Определение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание — это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Затем врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую — на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает.
Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади — в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а). Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б). Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ямках (рис. 37в).
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.
Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.
Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.
Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).
Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.
Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.
В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.
Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.
У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над
нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная
эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает
крепитация.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.
При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.
Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.
Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.
Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.
При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими
узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.
В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо произносят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.
Усиление голосового дрожания определяется при патологических процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнением ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.
Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жировая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.
С помощью пальпации грудной клетки можно иногда определить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.
При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.
Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагностическое значение при заболеваниях легких и плевры.
По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого легкого спереди проходит по подмышечной линии - IX ребро, по сосковой линии - V ребро; левого легкого - по подмышечной линии - IX ребро.
Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X-XI грудных позвонков.
По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от возраста ребенка. Так, у детей до 7-8 лет она не выходит за пределы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа - VI ребро; слева - левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спускается вниз; по средней подмышечной линии справа - VIII ребро, по лопаточной линии справа - IX-X ребро, слева - X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое состоит из двух долей, правое - из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа - верхняя и средняя (условной границей между ними является IV ребро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа - три доли; на заднюю поверхность проецируются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагностическое значение имеет определение ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного звука шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).
Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.
Смещение нижней границы легких вниз определяется расширением легких или опущением их. Опущение легких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значительном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встречается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте приступа), хронический застой крови в малом круге кровообращения. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эластичность. Нижние границы легких опускаются вниз при параличе диафрагмального нерва.
Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяемый при перкуссии тимпанический звук объясняется распространением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впечатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.
Смещение нижней границы легких вверх может обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вследствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные процессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмонии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Смещение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (конфигурация нижней границы легких при этом зависит от характера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легочного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).
Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы.
Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.
При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патологическом процессе способствует прикрытию области сердца легочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной тупости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расширенным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опухолях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболевания, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.
Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической целью. Однако определение этого клинического показателя практически невозможно осуществить у детей раннего возраста.
Основными патологическими процессами, которые ограничивают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание легочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пневмоторакс, облитерация плевральной полости, параличи диафрагмы.
ПальпацияВ задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания.
Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки.
Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.
При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.
При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте входа, выхода, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.
Эластичность грудной клетки определяют при сдавливании ее в переднезаднем и боковом направлениях (рис.2.50а ). Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза).
Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавливание в боковом направлении (рис.2.50б ).
ЗАПОМНИТЕ:
Эластичность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной клетки при ее сдавлении. Наиболее частыми причинами снижения эластичности (увеличения ригидности) грудной клетки являются эмфизема легких, массивные уплотнения легочной ткани и некоторые заболевания плевры, в частности, экссудативный плеврит.
Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.д.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обоих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях (рис.2.51 ).
Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой.
Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, приводящих колебания к пальпирующим рукам врача.
Несколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).
Перкуссия
Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.
Общие правила перкуссии легких
Положение врача и больного должно быть удобным для исследования.
Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.
Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).
Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы.
Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.
Руки врача должны быть теплым.
Сравнительная перкуссия легких
Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.
Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.
Наносят перкуторные удары средней силы или принимают громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняется в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.
Перкуссия проводится по межреберьям.
Далее перкутируют в правом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.
Положение врача и больного при перкуссии легких спереди показано на рисунке 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.
Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рисунке 2.61. Палец-плессиметррасполагается параллельно ходу ребер.
При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.
Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рисунке 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.
Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б).
Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.
Положение врача и больного при перкуссии легких сзади показано на рисунке 2.64.
Топографическая перкуссия легких
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы легкого . Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см (рис.2.66а ). Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты.
Положение врача и больного при определении высоты состояния верхушек легких видно на рисунке 2.66б.
ЗАПОМНИТЕ:
При проведении топографической перкуссии следует помнить известные правила.
Перкуссия проводится точно по топографическим линиям (см. рис.2.7 ).
Сила перкуторного удара – тихая (распространение колебаний на 3-4 см в
Глубь тканей).
Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям.
Направление перкуссии – от легочного к тупому звуку. Палец-плессиметр
При этом перемещают во время перкуссии параллельно границе ожидаемой
Тупости.
Граница легкого отмечают по краю пальца, обращенному к легочному
Звуку (единственное исключение составляет определение дыхательной
Экскурсии нижнего края легких при максимальном выходе).
При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него (рисунке 2.67а ). Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке 2.67б врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед.
При определении ширины полей Кренига (рисунке 2.68а) палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.
Положение врача и больного при определении ширины полей Кренига показано на рисунке 2.68б. Больной сидит или стоит, врач располагается сзади от пациента.
Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.
Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.
Техника определения нижнего края легких по парастернальной и срединно-ключичной линиям справа представлена на рисунке 2.69. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища (рисунке 2.69в ).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям (рисунке 2.70 а,б,в ), отмечая найденные границы.
Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные вышке анатомические ориентиры на грудной клетке.
Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких . При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.
Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов (рисунке 2.72 ):
перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
перкуссия при задержке дыхания после максимально выхода (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).
Аускультация
Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхографию.
Основные правила аускультации легких:
В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.
По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного, обнажен до пояса)
Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.
В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.
ЗАПОМНИТЕ:
Звуки низкой частоты лучше проводится при использовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой, и при слабом давлении стетоскопа на кожу.
^ Звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной, при сильном давлении его на кожу или стетоскопом с узкой воронкой.
Последовательность аускультации легких спереди, в боковых отделах и сзади представлена на рисунках 2.74-2.76.
При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии.
Следует помнить, что при проведении аускультации легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сзади голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках.
Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы.
Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, под- ключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих ребер и т.п.).
