Люди, не имеющие медицинского образования, вряд ли представляют себе, что такое подъязычный нерв. Но в некоторых случаях эта информация может оказаться очень важной. Существует целый ряд проблем, ухудшающих качество жизни человека, связанных с языком и подъязычным нервом. Рассмотрим их подробнее.
Просто о сложном
Подъязычный нерв иннервирует, то есть выполняет связь нервных окончаний языка с центральной Он обеспечивает двигательную (эфферентную) иннервацию, позволяя ЦНС контролировать деятельность языка и круговой мышцы рта. Нерв является парным, он представляет собой Выходит из переднебоковой борозды, а его ядро располагается вдоль продолговатого мозга.
Челюстно-подъязычный нерв отправляет импульсы и обеспечивает активность верхней, нижней, продольной, поперечной и вертикальной Он отвечает за движение подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и шиловидной мышц.
Как понять врача. Значение терминов
Поскольку информация о подъязычном нерве немного сложна для восприятия, пациенты не всегда понимают, о чем говорит специалист. Чтобы разобраться в диагнозе, нужно знать некоторые термины:
- Гемиглоссоплегия. Этим термином обозначают паралич половины языка.
- Глоссоплегия - состояние полного паралича языка.
- «Дизартрия». Диагноз, свидетельствующий о нарушении членораздельности речи. Невнятность сопровождается ощущением посторонней субстанции во рту.
- «Анартрия» - диагноз, уточняющий, что членораздельная речь невозможна.
Эти термины встречаются в историях болезни, связанных с подъязычным нервом, довольно часто. Их значение лучше запомнить.
На что жалуется больной
При обращении к врачу пациенты в основном жалуются на слабость языка. Им трудно говорить, а иногда даже глотать. Постепенно проблема нарастает, и язык шевелится все хуже. Больному может казаться, что у него «полный рот каши», из-за которой его речь трудно разобрать. В сложных случаях речь пропадает полностью.
Врачебный осмотр
Если специалист подозревает, что поражен подъязычный нерв, симптомы он определит при осмотре языка в полости рта. Первым делом врач просит высунуть язык. Не удивляйтесь, это простое действие может указать на основную проблему. Врач визуально сможет определить степень заболевания. Если подъязычный нерв плохо функционирует, то язык отклоняется в сторону. Это объясняется гипотонией мышц с одной стороны. Вся поверхность органа выглядит морщинистой и становится неровной. Но здесь нужно учитывать, что многие больные целенаправленно отклоняют язык в сторону врача, чтобы он мог лучше осмотреть его. Если есть сомнения в том, произвольно или непроизвольно отклонен язык, то больному предлагают потрогать кончиком верхнюю губу. Если патологии нет, то кончик будет расположен посредине, если нерв поражен - сместится в сторону.
Кроме отклонения врач должен обратить внимание на атрофию и фибриллярные подергивания.
Двустороннее поражение подъязычного нерва наблюдается примерно в 20% случаев. Это заболевание поддается лечению хуже и может привести к полной потере речи.
Варианты диагноза. Нейропатия
По сути, нейропатия - это поражение нерва, носящее невоспалительный характер. В случае с подъязычным нервом данный диагноз разделяется на центральную и периферическую нейропатию.
Центральная поражает кортиконуклеарные пути нерва. Проблема затрагивает кору и ядро двенадцатой пары черепных нервов. Этот вид нейропатии обычно совмещается с проблемами лицевого нерва. Язык при высовывании отклоняется в противоположную очагу поражения сторону, поскольку ядро подъязычного нерва имеет связи с противоположным полушарием. Атрофия и фибриллярные подергивания не наблюдаются.
Процесс может иметь несколько стадий. Если подъязычный нерв поражен только в районе внутреннего отдела, то затрагиваются лишь функции языковых мышц.
Если поражение начинается ниже выхода из канала подъязычного нерва, то проблема затрагивает нервные волокна, соединенные с шейными корешками. Это ведет к нарушению функционирования мышц, удерживающих гортань. При глотании будет наблюдаться смещение в здоровую сторону.
Периферическая нейропатия
Признаки: неподвижность надгортанника, гортани и мягкого неба, изменение голоса, потеря внятной речи, трудности с глотанием (жидкая пища может перетекать в нос), нарушение дыхания. Голосовые связки в «трупном положении», язык фибриллярно подергивается. Если дополнительно затрагиваются лицевой и тройничный нерв, жевательные мышцы атрофируются, а нижняя челюсть отвисает.
Очень похож на бульбарный, но это поражение корковоядерных связей с двух сторон. Затронуто большее количество черепных нервов, в том числе и подъязычный нерв, происходит К симптомам добавляются слюнотечение, рефлекторные движения глазных яблок, приступы плача или смеха, слабоумие и снижение интеллекта.
Методы диагностики и лечение
Врач проводит сбор анамнеза, выполняет визуальный осмотр, для подтверждения диагноза назначает КТ или МРТ мозга. Это позволяет выяснить причину компрессии подъязычного нерва.
Любое лечение назначается после подтверждения диагноза. Основная цель - положительное воздействие на основное заболевание. Самолечение недопустимо!
Дизартрия – это расстройство речи, которое выражается в затрудненном произношении некоторых слов, отдельных звуков, слогов или в их искаженном произношении. Дизартрия возникает как следствие мозгового поражения или расстройства иннервации голосовых связок, лицевых, дыхательных мышц и мышц мягкого неба, при таких заболеваниях, как волчья пасть, заячья губа и вследствие отсутствия зубов.
Вторичным следствием дизартрии может быть нарушение письменной речи, которое происходит из-за невозможности четкого проговаривания звуков слова. В более тяжелых проявлениях дизартрии, речь становится абсолютно недоступной для понимания окружающих, что ведет к ограничению общения и вторичным признакам отклонения в развитии.
Дизартрия причины
Основной причиной возникновения данного речевого расстройства считается недостаточная иннервация аппарата речи, которая появляется вследствие поражения определенных отделов мозга. У таких пациентов отмечается ограничение в подвижности органов, участвующих в воспроизведении речи – язык, небо и губы, тем самым усложняя артикуляцию.
У взрослых заболевание может проявляться без сопутствующего распада речевой системы. Т.е. не сопровождается расстройством восприятия речи посредством слуха или нарушением письменной речи. Тогда как у детей дизартрия нередко является причиной расстройств, приводящих к нарушениям чтения и письменной речи. При этом сама речь характеризуется отсутствием плавности, сбитым ритмом дыхания, изменением темпа речи в сторону то замедления, то ускорения. В зависимости от степени дизартрии и разновидности форм проявления существует классификация дизартрии. Классификация дизартрии включает в себя стертую форму дизартрии, выраженную и анартрию.
Симптоматика стертой формы заболевания имеет стертый вид, вследствие чего дизартрию путают с таким расстройством как дислалия. Дизартрия от дислалии отличается наличием очаговой формы неврологических симптомов.
При выраженной форме дизартрии речь характеризуется как нечленораздельная и практически непонятная, нарушено звукопроизношение, расстройства также проявляются и в выразительности интонаций, голосе, дыхании.
Анартрия сопровождается полным отсутствием возможностей для воспроизведения речи.
К причинам возникновения заболевания можно отнести: несовместимость по резус-фактору, токсикоз беременных, различные патологии формирования плаценты, вирусные инфекции матери во время беременности, длительные или, наоборот, стремительные роды, которые могут вызвать кровоизлияния в мозг, инфекционные заболевания мозга и его оболочек у новорожденных.
Различают тяжелые и легкие степени дизартрии. Тяжелая степень дизартрии неразрывно взаимосвязана с детскими церебральными параличами. Легкая степень дизартрии проявляется нарушением мелкой моторики, произношения звуков и движений органов артикуляционного аппарата. При такой степени речь будет понятной, но нечеткой.
Причинами возникновения дизартрии у взрослых может быть: перенесенные инсульт, сосудистая недостаточность, воспаление или опухоль головного мозга, дегенеративные, прогрессирующие и генетические заболевания нервной системы ( , Хантингтона), астенический бульбарный паралич и рассеянный склероз.
Еще одними причинами возникновения заболевания, гораздо менее распространенными, являются травмы головы, отравление угарным газом, передозировка лекарственными препаратами, интоксикация в связи с чрезмерным употреблением алкогольных напитков и наркотических средств.
Дизартрия у детей
При данном заболевании у детей проявляются трудности с артикуляцией речи в целом, а не с произношением отдельных звуков. Также у них возникают и другие нарушения, связанные с расстройством мелкой и крупной моторики, трудности с глотанием и жеванием. Детям, больным дизартрией, довольно сложно, а под час и совсем невозможно, совершать прыжки на одной ноге, вырезать из бумаги при помощи ножниц, застегивать пуговицы, им довольно сложно овладеть письменной речью. Часто они пропускают звуки или их коверкают, при этом искажая слова. Больные дети в большинстве своем ошибаются при употреблении предлогов, пользуются неправильными синтаксическими связками слов в предложении. Дети с такими нарушениями должны обучаться в специализированных учреждениях.
Основные проявления дизартрии у детей лежат в нарушении артикуляции звуков, расстройстве голосообразования, изменениях ритма, интонации и темпа речи.
Перечисленные нарушения у малышей различаются степенью выраженности и различными комбинациями. Это зависит от места расположения очагового поражения в нервной системе, от времени возникновения такого поражения и тяжести нарушения.
Частично затрудняют или иногда полностью препятствуют членораздельной звуковой речи расстройства фонации и артикуляции, что является так называемым первичным дефектом, приводящим к появлению вторичных признаков, которые осложняют его структуру.
Проведенные исследования и изучения детей с таким заболеванием показывают, что данная категория детей довольно неоднородна с позиции речевых, двигательных и психических расстройств.
Классификация дизартрии и ее клинических форм основана на выделении различных очагов локализации мозгового поражения. Малыши, страдающие различными формами заболевания, отличаются друг от друга определенными дефектами в звукопроизношении, голоса, артикуляции, их расстройства разной степени могут поддаваться коррекции. Именно поэтому для профессиональной коррекции необходимо использовать различные методики и способы логопедического воздействия.
Формы дизартрии
Выделяют такие формы дизартрии речи у детей: бульбарную, подкорковую, мозжечковую, корковую, стертую или легкую, псевдобульбарную.
Бульбарная дизартрия речи проявляется атрофией или параличом мышц глотки и языка, снижением мышечного тонуса. При такой форме речь становится нечеткой, замедленной, невнятной. Люди с бульбарной формой дизартрии характеризуются слабой мимической деятельностью. Она появляется при опухолях или воспалительных процессах в продолговатом мозге. В результате таких процессов происходит разрушение, находящихся там ядер двигательных нервов: блуждающего, языкоглоточного, тройничного, лицевого и подъязычного.
Подкорковая форма дизартрии заключается в нарушении тонуса мышц и непроизвольных движениях (гиперкинез), которыми малыш не способен управлять. Возникает при очаговом поражении подкорковых узлов мозга. Иногда ребенок не может верно произносить отдельные слова, звуки или фразы. Это становится особенно актуальным, если ребенок находится в состоянии спокойствия в кругу родных, которым он доверяет. Однако ситуация может в корне изменится за считанные секунды и малыш становится неспособным воспроизвести ни слога. При данной форме заболевания страдает темп, ритм и интонация речи. Такой малыш может очень быстро или, наоборот, очень медленно произносить целые фразы, при этом делая значительные паузы между словами. В результате расстройства артикуляции в соединении с неправильностью голосообразования и нарушения речевого дыхания появляются характерные дефекты звукообразующей стороны речи. Они могут проявляться в зависимости от состояния малыша и отражаться, в основном, на коммуникативных речевых функциях. Редко при такой форме заболевания могут наблюдаться и нарушения со стороны слухового аппарата человека, которые являются осложнением речевого дефекта.
Мозжечковая дизартрия речи в чистом виде встречается довольно редко. Дети, подверженные этой форме заболевания, произносят слова, скандируя их, а иногда просто выкрикивают отдельные звуки.
Ребенку с корковой дизартрией сложно воспроизводить звуки вместе, когда речь течет одним потоком. Однако, в то же самое время, произношение отдельных слов не составляет никакого труда. А интенсивный темп речи приводит к видоизменению звуков, создает паузы между слогами и словами. Быстрый темп речи похож на воспроизведение слов при заикании.
Стертая форма заболевания характеризуется легкими проявлениями. При ней расстройства речи выявляются не сразу, только после всестороннего специализированного обследования. Ее причинами часто бывают различные инфекционные заболевания в период беременности, гипоксия плода, токсикоз беременных, родовые травмы, инфекционные заболевания младенцев.
Псевдобульбарная форма дизартрии встречается наиболее часто у детей. Причиной ее развития может быть перенесенное в младенчестве мозговое поражение, вследствие родовых травм, энцефалита, интоксикации и т.д. При псевдобульбарной дизартрии легкой степени речь характеризуется замедленностью и затруднением произношения отдельных звуков из-за нарушений движений языка (движения недостаточно точные), губ. Псевдобульбарная дизартрия средней степени характеризуется отсутствием движений мышц лица, ограниченной подвижностью языка, назальным оттенком голоса, обильным слюнотечением. Тяжелая степень псевдобульбарной формы заболевания выражается в полной обездвиженности речевого аппарата, открытом рте, ограниченном движении губ, амимичности.
Стертая дизартрия
Стертая форма довольно часто встречается в медицине. Основные симптомы этой формы заболевания заключаются в невнятности и невыразительности речи, плохой дикции, искаженности звуков, замене звуков в сложных словах.
Впервые термин «стертая» форма дизартрии был введен О. Токаревой. Она описывает симптомы этой формы как легкие проявления псевдобульбарной формы, которые довольно труднопреодолимы. Токарева считает, что больные дети данной формой заболевания множество изолированных звуков могут произносить так как нужно, однако в речи они недостаточно дифференцируют звуки и слабо их автоматизируют. Недостатки произношения могут носить совершенно разный характер. Однако их объединяют несколько общих признаков, таких как размытость, смазанность и нечеткость артикуляции, проявляющиеся особо резко в речевом потоке.
Стертая форма дизартрии – это патология речи, которая проявляется расстройством просодического и фонетического компонентов системы, возникающая вследствие микроочагового поражения мозга.
Сегодня диагностика и способы коррекционного воздействия проработаны довольно слабо. Данная форма заболевания чаще диагностируется только после достижения ребенком возраста пяти лет. Всех детей с подозрением на стертую форму дизартрии направляют к невропатологу для подтверждения или не подтверждения диагноза. Терапия при стертой форме дизартрии должна быть комплексной, объединяющей в себе медикаментозное лечение, психолого-педагогическую помощь и логопедическую помощь.
Симптомы стертой дизартрии: моторная неловкость, ограниченное количество активных движений, быстрая утомляемость мышц при нагрузках функционального характера. Больные дети не очень устойчиво стоят на одной ноге и не могут совершать прыжки на одной ноге. Такие дети гораздо позднее других и с трудом усваивают навыки самообслуживания, такие как застегивание пуговиц, развязывания шарфа. Они характеризуются скудной мимикой, невозможностью держать рот закрытым, так как нижняя челюсть не может зафиксироваться в приподнятом состоянии. При пальпации лицевые мышцы вялые. В связи с тем, что губы тоже вялые, не происходит необходимая лабиализация звуков, поэтому ухудшается просодическая сторона речи. Звукопроизношение характеризуется смешением, искажением звуков, их заменой или полным отсутствием.
Речь таких детей довольно трудно понять, она не обладает выразительностью и внятностью. В основном наблюдается дефект воспроизведения шипящих и свистящих звуков. Дети могут смешивать не только близкие по способу образования и сложные звуки, но и противоположные по звучанию. В речи может появляться назальный оттенок, темп чаще бывает ускорен. Голос у детей тихий, они не могут менять высоту голоса, подражая каких-нибудь животных. Речь характеризуется монотонностью.
Псевдобульбарная дизартрия
Псевдобульбарная дизартрия – это наиболее распространенная форма заболевания. Она является следствием органического поражения мозга, перенесенного в раннем детском возрасте. В результате энцефалита, интоксикации, опухолевых процессов, родовых травм у детей возникает псевдобульбарный парез или паралич, который обуславливается поражением проводящих нейронов, которые идут от коры мозга к языкоглоточному, блуждающему и подъязычному нервам. По клинической симптоматике в области мимики и артикуляции данная форма заболевания сходна с бульбарной формой, но вероятность полноценного усвоения звукопроизношения при псевдобульбарной форме существенно выше.
Вследствие псевдобульбарного пареза у детей происходит расстройство общей и речевой моторики, нарушается сосательный рефлекс, глотание. Мускулатура лица вялая, изо рта наблюдается слюнотечение.
Выделяют три степени выраженности данной формы дизартрии.
Легкая степень дизартрии проявляется трудностью артикуляции, которая заключаются в не очень точных и замедленных движениях губ и языка. При этой степени также происходят легкие, невыраженные нарушения глотания и жевания. Из-за не очень четкой артикуляции нарушается произношение. Речь характеризуется замедленностью, смазанностью при произношении звуков. Такие дети, чаще всего, испытывают трудности с произношением таких букв, как: р, ч, ж, ц, ш, а звонкие звуки воспроизводятся без надлежащего участия голоса.
Также трудны для детей и мягкие звуки, которые требуют подъема языка к твердому небу. Вследствие неправильного произношения страдает и фонематическое развитие, нарушается письменная речь. А вот нарушения структуры слова, лексики, грамматического строя при данной форме практически не наблюдаются. При легкой степени проявлений данной формы заболевания главным симптомом является нарушение фонетики речи.
Средняя степень псевдобульбарной формы характеризуется амимичностью, отсутствием движений мышц лица. Дети не могут надуть щеки или вытянуть губы. Также ограничены и движения языка. Дети не могут вверх поднять кончик языка, повернуть его влево или вправо и удерживать его в таком положении. Представляет огромную трудность переключение одного движения на другое. Мягкое небо также бывает малоподвижным, а голос обладает назальным оттенком.
Также характерными признаками являются: обильное слюнотечение, затруднение жевания и глотания. В результате нарушений функций артикуляции проявляются довольно тяжелые дефекты произношения. Для речи характерна невнятность, смазанность, тихость. Данная степень выраженности заболевания проявляется нечеткостью артикуляции гласных звуков. Звуки ы, и часто смешиваются, а звуки у и а характеризуются недостаточной четкостью. Из согласных звуков чаще правильно произносятся т, м, п, н, х, к. Такие звуки, как: ч, л, р, ц воспроизводятся приближенно. Звонкие согласные чаще заменяются глухими. В результате перечисленных нарушений речь у детей становится совсем неразборчивой, поэтому такие дети предпочитают молчать, что приводит к потерям опыта речевого общения.
Тяжелая степень данной формы дизартрии называется анартрия и проявляется глубоким мышечным поражением и полным обездвиживанием речевого аппарата. Лицо у больных детей маскобразное, рот постоянно открыт, а нижняя челюсть отвисает. Тяжелая степень характеризуется затруднением жевания и глотания, полным отсутствием речи, иногда бывает нечленораздельное произношение звуков.
Диагностика дизартрии
При диагностике наибольшую трудность вызывает разграничение дислалии от псевдобульбарной или корковой формы дизартрии.
Стертая форма дизартрии является пограничной патологией, которая находится на рубеже между дислалией и дизартрией. В основе всех форм дизартрии лежат всегда очаговые поражения мозга с неврологической микросимптоматикой. Вследствие этого для постановки правильного диагноза нужно проводить специальное неврологическое обследование.
Также следует разграничивать дизартрию от афазии. При дизартрии нарушена техника речи, а не праксические функции. Т.е. при дизартрии больной ребенок понимает написанное и услышанное, может логично выражать свои мысли, несмотря на дефекты.
Постановка дифференциального диагноза происходит на основании общего системного обследования, разработанного отечественными логопедами, с учетом специфики перечисленных неречевых и речевых нарушений, возраста, психоневрологического состояния ребенка. Чем младше ребенок и чем меньше его уровень речевого развития, тем более значим в диагностике анализ неречевых расстройств. Поэтому сегодня, основываясь на оценке неречевых расстройств, разработаны способы раннего выявления дизартрии.
Наличие псевдобульбарных симптомов – это наиболее частое проявление дизартрии. Его первые признаки можно выявить даже у новорожденного. Такая симптоматика характеризуется слабостью крика или вообще его отсутствием, нарушением сосательного рефлекса, глотания или их полное отсутствие. Крик у больных детей на продолжении длительного времени остается тихим, часто с носовым оттенком, плохо модулированным.
Дети при сосании груди могут захлебываться, синеть, иногда молоко может вытекать из носа. В более тяжелых случаях ребенок в первое время вообще может не брать грудь. Кормление таких детей происходит через зонд. Дыхание может быть поверхностным, часто аритмичным и учащенным. Такие нарушения сочетаются с подтеканием молока изо рта, с лицевой асимметричностью, отвисанием нижней губы. Вследствие этих расстройств ребенок не может захватить соску или сосок груди.
По мере взросления ребенка все больше проявляется недостаточность интонационной выразительности крика и голосовых реакций. Все звуки, издаваемые ребенком, отличаются однообразностью и появлением позже нормы. Ребенок, страдающий на дизартрию, на протяжении длительного времени не может кусать, жевать, может давиться твердой пищей.
С взрослением ребенка постановка диагноза происходит на основании следующих речевых симптомов: устойчивых дефектов произношения, недостаточности произвольной артикуляции, голосовых реакций, неправильности расположения языка в ротовой полости, расстройства голосообразования, речевого дыхания и задержки развития речи.
К основным признакам, по которым проводят дифференциальную диагностику, относят:
— наличие слабовыраженной артикуляции (недостаточное загибание кончика языка вверх, тремор языка и др.);
— наличие просодических расстройств;
— наличие синкинезии (например, движения пальцев рук, которые возникают при движениях языком);
— замедленность темпа артикуляций;
— трудность удержания артикуляции;
— трудность в переключении артикуляций;
— устойчивость нарушений произношения звуков и затруднение автоматизации поставленных звуков.
Также правильный диагноз помогают установить функциональные пробы. Например, логопед просит ребенка открыть рот и высунуть язык, который следует удерживать неподвижно посередине. Одновременно с этим ребенку показывают передвигаемый в боковом направлении предмет, за которыми ему нужно следить. О наличии дизартрии при этой пробе свидетельствует движение языка в сторону, в которую двигаются глаза.
При обследовании ребенка на наличие дизартрии необходимо особое внимание уделять состоянию артикуляции в покое, при движениях мимики и общих движениях, в основном артикуляционных. Необходимо обратить внимание на объем движений, их темп и плавность переключения, соразмерность и точность, наличие оральных синкинезий и др.
Дизартрия лечение
Основная направленность лечения дизартрии – это развитие у ребенка нормальной речи, которая будет понятна окружающим, не будет препятствовать общению и дальнейшему обучению элементарным навыкам письма и чтения.
Коррекция и терапия при дизартрии должны быть комплексными. Кроме постоянной логопедической работы требуется также и медикаментозное лечение, назначенное невропатологом, и ЛФК. Терапевтическая работа должна быть направлена на лечение трех основных синдромов: расстройства артикуляции и речевого дыхания, нарушения голоса.
Медикаментозная терапия дизартрии подразумевает под собой назначение ноотропов (например, Глицин, Энцефабол). Их положительный эффект основан на том, что они специфически воздействуют на высшие функции мозга, стимулируют умственную деятельность, улучшают процессы обучения, интеллектуальную деятельность и память детей.
Лечебная физкультура заключается в проведении регулярной специальной гимнастики, действие которой направлено на укрепление мышц лица.
Хорошо зарекомендовал себя массаж при дизартрии, который обязательно нужно делать регулярно и ежедневно. В принципе массаж – это первое с чего начинается лечение дизартрии. Он заключается в поглаживании и легком пощипывании мышц щек, губ и нижней челюсти, сближении пальцами губ в горизонтально и вертикальном направлении, массировании подушечками указательного и среднего пальцев мягкого неба, не более двух минут, при этом движения должны быть вперед и назад. Массаж при дизартрии нужен для нормализации тонуса мышц, которые принимают участие в артикуляции, снижения проявления парезов и гиперкинезов, активирования плохо работающих мышц, стимулирования формирования зон головного мозга, отвечающих за речь. Первый массаж должен занимать по времени не более двух минут, затем постепенно следует увеличивать время массажа, пока он не достигнет 15 минут.
Также для лечения дизартрии необходимо натренировать дыхательную систему ребенка. С этой целью достаточно часто применяют упражнения, разработанные А. Стрельниковой. Они заключаются в резких вдохах при наклонах и выдохах при выпрямлении.
Хороший эффект наблюдается при самостоятельных занятиях. Они заключаются в том, что ребенок стоит перед зеркалом и тренируется воспроизводить такие движения языка и губ, какие он видел при разговоре с другими. Приемы гимнастики для улучшения речи: открыть и закрыть рот, вытянуть губы как бы «хоботком», удержать рот в открытом положении, затем в полуоткрытом. Нужно попросить ребенка зажать в зубах марлевую повязку и попытаться выдернуть эту повязку у него изо рта. Также можно использовать леденец на полочке, который ребенок должен удерживать во рту, а взрослому нужно его достать. Чем меньшим размером будет леденец, тем труднее будет ребенку его удерживать.
Робота логопеда при дизартрии заключается в автоматизации и постановке произношения звуков. Начинать нужно с простых звуков, постепенно переходя к трудным для артикуляции звукам.
Также немаловажным в лечебно-коррекционной работе дизартрии является развитие мелкой и крупной моторики рук, тесно связанной с функциями речи. С этой целью обычно используют пальчиковую гимнастику, собирание различных пазлов и конструкторов, сортировку небольших предметов и их перебирание.
Исход дизартрии всегда неоднозначен вследствие того, что заболевание вызвано необратимыми нарушениями в работе центральной нервной системы и головного мозга.
Коррекция дизартрии
Коррекционную работу для преодоления дизартрии необходимо проводить регулярно наряду с приемом медикаментозного лечения и реабилитационной терапии (например, лечено-профилактическими упражнениями, лечебными ваннами, гирудотерапией, иглоукалыванием и др.), которая назначается невропатологом. Хорошо зарекомендовали себя нетрадиционные методы коррекции, такие как: дельфинотерапия, изотерапия, сенсорная терапия, пескотерапия и др.
Коррекционные занятия, проводимые логопедом, подразумевают под собой: развитие моторики речевого аппарата и мелкой моторики, голоса, формирование речевого и физиологического дыхания, коррекция неверного звукопроизношения и закрепление поставленных звуков, работу над формированием речевой коммуникации и выразительностью речи.
Выделяют основные этапы коррекционной работы. Первый этап занятия – это массаж, при помощи которого развивается мышечный тонус речевого аппарата. Следующим этапом является проведение упражнения для формирования правильной артикуляции, с целью последующего правильного произношения звуков ребенком, для постановки звуков. Затем проводится работа по автоматизации при звукопроизношении. Последним этапом является обучение правильному произношению слов с использованием уже поставленных звуков.
Немаловажным для положительного исхода дизартрии является психологическая поддержка ребенка близкими людьми. Для родителей очень важно научиться хвалить детей при любых его, даже самых крохотных достижениях. У ребенка необходимо сформировать положительный стимул для самостоятельных занятий и уверенность в том, что он все сможет. Если у ребенка не наблюдается совсем никаких достижений, то следует выбрать несколько вещей, которые у него лучше всего получаются и хвалить его за них. Ребенок должен чувствовать, что его любят всегда, вне зависимости от его побед или проигрышей, со всеми его недостатками.
Нервной системы, в частности, пирамидного пути ; неполный паралич. Ослабление какой-либо мышцы, группы мышц. Полная утрата произвольных движений - паралич.
Лечение и профилактика
В комплексном лечении необходимо использовать тепло в сочетании с массажем, которые способствуют развитию активных нервных импульсов, улучшают трофику тканей. Массаж является своеобразной пассивной гимнастикой. Когда пациент обретает способность производить активные мышечные сокращения, начинают сочетать массаж с активными движениями, постепенно увеличивая нагрузку, включают движения с сопротивлением, которые увеличивают объём и силу мышц. Массаж, применяемый при вялых параличах, необходимо строго дозировать.
См. также
Ссылки
Wikimedia Foundation . 2010 .
Синонимы :Смотреть что такое "Парез" в других словарях:
- (греч., от para, и hiemi толкать, поражать). 1) расслабление. 2) слабая степень паралича. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ПАРЕЗ легкая форма паралича; поражает обыкновенно только некоторые органы.… … Словарь иностранных слов русского языка
Ослабление, паралич Словарь русских синонимов. парез сущ., кол во синонимов: 6 болезнь (995) … Словарь синонимов
- (от греческого paresis ослабление), ослабление произвольных движений; неполный паралич … Современная энциклопедия
- (от греч. paresis ослабление) ослабление произвольных движений; неполный паралич … Большой Энциклопедический словарь
- [рэ], пареза, муж. (от греч. paresis опущение) (мед.). Ослабление активной двигательной способности мышц, неполный паралич. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 … Толковый словарь Ушакова
- [рэ ], а, муж. (спец.). Ослабление произвольных движений мышц, неполный паралич. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
парез - парез. Произносится [парэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке
ПАРЕЗ - см. Паралич. Большой психологический словарь. М.: Прайм ЕВРОЗНАК. Под ред. Б.Г. Мещерякова, акад. В.П. Зинченко. 2003 … Большая психологическая энциклопедия
IX, X, XI, XII пары – каудальная группа нервов, ядра которых располагаются в продолговатом мозге. IX, X, XII пары образуют бульбарную группу и иннервируют мышцы глотки, гортани, языка. XI пара иннервирует мышцы шеи и плечевого пояса
3.4.1. IX ПАРА: ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ
Смешанный нерв, содержит чувствительную и двигательную порции. Первый двигательный нейрон локализуется в нижних отделах прецентральной извилины , аксоны проходят через колено внутренней капсулы и оканчиваются в двойном ядре (n . ambiquus ), общего с Х парой (2-й нейрон) как на своей, так и на противоположной стороне в продолговатом мозге. Двигательная порция иннервирует одну шилоглототочную мышцу (m . stylopharyngeus ).
В языкоглоточном нерве содержатся волокна вкусовой и общей чувствительности. Первый чувствительный нейрон локализуется в верхнем и нижнем яремных ганглиях (g . jugularae superius et inferius ). Дендриты клеток этих ганглиев разветвляются в задней трети языка, мягком небе, зеве, глотке, надгортаннике, слуховой трубе и барабанной полости. Вкусовые волокна от нижнего узла идут к вкусовым сосочкам задней трети языка, а аксоны заканчиваются во вкусовом ядре (n . solitarii ) (2-й нейрон) . Волокна общей чувствительности идут от верхнего яремного узла и заканчиваются в ядре серого бугра (n . ala cinerea ). Чувствительные аксоны переключаются в как в контрлатеральном, так и ипсилатеральном таламусе (3- нейрон) . Затем, проходя через ножку внутренней капсулы, заканчиваются в коре головного мозга, парагиппокамповой извилине и крючке .
В составе языкоглоточного нерва содержатся и вегетативные волокна для иннервации околоушной железы. Тела вегетативных нейронов локализуются в n . salivatorius , аксоны которых заканчиваются в ушном ганглии (g . oticum ).
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ
Исследование вкуса на задних двух третях языка. Раствор вкусового вещества наносят на задние две трети языка на симметричные участки с помощью пипетки.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
1. Гипогевзия (агевзия) – снижение (утрата) вкуса.
2. Парагевзия – ложные вкусовые ощущения.
3. Вкусовые галлюцинации .
4. Незначительная сухость в полости рта.
5. Затруднение при проглатывании твердой пищи.
3.4.2. X ПАРА: БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ
Блуждающий нерв многофункциональный и осуществляет двигательную, чувствительную и вегетативную иннервацию.
Центральный двигательный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Периферические двигательные волокна (2-й нейрон) начинаются от клеток n . ambiquus (общее с языкоглоточным нервом). Аксоны этих клеток в составе корешка блуждающего нерва выходят через яремное отверстие и осуществляют иннервацию поперечно-полосатых мышц мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищеварительного и дыхательного аппарата.
В составе блуждающего нерва находятся двигательные волокна, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру внутренних органов (бронхов, пищевода, ЖКТ, сосудов). Начинаются от клеток парасимпатического ядра n . dorsalis n . vagi .
Первые чувствительные нейроны расположены в g . superius и g . inferius на уровне яремного отверстия. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют кожу наружной поверхности ушной раковины и слухового прохода, глотку, гортань, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Аксоны этих узлов оканчиваются в n . solitarii в продолговатом мозге (2-й нейрон). Переходят на противоположную сторону, идут через ножку внутренней капсулы и оканчиваются в таламусе (3-й нейрон) , затем в коре нижней части постцентральной извилины.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ
Функции блуждающего и языкоглоточного нервов удобнее исследовать в положении больного сидя. Для этого врач просит больного:
1. Открыть рот и произнести звук «а», при этом обращают внимание на сокращение мягкого нёба и расположение язычка (в норме мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии);
2. Произнести вслух несколько фраз, при этом не должно быть носового оттенка голоса;
3. Выпить несколько глотков воды, глотание должно быть свободным, без поперхивания.
4. Оценить глоточный (рвотный) рефлекс – для чего осторожно прикоснитесь шпателем к задней стенке глотки справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения.
5. Оценить небный рефлекс – для чего прикоснитесь шпателем к слизистой мягкого неба справа и слева. В норме происходит подтягивание небной занавески вверх.
6. Исследование вегетативно-висцеральных функций.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
Периферический паралич и парез мускулатуры глотки и мягкого нёба развиваются при поражении периферического нейрона - двигательного ядра и двигательных волокон блуждающего и в меньшей степени языкоглоточного нервов.
При одностороннем поражении нерва:
· мягкое нёбо на стороне поражения свисает. При произнесении звуков подвижность мягкого нёба на стороне поражения уменьшена, язычок отклонен в здоровую сторону, снижаются небный и глоточный (рвотный) рефлексы, затрудняется глотание пищи (дисфагия, афагия)
· при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается паралич или парез голосовой связки на стороне поражения, отмечается осиплость голоса (дисфония, афония);
· в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядра - фибриллярные подергивания.
· Нарушения вегетативных функций дыхания (ларингоспазм), сердечного ритма (тахикардия) и др.
Двустороннее поражение IX и X пар ЧМН характерно для бокового амиотрофического склероза, стволового энцефалита, опухолей. Двусторонняя слабость мышц гортани и голосовых связок характерно для миастении. Псхогенная дисфагия и дисфония могут наблюдаться при конверсионных расстройствах.
3.4.3. XII ПАРА: ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ
Ядро подъязычного нерва (п. hypoglossus ) лежит на дне ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi . Корешки нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через canalis hypoglossi . Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед.
Центральный нейрон XII пары (как и всех двигательных черепно-мозговых нервов) начинается от нижних отделов передней центральной извилины, идет через coronae radiatae , колено внутренней капсулы, в основании ствола над ядром волокна полностью переходят на противоположную сторону.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
Врач предлагает больному высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
Периферический паралич и парез языка развиваются при поражении периферического нейрона – ядра или ствола подъязычного нерва.
В случае одностороннего поражения нерва имеют место следующие симптомы:
· язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т. е. в сторону очага поражения;
· наблюдается атрофия половины языка на стороне поражения, он имеет истонченную, сморщенную поверхность;
· в мышцах пораженной стороны языка выявляется реакция перерождения.
· на пораженной половине языка отмечаются фибриллярные подергивания.
Поражения XII пары ЧМН по периферическому типу наблюдаются при очаговых процессах в стволе (энцефалиты, боковой амиотрофический склероз, опухоли и т. д.).
Центральный паралич и парез половины языка наблюдаются при одностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортиконуклеарного пути:
· язык отклонен в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения;
· нет атрофии;
· нет фибриллярных подергиваний, реакции перерождения мышц языка.
Поражения XII пары по центральному типу отмечаются при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, нижних отделах передней центральной извилины и верхних отделах ствола (нарушения мозгового кровообращения, опухоли и т. д.).
При двустороннем поражении нерва, как по центральному, так и по периферическому типу в клинической картине наблюдаются ограниченная подвижность языка, а при полном поражении - полная неподвижность языка (больной не может высунуть язык изо рта); нарушение речи - речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны, развивается дизартрия или анартрия . Пациент ощущает затруднение во время еды и питья - пищевой комок с трудом перемещается во рту.
3. 4 .4. БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ
Бульбарный паралич развиваетсяв случае поражения нижнего мотонейрона IX, X, XII пар черепных нервов (периферический паралич) ипроявляется следующими симптомами:
- дизартрия;
- дисфагия;
- дисфония;
- атрофия мышц языка, мышц глотки и мягкого неба;
- фибриллярные подергивания в мышцах языка, глотки и мягкого неба;
- снижение или исчезновение глоточных рефлексов и рефлексов со слизистой оболочки мягкого неба ;
- наличие реакций перерождения в мышцах языка.
Наиболее тяжелым и неблагоприятным для жизни больного является полное двустороннее поражение ядер блуждающего нерва, что, как правило, приводит к бульбарной смерти. Непосредственной причиной смерти в данном случае является остановка дыхания и сердечной деятельности.
Причинами развития бульбарного паралича могут являться воспалительные процессы в области ствола мозга, развитие в нем новообразований, множественное воспаление периферических нервов, нарушение трофики и ишемии продолговатого мозга при атеротромбозе и т.д.
3. 4 .5. ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ
Псевдобульбарный паралич развивается вследствие двустороннего поражения корково-ядерных путей (центральный паралич) и имеет клиническую симптоматику аналогично бульбарному:
- дизартрия;
- дисфагия;
- дисфония;
- нет атрофии мышц языка, глотки и мягкого неба;
- нет фибриллярных подергиваний в мышцах языка, глотки и мягкого неба;
- повышение глоточных и кашлевого рефлексов, рефлексов со слизистой оболочки мягкого неба;
- нет реакции перерождения в мышцах языка.
Псевдобульбарный паралич сопровождается появлением:
- рефлексов орального автоматизма (хоботковый рефлекс Вюрпа заключается в выпячивании губ, вызывающееся перкуссией по верхней губе. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи заключается в сокращении мышц подбородка при штриховом раздражении ладони. Рефлекс Оппенгейма – при штриховом раздражении губ вызывается сосательное движение. Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – вытягивание губ в виде хоботка при поколачивании по переносице. Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы – движение верхней челюсти и сокращение мышц подбородка, вызываемое прикосновением ваткой к роговице. Дистантно-оральные рефлексы – приближение к лицу предмета вызывает сокращение губных и ментальных мышц).
- психических расстройств в виде насильственного смеха и плача.
3.4.6. XI ПАРА: ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ
Ядро добавочного нерва (n . accessorius Wilisii ) лежит в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1-5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий ствол, который входит в полость черепа через foramen magnum. Далее нерв выходит из полости черепа через foramen jugulare и иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтальной линии.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ
Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении больного стоя или сидя. Для этого больного просят:
а) нагнуть голову вперед;
б) повернуть ее в сторону;
в) пожать плечами;
г) поднять плечи выше горизонтали;
д) привести лопатки к позвоночнику.
В норме все эти движения выполняются без затруднений.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
Периферический паралич и парез грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц развиваются при поражении периферического нейрона - ядра или ствола добавочного нерва.
При одностороннем поражении нерва наблюдаются следующие симптомы:
· невозможен или затруднен поворот головы в здоровую сторону;
· невозможно или затруднено поднимание плечевого пояса (пожимание плечами);
· плечо на больной стороне опущено;
· нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх;
· ограничено поднимание руки выше горизонтали.
В случае двустороннего поражения нерва больные не могут удерживать голову, невозможны поворот головы в сторону, приподнимание плечевого пояса и т. п.
Поражение XI пары по периферическому типу наблюдается при клещевом энцефалите, краниоспинальных опухолях.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите симптомы выпадения при поражении обонятельного нерва и обонятельного тракта.
2. Дайте определение аносмии.
3. Чем аносмия отличается от обонятельной агнозии?
4. У пациента имеются обонятельные галлюцинации. Где располагается очаг поражения.
5. Какие типы содружественных движений глазных яблок вы знаете.
6. Как выполнить тест плавного слежения.
7. Перечислите симптомы поражения глазодвигательного нерва.
8. При какой локализации поражения у пациента появляется синдром Якубовича-Эдингера- Вестфаля.
9. Как клинически проявляется синдром Эйди?
10. Как клинически проявляется синдром Пурфюр дю Пти?
11. Опишите синдром Прево.
12. Опишите особенности иннервации взора.
13. Назовите локализацию нейронов зрительного тракта.
14. Перечислите виды нарушения цветоощущения.
15. Дайте определение поля зрения.
16. При какой локализации очага поражения у пациента в клинической картине имеется битемпоральная гемианопсия?
17. При какой локализации очага поражения у пациента в клинической картине имеется биназальная гемианопсия?
18. Как изменяются поля зрения при поражении височной доли.
19. Перечислите симптомы раздражения коры затылочной доли.
20. Какие порции тройничного нерва вы знаете?
21. Опишите клиническую картину периферического паралича тройничного нерва.
22. Охарактеризуйте особенности чувствительных ядер тройничного нерва.
23. Дайте определение зонам Зельдера.
24. Какие рефлексы замыкаются на уровне тройничного нерва.
25. Как клинически отличается периферический паралич лицевого нерва от центрального паралича.
26. В чем особенность иннервации двигательного ядра лицевого нерва.
27. Охарактеризуйте ход лицевого нерва в канале лицевого нерва.
28. Дайте определение терминам «прозопарез», «лагофтальм», «ксерофтальмия».
29. Опишите путь вкусовой чувствительности.
30. Какие рефлексы замыкаются на уровне 7 ЧН?
Назовите нервы бульбарной группы.
31. Перечислите симптомы поражения языкоглоточного и бульбарного нерва.
32. Дайте определение терминам «дисфагия», «назолалия», «дисфония»
33. В чем особенность иннервации ядра 12 ЧН.
34. Охарактеризуйте центральный и периферический паралич 12 ЧН.
35. У пациента имеется псевдобульбарный паралич. Где локализуется очаг.
36. У пациента имеется бульбарный паралич. Где локализуется очаг.
37. Перечислите симптомы поражения добавочного нерва.
Бульбарный паралич – медленно прогрессирующее заболевание, при котором страдают черепно-мозговые нервы, что обусловлено поражением либо их самих, либо их корешков. Все они расположены в районе продолговатого мозга. К этим нервам следует отнести языкоглоточный (одиннадцатая пара), блуждающий (десятая пара), подъязычный (двенадцатая пара).
Симптом бульбарного паралича — парез мышц языка
Каждый из них имеет свои определённые функции и назначения. Так, например, одиннадцатая пара нервов отвечает за вкусовые ощущения. Десятая пара отвечает за работу мышц глотки, гортани, мягкого нёба, дыхательных путей, и верхних отделов пищеварительного тракта. Двенадцатая пара помогает работать языку.
Бульбарные парезы и параличи могут быть острыми и прогрессирующими, односторонними и двухсторонними. Острый паралич развивается внезапно и может появиться после инсульта, инфекции нервной системы, интоксикации, отёка головного мозга. Но это далеко не полный список причин для развития именно этого патологического состояния. Иногда причинами могут выступать опухоли и гематомы, которые увеличиваются в размерах постепенно, не имеют определённых симптомов.
Прогрессирующий вариант развивается медленно, симптомы нарастают постепенно, и основной причиной здесь следует считать прогрессирующие заболевания центральной нервной системы.
Клиническая картина
Основные симптомы бульбарного паралича – парез мышц глотки, гортани, языка. Из-за этого у пациента нарушается речь и он не может глотать. При этом для постановки диагноза хватит и трёх основных симптомов — дисфагии (нарушение глотания), дизартрии (нарушение артикуляции) и дисфония (звучности во время разговора).
Первые нарушения проявляются при проглатывании жидкости. Во время этого процесса вода или другая жидкая пища попадает в нос. Постепенно начинает снижаться глоточный рефлекс, что приводит к невозможности проглотить и твёрдую пищу.
Движения языка становятся сильно затруднёнными, а иногда могут и вовсе отсутствовать. Это приводит к невозможности нормально пережевать еду.
Дизартрия же характеризуется смазанностью речи, звуки произносятся не чётко, речь делается невнятной и непонятной. Также есть осиплость голоса и гнусавость.
Характерен и внешний вид пациента. У него постоянно открыт рот, из которого вытекает слюна, пища вываливается изо рта.
При поражении блуждающего нерва ко всем этим симптомам присоединяются более серьёзные нарушения – расстройство дыхания, сердечного ритма, тонуса сосудов. Это самые опасные явления при бульбарном параличе и именно они отличают его от псевдобульбарного варианта. Сердечная недостаточность и прогрессирующее дыхательное расстройство являются основной причиной смерти пациентов.
Диагностика
Очень важно выявить причину патологии, так как именно от этого будет зависеть лечение. И поможет в этом диагностика, которая проводится с использованием сразу нескольких методов.
Осмотр и опрос пациента и его родственников – основной метод. Тщательно изучается неврологический статус человека, исследуется функция бульбарных нервов, осматривается ротовая полость. При необходимости проводится ларингоскопия.
Диагностика позволит отличить истинный бульбарный паралич от псевдобульбарного. Также требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями, которые имеют похожие симптомы. Это психогенная дисфагия, первичное мышечное поражение, миастения, миотония, миопатия. При необходимости проводится исследование цереброспинальной жидкости, КТ или МРТ головного мозга.
Лечение
Лечение прогрессирующего бульбарного паралича будет полностью зависеть от причин, которыми он был вызван. Если это инфекция, то обязательно применение антибиотиков. При отёке мозга назначаются мочегонные препараты, а если имеются опухоли, то возможность оперативного лечения решается вместе с нейрохирургом.
Однако многие заболевания невозможно вылечить, а значит, проявления будут только нарастать. Здесь может помочь симптоматическая терапия. Специфического лечения таких состояний пока не разработано. Если это нарушение дыхания, тогда проводится искусственная вентиляция лёгких. Если дисфагия настолько выражена, что невозможно проглотить ни кусочка пищи, тогда обеспечивается зондовое питание. Для уменьшения дисфагии назначаются прозерин, витамины. При гиперсаливации – атропин.
Прогноз при проявлениях этой патологии может быть самым разным. С одной стороны, это летальный исход от сердечной или дыхательной недостаточности. С другой — при успешном лечении причины патологии, если такое возможно, пациенты полностью выздоравливают. Поэтому неблагоприятный прогноз — только при прогрессировании заболевания и невозможности устранить его причину.
