Щечная область ограничена сверху нижним краем глазницы, снизу нижним краем нижней челюсти, спереди носогубной бороздкой и сзади передним краем жевательной мышцы.
Кожа тонкая, легко смещается. Подкожная клетчатка достаточно выражена.
В клетчатке области проходит лицевая артерия (a. facialis). Артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, следует к углу рта, а затем направляется к внутреннему углу глазной щели. На пути сосуд соответственно уровню губ отдает аа. labiales superiores et inferiores, анастомозирует с a. transversa faciei, a. buccinatoria, a. infraorbitalis.
Артерию сопровождает v. facialis. Эта вена собирает кровь из области носа, губ, боковой области лица. Она анастомозирует с крылонебным венозным сплетением, расположенным в глубокой области лица, через v. angularis - с венами глазницы, а через эту систему - с sinus cavernosus. Наличие указанных анастомозов делает опасным развитие воспалительного процесса в клетчатке, сопровождающей лицевую вену, и в тяжелых случаях заставляет рекомендовать перевязку вен, идущих на соединение с венами глазницы и крылонебной ямки.
Лимфатические сосуды области проходят совместно с v. facialis. Они несут лимфу в подчелюстные, околоушные, глубокие шейные лимфатические узлы.
Кожная иннервация осуществляется за счет ветвей n. infraorbitalis (вторая ветвь тройничного нерва), n. buccinatorius и n. mentalis (третья ветвь тройничного нерва).
В поверхностном тканевом слое расположен фасциальный листок, под которым заложен значительный комок жировой ткани (corpus adiposus Buccae), соответствующий положению щечной мышцы и заходящий в прилежащие области. Относительно бедная васкуляризация комка объясняет сохранность его при общем похудании организма. Щечную область пересекают ветви лицевого нерва. Под жировым комком на щечной мышце располагаются своими ветвями a. buccinatoria (из челюстной артерии), одноименные вены и нерв. Здесь же встречаются лимфатические узлы с отводящими лимфу путями в подчелюстные и околоушные узлы.
Под жировым комком расположена fascia buccopharyngea , выстилающая щечную мышцу и кзади от нее переходящая на боковую стенку глотки.
Далее расположена щечная мышца. Она с внутренней стороны выстлана слизистой оболочкой преддверия рта. На слизистой оболочке против 1-2-го верхних коренных зубов наблюдается небольшое возвышение, соответствующее устью протока околоушной железы. Из поверхностных слоев проток попадает сюда, пройдя через жировой мешок щеки и щечную мышцу. Щечная мышца при своих сокращениях пережимает проток околоушной железы и тем регулирует поступление слюны в преддверие полости рта.
Подглазничная артерия, a. infraorbitalis , - ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто – нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris . Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.
Жировое тело щеки (жировой комок Биша) заключено в фасциальный футляр из тонкой, но довольно прочной фасции. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и отчасти жевательной мышц.
Величина и форма жирового тела щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело достигает величины 3х9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2х3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя – залегает в переднем отделе височной области.
Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. В верхнемедиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства.
Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.
Наиболее выражено у представителей монголоидной расы.
Комки Биша – что это такое? На лице малыша пухлые щечки смотрятся умилительно. Но ни на каждом взрослом лице они настолько же привлекательны.
Чтобы добиться четких очертаний лица, многие женщины соблюдают жесткие диеты, стремятся сбросить лишние килограммы, но форма щек от этого не изменяется. Почему они остаются округлыми? Виной всему – комки Биша.
Что такое комки Биша и откуда они берутся?
Комки Биша – это жировые отложения, в окружении капсульной оболочки. Они находятся в глубине дермы под лицевыми мышцами, в промежутке между нижней челюстью и скулами.
Первым их описал анатом Биша из Франции, по его фамилии они и получили название.
Всего таких комков на лице человека два, по одному на каждой щеке. Они состоят из трех долек, сконцентрированных вокруг протока околоушной железы, секретирующей слюну. Визуально они округляют нижнюю часть овала лица.
Нередко она сочетается с другими операциями в области лица, например, с внедрением скуловых протезов.
Выбор хирургической техники при иссечении комков Биша определяется личными особенностями каждого пациента.
В зависимости от желаемого эффекта, пластический хирург принимает решение, следует ли воспользоваться одной хирургической техникой или скомбинировать несколько методик.
Операция по удалению комков Биша может делаться двумя способами:
- классическим методом;
- посредством эндоскопической аппаратуры.
Поскольку жировые образования располагаются между кожей лица и слизистой оболочкой щеки, к ним могут быть следующие выходы:
- Внутренний . Разрезается слизистая оболочка щеки на протяжении около двух сантиметров со стороны полости рта. При этом расслаиваются мышцы, врач подтягивает жировые комочки, отслаивает их от близлежащих тканей и иссекает заодно с оболочкой.
- Внешний . Врач избавляет пациентку от жировых отложений через разрез на коже. Этот способ предпочтительнее в тех случаях, когда удалению комков Биша является дополнением к другому пластическому хирургическому вмешательству на лице.
Стоит отметить, что для удаления комков Биша может применяться не просто скальпель, а лазерный луч.
Такая процедура именуется бишектомией. Она менее травматическая, человек быстрее восстанавливается после операции, так как лазер моментально запаивает сосуды.
Сколько именно иссекать излишков жира – решает врач, исходя из желаний пациента и особенностей овала лица.
Как уже говорилось, иногда хирург не извлекает жир, а перемещает его в область скул, что придать им дополнительный объем. После проведения хирургической манипуляции на разрез накладывается косметический шов.
В результате эстетической манипуляции по удалению комков Биша пациент получает:
- уменьшение объема щек, заметное похудение нижней части лица;
- образование четкой линии выраженных скул;
- формирование четких контуров овала лица, ликвидацию его «опущения» и эффекта оплывших щек.
Для женщин зрелого возраста эффект такого хирургического вмешательства равнозначен результатам . Комки Биша ликвидируют только один раз, повторных операций не требуется.
фото до и после, Меган Фокс
Вопрос — ответ
Данные комочки приносят пользу новорожденным. Они провоцирую снижение трения мускульных волокон, когда малыш жует. Также они помогают в процессе сосания, что важно для грудничков. С возрастом они теряют такое назначение и становятся бесполезными.
Доктор может применять любой вид анестезии. Но многие склоняются к местному обезболиванию, так как операция не травматическая, проводится быстро.
Удаление комков Биша не сделает из круглого лица овальное. Часто у круглолицых девушек вообще не видно эффекта. Помимо этого, такая операция может привести к изменению выражения лица (не всегда в положительную сторону). Отсутствие комочков может ухудшить лицо, сделать его изнеможенным в старшем возрасте, спровоцировать асимметрию.
Как протекает восстановительный период?
После иссечения комков Биша пациент, после выхода из , уже в этот же день может отправляться домой.
Анна Авалиани
практикующий косметолог
Операция по вырезанию комков Биша имеет сомнительную эффективность, так как часто особой разницы на фото до и после нет. Думаю, что такое вмешательство может быть дополнением какой-то более сложной пластики. Помимо этого, советую обратить внимание на косметологические процедуры, которые помогут уменьшить эти комки. Это миостимуляция мускулатуры лица, мезотерапия, РФ-лифтинг. Также стоит пересмотреть свое питание, можно воспользоваться эндермологическим массажем.
Элисон Понтий
пластический хирург
Данные комочки добавляют припухлости лицу. Их ликвидация добавляет элегантности, становятся более выраженными скулы. Зачастую с желанием удалить комки Биша к нам приходят девушки в возрасте 20-25 лет. Женщинам после 40 эта операция является только дополнением к общей подтяжке лица. Дело в том, что с возрастом снижается тонус, поэтому становится опасно проводить такое вмешательство. В противном случае женщина будет выглядеть истощенно.
Немного найдется людей, которые были бы полностью довольны своим внешним видом. Особенно это касается лица – кто-то мечтает о другом разрезе глаз, кому-то хочется убрать морщинки и подтянуть овал, а кто-то хочет сделать его визуально более худым.
Одной из самых популярных эстетических операцией в этой области на сегодняшний день является удаление комков Биша – жирового тела, которое расположено ниже скулы, между кожей лица и слизистой щеки . Именно эти комочки, расположенные между жевательными и щечными мышцами, формируют дополнительный объем нижней части лица.
К этой операции часто прибегают пациенты, которым не удается похудеть естественным образом – жировые отложения с лица уходят крайне медленно и даже добившись стройной фигуры можно остаться с излишне пухлыми щеками. Не менее востребовано удаление жировых комков и среди людей, у которых с возрастом ослабел тонус кожи и лицевых мышц, что привело к их провисанию и формированию «брылей» – малоэстетичных складок, опускающихся по обеим сторонам нижней челюсти.
Что такое комки Биша?
Жировые ткани в щеках названы комками (комочками) Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции:
- облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки)
- обеспечивают плавное скольжение жевательных и щечных мышц во время еды, а также защищают их от возможных наружных травм.
С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее – не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек, появляются ямочки, четче выделяются скулы.
Показания к операции
Жировые отложения под кожей щек могут доставлять пациентам исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или перемещают их в случае, если у пациента:
- имеются явные жировые излишки на щеках;
- изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями;
- с возрастом опустились щеки, сформировались «брыли» и углубились носогубные складки;
- иные эстетически обоснованные предпосылки к .
Важно понимать, что с помощью иссечения комочков невозможно сформировать абсолютно новый овал лица – однако, можно заметно скорректировать его нижнюю часть, визуально омолодить и разгладить.
Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица.
В некоторых случаях жир не извлекается, а перемещается в область скул для создания их дополнительного объема. После выполнения всех запланированных действий, разрез на внутренней стороне щеки ушивается косметическим швом.
| Как проводится операция. Фото 1 – проведение разреза для доступа к комкам Биша: | |
 |
|
| Фото 2 – удаление комков и наложение швов: | |
 |
Реабилитационный период достаточно короткий. Уже в день операции, придя в себя после наркоза, пациент может отправляться домой. Отечность тканей на лице сохраняется 2-3 дня, из-за чего визуально щеки могут казаться даже шире, чем были. Швы (если не использован саморассасывающийся материал) снимают через 5-8 дней.
Как и после любой другой операции, пациентам необходимо будет отменить физическую нагрузку на протяжении 2-3 недель, избегать посещения сауны и продолжительного купания. Также, в этот период не рекомендуется давать излишнюю нагрузку и непосредственно на мышцы лица (кривиться, смеяться, кричать и т.д.), а спать придется на высокой подушке, чтобы избежать отеков, и преимущественно в позе на спине, чтобы нечаянно не травмировать прооперированные области.
Особые требования после удаления комков Биша предъявляются к рациону пациента: первые 3 дня показана жидкая диета, последующие 2-3 недели необходимо избегать твердой пищи, которую нужно долго и с усилием пережевывать. Вся еда должна быть средней температуры – ничего горячего или холодного. После каждого приема пищи ротовую полость нужно тщательно полоскать и по возможности почистить зубы. Дополнительно врач назначит курс антибиотиков или альтернативных им препаратов, чтобы избежать воспалительных процессов на внутренних тканях лица.
Оценить результаты операции можно будет уже через пару недель, когда сойдет отечность, а окончательный вид лицо приобретет через 5-6 месяцев, после полного заживления и осаживания тканей.
| Фото до и после операций по удалению комков Биша: | |
 |
|
 |
|
 |
|
 |
Противопоказания и возможные осложнения
Удаление жира с щек не рекомендовано пациентам, чья масса тела существенно отклоняется от нормы в большую или меньшую сторону, а также, если планируется значительное ее снижение или набор. Как и любую другую пластическую операцию, удаление комков Биша необходимо проводить после стабилизации веса. Кроме того, действуют и другие общехирургические противопоказания: проблемы со свертываемостью крови, инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний и т.п.
Также, не рекомендуется проводить пластику ранее 25 лет, так как примерно до этого возраста продолжается естественное уменьшение толщины жировой прослойки, и ранее прооперированное лицо в итоге может выглядеть исхудавшим или изможденным – а восстановить утраченный жировой объем будет весьма непросто.
Вероятность развития осложнений минимальна. В редких случаях возможно развитие воспалительного процесса на внутренних тканях щек – если у пациента в организме изначально присутствовали очаги воспаления или же мягкие ткани слизистой были травмированы (например, непроизвольно во время сна, занятий спортом или пережевывания твердой пищи).
Сколько стоит удаление комков Биша? Актуальные цены
Расходы пациента будут зависеть от объема удаляемого жира, используемой хирургом методики и выбранного метода обезболивания. Средние цены на удаление комков Биша в Москве составляют 25-50 тыс. рублей . Как и в случае с другими операциями, эта цифра может меняться (в основном – в большую сторону) в зависимости от статуса специалиста и клиники.
Несмотря на то, что процедура считается достаточно простой, экономить на ней не стоит. Дело в том, что все манипуляции проводятся в непосредственнйо близости от лицевых нервов и малоопытный хирург имеет шансы их повредить. Кроме того, известны случаи, когда жир из разных щек удалялся неравномерно, а лицо в результате выглядело асимметрично.
В случае если больше всего не устраивают утяжеленная и массивная нижняя часть лица, очень пухлые щеки и некрасивый контур скул, то удаление или перемещение комков биша могут помочь сделать лицо утонченнее и красивее.
Комочки биша – это плотные скопления жировых комочков, формирующих жировое тело щеки, его еще можно назвать тело Биша. Они располагаются ниже скул, между слизистой оболочкой щеки и кожным покровом. Благодаря этим комочкам на лице формируется дополнительный объем в нижней зоне лица. Комочки получили такое название в честь выдающегося французского анатома и физиолога Мари Франсуа Ксавье Биша. Ученый впервые подробно описал свойства и характеристики комков.
Видео: трехмерная моедель расположения комков биша
В человеческой организме комки биша выполняют 2 основные функции:
- облегчают процесс сосания грудного молока;
- благодаря им обеспечивается мягкое скольжение жевательных мышц и мышц щек во время приема пищи в первые годы после появления на свет. Также плотные жировые тела защищают челюсти от каких-либо наружных травам.
Такие комки во взрослом возрасте не имеют никакой важной функции, они нужны только лишь в младенчестве. Комочки биша любой формы и размера не являются патологий, их удаляют только для эстетических целей.
С возрастом (примерно после 25 или 30 лет) комочки становятся меньше, т. к. они не растут вместе с остальными тканями. Но они не исчезают совсем, а оставляют в щеках жировые запасы, но из-за них щеки выглядят пухлыми, увеличивается объем нижней лицевой части, а с возрастными изменениями они опускаются и образуют брыли.
Комки имеют очень высокую плотность, поэтому в большинстве случаев общее похудение организма с помощью спортивных занятий или специальных диет не делает их меньше.
У детей комки биша особенно отчетливо видны, это объясняет, почему все малыши с очень пухлыми щечками.
На фото малыша очень хорошо видны комочки
Удаление комков биша совершается в случае, если у человека:
- круглое лицо с излишними жировыми отложениями;
- возрастные изменения: ослабление мышц лица, образование глубоких носогубных складок и брылей;
- излишки жировых отложений на лице и щеках.
Перед такой операцией медико-косметологические центры все чаще предлагают услугу компьютерного моделирования лица. Услуга является очень полезной и удобной, потому что клиент сможет посмотреть на фото своего потенциально изменившегося лица и решить, нравится ли ему такое лицо больше и нужны ли ему такие изменения. На таких фото показана точная модель лица после удаления комочков, что помогает не совершать малоэффективную и безрезультатную операцию.
Устранить эстетические проблемы, связанные с комками биша, можно с помощью хирургического удаления, или, иными словами, резекции.
Существуют две методики операбельного удаления комков биша:
1. Удаление комков биша через внутреннюю сторону щек. Данная методика является самой безопасной и малотравматичной, так как комки расположены рядом с внутренними стенками щек и их легко удалить.
Разрез (размером примерно 1 или 2 сантиметра) для извлечения комков производится на слизистой ткани. После расслаивания мышц, комочки подтягивают и отслаивают от тканей и, таким образом, их извлекают.
Видео процедуры:
После накладывания швов все рубцы бесследно рассасываются из-за особых свойств слизистой оболочки. Также такая техника позволяет избежать продолжительного восстановления тканей лица.
Удаление комочков биша может осуществляться либо под общим наркозом, либо под местной анестезией, в зависимости от желания клиента и рекомендаций врача. Но психологически проще перенести операцию под общим наркозом, чтобы не чувствовать психологический дискомфорт.
Вся операция длится не более тридцати минут.
Фото женщин до и после процедуры.
2. Техника удаления комочков через разрезы на лице. Как правило, данную операцию не проводят только для удаления комков, потому что это нецелесообразно, а проводят ее как дополнение к другой основной операции, которая подразумевает разрезы или проколы на лице. Разрезы, которые делаются для какой-либо операции, можно использовать для удаления комков биша.
2-я методика намного сложнее и травматичнее, чем методика с разрезами на внутренней поверхности щек. Это объясняется тем, что поверхностные лицевые мышцы и комки биша разделены нервными окончаниями и слюнными железами. Поэтому операция требует тщательной внимательности и осторожности.
Бывает операция не по удалению, а по перемещению комочков под скуловые кости для образования дополнительного объема.
Объем удаляемых комков может быть различным, в зависимости от желаемого эффекта. Но как правило, комки изымаются одним куском. После чего на послеоперационный шов накладывается специальная дезинфицирующая прокладка.
Если удаление комков биша производилось через слизистую щек, то реабилитация очень короткая. Сразу же после того как пациент проснется и придет в себя после наркоза, он может немедля ехать домой или по делам.
Отеки могут держаться на лице в течение двух или трех дней. Швы снимают через пять или восемь дней, если, конечно, не использовался саморассасывающийся материал.
После процедуры пациент должен отказаться на две–три недели от любых физических нагрузок, от посещения бани, сауны, от продолжительного купания в ванне, и также вообще не плавать в открытых водоемах и бассейнах. Также нужно чтобы лицо пребывало в спокойствие, нельзя напрягать мышцы лица, например, смеяться, гримасничать, кричать и совершать прочие действия, а также лучше продолжительно не разговаривать.
Питание пациента в первые три дня состоит исключительно из жидкой пищи, а в следующие две-три недели нельзя употреблять твердую пищу, нуждающуюся в усердном и продолжительном пережевывании. Пища должна быть исключительно средней температуры, без блюд с высокими или низкими температурами.
Спать некоторое время придется на спине, чтобы случайно во сне не травмировать области, где была сделана операция. Также нужно спать только высокой подушке, чтобы не возникло отечности.
Очень важно соблюдать гигиену полости рта, после еды всегда чистить зубы или полоскать полость рта.
Врач может назначить прием лекарственных препаратов во избежание воспалений на внутренних тканях лица.
Удаление комков биша имеет следующие противопоказания:
- возраст менее 25 лет, так как комочки могут сами уменьшиться до этого возраста;
- воспаления в зоне лица, шеи, рта;
- сахарный диабет;
- нарушение свертываемости крови;
- хронические заболевания;
- нельзя проводить операцию пациентам, у которых очень нестабильный вес. Удаление комков можно производить только после стабилизации веса.
Лицо
> Удаление комков Биша — эффективна ли операция?
2. Жировое тело щеки парное, расположено на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы (рис. V). В 1801 году французский анатом и хирург X. Bichat впервые описал жировые тела щек, которые до него принимались за слюнные железы (Heister L., 1732; Winslow I.B., 1753). Закладка данных анатомических образований происходит на стадии 1 см теменно-копчикового размера эмбриона. Это первая структура развивающегося организма, где появляется жировая ткань (Kahn I.L., 1987). Достигая дефинитивного состояния к моменту рождения, жировые тела щек сохраняют стабильность клеточного состава и компонентов микроциркуляторного русла до возраста 11-12 лет, после чего подвергаются возрастной инволюции.
Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и неклеточных элементов рыхлой соединительной ткани, клеток диффузной лимфоидной ткани и компонентов микроциркуляторного русла.
Холодовые воздействия на челюстно-лицевую область стимулируют окисление жирных кислот в адипоцитах бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, нагреваются окружающие
Рисунок
V
.
Жировое тело щеки (Биша).
ткани и кровь в кровеносных сосудах, проходящих через жировые тела щек. На протяжении всего постнатального периода онтогенеза они выполняют функцию герметизации полости рта, механически облегчают акт сосания у новорожденных (Gehewe I.
, 1853), являются органами, принимающими активное участие в формировании защитных аутоимунных механизмов полости рта (Боровский Е.В., 1989) и важнейшими демпфирующими образованиями челюстно-лицевой области (участвуют в терморегуляции данной области и регуляции кровообращения в системе наружных сонных артерий).
Функционируют жировые тела щек у людей всех возрастных периодов, при этом достоверно определяются индивидуальные, половые и возрастные особенности размеров, массы и количества их отростков. Марков А.И., 1994, рассматривает жировые тела щек как эндокринные железы, секретирующие специфические факторы, стимулирующие теплопродукцию.
Снаружи и спереди капсулу жирового тела щеки образует продолжение околоушно-жевательной фасции – щечная фасция, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. В толщу тела Биша идут 1-2 отрога, не полностью разделяющих его на доли. Форма жирового тела щеки постоянно меняется в связи с функционированием жевательных мышц. Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной капсулы жирового тела, изменяют его форму, а в связи с этим перераспределяется и масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового тела щеки (А.И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.
Жировое тело Биша состоит из основной части и отходящих от нее отростков: жевательного, поверхностного височного, глубокого височного, крыловидно-нижнечелюстного, крыло-небного, нижнего глазничного – проникающих в поверхностные и глубокие области лица. Вверху и кпереди оно переходит в клетчатку клыковой ямки.
Морфометрические данные достоверно указывают на сохранение весовой массы данных анатомических образований у людей всех возрастных периодов. Отростки жировых тел щек тампонируют щели и отверстия основания черепа и включают в себя сосудисто-нервные пучки, проходящие через них. Из всех отростков жировых тел щек наиболее вариабельным является жевательный отросток, который почти в 42% случаев отсутствует у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Установлено, что в толще крыловидно-нижнечелюстного отростка проходит язычный и нижний луночковый нервы, в толще крыло-небного отростка – верхнечелюстной нерв и крыло-небные ганглии, а верхние задние луночковые нервы, выйдя из крыло-небного отростка, вступают в отверстия бугра верхней челюсти. Таким образом, отдельные виды проводниковой анестезии, применяемой в стоматологии (по Берше, Дубову, Уварову, Вайсблату) основаны фактически на введении анестезирующих веществ в жировое тело щеки. При этом распространение анестетика ограничивается капсулой жирового тела щеки, чем и достигается высокая концентрация анестезирующего раствора вокруг язычного, нижнего луночкого и щечного нервов. При увеличении количества вводимого раствора происходит заполнение им не только крыловидно-нижнечелюстного, но и межкрыловидного расширения и крыло-небного отростка, тампонирующих овальное отверстие – место выхода второй ветви тройничного нерва. При невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва, когда применяется новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, анестезирующий раствор (30-50 мл) вводится на глубину до 4 см на уровне середины скуловой дуги. При этом достигается полное заполнение раствором глубоких отростков жирового тела щеки и тем самым - выключение второй и третьей ветвей тройничного нерва.
АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА чаще развивается вторично, как осложнение гнойного воспаления других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном воспалении лимфатических узлов, расположенных в этой области.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. По направлению кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, кзади – в клетчатку под жевательной мышцей, кзади и кверху – в верхний отдел челюстно-крыловидной щели, в подфасциальную и глубокую клетчаточные щели височной области (передние отделы), в клетчатку крыловидно-небной ямки, внутрь – в клетчатку глубокой области лица (соответственно расположению отрогов жирового тела Биша).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3-5 см проводят от переднего края жевательной мышцы по линии, соединяющей наружный слуховой проход с крылом носа (рис. VIII - 1) или углом рта. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При вскрытии абсцесса щечного жирового тела существует опасность повреждения лицевых сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного (Стенонова) протока околоушной слюнной железы. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должны проводиться осторожно.
3. Жировые тела глазниц, ретробульбарная клетчатка (Маргорин Е.И. с соавт., 1977) выполняет роль своеобразных суставных впадин, в которых происходят движения глазных яблок подобно тому, как происходит это в шаровидных суставах. Липолиз в жировых телах глазниц, как и в жировых телах щек, наблюдается лишь при кахексии, что является доказательством в пользу их единого происхождения.
4. Клетчатка области клыковой ямки расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыловидно-небной ямок.
ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ возникают, как правило, при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямки.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового тела. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. VII - 6).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.
В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять заглоточное и боковое окологлоточное клетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.
5. Заглоточное клетчаточное пространство (рис. II) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной (II - E), спереди – окологлоточной фасциями (II - Д), с боков – глоточно-позвоночными фасциальными отрогами (II - Ж). Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи). Последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы. Сагиттальная соединительнотканная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночника (А.В. Чугай), разделяя верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или правосторонняя локализация заглоточного абсцесса.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнения при воспалении миндалин у детей.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может перейти из клетчатки по задней стенке глотки вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее – в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, так как заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Больной в положении сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1-1,5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора.
6. Передний отдел или переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено: медиально - окологлоточной фасцией (рис. II - Д), спереди и латерально – межкрыловидной фасцией (рис. II - Г), латерально – капсулой околоушной железы и ее глоточным отрогом (рис. II - 7), сзади и латерально – шило-диафрагмой (рис. II - 3), отделяющей задиафрагмальное пространство от переднего окологлоточного. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению глоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.
Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции (рис. II - Д) и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом (рис. II - Ж). Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы (рис. II - 7) и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – предпозвоночной фасцией (рис. II - Е), спереди – шило-диафрагмой (рис. II - 3). В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервов переходит в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, а далее – в клетчатку переднего средостения.
ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис. VII - 8) может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке боковой стенки глотки флегмона может распространиться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже – на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Абсцесс переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства можно вскрыть (при отсутствии тризма – спазма жевательной мускулатуры) внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длиной 1,5-2 см и глубиной до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывают его и дренируют.
Для создания хорошего оттока гноя при флегмонах окологлоточного пространства многие авторы считают более предпочтительным внеротовой доступ – единственно возможный в случае тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (опасно повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.
7. Клетчаточное пространство околоушной железы парное (рис. II), ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией (рис. II - B), которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, поверхностную височную артерию, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка в следующих местах:
где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода (место прохождения сосудов);
где околоушная железа подходит к боковой стенке глотки, образуя глоточный отросток железы (здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к переднему отделу бокового окологлоточного клетчаточного пространства).
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Возможен прорыв гноя в наружный слуховой проход. При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов гнойный процесс может распространиться вверх к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. VIII - 3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют.
При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти и на 3-4 см вниз от мочки уха (рис. VIII - 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, конечная ветвь наружной сонной артерии, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения вышеуказанных сосудисто-нервных образований.
8. Клетчаточное пространство дна полости рта (рис. VI) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу – челюстно-подъязычными мышцами (диафрагмой рта, m. mylohyoideus) (рис. VI - 5), с боков – внутренней поверхностью нижней челюсти (рис. VI - 4). В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами (m. genioglossus) (рис. VI - 2); две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными (m. genioglossus) и подъязычно-язычными мышцами (m. hyoglossus) (рис. VI - 1); и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами (рис. VI - 1) и внутренней поверхностью тела нижней челюсти (рис. VI - 4). В латеральной клетчаточной щели расположены: подъязычная слюнная железа, передний отросток поднижнечелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычная артерия и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной – клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с передним отделом окологлоточного клетчаточного пространства, а внизу – по ходу протока поднижнечелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с поднижнечелюстным клетчаточным пространством шеи, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где лежат поднижечелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.
ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти или, реже, инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов. При этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного
Рисунок VI. Клетчаточные пространства дна полости рта. Фронтальный распил, проведенный вблизи угла нижней челюсти через корень языка (по Н.И. Пирогову).
1 – подъязычно-язычная мышца, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – шило-подъязычная мышца, 4 – тело нижней челюсти, 5 – челюстно-подъязычная мышца, 6 – двубрюшная мышца, 7 – подбородочно-подъязычная мышца, 8 – подъязычная слюнная железа, 9 – подъязычная артерия, 10 – подъязычный нерв, 11 – глубокая артерия языка.
пространства дна полости рта (рис. VII - 7), соответствующем челюстно-язычному желобку.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку поднижнечелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей (рис. VII - 9). Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. VII - 8).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. В полости рта определяют место наибольшей флюктуации, над ним продольно рассекают слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта, сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычные мышцы рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.
ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа и резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, так как без оперативного вмешательства быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см проводят воротникообразный разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.
9. Одонтогенный медиастинит является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи на всем ее протяжении. Флегмона из клетчатки дна полости рта может перейти в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом, по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз в клетчатку переднего средостения, окружающую плечеголовные вены, плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по заглоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство шеи. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки заднего средостения, расположенной между трахеей и пищеводом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны – клетчатку дна полости рта. По показаниям производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. VIII - 7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают вторую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над яремной вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При разрезах подкожной клетчатки на шее очень опасно повреждение поверхностных вен шеи, так как это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захва-
Рисунок VII. Флегмоны лица.
1 – флегмоны жевательно-челюстной щели, 2 – флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства, 3 – флегмона челюстно-крыловидной щели, 4 – флегмона межкрыловидной щели, 5 – флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства, 6 – флегмона подвисочной ямки, 7 – флегмона латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, 8 – окологлоточная флегмона, 9 – подчелюстная флегмона области шеи.
тить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать (Кровоостанавливающие зажимы идут впереди скальпеля). Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, так как ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.
Рисунок VIII. Разрезы при флегмонах лица и шеи:
1 - щечного жирового тела, 2 – височной области; 3, 4 – при гнойном паротите, 5 – челюстно-крыловидной щели, окологлоточного клетчаточного пространства; 6 , 7 - превисцерального и ретровисцерального клетчаточных пространств шеи, 8 - поднижнечелюстной области.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л., Невский диалект, 2000. – 704 с.
Гершман С.А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов. – Л., Медицина, 1969. – 182 с.
Евдокимов А.И. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. – М., Медицина, 1972. – 584 с.
Елизаровский С.И., Калашников Р.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., Медицина, 1979. – 511 с.
Заусаев В.И. Хирургическая стоматология. – М., Медицина, 1981. – 544 с.
Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях: Учебное пособие. – Оренбург, 1997. – 148 с.
Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М., Медицина, 1961. – 210 с.
Лаврова Т.Ф., Грязнов В.Н., Арчаков Н.В. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах (учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета). – Воронеж, 1981. – 22 с.
Ладутько С.И. Анатомия полости рта. – Минск, 1984. – 16 с.
Лихачев А.Г., Темкин Я.С. Учебник болезней уха, носа и горла. – М., Медгиз, 1946. – 243 с.
Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М., Медгиз, 1953. – 647 с.
Марков А.И. Анатомия жировых тел щек человека в постнатальном периоде онтогенеза. – Автореф. дис… канд. мед. наук. – Саранск, 1994. – 15 с.
Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов) / Под ред. С.С. Михайлова. – Изд. 4-е. – М.: Медицина, 1980. - 268 с.
Попов Н.Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореф. дис... д-ра мед. наук. – Воронеж, 1971. – 20 с.
Попов Н.Г., Коротаев В.Г. Пути распространения гнойной инфекции в средостение при воспалительных процессах дна полости рта и шеи. В книге «Воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области». – Воронеж, 1977. – С. 27-29.
Рубостова Т.Г. Хирургическая стоматология. М., Медицина, 1996. – 687 с.
Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. – М., Медицина, 1989. – 352 с.
Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М., Медицина, 1997. – 607 с.
Степанов П.Ф., Новиков Ю.Г. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека (учебное пособие). – Смоленск, 1980. – 68 с.
Стоматология детского возраста. Под ред. А.А. Колесова. – М., Медицина, 1991. – 463 с.
Предисловие…………………………………………………………………4
Фасции головы……………………………………………………………....6
Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и
межфасциальных вместилищ…………………………………………...11
Абсцессы и флегмоны лица. Основные принципы
оперативных вмешательств…….……………………………………….13
Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового
отдела головы…………………..………………………………………….15
Клетчатка лобно-теменно-затылочной области….……………15
Трепанационный треугольник Шипо..……………………………18
Височное клетчаточное пространство…………………………...23
Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого
отдела головы………………………………………………………………26
Жевательное клетчаточное пространство………………………26
Жировое тело щеки ……….………………………………………..30
Жировые тела глазниц …………………………………………….34
Клетчатка области клыковой ямки……………………………….34
Заглоточное клетчаточное пространство……………………….35
Боковое окологлоточное клетчаточное пространство………...36Клетчаточное пространство околоушной железы……………..38
Клетчаточное пространство дна полости рта…………………..40
