Пальпируется желчный пузырь. Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Желчный пузырь, локализующийся в нижней части правой доли печени, имеет небольшие (до 14 см в длину и 5 см в ширину) размеры и мягкую консистенцию. Выступая из-под печени не более чем на сантиметр, у здоровых людей он практически не прощупывается. Его доступность пальпации всегда является признаком патологии.

Факторами, способствующими патологическому уплотнению стенок желчного пузыря, чаще всего являются хронические воспалительные процессы (например, холецистит), опухоли или окружающие его множественные спайки, возникающие после перенесенного перихолецистита (воспаления серозных оболочек этого органа).

Пропальпировать неестественно увеличенный желчный пузырь чаще всего удается у пациентов, страдающих:

• водянкой;
• его опухолевым поражением ();
• раком головки поджелудочной железы;
• желчнокаменной болезнью (сопровождающейся образованием множественных камней в желчном пузыре и закупоркой желчных протоков);
• эмпиемой (гнойным воспалением, сопровождающимся скоплением гнойного содержимого в полости желчного пузыря, спровоцированным бактериальной инфекцией).

Специалист, осуществляющий пальпацию желчного пузыря, нащупывает его под нижней поверхностью печени, кнаружи от латерального (бокового) края прямой мышцы живота (правой) примерно в месте пересечения горизонтальной линии, проходящей на уровне девятой пары ребер, с правой срединно-ключичной линией, спроецированной на переднюю брюшную стенку.

Задачи осмотра

Патологически измененный желчный пузырь пальпируется в виде достаточно плотного образования грушевидной или яйцевидной формы на поверхности печени, однако пальпация этого органа необходима и в тех случаях, когда сам он не прощупывается, но существуют определенные (представленные, в первую очередь, выраженной болезненностью) пальпаторные признаки, указывающие на наличие изменений в нем.

Чаще всего пальпация применяется не для обнаружения желчного пузыря, а для выявления болевых точек и клинических проявлений, характерных для воспалительных процессов, протекающих в этом органе или в подводящих к нему желчных протоках.

Например, наличие так называемого симптома Ортнера (характеризующегося возникновением боли в момент легкого постукивания ребром ладони по краю реберной дуги в месте расположения желчного пузыря) подтверждает факт его воспалительного поражения.

В подобных случаях, как правило, выявляются также симптомы Захарьина (характеризующегося появлением резкой боли, сопровождающей поколачивание в области желчного пузыря) и Образцова-Мерфи.

Для проявления последнего специалист, выполняющий пальпацию, медленно и глубоко погрузив руку в область правого подреберья (манипуляция выполняется в момент выдоха), просит больного глубоко вдохнуть; при этом у пациента боль либо возникает, либо резко усиливается.

Пальпация желчного пузыря позволяет выявить целый ряд болезненных точек (свидетельствующих о наличии патологи этого органа и желчных путей), представленных:

• Эпигастральной зоной.
• Точкой желчного пузыря, локализованной в месте фиксации латерального края прямой мышцы живота к хрящам реберной дуги.
• Холедохопанкреатической зоной, находящейся на пять сантиметров правее пупка.
• Точкой диафрагмального нерва шейного сплетения, находящейся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при нажатии на эту точку возникает боль под ключицей, в плече; в некоторых случаях – в области правого подреберья). Это явление именуется термином «френикус-симптом».
• Акромиальной (наиболее выступающей в сторону боковой поверхности акромиального отростка лопатки) точкой, расположенной на правом плече.
• Лопаточной точкой, локализованной рядом с нижним углом правой лопатки.
• Точками VIII, IX, X позвонков.

Болезненность нередко наблюдается при надавливании, осуществляемом с правой стороны от X-XII позвонков. Такой же эффект дает постукивание ребром ладони или надавливание чуть правее IX-XI позвонков грудного отдела позвоночника.

Как нужно пальпировать желчный пузырь?

Учитывая анатомические особенности локализации желчного пузыря, его пальпацию осуществляют теми же методами, что и .

Опытные специалисты для этого часто используют очень простой и удобный способ, который, не будучи описан ни в одном учебном пособии, дает порой даже больше информации, нежели классическая пальпация, осуществляемая в положении больного лежа.

• Речь идет о пальпации желчного пузыря у пациента, занявшего сидячее положение. Больного усаживают на стул или жесткую кушетку и просят его слегка наклониться вперед, опираясь руками в ее края. Это положение помогает расслабить мышцы живота. В ходе исследования угол наклона туловища может изменяться, а дыхательные движения должны осуществляться животом.

Встав спереди и справа от больного, доктор, выполняющий пальпацию, левой рукой должен удерживать его за плечо, периодически изменяя угол наклона корпуса, добиваясь наибольшего расслабления мышц живота.

Свою правую ладонь врач устанавливает у наружного края прямой (правой) мышцы живота перпендикулярно передней брюшной стенке. При каждом выдохе пациента (в течение двух-трех дыхательных циклов) пальцы врача, не меняющие своего положения, будут погружаться внутрь подреберья до самой задней его стенки.

Как только это произойдет, больной получает указание сделать очень глубокий и медленный вдох. Благодаря этому печень, опустившись, своей нижней поверхностью ложится на ладонь исследователя, давая ему отличную возможность для ощупывания.

Слегка согнув пальцы, специалист выполняет скользящее движение от края печени к реберной дуге, получая информацию об эластичности печени, чувствительности и характере ее края и нижней части. Последовательно передвигая руку, врач получает довольно полное представление о состоянии практически всей нижней поверхности печени и ее края.

В момент пальпации печени у самого края прямой мышцы живота иногда удается прощупать желчный пузырь или выявить наличие локальной болезненности. Чаще всего это происходит у обладателей ослабленной брюшной стенки или увеличенного желчного пузыря. Классический способ пальпации предоставляет такую возможность значительно реже.

Еще одним недостатком классического метода пальпации является то обстоятельство, что пальцы осуществляющего ее специалиста прикасаются к исследуемому органу только самыми кончиками конечных фаланг, а доступными для исследования являются лишь наиболее выступающие отделы печени.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя, позволяет ощупывать печень и желчный пузырь всей поверхностью концевых фаланг, наделенных самой большой чувствительностью. К тому же, площадь исследуемых органов оказывается значительно большей.

С помощью этой методики довольно часто удается дифференцировать причину болевого синдрома, возникающего в области правого подреберья, вне зависимости от того, обусловлен ли он болезнями желчного пузыря или печени, либо одновременным поражением этих органов, либо патологиями двенадцатиперстной кишки.

• Существует еще одна методика пальпации желчного пузыря. Для того чтобы осуществить пальпаторное исследование этого органа, врач накладывает свою левую ладонь на реберную дугу пациента таким образом, чтобы концевая фаланга большого пальца находилась над местом локализации желчного пузыря, а остальные пальцы располагались на поверхности грудной клетки. Во время вдоха большой палец исследователя должен ощупать зону нахождения желчного пузыря, совершая разнонаправленные скользящие движения и последовательно погружаясь в область подреберья.

Для диагностики патологических процессов в желчном пузыре разработан целый ряд пальпаторных приемов, применение которых провоцирует возникновение болевых ощущений у пациента:

• Для выявления симптомов Образцова-Мерфи и Кера применяют прием проникающей пальпации.
• Убедиться в наличии симптома Грекова-Ортнера помогает поколачивание ульнарной (прилегающей к мизинцу) стороной ладони по правой стороне реберной дуги.
• Выявить френикус-симптом можно с помощью надавливания указательным пальцем в точку, расположенную между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы.

Более подробное описание вышеупомянутых приемов приведено в следующем разделе нашей статьи.

Видео про пальпацию печени и желчного пузыря:

Определение патологических симптомов

Довольно часто пальпация, так и не приведшая к обнаружению желчного пузыря, помогает выявить в зоне его локализации наличие выраженной болезненности и значительное напряжение мышц.

В ходе многочисленных исследований удалось установить множество клинических проявлений и болезненных точек, свидетельствующих о наличии воспалительных процессов, происходящих в желчном пузыре и подводящих к нему желчных путях.

Например, хорошо выраженное напряжение мышц в области проекции желчного пузыря может свидетельствовать о том, что воспалительный процесс распространился на брюшину.

Установлено, что самые характерные участки болезненности расположены в месте локализации желчного пузыря и в так называемом треугольнике Шоффара – области, ограниченной горизонталью, проведенной на шесть сантиметров выше пупка, срединной линией тела и прямой, проведенной вверх и вправо от пупка (под углом в сорок пять градусов).

Какие же симптомы в момент выполнения пальпации укажут на наличие воспалительного процесса? В первую очередь эти болезненные проявления представлены:

• Симптомом Лепене , характеризующимся возникновением или усилением болезненности при ударе ребром кисти в область правого подреберья в момент совершения глубокого вдоха по сравнению с болью, испытываемой при выдохе.
• Симптомом Мерфи , состоящим в прерывании дыхания на уровне совершения глубокого вдоха в результате возникновения острой болезненности в животе, локализующейся под большим пальцем врача, осуществляющего пальпацию. Кисть его правой руки должна располагаться таким образом, чтобы большой палец оказался ниже уровня реберной дуги, примерно в месте локализации желчного пузыря, а другие пальцы разместились по самому ее краю. Вариация симптома Мерфи наблюдается при пальпации, производимой по отношению к больному, находящемуся в сидячем положении (исследователь при этом должен стоять позади пациента, установив пальцы правой руки на области расположения желчного пузыря). В этом случае пальпация, провоцирующая возникновение острой болезненности, прервет дыхание больного в момент совершения глубокого вдоха. У некоторых пациентов может наблюдаться самопроизвольное усиление болей в области расположения желчного пузыря на фазе вдоха.
• Симптомом Лидского , возникающего на фоне хронического холецистита и проявляющегося дряблостью и атрофией мышц в районе правого подреберья.
• Симптомом Боаса , являющегося признаком острого холецистита и характеризующегося появлением болезненности в ответ на надавливания в области XII грудного позвонка, производимые со смещением тканей и небольшим (на четыре-пять сантиметров) отступом вправо.
• Симптомами Кера и Лепене , дающими знать о себе усилением чувствительности к боли в ходе выполнения классической пальпации желчного пузыря на фазе вдоха.
• Симптомом Сквирского , свидетельствующего о наличии холецистита и проявляющегося возникновением болей во время пальпации или щадящей перкуссии, выполняемой ребром ладони чуть правее позвоночного столба на уровне IX-XI позвонков (грудных).
• Симптомом Мюсси-Георгиевского (синонимичным является термин «френикус-симптом»), наблюдающимся у пациентов, страдающих болезнями печени и желчного пузыря. Данная патология характеризуется появлением острой болезненности в момент, когда пальцы врача нажимают на точку, находящуюся между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы (правой), расположенной у верхнего края ключицы. Высокая болевая чувствительность объясняется тем, что в этой области пролегает диафрагмальный нерв, раздражающийся при болезнях вышеупомянутых органов.
• Симптомом Ортнера-Грекова , свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, протекающего в желчном пузыре и характеризующегося возникновением боли при поколачивании ребром кисти по нижней поверхности правой реберной дуги.

Нормы и патологии

Пропальпировать здоровый желчный пузырь довольно сложно, в то время как обнаружение патологически увеличенного или измененного органа не представляет особых проблем.

Патология данного органа пальпаторно проявляется его увеличением, возникающим вследствие умножения его содержимого, представленного:

• наличием камней;
• нарастающим количеством желчи;
• скоплением воспалительной жидкости, имеющей гнойный или серозный характер.

Желчный пузырь может также увеличиваться вследствие водянки, возникающей в результате продолжительного сдавливания или закупорки пузырного протока образовавшимся камнем. Через какое-то время желчь, наполнявшая пузырь, всасывается, а полость органа заполняется отечной жидкостью (транссудатом).

Консистенция, объем и характер поверхности вовлеченного в патологический процесс желчного пузыря находятся в зависимости от его содержимого и состояния стенок:

• Если общий желчный проток был закупорен камнем, желчный пузырь довольно редко приобретает значительные размеры , поскольку растяжимость его стенок ограничивается неизбежно возникающим при этом вялотекущим и продолжительным воспалительным процессом. Став очень плотными и бугристыми, стенки органа приобретают болезненность. Аналогичная симптоматика характерна при наличии камней или при опухолевом его поражении.
• Если же обтурация (закупорка) общего желчного протока произошла по вине опухоли, у больного наблюдается растяжение желчного пузыря вследствие его переполнения желчью. В этом случае пальпация пораженного органа указывает на то, что он приобрел вид грушевидного мешка с эластичной консистенцией. Это явление именуется симптомом Курвуазье-Терье.
• Практически у всех больных при пальпации желчного пузыря возникают довольно значительные боли, иррадиирующие в область правой лопатки и правого плеча. Исключение составляют случаи сдавливания основного желчного протока опухолевым новообразованием головки поджелудочной железы. В этих случаях исследуемый орган приобретает вид практически безболезненного и зачастую напряженного грушевидного тела с эластичной и гладкой структурой, смещающегося при совершении дыхательных движений. Еще одним характерным проявлением, указывающим на опухоль головки поджелудочной железы, является наличие стойкой механической желтухи, в результате которой моча и кожные покровы больного приобретают желтую – с зеленоватым оттенком – окраску.

Пальпация жёлчного пузыря позволяет диагностировать заболевания, возникающие в органе. Из-за того, что он имеет небольшие размеры, лишь немного выдаётся под печенью и имеет мягкие стенки, пропальпировать орган у людей без патологий невозможно. Соответственно если пузырь прощупывается, можно делать вывод о наличии в нём отклонений от нормы. Но чаще пальпация позволяет определить не пузырь, а болевые точки, что являются показателем воспаления органа или протоков.

Пальпация жёлчного пузыря - самый информативный метод исследования органа. Но при этом довольно затруднённый.

Причина - в расположении жёлчного, как, собственно, и соседней печени: обычно пальпируют сразу оба органа, поскольку они связаны и анатомически, и функционально.

Так вот значительная часть их «спрятана» глубоко в подреберье, досягаемы для пальпации лишь небольшие их участки:

1. Передняя поверхность левой доли печени (чаще недоступная, чем доступная).
2. Передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии.
3. Частично нижняя поверхность правой доли печени.
4. Дно жёлчного пузыря.

Провести процедуру более легко у пациентов, у которых пузырь:

• со злокачественной опухолью;
• с водяным отёком;
• заполнен гноем;
• с конкрементами, закупоривающими билиарный тракт;
• с пониженным тонусом стенок.

Дело в том, что при наличии вышеперечисленных патологий орган сильно увеличен. Потому хорошо прощупывается.

Заболевания могут быть случайно обнаружены при надавливании на печень. Когда пациент делает глубокий вдох, жёлчный смещается вниз, благодаря чему его можно потрогать концевыми фалангами пальцев.

Врач, проводящий осмотр, нащупывает орган под печенью рядом с прямой мышцей живота, находящейся справа. Он определяет его консистенцию и структуру.

Зачастую при пальпации жёлчный пузырь представляет собой большое уплотнённое грушевидное или яйцевидное образование, находящееся немного ниже печени. Тем не менее процедуру проводят и тогда, когда обследуемый орган сохраняет прежние размеры и форму, но у пациента есть другие симптомы, свидетельствующие о нарушениях.

Часто пальпацию проводят для пропедевтики заболеваний жёлчного пузыря или протоков. Специалист может назначить процедуру даже при отсутствии увеличения размеров органа.

Так, есть возможность определить симптом Ортнера посредством лёгкого надавливания на нижнюю часть рёбер. Появление болевых ощущений в подреберье при проведении процедуры свидетельствует о патологиях.

Кроме того, есть возможность диагностировать этим методом симптомы Образцова-Мерфи и Захарьина. Чтобы дифференцировать первый, кисть врача погружается под правое ребро пациента, а пациент вдыхает. Если есть симптом Образцова-Мерфи, у обследуемого появляются неприятные ощущения. Присутствие болей при лёгком постукивании над местом локализации жёлчного пузыря говорит о симптоме Захарьина. Пальпация помогает найти у пациента ряд болевых точек.

Это могут быть:

• подложечная область;
• зона рядом с ГКС-мышцей;
• область под лопаткой с правой стороны;
• точка на правом плече;
• зона на органе, находящаяся в точке соединения абдоминальной мышцы с хрящами нижней части рёбер.

Также болезненные ощущения могут возникать при давлении на точку, находящуюся справа между X и XII позвонками.

Болезненные ощущения в правом подреберье часто встречаются как при остром, так и хроническом холецистите. Пальпация даёт врачу необходимую информацию об органе.

Это данные о:

• размерах;
• месте расположения;
• форме;
• характере стенок.

Из-за близкого расположения жёлчного пузыря к печени, их пальпацию проводят по одной методике.

Часто врачи при диагностике прибегают к помощи простого метода, описание которого нельзя найти ни в одном учебном пособии. Тем не менее он помогает правильно поставить диагноз пациенту.

Метод заключается в следующем:

1. Больной занимает сидячее положение и немного опирается на кушетку, слегка наклонившись вперёд. Это позволяет избавиться от напряжения в мышцах живота.
2. Врач берёт человека за плечо, при этом слегка наклоняя его корпус, и находит такое положение, при котором лучше всего пальпировать орган.
3. Затем врач устанавливает свою ладонь ребром на тело пациента и постепенно погружает свою кисть в его подреберье.
4. Больной делает глубокий вдох, благодаря чему печень и пузырь смещаются вниз. Врач получает возможность хорошо прощупать органы.

Пальпация при таком методе проводится кончиками пальцев, которые обладают повышенной чувствительностью. Кроме того, обследуемая поверхность при использовании данного метода расширяется.

Есть и другой вид пальпации жёлчного пузыря, который называется классическим.

Процедура проходит следующим образом:

1. Больной принимает положение лёжа.
2. Специалист кладёт свою левую руку на тело пациента таким образом, чтобы все пальцы, кроме большого, находились на груди, а большой надавливал на орган.
3. Пациент делает вдох.
4. Врач ощупывает жёлчный пузырь большим пальцем.

Первый метод необходим для дифференциации причины болезненных ощущений в органе. Он считается универсальным, поскольку может использоваться как при наличии патологий в печени и жёлчном пузыре, так и болезнях двенадцатиперстной кишки.

Пальпация невозможна при:

• хорошо развитых мышцах живота;
• лишнем весе;
• вздутии живота.

Практически всегда пальпация является причиной возникновения у пациента сильных болевых ощущений. Исключением является закупорка жёлчного прохода опухолью головки жёлчного пузыря, поскольку прощупывание органа не вызывает болей.

Сильно увеличившийся жёлчный пузырь может ощущаться как округлое образование. Его упругость и структура поверхности определяются состоянием стенок и содержимого органа.

Если у больного жёлчнокаменная болезнь и орган закупоривается конкрементами, то редко достигает больших размеров. Однако его поверхность становится неравномерной, а растяжение стенок и надавливание причиняют боль.

При пальпации можно дифференцировать некоторые патологии заболеваний жёлчного пузыря.

К ним относятся симптомы:

1. Образцова-Мерфи (появляются болезненные ощущения в зоне правого подреберья после погружения кисти в брюшную область);
2. Лепене (возникают болезненные ощущения после удара ладонью в правую нижнюю часть рёбер, когда больной совершает вдох);
3. Сквирского (появляется боль при пальпации, производимой в области IX–XI грудных позвонков);
4. Ортнера-Грекова (характеризуется появлением боли при постукивании ребром ладони по рёберной дуге);
5. Боаса (появляются сильные боли при нажатии на XII позвонок);
6. Лидского (характеризуется атрофией мышц в зоне правого подреберья);
7. Мюсси-Георгиевского (возникают сильные болезненные ощущения во время надавливания на точку, находящуюся рядом с верхней частью ключицы);
8. Кера и Лепене (появление боли во время пальпации при вдохе).

Увеличение жёлчного пузыря происходит из-за:

• появления камней;
• увеличения объёма жёлчи в органе;
• скопления гноя в его полости.

Причиной увеличения в размерах может быть и водянка. Вместо жёлчи пузырь начинает заполняться отёчной жидкостью.

Упругость и плотность стенок зависит от патологий, вызывающих увеличение жёлчного пузыря:

1. Когда жёлчный проток закупоривается камнем, орган не увеличивается. Стенки не растягиваются, а становятся очень плотными и неоднородными. При этом надавливание вызывает у пациента болевые ощущения.
2. При закупоривании жёлчного протока опухолью орган сильно увеличивается, что обусловлено скоплением жёлчи в нём. Он приобретает груше- или яйцеобразную форму, при этом стенки остаются упругими.
3. Когда появляется опухолевое образование на головке жёлчного пузыря, стенки органа становятся напряжёнными. Они остаются упругими, а надавливание практически не причиняет боли. Орган немного смещается в сторону при дыхании.

Одновременно с пальпацией иногда применяют ещё одну методику исследования - перкуссию - простукивание и диагностирование по звуку. Соседство печени и жёлчного с воздухо(газо)носными органами - лёгкими, кишечником и желудком - создаёт благоприятные условия для перкуторного определения.

Положение больного при пальпации желчного пузыря такое же, как и при пальпации печени. «Зона проекции» желчного пузыря находится на передней брюшной стенке, на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (так называемая пузырная точка). Пальпаторное исследование желчного пузыря проводится с использованием дыхательных движений большим пальцем правой руки, который располагают мякотью по направлению вглубь правого подреберья. Установку большого пальца правой руки в пузырной точке под реберной дугой производят во время выдоха. Затем больного просят произвести глубокий вдох, и в этот момент печень опускается, а желчный пузырь соприкасается с пальпирующим пальцем. Пальпация одним большим пальцем предложена Гленаром, но подобную пальпацию можно производить одновременно двумя «большими» пальцами, верхушки которых расположены рядом друг с другом.

К числу нестандартных методов пальпации желчного пузыря относится ощупывание последнего в положении больного на левом боку, когда врач располагается за спиной пациента, погружая полусогнутые пальцы правой руки вглубь правого подреберья. При этом тыльная часть кисти находится на нижней части грудной клетки, а кончики пальцев рук – на правом подреберье (Chiray). Если желчный пузырь не прощупавается при классическом положении больного на спине и в не совсем стандартном положении на левом боку, то можно попытаться прощупать его у больного в стоячем положении с легким наклоном туловища вперед, когда исследующее лицо становится за спиной больного и погружает полусогнутые пальцы правой руки под реберную дугу (Glouzal).

При глубокой пальпации печени ниже края последней иногда определяется увеличенный желчный пузырь грушевидной формы, эластической консистенции с довольно значительной маятникообразной смещаемостью по отношению к оси исследуемого органа. Это может быть при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье), водянке желчного пузыря при закупорке последнего камнем или выраженной гипотонической дискинезии желчного пузыря.

Аускультация печени

Выслушивание печени производится в зоне ее абсолютной тупости, т.е. между L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При местном перитоните, посттравматическом перигепатите в этой зоне иногда выслушивается шум трения брюшины.

Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря -- 7--8 см, диаметр в области дна -- 2--3 см, вместимость пузыря достигает 40--60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ--X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева -- с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку -- с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.

Кровоснабжение желчного пузыря Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация желчного пузыря Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток от желчного пузыря Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

Техника проведения

Болевые точки

Выявленные нарушения

Болевые приемы

Дорогие читатели, в распоряжении докторов есть несколько способов диагностики состояния желчного пузыря, и первое, что сделает врач на осмотре - проведет пальпацию желчного пузыря. Здоровый орган трудно прощупать. Поэтому данный диагностический метод применяется при заболеваниях билиарной системы, когда появляются жалобы на боли под правым ребром, желтушность кожи, тошноту и другие симптомы желчнокаменной болезни и воспаления протоков.

Врач проводит пальпацию печени и желчного пузыря, так как эти органы анатомически связаны и прощупать какой-то один затруднительно даже для опытного специалиста.

Метод по информативности значительно уступает , но позволяет получить общие сведения о состоянии билиарного тракта и ЖКТ.

В норме при пальпации желчного пузыря не должна появляться боль. Определить границы здорового органа практически невозможно. Желчный расположен под нижней частью правой доли печени, его длина - до 14 см, а ширина - всего 4-5 см. Но во время воспалительных процессов, при , опухолях и других патологических состояниях размер органа увеличивается, изменяется и его консистенция - он становится более плотным и напряженным.

Кроме того, есть определенные симптомы и точки, которые при пальпации желчного пузыря позволяют заподозрить о наличии патологии. Но метод применяют только специалисты. Самостоятельная пальпация может спровоцировать осложнения и еще большее усиление и протоках.

С помощью пальпации желчного пузыря можно заподозрить наличие следующих заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холангит (воспаление протоков);
• доброкачественные и злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• эмпиема пузыря (гнойное воспаление);
• водянка желчного.

Перечисленные выше заболевания сопровождаются воспалительным процессом, изменением структуры и размера органа. При пальпации желчного пузыря в таком состоянии можно обнаружить характерные для определенных патологий изменения. Это дает дополнительную информацию о состоянии билиарной системы и позволяет подобрать более информативные методы диагностики.

Показания для пальпации желчного

Пальпацию желчного пузыря проводит врач-гастроэнтеролог или терапевт при наличии следующих жалоб:

• любые болезненные ощущения в области правого подреберья, эпигастрия и кишечника;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• вздутие живота;
• приступообразные боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, жареных продуктов и алкоголя;
• привкус горечи во рту.

Подобные симптомы позволяют заподозрить наличие распространенных заболеваний желчного пузыря и печени. Во время пальпации можно увидеть лишь грубые нарушения в размере, форме и консистенции органов. Для уточнения диагноза обязательно проводят УЗИ.

Техника проведения

Существует несколько техник пальпации желчного пузыря. Врач выбирает ту, которая подходит для пациента и его текущего состояние здоровья. Пальпировать печень и желчный пузырь можно как в положении сидя, так и лежа.

Классический метод пальпации

Больному предлагают присесть на стул или кушетку, немного наклонившись вперед. Врач кладет руку в области наружного края прямой мышцы живота, которая расположена с правой стороны. Во время вдоха пальцы специалиста проходят внутрь подреберья. Врач просит пациента медленно и глубоко вдохнуть, а затем постепенно выдыхать. На выдохе печень становится доступна для прощупывания. Врач изучает ее консистенцию, размеры, состояние края и нижней части. При слабости брюшной стенки и значительном увеличении желчного пузыря классический способ позволяет прощупать этот орган. Но выраженный мышечный каркас мешает пальпации.

Для получения большей информативности пальпации прощупывание осуществляют с помощью большого пальца. Врач кладет его на область проекции желчного пузыря и делает скользящие движения во время дыхания. На вдохе можно прощупать край желчного пузыря, а при погружении в подреберную область - оценить консистенцию и размер органа.

Пациента просят лечь на кушетку. Врач прощупывают желчный пузырь большим пальцем. Пальпацию проводят на вдохе, когда печень и желчный пузырь естественным образом приподнимаются, и специалист получает возможность глубже проникнуть под реберную другу, чтобы изучить состояние органов.

Диагностика малоинформативна при выраженном мышечном каркасе в области брюшной стенки, лишнем весе и сильном вздутии живота. Пальпацию проводят на голодный желудок или через 2-3 часа после еды.

Болевые точки

Во время пальпации желчного врач оказывает давление на специальные диагностические точки, которые могут говорить о проблемах в работе билиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Болезненность в определенных зонах говорит о течении воспалительного процесса, а изменение формы, консистенции и размера органа - о наличии патологических образований или конкрементов.

Основные болезненные точки расположены в эпигастрии и области правого подреберья. Прощупывания этих зон позволяет обнаружить следующие характерные симптомы:

• Лепене - усиление болезненности в тот момент, когда врач на вдохе слегка ударяет ладонью в нижнюю часть ребер справа;
• Образцова-Мерфи - возникновение болевого синдрома при погружении пальцев специалиста под правое подреберье;
• Сквирского - усиление боли при пальпации на уровне IX-XI грудных позвонков;
• Боаса - сильная боль при прощупывании области XII грудного позвонка, что чаще всего говорит о развитии острого холецистита;
• Мюсси-Георгиевского - возникновение острой простреливающей боли при нажатии на точку, которая расположена в области верхнего края ключицы, что говорит о развитии заболеваний печени и желчного пузыря инфекционно-воспалительного или опухолевого характера;
• Лидского - во время пальпации желчного специалист обнаруживает характерную атрофию мышц в области правого подреберья, и это свидетельствует о течении хронического воспалительного процесса.

У каждого специалиста свой алгоритм пальпации желчного пузыря. Профессионал может использовать различные приемы, включая постукивание ребром ладони, проникающую пальпацию, изучение контуров органов большим пальцем руки. Полученной информации недостаточно для постановки точного диагноза, но она необходима на предварительном этапе обследования и осмотра, когда специалист изучает анамнез и ставит предварительный диагноз.

Выявленные нарушения

Во время пальпации желчного можно обнаружить следующие нарушения:

• увеличение размеров печени и желчного пузыря;
• болевая реакция в момент давления на определенные точки;
• скопление жидкости и гноя внутри органа;
• изменение формы пузыря;
• наличие новообразований, большого количества конкрементов.

Из-за хронических заболеваний билиарной системы нарушается отток желчи, возникает воспалительная реакция. Это приводит к увеличению желчного пузыря. Обнаруживая подобное отклонения во время пальпации, врач может заподозрить наличие камней, водянки, новообразований. При наличии опухоли пузырь принимает неправильную форму, имеет плотную консистенцию и бугристые стенки.

Особое внимание специалист уделяет болезненности при пальпации желчного. Она появляется на фоне перерастяжения стенок из-за желчного застоя, острого и хронического воспалительного процесса, роста доброкачественных и злокачественнных опухолей.

Болевые приемы

Для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря специалисты используют несколько приемов, которые вызывают характерную болевую реакцию. По ней можно понять, какие проблемы имеет пациент с желчным пузырем.

Врач кладет руки на живот пациента таким образом, чтобы кончики 2 и 3 пальцев располагались на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги. На вдохе врач продвигает пальцы под правое подреберье. В случае появления боли диагностируют положительный симптом Кера.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Для определения симптома Образцова-Мерфи необходимо положить руку вдоль прямой мышцы живота, чтобы большой палец оказался в месте пересечения наружная края прямой мышцы и реберной дуги справа. Эта точка называется точкой желчного пузыря. Во время ровного дыхания большой палец врач продвигает под правое ребро на несколько сантиметров. Затем пациент должен сделать медленный глубокий вдох, во время которого желчный пузырь упирается в палец. Появление боли в этот момент говорит о наличии положительного симптома Образцова-Мерфи.

Определение симптома Грекова-Ортнера используют также для диагностики имеющихся заболеваний желчного пузыря. В здоровом состоянии боль при использовании этих приемов отсутствует. Для определения симптома Грекова-Ортнера необходимо провести покалачивающие движения по реберной дуге. Справа при болезнях желчного появляется боль.

Определения болевого симптома Мюссе

Для выявления симптома Мюссе при пальпации желчного пузыря необходимо проводить давление указательным пальцем в точках над ключицами, а затем между ножками кивательных мышц. Появление боли позволяет заподозрить нарушения в работе желчного пузыря.

Дорогие читатели, желаю всем вам здоровья! Вам могут быть полезны следующие статьи:

Предлагаем посмотреть видео пальпации желчного пузыря и других органов ЖКТ, применения различных приемов и точек, которые используют специалисты во время осмотра.