др. СПб., 1995. С. 57-73.
Лукомский Г.И. и др. // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1991. № 4. С. 107. Мартынюк В.А., Шипулин П.П. Ургентная видеоторакоскопия при лечении спонтанного пневмоторакса. Новые технологии в хирургии и гинекологии: Сб. науч. работ. СПб., 1999. С. 50-52.
Мощин С.А. Оптимизация хирургической тактики лечения спонтанного пневмоторакса: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2009. Перельман М.И. // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М., 2003. С. 48-50.
Платов И.И., Моисеев В.С. // Пробл. туберкулеза. 1998. № 5. С. 61.
Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.
Савельев В.П. Рациональная хирургическая тактика лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002.
Яблонский П.К. и др. // Вестн. хир. 2005. Т. 164. № 5. С. 11.
Abolnik I. et al. // Chest. 1991. V. 100. P 93.
Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. № 2. P 147.
Caceres M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. № 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respir. Med. 2005. V. 99. № 9. P 1160.
Fukuda Y et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. № 3. P. 774.
Koullias G.J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. № 5. P. 852.
Macia I. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. № 6. P 1110. Massard G. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. № 2. P 592.
Yellin A. et al. // Thorax. 1983. V. 38. № 5. P 383. 4
Продолжается подписка на журнал “Лечебное дело” - периодическое учебное издание РГМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 20832
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81610
