Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну (ногами к двери), руки вдоль туловища. Без сознания.
2. Анамнез. ФИО (если известно) был обнаружен в таком состоянии сыном (соседкой) ФИО в 00 ч 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: (перечислить что и когда). Со слов сына (соседки), страдал – (перечень хронических заболеваний). Лечился – (указать лекарства). Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью , если таковое было в течение последних 7-10 дней.
3. Объективно. Кожные покровы
бледные (сероватого оттенка, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на ощупь. (Кожа лица, кистей становится заметно холодной через 1,5-2 часа. Участки кожи, прикрытые одеждой остаются теплыми до 6-8 часов.)
Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).
Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии – гипостаза – полностью исчезают при надавливании (через 2-4 часа) или диффузии – бледнеют, но полностью не исчезают (через 14-20 часов) или имбибиции – при надавливании не бледнеют (через 20-24 часа)
Трупное окоченение К примеру, слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. (Трупное окоченение развивается через 2-4 часа, начиная с мышц лица, кистей и сохраняется 2-3 суток.)
Дыхательных движений нет. Аускультативно: дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс на магистральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются.
Зрачки
расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс
отсутствует.
Симптом Белоглазова
(симптом "кошачьего зрачка") положительный или не выявляется (положителен с 10-15 минуты биологической смерти , нестойкий, исчезает через 50-120 минут.)
Пятна Лярше
(через 4-5 ч после наступления смерти на склерах образуются горизонтальные полосы или буроватые участки треугольной формы в области углов глаз) не выражены (ярко выражены). Видимые повреждения на теле
не обнаружены (обнаружены; далее - описание).
DS. Констатирована смерть гражданина (ФИО) в 00 часов 00 минут.
или DS. Констатация смерти (00 час 00 мин).
(Время констатации должно отличаться от времени прибытия на 10-12 минут).
Территориальные данные N поликлиники, название УВД. В случае криминала или детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника полиции (старшего группы).
Острый коронарный синдром с подъемом ST неосложненный
I21 Острый инфаркт миокарда
I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации
I22 Повторный инфаркт миокарда
ТИПИЧНЫЕ ЖАЛОБЫ
-- Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).
-- Приступ необычно длительный, более 15 мин.
-- Возможна иррадиация в левую или правую руку , шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку , в эпигастральную область.
-- Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.
-- Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени;
-- Для любого варианта также характерны следующие симптомы : бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот » на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.
Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Болевой
Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью , бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный
Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой
Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти , плечах, руках и т.д.).
Астматический
Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха - эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких).
Аритмический
Преобладают нарушения ритма.
Цереброваскулярный
Признаки нарушения мозгового кровообращения : обморок, головокружение, тошнота, рвота, возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный)
Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.
| Возможные причины болей в грудной клетке кроме ИБС | |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс Продолжительность боли - 5-60 мин. Боль висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливается в положении лежа, ослабляется после приема пищи или антацидов. | Спазм пищевода (кардиоспазм) Боль длится 5-60 минут. Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связана с приемом холодной жидкости, ослабляется после приема нитратов. |
| Язвенная болезнь Боль длится часами, висцеральная с изжогой, эпигастральная, ослабляется после приема пищи или антацидов. | Заболевания желчного пузыря Боль висцеральная, эпигастральная с иррадиацией в межлопаточную область, длительная - часы, возможна инверсия волны Т на ЭКГ. |
| Цервикобрахиалгия Продолжительность боли различная. Боль поверхностная, позиционная, локализация - в шее и руках | Реберно-хрящевой синдром , реберный хондрит Асептическое воспаление одного или нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной. Обычно страдают II-III, реже – I и IV ребра. Локальная болезненность реберных хрящей, усиливающаяся при пальпации и глубоком дыхании . В ряде случаев может отмечаться связь с физической нагрузкой. |
| Тиреоидит Боль стойкая, усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение. | |
| Гипервентиляция Боль - 2-3 минуты. Загрудинная с тахипноэ, тревогой, страхом. |
ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
Острое повреждение : дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST-выпуклостью вниз).
Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.
Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.
Коосвенный признак инфаркта миокарда , не позволяющий определить фазу и глубину процесса: служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). Если при этом имеется ангинозная боль или ее эквивалент, диагноз: ОКС, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Помощь как при ОКС с подъемом ST.
NB. При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, если отсутствует клинические проявления (ангинозная боль и ее эквиваленты), если нет архивных ЭКГ и сведений из анамнеза, подтверждающих давность блокады, больному предлагается госпитализация с диагнозом:впервые выявленная блокада ЛНПГ неопределенной давности. При этом оказывается помощь как при нестабильной стенокардии.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП).
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
(Аспирин) 125-250 мг разжевать, запить водой.
При боли:
НИТРОГЛИЦЕРИН
0,4 мг спрей или
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ
(Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта; катетеризация вены.
МОРФИН
до 10 мг в/в, дробно
При транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ:
КЛОПИДОГРЕЛ
(Плавикс) 600 мг или
ТИКАГРЕЛОР
180 мг внутрь.
При невозможности в течение 90 минут госпитализировать в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности от появления симптомов не более 3-х часов при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст менее 65 лет) при условии немедленного проведения ТЛТ:
КЛОПИДОГРЕЛ
(Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг;
ГЕПАРИН НАТРИЯ
60 МЕ/кг в/в, не более 4000 МЕ или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ
1 мг/кг подкожно.
Тактика
Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
1. Угрожающий аборт. Симптомы: тяжесть, боль внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения отсутствуют или незначительные
2. Начинающийся аборт. Начинается с боли и кровянистых выделений из половых путей
3. Аборт в ходу. Симптомы: сильная схваткообразная боль, обильное кровотечение (например: в анамнезе - задержка mensis, врач ставит диагноз: беременность. Сегодня появилось кровотечение из половых путей...)
Диагноз: беременность 34 недели. Преэклампсия
Пример заполнения карты вызова: жалобы на, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастрии, была однократная рвота.Анамнез: I, состоит на учёте в женской консультации . 2 недели назад было обнаружено (145/95 мм. рт. ст.), от госпитализации отказалась.
Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, АД= 160/100 мм. рт. ст., отёки на ногах.
Диагноз: беременность 38 недель. Эклампсия
Жалобы на головную боль , снижение зрения. При осмотре появились мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица, рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД=170/110 мм. рт. ст. Приступ продолжался 1,5 минутыДиагноз: Роды
Пример заполнения карты вызова: в анамнезе: беременность 39-40 недель. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота по 2-3 минуты каждые 5-7 минут, тянущие боли в пояснице.Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, сердечные тоны ясные, ритмичные, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, высота стояния дна матки соответствует сроку беременности , стул - в норме, мочеиспускание незначительно учащено, околоплодные воды целы (или подтекают)
Диагноз роды I, срочные
Диагноз: Роды на дому
Пример заполнения карты вызова:Указать срок беременности.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, в сознании, кожные покровы обычного цвета, неврологический статус без особенностей, сердечные тоны ясные, ритмичные, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объеме связи с беременностью, высота стояния дна матки - у пупка, живот мягкий, безболезненный, послед отошёл. Из половых путей необильные сукровичные выделения . Физиологические отправления - в норме. На лице роженицы кровоподтёки 3-хдневной давности (со слов самой роженицы и её матери).
Диагноз: состоявшиеся преждевременные роды
В карте вызова указать: сообщено на ССМП для вызова сотрудников, РОВД. Ждали милицию с… до…Диагноз: Недоношенный плод. Смерть до прибытия скорой медицинской помощи
Пример заполнения карты вызова: труп ребёнка женского пола лежит на кровати на спине рядом с матерью, завёрнут в полотенце красного цвета.Объективно: кожные покровы цианотичные, сердечные тоны не прослушиваются, дыхание отсутствует, пуповина плода длиной 10-12 см с рваными краями. Травматические повреждения на теле плода не обнаружены. Плод недоношенный
Диагноз: Самопроизвольный разрыв матки. Мёртвый плод
Жалобы на схваткообразные боли в животе и пояснице, которые начались около 6 ч. назад.Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединяются потуги.. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо - на уровне пупка. Роженица беспокойна. Во время обследования внезапно появилась очень. сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после чего родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку определяются части плода.
Мастит послеродовой (лактационный)
Стадии:1. Серозное воспаление
2. Инфильтрация
3. Нагноение (гнойный мастит)
Клиника: внезапное повышение t° до 40°С, озноб, боль в молочной железе. Молочная железа увеличена в размерах, в глубине её пальпируется болезненные, уплотнённый участок, над которым отмечается гиперемия кожи. Увеличение подмышечных лимфоузлов на стороне поражения, болезненность их при пальпации. При нагноении боль, появляется участок флюктуации, кожа над ним багрово - синего цвета.
Степени сужения таза
1 ст.: с. vera =11-9 см. Роды - без осложнений.
2 ст.: с. vera = 9-7,5 см. Осложнения в родах - часто.
3 ст.: с. vera = 7,5-6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны.
4ст с. vera - 6 см и менее.
Признаки отделения последа
1) При отделившемся последе матка располагается вверх, вправо или влево от пупка и приобретает вид песочных часов.
2) При надавливании ребром кисти над лоном пуповина не втягивается во влагалище.
3) Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 8-10см.
Наружные способы выведения отделившегося последа
1) Способ Абуладзе. Мочу вывести катетером. Матку вывести в срединное положение. Обеими руками захватить брюшную стенку в складку и предложить женщине потужиться.
2) Способ Гентера. Встать лицом к ногам женщины. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями на дно матки и выжимают послед.
3) Способ Креде-Лозаревича. Обхватить матку кистью той руки,; которой акушер лучше владеет т. о., чтобы ладонная поверхность 4-х пальцев находилась на задней стенке матки, ладонь - на дне, большой палец ! - на передней стенке матки. Попытаться выжать послед.
Угроза разрыва матки во время родов
Сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах > между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации. Задержка мочеиспускания. При начавшемся разрыве кровянистые выделения из половых путей. Бурная родовая деятельность прекращается (при совершившемся разрыве), при этом женщина ощущает сильную боль в животе.
Чаще - при узком тазе , поперечном положении плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Острая боль в животе распирающего х.-ра. Матка плотная, напряжена, Кровянистые выделения из половых путей. Признаки
Обработка пуповины новорожденного
На расстоянии 12-15 см. от пупочного кольца накладывают один зажим, а спустя 2-3 см. (ближе к матери) - другой; между ними обрабатывают, спиртом, перерезают, обрабатывают йодом, накладывают стерильную "\ салфетку.
Эмболия околоплодными водами
Острое начало. Цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая * мокрота.
Протокол констатации смерти.
Местоположение.
Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (на животе), головой к окну ногами к двери, руки вдоль туловища.
Анамнез.
Был(а) обнаружен в таком состоянии сыном (соседом, …) в …ч…мин. Со слов сына последний контакт...ч...мин...дд.мм.гг. По мед. документации (со слов родственников,...) страдал: перечень хронических заболеваний, методы лечения, постоянно принимаемые препараты. Указать дату и время последнего обращения за мед. помощью.
До приезда СМП реанимационные мероприятия проводились (или нет) в объеме … (указать какие мероприятия, кем, в течение какого времени, владеют ли методикой).
Объективный осмотр.
Оценка витальных функций: Самостоятельные дыхательные движения отсутствует. Аускультативно дыхательные шумы в легких не выслушиваются. Тоны сердца не выслушиваются. Пульс на магистральных кровеносных сосудах не определяется.
Осмотр глаз: Зрачки расширены, реакции на свет нет. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положителен. Пятна Лярше не выражены (ярко выражены).
Осмотр кожных покровов:
а) Кожные покровы бледные (сероватые, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде (кровь, рвотные массы, …).
б) В области крестца (лопаток, …) определяются трупные пятна в стадии гипостаза, полностью исчезающие при надавливании.
в) В мимических мышцах лица определяется слабо выраженное трупное окоченение. В других мышцах признаков трупного окоченения нет.
г) Видимых повреждений на теле не обнаружено (особенно важно при отсутствии трупных пятен и окоченении, если есть повреждения подробно описать).
Заключение.
Констатирована биологическая смерть в …ч. …мин.
(Время констатации должно отличаться от времени прибытия примерно на 10-15 мин.).
При неизвестных обстоятельствах смерти желательно сделать в карте вызова запись об условиях и объеме осмотра тела, например: «Труп осмотрен при плохом искусственном освещении (свет фонарика) в неполном объеме (без перемещения), в связи с последующей работой криминалистов ».
Указать территориальные данные : № полик-ки, дату последнего посещения врачом. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию сотрудника о/м, № о/м.
Время отзвона в СПБО должно быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.
Примечания:
1) Феномен Белоглазова (симптом «кошачьего зрачка»)- один из наиболее ранних и достоверных признаков наступления биологической смерти. При одностороннем сдавливании глазного яблока у умершего зрачок приобретает овальную форму. У живого человека форма зрачка сохраняется за счет 2 факторов: во-первых - тонус мышц суживающих зрачок, во-вторых - внутриглазное давление, которое препятствует изменению формы глазного яблока. После наступления смерти и прекращения функции ЦНС по иннервации мышцы суживающей зрачок, а так же прекращения кровообращения и падение АД до 0, что влечет за собой падение внутриглазного давления
Вызовы бригад в связи с криминальными ситуациями, самоубийствами и попытками к ним составляют значительное число случаев среди всех выездов скорой помощи. Оказание медицинской помощи в таких случаях имеет некоторые особенности и требует специальной подготовки медицинского персонала в связи со сложными условиями работы и ответственностью перед органами дознания и следствия.
Министерством здравоохранения утверждена инструкция о порядке оказания медицинской помощи при криминальных случаях, самоубийствах и покушениях на самоубийство. Инструкция регламентирует работу выездных бригад и диспетчерской службы, принимающей и передающей эти вызовы. В статье будет рассмотрена работа этих обоих звеньев.
Первым по поводу криминального случая по телефону «03» принимает вызов эвакуатор оперативного отдела станции. Обычно это медицинский работник со средним образованием. Для оформления вызова он заполняет карту скорой помощи и немедленно передаёт её старшему диспетчеру оперативного отдела. Медицинский эвакуатор обязан точно и разборчиво заполнять карту вызова. При разговоре с абонентом он должен сочетать краткость с вежливостью и внимательностью. Во всех сомнительных случаях и для решения возникших вопросов эвакуатор переключает абонента на пульт дежурного врача «03». Старший диспетчер, получив вызов от эвакуатора и определив ближайшую к месту происшествия подстанцию, направляет его диспетчеру управления бригадами. Медицинский эвакуатор и оба диспетчера находятся в смежных залах, поэтому передача вызова занимает минимум времени.
Диспетчер управления бригадами уже по телефону передает вызов для непосредственного исполнения диспетчеру подстанции, который и высылает бригаду.
Одновременно с передачей вызова на подстанцию диспетчер направления извещает по телефону дежурного инспектора ГУВД города и отмечает в карте вызова время передачи и фамилию принявшего сигнал. Дежурный инспектор милиции направляет по переданному ему адресу оперативную группу. Такая многоступенчатость в приёме и передаче вызовов от медицинского эвакуатора до диспетчера подстанции существует только на внекатегорийных станциях, выполняющих 2 млн. выездов и более в год. В других городах прием и передача информации осуществляются одним или несколькими лицами в зависимости от штатного расписания. Диспетчерская служба, принимая и передавая такие вызовы, должна с вниманием и ответственностью относиться к их оформлению. Неверная запись адреса или других сведений может привести к опозданиям в прибытии бригады и оказании медицинской помощи пострадавшему. Бригада, прибыв на место происшествия, обычно уже застаёт оперативную группу, приступившую к расследованию. В этом случае функции бригады сводятся лишь к оказанию помощи пострадавшему.
При обслуживании вызовов в связи с криминальными ситуациями между медицинским персоналом и представителями милиции должно существовать оперативное взаимодействие. Оперативная группа обязана содействовать медицинским работникам в оказании помощи, пострадавшему (удалить посторонних из помещения или выделить другое, помочь в переноске пострадавшего, в сборе необходимой информации и т. п.).
Обычно оперативные работники хорошо знают свои обязанности и подготовлены к совместной работе с нашими бригадами.
Медицинскому персоналу категорически запрещается вступать в споры с оперативными работниками по вопросам, не имеющим отношения к лечебной работе. В свою очередь для обеспечения успешной медицинской помощи пострадавшему оперативная группа проводит все необходимые организационные мероприятия на месте происшествия. Возможные «конфликты» между скорой и оперативной службой разрешаются совместно старшим дежурным врачом «03» и дежурным инспектором ГУВД города.
В случае опоздания оперативной группы бригада скорой помощи принимает меры к сохранению вещественных доказательств и возможных следов преступления. Для этого с места происшествия удаляют посторонних лиц, не разрешают переставлять мебель, перекладывать предметы, убирать или уничтожать различные бумаги, подметать полы, закрывать или открывать двери, окна и т. п. Следует обратить особое внимание на сохранность оружия, следов крови, записок, бутылок и других предметов, являющихся вещественными доказательствами.
Наряду со срочными распорядительными мероприятиями бригада должна немедленно обеспечить оказание пострадавшему медицинской помощи, провести необходимые медицинские манипуляции. Однако это может привести к частичному уничтожению вещественных доказательств и следов преступления.
Рассмотрим 2 случая
Первый пример
Прибывшая на место происшествия бригада застает труп. Врач, а при его отсутствии один из средних медицинских работников констатирует смерть. При этом на месте происшествия стараются сохранить неизменными обстановку и возможные следы преступления. По согласованию с милицией и старшим дежурным врачом «03» труп пострадавшего может быть оставлен на месте для проведения дальнейших следственных действий. Это наиболее простой пример, но и в этом случае может потребоваться транспортировка, например, если труп находится на улице или в общественном месте. Получив разрешение милиции на эвакуацию, бригада, согласно указанию старшего дежурного врача, вывозит тело в один из судебно-медицинских моргов.
Второй пример
Бригада застаёт пострадавшего с признаками жизни. Требуется оказание экстренной медицинской помощи в полном объёме, включая проведение реанимационных мероприятий. В этом случае медицинские работники самостоятельно определяют порядок оказания помощи. В целях сохранения возможных следов преступления и вещественных доказательств оказание помощи на месте происшествия затруднительно. Пострадавшего переносят в другое помещение, в машину скорой помощи или просто на другое место, где медицинский персонал может беспрепятственно работать. Бывает, что оперативные работники, стремясь получить от пострадавшего важные для следствия сведения, просят медицинский персонал задержать госпитализацию. Медики должны понимать, что даже несколько слов, сказанных погибающим, могут оказать значительную помощь в раскрытии преступления. Однако в данном случае действия всех заинтересованных служб в первую очередь направлены на оказание медицинской помощи пострадавшему. Выяснение обстоятельств происшествия, участвующих в нём лиц и других вопросов следственного характера возможно только с разрешения медицинских работников, после оказания потерпевшему помощи и с учётом его состояния.
На месте происшествия могут оказаться оружие или другие предметы преступления, имеющие доказательное значение. Медицинский персонал принимает меры к их сохранению, а огнестрельное оружие передает под расписку оперативным работникам. Если же оружие зажато в руке погибшего, то его оставляют до прибытия оперативной группы. Петли, применяемые для повешения или удушения, не развязывают, а перерезают выше или ниже узла, сохраняя его неповрежденным (вязка узла может быть индивидуальной особенностью преступника и является вещественным доказательством).
Некоторые вызовы по поводу отравления неизвестными ядами могут относиться к криминальным. При их выполнении медицинский персонал должен с особой осторожностью обращаться с оставленными на месте флаконами. Надо учитывать, что даже незначительное вдыхание паров сильнодействующего яда может вызвать серьёзное отравление. Иногда для определения яда достаточно запаха воздуха, выдыхаемого пострадавшим. Например, при отравлениях солями синильной кислоты и нитробензолом выдыхаемый воздух пахнет горьким миндалем. Исходящий от пострадавшего запах тиофоса, карбофоса, ацетона или алкоголя указывает на отравление этими ядами.
Одним из спорных моментов является выдача заключений о причине смерти. Медицинские работники скорой помощи должны знать, что станция скорой медицинской помощи не имеет права выдавать судебно-медицинские и экспертные заключения.
Обязанность бригад скорой медицинской помощи - только констатация смерти пострадавшего. Все необходимые для следствия сведения органы дознания получают после судебно-медицинского вскрытия. Предположительные высказывания нашего персонала о причине и сроке наступления смерти могут неправильно ориентировать следствие и привести к разработке ошибочных версий. Констатация смерти, взаимодействие с представителями милиции или прокуратуры - компетенция врача, а при его отсутствии - ответственного фельдшера.
При выполнении очередного (линейного) вызова бригада скорой помощи может встретиться со случаем скоропостижной смерти, где, судя по обстановке, можно предположить насильственные действия.
На криминальный характер смерти могут указывать данные наружного осмотра трупа: наличие травматических повреждений, механической асфиксии, признаков отравления в виде следов рвоты, инъекций, химических ожогов вокруг рта, лица, шеи. В этом случае необходимо поставить в известность старшего дежурного врача «03» и действовать согласно его указаниям. Такая информация дежурного врача нужна для решения вопроса о транспортировке трупа. При криминальных или подозрительных случаях труп вывозится с места происшествия только с разрешения милиции, за исключением случаев смерти на улицах, в общественных местах, на городском транспорте, когда промедление с удалением трупа может затруднить работу транспорта или учреждения. Бели представители милиции или прокуратуры при этом отсутствуют, то работники скорой помощи должны запомнить положение трупа, записать номера автомашин (при дорожно-транспортном происшествии), фамилии и адреса очевидцев и другие данные.
Документы, деньги и ценности погибшего в морге принимает инкассатор, что оформляется документально. Врач в присутствии инкассатора осматривает труп и регистрирует в карте вызова скорой помощи все обнаруженные документы и ценности. Также поступают в отношении больных с помрачненным сознанием или лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
Все сведения по оказанию медицинской помощи при криминальных случаях являются «закрытыми» и медицинский персонал не имеет права разглашать содержание происшествия, число пострадавших и другие данные. Сведения передаются только администрации станции скорой помощи и следственным органам. К сожалению, иногда медицинские работники рассказывают о происшествиях посторонним лицам. Результаты - распространение преувеличенных слухов.
Обязанности выездного персонала при вызовах по поводу повешения или попытки повешения
Оказание медицинской помощи при повешении или удушении имеет свои особенности. Если, приехав по вызову, бригада обнаруживает труп, то действия медицинского работника сводятся к освобождению трупа из петли, для чего разрезают веревку выше или ниже узла. При этом один из медицинских работников должен придерживать труп, чтобы в случае падения его на пол не произошло посмертных повреждений, которые могут осложнить проведение следствия. Рассмотрим случай. Бригада приезжает к пострадавшему, уже извлечённому из петли. Благодаря кратковременному, нахождению в состоянии асфиксии у пострадавшего сохранились жизненно важные функции - сердечная деятельность и дыхание. Однако кратковременная гипоксия головного мозга успевает вызвать гибель наиболее чувствительных к кислородному голоданию клеток коры головного мозга. Высшие отделы центральной нервной системы отключаются. У пострадавшего отмечаются спутанность сознания или его отсутствие, резкое моторное возбуждение. Могут наблюдаться судороги, припадки. Эти больные опасны своими неожиданными и необоснованными поступками. Их внешний вид довольно характерен: лицо гиперемировано, глазные яблоки выпирают из орбит, взгляд бессмысленный, сознание спутанное. Часто пострадавший кричит, и этот крик не похож на человеческий, а напоминает рёв дикого животного. Возможны двигательное возбуждение, нанесение телесных повреждений себе и окружающим. Такой пострадавший может выброситься из окна, с лестничной клетки, упасть с носилок. Медицинскому работнику приходится его связывать, фиксировать к носилкам и в таком состоянии вносить в автомашину. Эти действия могут вызвать нарекания родственников или окружающих, которым непонятно поведение медицинских работников. По этой причине возможны конфликты и жалобы. Работа с такими пострадавшими связана с большим расходом физических и душевных сил, большой эмоциональной нагрузкой, требует от медика максимума такта и внимания.
Действия бригады скорой помощи при суицидальных попытках
К вызовам в связи с суицидальными попытками относятся вызовы по поводу всех видов покушений на самоубийство путем принятия ядовитых или снотворных препаратов, вскрытия вен, нанесения ножевых, огнестрельных ранений, самоповешения, падения с высоты, попытки броситься под городской или железнодорожный транспорт, отравления угарным или промышленным газом и пр. Попытку самоубийства обычно совершают лица с психическими нарушениями (при помрачении сознания, тяжелой депрессии, по бредовым мотивам), нередко в состоянии алкогольного или наркоманийного опьянения, иногда с демонстративной целью.
У этих больных при наружном осмотре кожных покровов можно обнаружить старые рубцы от прежних суицидальных попыток, следы инъекций на конечностях.
Медицинская помощь во всех перечисленных случаях будет симптоматической, однако все вызовы по поводу суицидальной попытки имеют один общий момент - обязательную госпитализацию пострадавших в специализированный стационар.
При транспортировке таких больных за ними необходим строгий надзор во избежание повторных суицидальных попыток (больные могут срывать повязки, пытаться выброситься из автомашины, нанести повреждения медицинским работникам и т. д.).
Следует помнить об обязательной госпитализации при изнасиловании. Пострадавшую надо госпитализировать в той одежде, которая была на ней при изнасиловании. Гинекологическое обследование в условиях скорой помощи не проводится.
При оказании медицинской помощи следует обратить внимание на следующее: при отравлении ядами и снотворными необходимо промыть желудок пострадавшего через зонд независимо от того, принят яд или была только попытка его принятия.
В этом случае родственники стараются уговорить медицинских работников оставить пострадавшего дома, так как ядовитое вещество принято не было. Бригады скорой помощи не должны идти навстречу таким просьбам. Нельзя быть уверенным, что оставленный в конфликтной обстановке человек не примет яд повторно или не совершит какое-либо насилие над собой или окружающими. Сам факт попытки к самоубийству обязывает рассматривать этого человека как больного, нуждающегося в специальном лечении. Это очень важный момент в нашей работе, так как бригада ответственна за жизнь и здоровье больного, оставленного дома.
В заключение надо сказать, что никакой инструкцией или статьёй нельзя предусмотреть все многообразие жизненных случаев. Бригада скорой помощи должна действовать по обстоятельствам с учетом сложившейся обстановки, консультируясь во всех сомнительных случаях со старшим врачом «03».
1. Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну (ногами к двери), руки вдоль туловища. Без сознания.
2. Анамнез. ФИО (если известно) был обнаружен в таком состоянии сыном (соседкой) ФИО в 00 ч 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: (перечислить что и когда). Со слов сына (соседки), страдал – (перечень хронических заболеваний). Лечился – (указать лекарства). Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.
3. Объективно.
Кожные покровы
бледные
(сероватого оттенка, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на
ощупь. (Кожа лица, кистей становится заметно холодной через 1,5-2 часа.
Участки кожи, прикрытые одеждой остаются теплыми до 6-8 часов.)
Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены
рвотными массами (кровью).
Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии – гипостаза – полностью исчезают при надавливании (через 2-4 часа) или диффузии – бледнеют, но полностью не исчезают (через 14-20 часов) или имбибиции – при надавливании не бледнеют (через 20-24 часа)
Трупное окоченение К примеру, слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. (Трупное окоченение развивается через 2-4 часа, начиная с мышц лица, кистей и сохраняется 2-3 суток.)
Дыхательных движений нет. Аускультативно: дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс на магистральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются.
Зрачки
расширены,
на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс
отсутствует.
Симптом Белоглазова
(симптом "кошачьего зрачка")
положительный или не выявляется (положителен с 10-15 минуты биологической
смерти, нестойкий, исчезает через 50-120 минут.)
Пятна Лярше
(через 4-5 ч после наступления смерти на склерах
образуются горизонтальные полосы или буроватые участки треугольной формы в
области углов глаз) не выражены (ярко выражены). Видимые
повреждения на теле
не обнаружены (обнаружены; далее - описание).
DS
. Констатирована смерть гражданина (ФИО)
в 00 часов 00 минут.
или
DS
.
Констатация биологической смерти (00 час 00 мин).
(Время констатации должно отличаться от времени прибытия на 10-12 минут).
Территориальные данные N поликлиники, название УВД. В случае криминала или детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника полиции (старшего группы).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Клинические примеры
Мужчина 30 лет обнаружен женой без признаков жизни, висящим в петле. В кармане брюк умершего обнаружена предсмертная записка. Сразу же вызвана СМП и полиция. Со слов жены, муж стоял на учете у нарколога, пил запоями. В течение месяца употреблял алкоголь, в последние пять дней воздерживался, плохо спал или вообще не спал по ночам.
Объективно.
Тело мужчины
находится в вертикальном положении, подвешено под потолком комнаты частного
дома, ноги (не) касаются пола. На шее затянута веревочная петля, веревка
натянута, закреплена на люстре. Брюки в области паха мокрые, запах кала.
Сознание отсутствует. Дыхание не определяется. Сердечные тоны не выслушиваются.
Пульс на сонных артериях не определяется. Зрачки расширены, определяется
положительный симптом Белоглазова. Кожа теплая на ощупь. Трупных пятен нет
(трупные пятна в стадии... в области...). Лицо синюшное, на коже и
коньюнктивах имеются мелкие кровоизлияния. (После перерезания петли на коже шеи
– странгуляционная борозда толщиной приблизительно 7
мм.) Трупное окоченение в мышцах
лица не выражено. Других телесных повреждений не выявлено.
Ds. Констатация смерти (время констатации) (Т71)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Женщина 84 лет. СМП вызвала дочь. Гражданка Иванова М. И. была обнаружена без признаков жизни примерно в 6.00 дочерью. Реанимационные мероприятия не проводились. Со слов дочери, мать страдала онкологическим заболеванием: раком желудка с метастазами в печень, регулярно осматривалась участковым врачом, последний два дня назад. По поводу болей получала трамадол в виде инъекций. В течение недели находилась без сознания. В последние сутки было клокочущее дыхание, дважды была рвота темно-коричневыми рвотными массами. Дочь дважды вызывала СМП, оказывалась симптоматическая помощь.
Объективно. Тело женщины находится на кровати на спине ногами к окну, головой к двери, руки вдоль туловища. Без сознания. Кожные покровы бледно-желтушной окраски, холодные на ощупь. Кахексия. Голова немного повернута вправо. Рот полуоткрыт, губы, правая щека загрязнены рвотными массами темно-коричневого цвета. Трупные пятна на задней поверхности туловища, бедер, голеней в стадии диффузии. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. Дыхательных движений нет. Аускультативно дыхание не выслушивается. Пульс на центральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговичный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положителен. Пятна Лярше не выражены. Видимых повреждений на теле не обнаружено.
Ds . Констатация смерти (06.30) (R96.1 )
О констатации смерти сообщено в местное отделение полиции.
Когда дом посещает несчастье и уходит из жизни близкий человек, то эту потерю ничем нельзя восполнить, а боль утраты еще долго будет отзываться в сердце родных. И все же кому-то из близких придется заняться организацией похорон, начиная с первых минут после свершившейся потери. Именно этот период является основой правильного соблюдения всех необходимых формальностей и, как следствие, быстрого и своевременного оформления документов.
Родственникам умершего необходимо предпринять следующие действия:
- вызвать сотрудников полиции;
- пригласить представителей медучреждений (поликлиники, скорой помощи);
- транспортировать тело в морг;
- оформить все полагающиеся в этом случае документы.
Вызов полиции
Первое и самое важное действие в первые минуты после несчастья. Вызов сотрудников полиции осуществляется по номерам: 02 (с городского) и 112 (с мобильного телефона). После того как дежурный принял Вашу заявку, не дожидаясь приезда оперативной группы, приготовьте паспорт умершего, а также паспорт кого-либо из родственников. Сотрудники полиции проведут визуальный осмотр тела и помещения, в котором оно находится, составят протокол. Как правило, этих действий со стороны оперативной группы бывает достаточно. Однако случаются ситуации, когда сотрудники правоохранительных органов выписывают направление на судебно-медицинскую экспертизу:
- скоропостижная смерть;
- смерть, которая произошла на улице;
- у сотрудников полиции возникли подозрения на насильственный характер смерти.
Эти действия правомерны и соответствуют приказу Московского комитета здравоохранения № 300 от 12 июля 2007 года «О совершенствовании информационного обеспечения, системы учета и анализа смертности в Москве». При отсутствии необходимости в организации судмедэкспертизы сотрудники полиции просто оставят Вам копию протокола. Также представители правоохранительных органов могут предложить услуги собственного ритуального агента. Согласиться на них или нет - Ваш выбор, отметим только, что в случае положительного решения это потребует от Вас дополнительных расходов в виде оплаты рекомендаций.
Вызов представителей медицинских учреждений
Следующий шаг после приглашения оперативной группы. Вызывать медицинских представителей можно как одновременно после осуществления заявки в правоохранительные органы, так и после отъезда сотрудников полиции. Для констатации смерти необходимо вызвать работника поликлиники, обслуживающей данный адрес. Однако если смерть произошла в период с 20:30 до 8:00 в будние дни и с 16:00 до 8:00 в выходные, следует воспользоваться услугами сотрудников скорой помощи. Для приглашения представителя поликлиники обратитесь в регистратуру. Если необходимо вызвать скорую помощь, позвоните по номеру 03 (с городского) или 112 (с сотового телефона).
Важный момент: в случае подозрений на насильственную смерть сотрудники полиции вызовут специализированную службу, занимающуюся перевозкой тел в морг и обращаться в медучреждение будет не нужно.
Для констатации смерти представителями медицинских учреждений также необходимо подготовить паспорт покойного, медицинский полис, амбулаторную карту (если она находится на руках), а также паспорт кого-либо из родственников. По Вашему вызову должен приехать дежурный или участковый врач, старшая медсестра, заведующий терапевтическим отделением. Если есть возможность доставить медработника самим, то это значительно ускорит процесс. После осмотра тела представитель медучреждения оставит Вам справку о констатации смерти.
Работник поликлиники может предложить услуги определенного ритуального агентства. Это также обойдется несколько дороже ввиду включения в стоимость организации похорон так называемых премиальных данному лицу.
Транспортировка тела в морг
Услуга предоставляется бесплатно, если тело покойного транспортируется в территориально закрепленное за данным адресом помещение: Митинский, Троекуровский, Хованский, Люблинский, Николо-Архангельский морги. В случае если Вы желаете перевезти умершего в другой морг, необходимо получить одобрение администрации заведения, а организация перевозки тела покойного будет осуществляться уже за Ваш счет.
Оформление документов
После всех принятых мер, лицу, которое занимается организацией похорон, нужно будет обратиться в поликлинику, которая территориально закреплена за адресом проживания умершего. Необходимо будет подготовить следующие документы: личный паспорт, паспорт покойного, а также его медицинскую карту (если она на руках), медицинский полис. Хорошо, если дополнительно у Вас будут бумаги, которые смогут как-то пролить свет на причину смерти. Работник медучреждения, к которому Вы обратились, выдаст врачебное свидетельство о смерти или же выпишет направление на экспертизу.
Предложения «Горслужба-Ритуал»
Все вышеперечисленные заботы ложатся на плечи родственников покойного как раз в самый тяжелый период - в первые дни после смерти близкого человека. Мы понимаем, насколько тяжело сосредоточиться в этот момент и мыслить рационально, чтобы проделать такую работу. Именно поэтому сотрудники городской ритуальной службы «Горслужба-Ритуал» готовы предложить свою помощь при подготовке и организации похорон. Это включает:
- разумные цены на весь комплекс ритуальных услуг;
- перевозку тела в морги Москвы;
- оформление всех медицинских и гербовых документов;
- подготовку документов на получение государственного пособия;
- оформление документов для кладбища или крематория;
- организацию отпевания покойного в храме;
- подбор площадки для проведения поминальной трапезы и другие услуги.
Мы поддержим Вас, оказав весь комплекс ритуальных услуг на должном уровне, деликатно и без заминок!
О всех случаях смерти до приезда бригады или в ее присутствии сообщают старшему врачу. В милицию сообщают о смерти скоропостижной (внезапной), или при подозрении на насильственную (включая суицид), независимо от места случая. Во всех случаях оформляется карта вызова , в которой указываются все известные обстоятельства: время наступления смерти, если не известно точно, то хотя бы приблизительно, предполагаемые причины со слов родственников или по документам (с указанием источника информации), на что жаловался, где и кем наблюдался, были ли обращения в поликлинику и скорую помощь незадолго перед смертью.
Если смерть наступила в присутствии бригады (в том числе в машине скорой помощи), указать обстоятельства, при которых наступила смерть, оказанную помощь. В случаях наступления смерти у детей до 1 года - выяснение: акушерского анамнеза, даты и места рождения, роста и массы тела при рождении, перенесенных заболеваний. При проведении реанимационных мероприятий обязательны временные отметки оказанных пособий. При прибытии к трупу обратить внимание на внешний вид трупа, положение тела, цвет кожных покровов и слизистых, вид освещения (естественное или искусственное), состояние одежды, наличие видимых телесных повреждений: странгуляционная борозда, повреждения на лице, кистях. Информация работников УВД или родственников о причинах смерти не входит в компетенцию скорой помощи, все разговоры с родственниками должны вестись в корректной форме.
В карте вызова обязательно должны быть отражены т.н. "нештатные", в том числе конфликтные ситуации, могущие представлять интерес для руководства СМП или следственных органов.
Основные признаки клинической смерти (остановка кровообращения).
- Потеря сознания.
- Отсутствие пульсации сонных артерий.
- Максимальное расширение зрачков без реакции на свет.
- Остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа.
Эти признаки берутся за основу констатации клинической смерти и срочного начала реанимационных мероприятий, не ожидая появления всего симптомокомплекса. Если определение какого-либо симптома, даже основного, затруднено, достаточно двух других основных признаков (отсутствие пульса, широкие зрачки без реакции на свет) и одного, двух дополнительных - отсутствие дыхания, резкая бледность. Наиболее достоверным подтверждением прекращения сердечной деятельности служит ЭКГ . Однако, нужно помнить, что применение этого метода оправдано только в том случае, если он не будет помехой при проведении реанимации. В противном случае от записи придется отказаться, так как основным видом реанимационного пособия является массаж сердца и ИВЛ.
Достоверные признаки биологической смерти - Необратимое прекращение всех физиологических процессов в клетках и тканях организма, наступающее обычно после клинической смерти. Син. истинная смерть.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="Биологическая смерть">биологическая смерть устанавливается на основании совокупности следующих признаков:- Симптом, -а; м. Субъективное ощущение (напр., боль) или объективный признак (напр., увеличение лимфатич. узлов) при какой-л. болезни. От греч. symptdma — совпадение, признак." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip10" id="jqeasytooltip10" title="Симптом">Симптом Белоглазова, «кошачий зрачок».
- Высыхание слизистых и склер.
- Трупные пятна. Тёмно-фиолетовые пятна, появляющиеся на коже трупа после наступления биологической смерти в результате перераспределения крови." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id="jqeasytooltip14" title="Трупные пятна">Трупные пятна (формируются через 2-4 часа).
- Охлаждение тела до 25 градусов и ниже.
К дополнительным признакам относят прямую линию на электрокардиограмме - асистолия.
ПРИЛОЖЕНИЕ. При заполнении карты вызова скорой медицинской помощи обязательно соблюдение следующих требований:
- Информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство с оформлением "юридических граф" в карте вызова: наличие подписи больного (родственников, других доверенных лиц, опекунов у детей, не достигших 15 лет), как в случаях согласия, так и отказ от медицинского вмешательства, включая осмотр, введение лекарств, другие лечебные мероприятия, госпитализацию, транспортировку на носилках, назначение активного вызова участкового врача, а также запись беседы о возможных последствиях в случаях в этих случаях.
- Наличие логической связи между жалобами, анамнезом, объективным статусом и диагнозом.
- Описание патогномоничных для вынесенного в диагноз заболевания симптомов и в достаточном объеме описание St. Localis при травмах, термических поражениях, отморожениях, гнойных заболеваниях и т.д.
- Наблюдение за параметрами гемодинамики и дыхания не реже, чем через каждые 15 мин. при тяжелом состоянии больного.
- Наличие электрокардиограммы в карте вызова при использовании данного метода.
- Наличие указаний об эффективности проведенной терапии.
- Отметка
