Алексей Парамонов
Боль - это древнейший механизм, позволяющий многоклеточным существам фиксировать повреждения тканей и принимать меры по защите организма. Большую роль в понимании боли играют эмоции. Даже интенсивность обычной физиологической боли во многом зависит от эмоционального восприятия человека - кто-то с трудом переносит дискомфорт от мелких царапин, а кто-то запросто может лечить зубы без анестезии. Несмотря на то что изучению этого феномена посвящены тысячи исследований, полного понимания подобной взаимосвязи пока нет. Традиционно невролог определяет болевой порог при помощи тупой иглы, однако этот метод не даёт объективной картины.
Болевой порог - его «высота» - зависит от нескольких факторов:
- генетический фактор - есть «сверхчувствительные» и «бесчувственные» семьи;
- психологический статус - наличие тревоги, депрессии и других психических расстройств;
- предыдущий опыт - если пациент уже испытывал боль в подобной ситуации, то в следующий раз он воспримет её острее;
- различные заболевания - если повышает болевой порог, то некоторые неврологические болезни, наоборот, его понижают.
Важный момент: всё сказанное выше касается только физиологической боли. Жалоба «везде болит» - пример патологической боли. Подобные состояния могут быть как проявлением депрессии и хронической тревоги, так и следствием проблем, косвенно с ними связанных (самый подходящий пример - это ).
Одна из важнейших классификаций боли - по её типу. Дело в том, что каждый тип имеет специфические признаки и характерен для определённой группы патологических состояний. Установив тип боли, врач может отвергнуть часть возможных диагнозов и сформировать обоснованный план обследования.
Подобная классификация разделяет боль на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.
Ноцицептивная боль
Обычно ноцицептивная боль - это острая физиологическая боль, сигнализирующая о травме или болезни. Она несёт предупреждающую функцию. Как правило, её источник чётко очерчен - боль в мышцах и костях при ушибе, боль при нагноении (абсцессе) подкожной клетчатки. Существует и висцеральный вариант ноцицептивной боли, её источник - внутренние органы. Несмотря на то что висцеральная боль не так чётко локализована, каждый орган имеет свой «болевой профиль». В зависимости от места и условий возникновения, врач определяет причину боли. Так, сердечная боль может распространяться на половину грудной клетки, отдавать в руку, лопатку и челюсть. При наличии подобных симптомов врач в первую очередь будет исключать сердечные патологии.
Кроме того, здесь важны и условия возникновения боли. Если она возникает при ходьбе, а во время остановки прекращается - это существенный аргумент в пользу её сердечного происхождения. Если же похожая боль возникает, когда человек лежит или сидит, но стоит ему встать, как она проходит - врач будет думать уже о пищеводе и его воспалении. В любом случае ноцицептивная боль - важный подсказчик при поиске органического заболевания (воспаления, опухоли, гнойника, язвы).
Этот тип боли можно описать словами «ломящий», «давящий», «распирающий», «волнообразный» или «схваткообразный».
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль сопряжена с поражением самой нервной системы, причём с поражением на любом её уровне - от периферических нервов до головного мозга. Для такой боли характерно отсутствие очевидной болезни вне нервной системы - обычно её называют «прокалывающей», «режущей», «колющей», «жгучей» . Часто нейропатическая боль сочетается с чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами нервной системы.
В зависимости от поражения нервной системы боль может проявляться на периферии в виде жжения и ощущения холода в ногах (при сахарном диабете, алкогольной болезни) и на любом уровне позвоночного столба с распространением в грудную клетку, переднюю стенку живота и конечности (при радикулитах). Кроме того, боль может быть признаком поражения одного нерва (тройничная невралгия, постгерпетическая невралгия) или создавать сложную палитру неврологических симптомов, если повреждены пути проведения в спинном и головном мозге.
Психогенная боль
Психогенные боли возникают при различных психических расстройствах (например при депрессии). Они могут имитировать заболевание какого-либо органа, но в отличие от истинной болезни жалобы отличаются необыкновенной интенсивностью и монотонностью - боль может длиться непрерывно в течение многих часов, дней, месяцев и лет. Больной описывает подобные состояние как «мучительные» и «изматывающие» . Порой болезненные ощущения могут достигать такой выраженности, что человека госпитализируют с подозрением на инфаркт миокарда или острый аппендицит. Исключение органического заболевания и многомесячная/многолетняя история боли - признак её психогенной природы.
Как справиться с болью
Первоначально на травму реагируют ноцицептивные рецепторы, но через некоторое время, если раздражение не повторяется, сигнал от них стихает. Параллельно включается антиноцицептивная система, которая подавляет боль, - мозг таким образом сообщает, что получил достаточно информации о событии. В острейшей фазе травмы, если возбуждение ноцицептивных рецепторов чрезмерно, лучше всего купируют боль опиоидные анальгетики.
Через 2-3 дня после травмы боль вновь усиливается, но на этот раз за счёт отёка, воспаления и выработки воспалительных веществ - простагландинов. В этом случае эффективны нестероидные противовоспалительные средства - ибупрофен, диклофенак . По мере заживления раны, если в процесс вовлечён нерв, может возникать нейропатическая боль. Нейропатическая боль плохо контролируется нестероидными средами и опиоидами, оптимальное решение для неё - антиконвульсанты (например прегабалин) и некоторые антидепрессанты .Однако острая и хроническая боли практически всегда сообщают о патологии или о травме. Хроническая боль может быть связана с сохраняющимся органическим заболеванием, например с растущей опухолью, но чаще всего первоначального источника уже нет - боль поддерживает себя сама посредством механизма патологического рефлекса. Отличной моделью самоподдерживающейся хронической боли можно назвать миофасциальный болевой синдром - хронический мышечный спазм провоцирует боль, которая, в свою очередь, усиливает мышечный спазм.
Мы часто испытываем боль и каждый раз обращаться к врачу нет необходимости, особенно если боль уже известна - мы знаем её причину и умеем с ней справляться. В случае новой боли, когда человек не понимает её природу, или боли, сопровождающейся настораживающими симптомами (тошнота, понос, запор, одышка, колебания давления и температуры тела), нужно обратиться к специалисту. Иногда, чтобы избавиться от болезненных ощущений, достаточно подобрать обезболивающее и научить человека избегать причин боли, например, не допускать гиподинамии при миофасциальном синдроме.
Если острая боль прошла быстро, и вы при этом понимаете её причину, то идти к врачу не нужно. Но имейте в виду: иногда - после «светлого» промежутка - один тип боли может смениться другим (как это бывает при аппендиците).
Для безрецептурного отпуска доступны, прежде всего, ибупрофен и парацетамол, они позволяют справиться со случайной, не грозящей осложнениями болью (в голове, спине, после небольших травм и при болезненной менструации). Но если в течение пяти дней эти препараты не помогли - следует обратиться к врачу.
Чаще всего боль делят на эпикритическую - «первичную» и протопатическую - «вторичную». Эпикритической называют боль, вызванную непосредственно повреждением (например - резкая боль при уколе булавкой). Такая боль очень резкая, сильная, но после прекращения воздействия повреждающего агента, эпикритическая боль моментально исчезает.
Однако достаточно часто боль не исчезает с прекращением травмирующего воздействия и приобретает статус отдельного, хронического заболевания (в некоторых случаях боль сохраняется столь длительный период, что врачи даже не могут определить изначальную причину ее возникновения). Протопатическая боль носит «тянущий» характер, невозможно указать место точной локализации боли. В этом случае говорят о «болевом синдроме», требующем особого лечения.
Болевой синдром - из-за чего он возникает?
После повреждения тканей болевые рецепторы передают сигнал о повреждении в ЦНС (спиной и головной мозг). Этот процесс связан с проведением электрических импульсов и выделением особых веществ, ответственных за передачу нервного сигнала от одного нейрона к другому.
Так как нервная система человека представляет собою очень сложную кибернетическую систему с множеством связей, по своей сложности на порядки превосходящае самые разветвленные компьютерные сети, в управлении болевыми ощущениями нередко случаются сбои - так называемая «гиперактивация ноцицептивных нейронов». В этом случае нейроны продолжают посылать в мозг болевые импульсы даже при отсутствии адекватных болевых раздражителей.
Какие бывают виды болевого синдрома?
Локализация ощущений при болевом синдроме
По локализации болевых опущений болевой синдром разделяют на местные и проекционные формы.
Если сбой в работе системы проведения болевых импульсов произошел на периферии нервной системы, болевой синдром приблизительно совпадает с зоной поражения (боль после стоматологических процедур).
Если сбой произошел в ЦНС, возникает проекционная форма болевого синдрома - отраженные, блуждающие, фантомные (в ампутированных конечностях) боли.
Глубина боли при болевом синдроме
По «глубине» ощущения боли различают соматическую и висцеральную формы болевого синдрома.
К соматическим болям относят болевые ощущения, воспринимаемые как кожную и мышечную боль, боль в суставах.
К висцеральным болям относят боли во внутренних органах.
Происхождение боли при болевом синдроме
По происхождению боли при болевом синдроме делят на ноцигенные, нейрогенные и психогенные.
Ноцигенная болевой синдром
Это боль связана с повреждением собственно болевых рецепторов, как соматических, так и висцеральных.
Ноцигенная боль соматического характера всегда имеет четкую локализацию. Если боль возникла во внутренних органах, такая боль может восприниматься в определенных зонах на поверхности тела. Подобные боли так и называют «отраженными».
Так, при поражении желчного пузыря может возникнуть боль в правом плече и правой стороне шеи, боль в нижней части спины при заболеваниях мочевого пузыря, боль в левой части груди при болезнях сердца.
Чаще всего болевой синдром ноцигенного характера пациенты описывают как «тугую», «пульсирующую» или «давящую».
Нейрогенный болевой синдром
Этот тип болевого синдрома развивается вследствие повреждения собственно нервной системы, без раздражения болевых рецепторов. К этому типу болевого синдрома относятся многочисленные невралгии и невриты.
Чаще всего болевой синдром нейрогенного характера пациенты описывают как «тянущую» или наоборот «обжигающую» и «стреляющую».
Кроме того, чаще всего болевой синдром нейрогенного характера сопровождается частичной или полной потерей чувствительности в определенной области тела. Также при болевом синдроме нейрогенного характера часто отмечается так называемая аллодиния -- болевое ощущение возникает в ответ на раздражители низкой интенсивности (например, при невралгии даже дуновение ветра может вызвать приступ боли)
Психогенный болевой синдром
Во многом болевой синдром формирует личность человека. Поэтому у истерических личностей иногда возникает болевой синдром психогенной природы - «придуманные» боли, не связанные с реальными поражениями организма.
Также, при сильном болевом синдроме ноцигенного или нейрогенного характера, в дополнение к реальным болям даже у психически здоровых людей могут развиваться боли психогенного характера.
Болевой синдром - чем он опасен?
Болевой синдром всегда влияет на эмоциональный фон человека и качество его жизни в целом. Так, болевой синдром вызывает появление тревожности, которое еще сильнее увеличивает ощущение боли.
Как лечится болевой синдром?
Поэтому, учитывая для лечения болевого синдрома используются так называемые комбинированные препараты - лекарства, действие которых с одной стороны направлено на подавление так называемых «медиаторов воспаления» -- веществ, сигнализирующих о повреждении тканей, которые в свою очередь могут синтезироваться при гиперактивации болевых рецепторов, с другой стороны - на ограничение поступления болевой информации от болевых рецепторов в ЦНС.
Поэтому комбинированные препараты для лечения болевого синдрома обычно включают в свой состав нестероидные противовоспалительные средства (вещества, обладающие противовоспалительным, жаропонижающим и анельгезирующим действием) и компонент, снимающий так называемое «стрессовое напряжение».
Одним из лучших комбинированных средств на украинском рынке считается НПВП, он может применятся для лечения болевого синдрома, связанного с головными болями и миальгиями при ОРВИ, а болевом синдроме при мигренях, зубной боли, невритах, люмбаго, миальгиях, альгодисменореях, болевом синдроме при почечных, печеночных и желудочных коликах, а также болевом синдроме после хирургических и диагностических вмешательств.
Комбинированное воздействие препарата на периферическую и центральную нервные системы, позволяет уменьшить концентрации действующих веществ, сведя к минимуму риск развития побочных эффектов.
Местные боли ощущаются в месте, где локализован очаг повреждения или ноцицептивное воздействие.
Проекционные боли ощущаются при повреждении или раздражении нервного ствола – по ходу нерва и в участке тела, иннервируемом этим нервом. Например, при сдавлении межпозвоночными дисками спинального корешка у входа в позвоночный канал, боль ощущается в области тела, иннервируемой этим нервом (при этом место повреждения не совпадает с местом ощущения боли).
Отраженные боли ощущаются не в пораженном органе, а в других областях тела. Боль ощущается в поверхностных участках тела, иннервируемых тем же спинальным сегментом, которым иннервируется и пораженный орган. Причиной появления отраженных болей является конвергенция возбуждений от различных рецепторов на одних и тех же вставочных нейронах спинного мозга, а также на нейронах ствола, таламуса и коры мозга. В результате боль может отражаться в областях поверхности тела расположенных на значительном удалении от места повреждения. Такие области поверхности тела, в которых возникают отраженные боли называют зонами Захарьина-Геда .
Соматическая боль возникает при локализации источника болевых ощущений в коже, мышцах, суставах. Ее подразделяют на поверхностную (ощущаемую на поверхности кожи) и глубокую.
Висцеральная боль характеризуется тем, что ее источник находится во внутренних органах. Имеются большие различия в болевой чувствительности различных внутренних органов и даже различных структур одного и того же органа. Высокая чувствительность у крупных и мелких артериальных сосудов. Особенно болезненны париетальная брюшина и корень брыжейки. Сильная боль возникает при быстром и сильном растяжении полых органов. Спазм гладких мышц или наличие сопротивления сокращению гладких мышц также вызывают боль.
Таламическая боль (таламический синдром) развивается при повреждении ядер таламуса или образовании в них очагов патологического возбуждения. Проявления: преходящие эпизоды сильных политопных болей; боли сопровождаются вегетативными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами.
Фантомная боль развивается при раздражении центральных концов перерезанных при ампутации нервов. Проявления: боль в отсутствующей части тела; интенсивность болевых ощущений колеблется от сильного зуда и жжения до мучительных, непереносимых ощущений. Механизм фантомных болей обусловлен формированием на концах культи невром из сохранившихся нервных окончаний, которые продолжают генерировать импульсы, проводящиеся в ЦНС.
Каузалгии обусловлены патологическим повышением чувствительности ноцицепторов и формированием очага усиленного возбуждения в различных участках проведения болевого импульса. Проявления: жгучая боль в области повреждённых нервных стволов, которая провоцируется или усиливается различными воздействиями.
Антиноцицептивная система . Антиноцицептивная система–совокупность нервных структур и гуморальных факторов, противодействующих развитию болевых ощущений.
Ноцицептивная и антиноцицептивная системы составляют общую систему болевой чувствительности, определяющую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее восприятия и реакцию на нее.
Антиноцицептивные центры : таламус, серое вещество в окружности сильвиева водопровода, ядра шва, голубое пятно, гелеподобное вещество спинного мозга (substantia gelatinosa ) и nucleus tractus solitaries .
Медиаторы антиноцицептивной системы . В контроле возбудимости нейронов, передающих в ЦНС болевые импульсы, принимают участие опиатергические (эндорфины, энкефалины), серотонинергические, дофаминергические и норадренергические воздействия.
В действии антиноцицептивной системы участвуют также пептиды: ангиотензин II, бомбезин, кальцитонин, нейротензин, холецистокинин. Имеется некоторая избирательность их действия. Например, холецистокинин оказывает обезболивающее действие при ожогах, а нейротензин уменьшает висцеральную боль.
Входные болевые сигналы от лобной коры и гипоталамуса могут активировать энкефалинергические нейроны вокруг сильвиевого водопровода, в среднем мозгу и мосте. От них возбуждение передается на большое ядро шва (пронизывающее нижнюю часть моста и верхнюю – продолговатого мозга). Нейротрасмиттером в нейронах этого ядра является серотонин.
Нейроны ядра шва и близкие к нему ростровентральные нейроны продолговатого мозга проводят антиноцицептивные сигналы в задние рога спинного мозга , где их воспринимают энкефалинергические нейроны substantia gelatinosa . Энкефалин, вырабатываемый этими тормозными нейронами, осуществляет пресинаптическое ингибирование на болевых афферентных волокнах, будучи ответственным за эффект болевых ворот Уолла-Мелзака.
Согласно «теории болевых ворот » Р.Мелзака и П.Уолла (1965), афферентный поток болевых импульсов контролируется механизмом обратной связи , который локализован на входе в спинной мозг, в substantia gelatinosa , и может изменять пропускную способность болевых ворот в широких пределах.
Таким образом, энкефалин и серотонин передают друг другу эстафетную палочку противоболевой сигнализации. Именно поэтому, морфин и его аналоги, а также агонисты и блокаторы захвата серотонина заняли столь важное место в анестезиологии.
Опиатергические системы тормозят стрессорную активацию в гипоталамусе (в частности, β-эндорфин), ингибируют активность центров гнева, вызывают через лимбическую систему изменение эмоционального фона, подавляя отрицательные болевые эмоции, действуют в nucleus reticularis gigantocellularis и locus coeruleus, понижая активирующее действие боли на все отделы ЦНС.
Эндогенные опиоиды через спинномозговую жидкость могут попадать в системный кровоток для осуществления эндокринной регуляции, подавляющей системные реакции на боль. При болевом стрессе активация выработки эндогенных опиатов наступает и за пределами мозга, в хромаффинных клетках. Выявлено увеличение концентраций эндогенных опиатов в цереброспинальной жидкости при хронических болевых синдромах.
Таким образом, изменение болевой чувствительности зависит от соотношения активности ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма.
Подавляющее большинство болезней сопровождаются болью. Боль - неприятное тягостное чувство, связанное с тем или иным повреждением тканей. Боль - один из основных, часто встречающихся и ведущих симптомов, заставляющих больного обращаться за медицинской помощью к различным специалистам медицинского профиля.
Боль - это не просто симптом болезни, это сложный комплекс патологических реакций и ощущений больного.
Возникнув как защитная реакция на патологические раздражители, боль является сигналом неблагополучия и даёт нам понять, что организму угрожает какая то опасность. Испытывая боль, человек сразу же пытается найти способ преодолеть эти негативные ощущения, прекратить боль. Таким образом, боль как симптом, всегда является маркером какой либо проблемы со здоровьем. Боль, даже незначительную, нельзя игнорировать и не замечать её симптомы. К сожалению, есть заболевания, которые на ранней стадии не всегда проявляются болевым синдромом. Но в таком случае, почти всегда можно обратить на другие, не менее важные признаки болезни и обратиться к врачу.
Для объективной оценки боли используются специально разработанные шкалы, при помощи которых при опросе больного можно уточнить интенсивность и выраженность болевого синдрома. Не всегда степень боли прямо пропорциональна тяжести состояния страдающего, хотя такая зависимость, безусловно, существует.
Для оценивания интенсивности боли существует визуальная методика, основанная на оценке больным шкалы боли по десятибальной системе. Цифры от 0 до 10, последовательно отображают переход от слабой, к умеренной, и наконец, к выраженной боли. Причём цифра «10» на шкале означает нестерпимую боль, терпеть которую невозможно. Больному предлагают показать на шкале ту цифру, которая соответствует его ощущениям болевого синдрома. Оценка больным интенсивности боли может меняться в зависимости от эффективности лечения, после приёма анальгетического препарата.
По другой методике оценки боли используют шкалу «переносимости боли». Так «лёгкая боль» оценивается как боль, которую можно игнорировать. «Сильная боль» - затрудняет основные потребности человека, «невыносимая боль» - вынуждает больного находиться на постельном режиме. У различных больных ощущения боли могут значительно отличаться.
Причины и виды болевого синдрома
На протяжении всей жизни человек встречается с болью. Причин для возникновения болей достаточно много, так как подавляющее большинство недугов, помимо прочих симптомов сопровождаются болью.
Боль может быть острой, либо иметь хронический характер. Острым называют болевой синдром, длящийся менее трёх месяцев. Соответственно, болевой синдром становится хроническим, если его продолжительность выходит за рамки этого временного интервала. Острая боль может быть купирована после ликвидации причины, её вызывающей, либо перейти в хроническую.
Не всегда острая, тяжёлая ситуация сопровождается острой, выраженной болью, поэтому проявления болевого синдрома всегда нужно оценивать одновременно с другими жалобами и симптомами болезни.
Хроническая боль сопровождается тревожностью, депрессивными симтомами, ипохондрией, беспокойством, безразличием к прочим проблемам, изменяется личность человека. Хронический болевой синдром часто имеет место при онкологических заболеваниях (не исключена и острая боль), хронических ревматических процессах в суставах и соединительной ткани, в позвоночнике и других заболеваниях. У больных с хронической болью нарушается сон, аппетит, сужается круг интересов, всё становится подчинённым боли. Наблюдается зависимость человека с болевым синдромом от окружающих, от боли и приёма препаратов.
Острая и хроническая боль может быть различной по интенсивности (от лёгкого болевого синдрома, до нестерпимой мучительной боли). Болевой синдром может отличаться по происхождению, иметь различный механизм развития.
Острая и хроническая боль может сопровождать и быть симптомом заболевания суставов, внутренних органов. Боль может быть при болезненных спазмах и воспалительных процессах любой локализации, при повышении давления и спазме в полом органе, при отёке тканей, воздействии патологического процесса непосредственно на чувствительное нервное волокно и так далее. Причин болей очень много, но все виды болевых ощущения можно разделить на следующие несколько типов.
Ноцицептивная боль
Ноцицептивная боль - болевой синдром, возникающий при воздействии болевых стимулов, воздействующих на рецепторы боли. Например, такой вид болей наблюдается при разнообразных воспалительных процессах, травматических повреждениях, ушибах, отёке тканей и органов, растяжениях и разрывах тканей.
При снижении кровообращении в органе, гипоксии, дисметаболических сдвигах в окружающих тканях также имеет место ноцицептивная боль. Как правило, ноцицептивная боль может быть чётко локализована. Боль может иррадиировать, то есть отдавать в другие места.
Ноцицептивная боль наблюдается при различных воспалительных заболеваниях суставов (артриты, артрозы), мышц, связочного аппарата, спазме мышцы, в послеоперационном периоде. Перечисленные разновидности болей относят к соматической боли.
Если болевые импульсы исходят со стороны внутренних органов (сердце, желудочно - кишечный тракт), то такая боль носит название висцеральной. При этом само нервное волокно не повреждается, а боль воспринимается чувствительным нейроном, на который действуют повреждающие факторы. Примерами висцеральной ноцицептивной боли могут быть боли в горле, боли при обострении язвенной болезни, боли при желчной и почечной коликах, болевой синдром при недостаточном кровообращении в поражённой конечности.
Механизм развития ноцицептивной боли связан с тем, что вследствие повреждения клеток и тканей, образуется большое количество особых веществ (болевых медиаторов), которые и вызывают тягостное неприятное ощущение, называемое болью. К этим биологическим субстанциям относят брадикинин, простагландины, гистамин и ацетилхолин. Кроме того, при воспалении в патологический очаг устремляются защитные клетки крови лейкоцитарного ряда (лейкоциты, лимфоциты), дополнительно выделяющие в окружающие ткани факторы воспаления. Это способствует ещё большей болевой реакции и степени боли.
Жалобы больных при ноцицептивной боли носят характер режущей, давящей, стреляющей боли. Часто эта боль воспринимается как пульсирующая, сжимающая, колющая, ноющая, пилящая. После прекращения патологического воздействия, приведшего к боли, болевые ощущения имеют тенденцию к быстрому угасанию и купированию. Интенсивность боли может увеличиваться при движениях, поворотах, нарушении положения тела. И наоборот, как правило, болевой синдром (при ноцицептивной боли) несколько уменьшается в покое (не всегда).
Другой разновидностью болевого синдрома является нейропатическая боль.
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль опосредована повреждающим действием различных факторов непосредственно на функциональные единицы периферической и центральной (спинной и головной мозг) нервной систем. При этом резко увеличивается возможность патологического возбуждения нервных клеток, что может приводить к тому, что различные, не болевые раздражители воспринимаются как боль. Этот вид боли не является защитным, но вместе с тем, приносит больным многочисленные страдания и резко снижает уровень качества жизни больного человека. Как правило, эта боль длительная, хроническая.
Нейропатическая боль воспринимается больными как чувство болезненного покалывания, жгучих нестерпимых болей, либо ощущения игл или уколов, «как будто ударило током». У некоторых больных нейропатическая боль носит сверлящий, стреляющий, пекущий характер, может беспокоить днем и в ночное время. Часто боли сопровождаются чувством ползания мурашек, парестезиями, онемениями, жжением. Нередко к нейропатической боли присоединяется ощущение холода или жара, могут быть ощущения, как от удара крапивой. Нейропатический болевой синдром может иметь место после перенесённого опоясывающего герпеса (лишая ), вследствие сдавления участка спинного мозга, при нейропатии в результате хронической гипергликемии (сахарный диабет обоих типов). Постгерпетическая нейропатическая боль (после перенесённого опоясывающего герпеса) может беспокоить больного несколько месяцев и более, когда пузырьковые высыпания уже не обнаруживаются.
Нейропатическая боль часто сочетается с нарушением чувствительных функций, повышенным болевым порогом.
Нейропатическая боль классифицируется на две разновидности.
Нейропатическая боль периферического типа формируется при различных невралгиях, полиневропатиях , невритах, поражении нервных стволов при туннельных синдромах (сдавление нервного ствола в естественных анатомических образованиях), нейропатиях различного генеза, опоясывающего лишая.
Нейропатическая боль, развившаяся после острого нарушения мозгового кровообращения, при рассеянном склерозе, миелопатии и травматических поражениях спинного мозга, носит название центральной.
Другой разновидностью боли является дисфункциональная боль - болевые симптомы, связанные с нарушенной восприимчивости к боли вследствие дисбаланса между уровнем болевого раздражителя и ответной реакции на него. При этом контроль над болью со стороны нервной системы нарушается. При данной разновидности боли имеет место «дисфункция» ЦНС.
Принципы лечения и диагностики болевого синдрома
Часто у больного могут быть боли как нейропатического, так и ноцицептивного генеза, так как у одного и того же человека, особенно в пожилом возрасте, может быть несколько заболеваний. Понять, какой вид боли превалирует в данном случае, бывает достаточно сложно. Поэтому лечением боли должен заниматься врач, либо команда врачей.
При появлении боли нельзя заниматься самолечением, необходимо обратиться к специалисту соответствующего профиля. Нет универсального лекарства, которое бы обладало одинаковым анальгетическим эффектом у всех больных.
Кроме того, подходы к лечению острой и хронической боли, методы терапии и применяемые лекарственные средства могут быть совершенно различными.
В лечении болевого синдрома могут принимать участие как врачи, оказывающие неотложную помощь (травматологи, хирурги, реаниматологи), так и другие специалисты (терапевты, невропатологи, эндокринологи и другие).
При лечении боли необходимо найти причину недуга, и наряду с коррекцией болевого синдрома, лечить заболевание, которое вызвало боль. Принимая без назначения врача обезболивающие средства, без воздействия на причину боли, заболевание может перейти в стадию, воздействовать на которую будет сложно, а иногда уже невозможно.
Диагностика причин болевого синдрома включает в себя весь спектр необходимых анализов и исследований, требующийся в данном случае, которые назначает только врач.
Поэтому очень важно при первых проявлениях болевого синдрома как можно раньше обратиться за помощью врача. Учитывая характер и механизм развития болевого синдрома у данного больного, врачом могут быть назначены различные средства, обладающие анальгетической активностью. В настоящее время обезболивающие препараты представлены несколькими группами, влияющими на различные звенья патогенеза боли. При этом анальгетики, которые с успехом применяются при лечении ноцицептивной боли, могут быть неэффективны при нейропатической. В ряде случаев, возможно одновременное применение различных препаратов, по назначению врача.
Таким образом, терапия боли и болевого синдрома представляется сложной задачей, в лечении которой могут участвовать врачи различных профилей. Важно не допустить перехода острого болевого синдрома в хронический, когда, несмотря на возможности фармакотерапии, больному приходится постоянно принимать обезболивающие препараты.
51072 0
Боль - важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги.
Однако, когда боль становится хронической, она теряет свое физиологическое значение и может считаться патологией.
Боль является интегративной функцией организма, мобилизирующей различные функциональные системы для защиты от воздействия повреждающего фактора. Она проявляется вегетосоматическими реакциями и характеризуется определенными психоэмоциональными изменениями.
Термин "боль" имеет несколько определений:
- это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме;
- в более узком смысле боль (dolor) - это субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате воздействия указанных сверхсильных раздражителей;
- боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма.
Таким образом, боль - как предупредительная, так и защитная реакция.
Международная Ассоциация по изучению боли дает следующее определение боли (Merskey, Bogduk, 1994):
Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения.
Феномен боли не ограничивается исключительно органическими или функциональными нарушениями в месте ее локализации, боль также влияет на деятельность организма как индивидуума. На протяжении многих лет исследователи описывали неисчисляемое количество неблагоприятных физиологических и психологических последствий не облегченной боли.
Физиологические последствия не излеченной боли любой локализации могут включать всё, начиная от ухудшения функции желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы и заканчивая усилением метаболических процессов, увеличением роста опухолей и метастазов, снижением иммунитета и удлинением сроков заживления, бессонницей, увеличением свертываемости крови, потерей аппетита и снижением трудоспособности.
Психологические последствия боли могут проявляться в виде гнева, раздражительности, чувства страха и тревоги, негодования, упадка духа, уныния, депрессии, уединения, потери интереса к жизни, снижения способности к выполнению семейных обязанностей, снижения сексуальной активности, что приводит к семейным конфликтам и даже к просьбе об эвтаназии.
Психологические и эмоциональные эффекты часто оказывают влияние на субъективную реакцию пациента, преувеличение или преуменьшение значимости боли.
Кроме того, определенную роль на выраженность психологических последствий боли может играть степень самоконтроля боли и заболевания пациентом, степень психосоциальной изоляции, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом причин возникновения боли и ее последствий.
Врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли-эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики и лечения определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического состояния, проявляющегося или сопровождающегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения привычной жизни пациента.
Изучению причин возникновения и патогенеза боли и болевых синдромов посвящено значительное количество работ, в том числе и монографий.
Как научное явление боль изучают уже более ста лет.
Различают физиологическую и патологическую боль.
Физиологическая боль возникает в момент восприятия ощущений болевыми рецепторами, она характеризуется небольшой продолжительностью и находится в прямой зависимости от силы и длительности повреждающего фактора. Поведенческая реакция при этом прерывает связь с источником повреждения.
Патологическая боль может возникать как в рецепторах, так и в нервных волокнах; она связана с длительным заживлением и является более разрушающей из-за потенциальной угрозы нарушения нормального психологического и социального существования индивидуума; поведенческая реакция при этом - появление тревоги, депрессии, угнетенности, что усугубляет соматическую патологию. Примеры патологической боли: боль в очаге воспаления, невропатическая боль, деафферентационная боль, центральная боль.
Каждый вид патологической боли имеет клинические особенности, которые позволяют распознать ее причины, механизмы и локализацию.
Типы боли
Выделяют два типа боли.Первый тип - острая боль, вызванная повреждением ткани, которая уменьшается по мере ее заживления. Острая боль имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию, появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического фактора. Она может быть вызвана инфекцией, повреждением или хирургическим вмешательством, продолжается в течение нескольких часов или дней и часто сопровождается такими признаками как учащенное сердцебиение, потливость, бледность и бессонница.
Острой болью (или ноцицептивной) называют боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления.
Второй тип - хроническая боль развивается в результате повреждения или воспаления ткани или нервного волокна, она сохраняется или повторяется в течение месяцев или даже лет после заживления, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента, она не сопровождается признаками, характерными для острой боли.
Невыносимая хроническая боль оказывает отрицательное влияние на психологическую, социальную и духовную жизнь человека.
При непрерывной стимуляции болевых рецепторов порог их чувствительности со временем снижается, и неболевые импульсы тоже начинают вызывать болевые ощущения. Развитие хронической боли исследователи связывают с неизлеченной острой болью, подчеркивая необходимость адекватного ее лечения.
Неизлеченная боль в последствии приводит не только к материальной нагрузке на пациента и его семью, но и влечет за собой огромные расходы общества и системы здравоохранения, включая более длительные сроки госпитализации, снижение трудоспособности, многократное посещение амбулаторных клиник (поликлиник) и пунктов неотложной помощи. Хроническая боль является наиболее частой общераспространенной причиной длительной частичной или полной нетрудоспособности.
Существует несколько классификаций боли, одну из них см. в табл. 1.
Таблица 1. Патофизиологическая классификация хронической боли
|
1. Артропатии (ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, посттравматическая артропатия, механический шейный и спинной синдромы) Невропатическая боль 1. Постгерпетическая невралгия Смешанной или недетерминированной патофизиологии 1. Хронические повторяющиеся головные боли (при повышении артериального давления, мигрень, смешанные головные боли) |
Классификация боли
Предложена патогенетическая классификация боли (Лиманский, 1986), где она разделена на соматическую, висцеральную, нейропатическую и смешанную.Соматическая боль возникает при повреждении или стимуляции кожи тела, а также при повреждении более глубоких структур - мышц, суставов и костей. Костные метастазы и хирургические вмешательства являются обычными причинами соматической боли у пациентов, страдающих опухолями. Соматическая боль, как правило, постоянна и довольно четко ограничена; она описывается как боль пульсирующая, грызущая и т.д.
Висцеральная боль
Висцеральная боль обусловлена растяжением, сжатием, воспалением или другими раздражениями внутренних органов.Она описывается как глубокая, сжимающая, генерализованная и может иррадиировать в кожу. Висцеральная боль, как правило, постоянна, пациенту трудно установить ее локализацию. Нейропатическая (или деафферентационная) боль появляется при повреждении или раздражении нервов.
Она может быть постоянной или неустойчивой, иногда стреляющей и обычно описывается как острая, колющая, режущая, жгучая или как неприятное ощущение. Вообще, нейропатическая боль наиболее серьезная по сравнению с другими видами боли, она труднее поддается лечению.
Клинически боль
Клинически боль можно классифицировать следующим образом: ноцигенная, нейрогенная, психогенная.Эта классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное деление невозможно из-за тесного сочетания этих болей.
Ноцигенная боль
Ноцигенная боль возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов. Появляющиеся при этом импульсы следуют по классическим анатомическим путям, достигая высших отделов нервной системы, отображаются сознанием и формируют ощущение боли.Боль при повреждении внутренних органов является следствием быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению.
Боль от внутренних органов, имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела (зоны Захарьина-Геда) - это отраженная боль. Наиболее известные примеры такой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна.
Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдаленных областей поверхности тела, однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела.
Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам.
Нейрогенная боль
Этот тип боли может быть определен, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов.Нейрогенная боль имеет много клинических форм.
К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения.
Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой - это известно под классическим названием "таламического синдрома", хотя исследования (Bowsher et al., 1984) показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.
Многие боли являются смешанными и клинически проявляются ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают и повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, а нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компрессирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.
Психогенная боль
Утверждение, что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение.Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. Известно, что люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли.
Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны (Faucett et al., 1994). Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли. Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, она кажется врожденной. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение "гена боли" (Rappaport, 1996).
Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности.
Боль часто ведет к появлению тревоги и напряжения, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз, применяемые в качестве психологического вмешательства, оказываются полезными в некоторых упорных, рефрактерных к лечению случаях (Bonica, 1990, Wall, Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994).
Лечение бывает эффективным, если учитывает психологическую и др. системы (окружающую среду, психофизиологию, поведенческую реакцию), которые потенциально влияют на болевое восприятие (Cameron, 1982).
Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa, 1994).
Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
