Мази от ожогов (солнечных и кипятком): правила выбора и нюансы применения для детей. Детские ожоги: оказываем первую помощь Что делать если ребенок обжегся

Ожоги у детей (даже незначительные) требуют обязательного вмешательства родителей. Ведь от того, насколько быстро и грамотно будет оказана первая помощь, зависит, наступят ли последствия такой травмы, насколько разрушительными они окажутся.

К сожалению, даже в наш век, когда информация «добывается» легко, многие родители до сих пор уверены, что при ожоге нужно мазать ребенка детским кремом или сметаной. О том, какой должна быть первая помощь ребенку в домашних условиях, вы узнаете, ознакомившись с данной статьей.

Алгоритм действий

Нет в природе таких детских ожогов, которые не требовали бы оказания экстренной помощи вообще. Поскольку эти травмы в детском возрасте весьма распространены, получают их детки обычно дома, знать правила оказания первой помощи просто необходимо. Если малыш обжегся, алгоритм действий должен быть четким и строгим.

Оценка состояния и степени травмы

Сначала следует понять, насколько велик и глубок ожог. Определить степень поражения не так сложно, для этого родителям вовсе не обязательно быть медработниками.

Существуют четыре стадии таких поражений:

• При первой затронута только поверхность кожи. Проявляется это покраснением и небольшим отеком.
• При второй отек и краснота дополняются быстрым образованием папул и везикул. Пузыри и волдыри обычно наполнены прозрачной или мутноватой серозной жидкостью.

Третья степень характеризуется более глубокими поражениями. При степени 3А сожженными оказываются наружные, частично – срединные слои кожи. Рана выглядит темной, со струпьями. При степени 3Б из почерневшей раны проглядывает подкожная клетчатка - единственное, что уцелело. На этой стадии ребенок уже не чувствует боли, поскольку повреждены болевые рецепторы и нервные окончания.

Четвертая степень - гибель всех слоев кожи, а также потемнение (и порой даже обугливание) костей. Боли нет, но высока вероятность развития ожоговой болезни и шока, опасных для жизни.

Площадь поражения тоже имеет значение. Понятно, что никто из родителей в экстренной ситуации не будет вымерять ее линейкой, для этого у медиков существует «универсальная шпаргалка». Каждая часть тела - это примерно 9%. Исключение составляют половые органы и промежность - это 1%, попа - это 18%. Однако у маленьких деток пропорции иные - голова и шея у них составляют 21% площади тела.

Если у ребенка повреждены руки и живот - это 27% тела, если только половина руки - это 4,5%, а если голова и живот - то это уже 30%, а если попа и ноги – то это 36%.

Если ожог незначительный (1-2 стадия), то скорую помощь нужно вызывать при поражении 10-15% тела. Если ожог 3-4 степени, то при поражении более 5% тела.

Разрешенные действия

После оценки состояния и звонка в скорую родители должны позаботиться о том, чтобы охладить место повреждения. Для этого не используют лед, разрешено промыть ожог проточной прохладной водой – если кожные покровы не повреждены, нет язв и ран. Затем можно наложить на поврежденное место пеленочку или простыню, смоченную прохладной водой.

При открытой ране промывания делать нельзя, достаточно просто накрыть поврежденное место смоченной хлопчатобумажной или льняной тканью, уложить ребенка и дождаться приезда «неотложки».

Запрещенные действия

Первая помощь не должна навредить малышу, поэтому нельзя ничем мазать ожог . Особенно опасны жирные вещества - детский крем, мази, сметана и сливочное масло:

• Нельзя обезболивать ребенка , поскольку это затруднит врачебную диагностику, ведь при 3 и 4 степенях поражения малыш не чувствует боли, и это диагностический признак. Если малышу постарались обезболить ожог при 2-3 степени, то доктор может ошибиться с диагнозом.

• Нельзя самостоятельно накладывать повязки, жгуты, а также перевозить ребенка , поскольку в домашних условиях невозможно оценить все риски, а у малыша могут быть сопутствующие травмы - переломы, вывихи.
• Нельзя самостоятельно пытаться обработать рану , доставать из нее инородные предметы, снимать корочки или струп. Это повышает риск инфицирования, кровотечения и наступления шока.

Оказание доврачебной помощи

При повреждении кипятком

Чаще такие термические ожоги бывают обширными по площади, но не очень глубокими. Обычно все ограничивается 1-2 стадией. Если малыш обжегся кипятком, нужно снять с него промокшую одежду и охладить места поражения прохладной водой. При первой стадии (если есть только покраснение, других изменений кожи нет) можно обезболить место ожога, для этого разрешено использовать спрей с обезболивающим эффектом – например, средство с лидокаином .

При обширной площади (около 15%) нужно вызвать врача, до его приезда разрешено дать ребенку только жаропонижающее, если поднялась температура – «Парацетамол » или «Ибупрофен ».

При повреждении раскаленным маслом

Ожоги от масла всегда значительно глубже ожогов от горячей воды. Это обусловлено другой температурой кипения масел. Обычно такие травмы имеют степень от второй до четвертой. Самое сложное при экстренном реагировании на такую травму дома - убрать с кожи масло, а сделать это нужно максимально быстро.

Для этого нельзя протирать место поражения. Нужно подставить кожу под воду примерно комнатной температуры и долго (не менее 15-25 минут) промывать – без применения мыла. После этого следует вызвать «неотложку», если степень более второй, а площадь поражения - более 5%. Стоит воздержаться от соблазна смазать ожог чем-нибудь и дать ребенку обезболивающее.

Ни в коем случае нельзя пользоваться народным советом: посыпать ожог солью. Это может привести к весьма печальным последствиям.

При повреждении паром

Паровые ожоги всегда имеют внушительную площадь, но небольшую глубину. Травмированное место стоит охладить, если кожные покровы целые. При необходимости можно использовать спрей с обезболивающим эффектом. При значительном по размерам ожоге следует вызвать «скорую» и дать ребенку антигистаминные препараты («Супрастин » или «Лоратадин »), это поможет уменьшить отек.

При повреждении дыхательных путей

Если ребенок получил ожог дыхательных путей (например, при вдыхании пара во время неправильно проведенной ингаляции), то, как правило, такая травма сопровождается и ожогами лица. Ожог дыхательных путей может возникнуть и при вдыхании летучих химических веществ.

Сначала нужно будет обеспечить доступ для свежего воздуха - открыть все окна и форточки, вывести ребенка на балкон или на улицу. Если ребенок в сознании, его следует усадить в положение полулежа. Если ребенок без сознания, его укладывают на бок таким образом, чтобы голова и плечи были выше всего остального тела.

При наличии самостоятельного дыхания никакие другие меры не нужны. Если дыхание затруднено, стоит дать ребенку антигистаминный препарат в возрастной дозировке , это поможет избежать развития сильного внутреннего отека органов дыхания. Если дыхание отсутствует, следует до приезда врача сделать искусственное дыхание.

При химическом повреждении

Если химикаты попали только на кожу, родителям следует тщательно промыть зону воздействия проточной водой. Очень важно, чтобы температура воды не была высокой - горячая вода лишь усиливает разрушающее действие некоторых веществ и соединений. Сразу же следует снять с ребенка все вещи, на них могут остаться капли химиката.

После тщательного водного промывания следует приготовить «антидот». Если это кислота, то нужно ополоснуть кожу раствором самой обычной соды в концентрации 2% (чуть более двух стаканов жидкости и чайная ложечка соды ), щелочной ожог ополаскивают очень слабым кислым раствором (подойдет уксус или сок лимона ).

Приезд скорой помощи при таких травмах является обязательным условием. Большинство химических ожогов у детей имеет значительную степень выраженности. Если ребенок обжегся кислотой, нельзя удалять сухую корку струпа, которая образуется на поверхности практически сразу.

Щелочной ожог обычно более тяжелый и глубокий, при нем рана остается мокнущей, сухой корочки нет. Не стоит накладывать на поврежденное место повязки и мази.

При повреждении утюгом или другими горячими предметами

Следует как можно скорее устранить травмирующее воздействие, убрать утюг. Промывание прохладной водой следует проводить не менее 15 минут, после чего на зону ожога следует наложить влажную тканевую салфетку. Если кожные покровы не нарушены, можно нанести пенку «Пантенол ».

Сложность заключается в том, что при попытках отнять утюг от места ожога ткани часто травмируются и отслаиваются. В этом случае ничем мазать ожог не надо. При травме 2-3 степени ребенку вызывают бригаду «неотложки», при более легком повреждении разрешается отправиться с больницу самостоятельно. При сильном болевом синдроме можно облегчить состояние с помощью обезболивающих спреев.

При солнечном ожоге

Оказание неотложной помощи начинается с того, что ребенка нужно поместить в тень или привести в помещение. Следует максимально раздеть его, охладить кожные покровы прохладной водой, лучше приложить к ним влажную простыню или пеленку.

Важно обеспечить обильное питье. «Неотложку» следует вызывать в том случае, если ожоги визуально 2-3 степени, если ребенок маленький (в этом случае – даже при 1-2 степени), а также если у малыша наблюдаются признаки теплового удара с помутнением сознания.

Мазать жирным кремом или сметаной ничего нельзя, при необходимости можно воспользоваться пенкой «Пентенол ». От высокого жара ребенку можно дать жаропонижающие средства «Нурофен » или «Парацетамол ». Они отличаются небольшим обезболивающим эффектом.

Лечение

Лечение легких ожогов разрешается проводить в домашних условиях, при терапии нужно будет учитывать все назначения врача. Лечить более серьезные травмы лучше в условиях стационара. Там существуют возможности квалифицированной обработки ран с предварительным полноценным обезболиванием.

При необходимости ребенку будут назначены антибиотики, антисептики, внутривенные вливания питательных растворов, которые помогут организму восполнить потерю жидкостей. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство, а также длительная реабилитация.

Правильно оказанная первая помощь помогает врачам сразу приступить ко второму (основному) этапу терапии. Ошибки родителей в оказании доврачебной помощи могут значительно осложнить и диагностику, и процесс лечения. Последствия неграмотной помощи - шрамы, проблемы с сердцем и почками, ампутация.

Что такое химический ожог и каковы его симптомы? Какую помощь можно оказать самостоятельно, а в каких случаях не обойтись без врача? Доктор Комаровский ответит на все вопросы.

Ожог – это вид травмы, который характеризуется поражением покровов дермы. Так как в детском возрасте кожа очень нежная и чувствительная к внешнему воздействию, то боль проявляется сильнее, чем у взрослого человека и вероятность образования осложнений значительно выше. Поэтому лечение ожога у ребенка в домашних условиях допустимо только при незначительных повреждениях.

Клиника травмы напрямую зависит от фактора и степени реагирования организма. Появляются волдыри, отек, боль, в отдельных случаях может возникнуть шок. Главной целью при диагностике ожогов у детей является определение характера травмы, площади поврежденной поверхности и степени тяжести, в зависимости от этого подбирается курс лечения, производить анализ должен квалифицированный специалист.

Ожоги у детей и взрослых могут быть термическими, химическими, электрическими и лучевыми. Если взять во внимание все население, то на долю данной травмы у детей приходится 30%. Чаще возраст не превышает четырех лет. Опаснее всего ожог для новорожденного, так как кожа грудинка очень чувствительна к малейшим воздействиям. Поэтому необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение. До четырех процентов достигают случаи летальных исходов. В отдельных моментах ребенок может остаться инвалидом. Так как кожа очень тонкая, ожог даже небольшой площади требует обращения к врачу.

Классификация

В зависимости от травмирующего фактора различают следующие виды:

1. Термические повреждения. Могут возникнуть в результате контакта с горячим паром, кипятком, раскаленной посудой, огнем, маслом, жиром. Часто ожог у ребенка образуется во время принятия пищи. Например, горячий суп, молоко, вода, чай и т. п. Так же родители могут не заметить, как сделали ванну с водой высокой температуры, которая становится причиной повреждения кожных покровов. Если взять подростков, то среди них распространены пиротехнические развлечения. Именно они становятся фактором термического ожога.
2. Химические. Не так популярны, но встречаются среди видов поражения кожи у детей. Обычно, родители не прячут химические вещества, в то же время чадо может нечаянно опрокинуть на себя кислоту, щелочь. Хуже, если химия попадает внутрь, в таком случае следует немедленно оказать первую помощь ребенку при ожоге и быстро отвезти к врачу.
3. Электрические. В доме могут присутствовать неисправные приборы и бытовая техника. Маленькие дети очень любопытны, поэтому оголенные провода и розетки становятся причиной ожога. Они любят тянуть руки везде, где видят что-то привлекательное для себя, в результате случается ожог пальцев у ребенка.

1. Лучевые. Летом мы любим принимать солнечные ванны. Зачастую время проведения на пляже не соответствуют рекомендациям. Если взрослый слегка обгорел, то у детей появляются ожоги. Существуют специальные средства защиты, которыми пренебрегают родители, и делают это напрасно. Ведь именно они помогают избежать отрицательных последствий.

Причины и классификация ожогов имеют различную клиническую картину. Встречается чаще всего вторая степень тяжести травмы, именно ее легко получить и нарушить кожный покров. В любом случае ожог у ребенка опасен и требует скорейшего обращения к специалисту.

Степени повреждения

Так как проводится диагностика, то происходит определение тяжести травмы. Все зависит от фактора повреждения и симптомов. Различается четыре степени тяжести:

• Первая. В данном случае поражается верхний слой кожи – эпидермис. Отмечается небольшое шелушение, жжение, зуд. Через неделю следы от травмы исчезают.
• Вторая. Проникает в средний слой кожи – дерму. В данном случаи эпидермис отмирает, появляются пузыри, отек, боль. Медленно идет восстановление - около двух недель. Кожа становится чувствительной к различным инфекциям и заражению.
• Третья. Также повреждается дерма, но уже более глубоко. От таких ожогов у детей остаются рубцы. Заживление происходит на протяжении трех недель. Может возникнуть некроз (отмирание) тканей.
• Четвертая. Самая опасная степень. Происходит оголение на уровне сухожилий, мышц, костей. Через трещины струпа можно рассмотреть глубину повреждения. Если ребенок получил такой ожог, то могут появиться тяжелые осложнения. Необходимо вовремя обратиться к врачу, иначе развивается абсцесс. В худшем случае появляется тромбоз, затрагиваются органы и наступает смерть. Поэтому, если ваш малыш сильно обжегся, вызывайте скорую медицинскую помощь. Только врач сообщит всю картину, характер травмы и назначит адекватное лечение.

При любой степени важно оказать для детей первую помощь при ожогах до посещения больницы или приезда бригады врачей. Так можно избежать осложнений и, помимо этого, снимается болезненный дискомфорт.

Экстренные мероприятия при термической травме ребенка

Зачастую происходит повреждение верхних или нижних конечностей, это связано с тем, что они выполняют тактильную функцию. Важно быть осторожными и объяснять ребенку правила поведения дома, однако они не всегда слушают и избежать несчастных случаев довольно тяжело.

Если у ребенка ожог, то необходимо оказать первую помощь маленькому пациенту:

Медикаментозная терапия

В каждом эпизоде травма имеет разную картину. Первые минуты появляются сильные боли. Затем изменяется состояние кожного покрова, образуются волдыри, усиливается покраснение. Для того чтобы правильно определить, чем намазать ожог в домашних условиях ребенку следует обратиться к педиатру. Терапия зависит от степени тяжести заболевания, медикаменты назначаются на основании симптоматики, хронических патологий и общего состояния здоровья пациента.

То, чем мазать ожог у малышей должно быть предназначено для лечения больного именно его возраста. Различают мази, гели, крема, аэрозоли. У каждого препарата есть инструкция, в которой указан возраст пациента, для лечения которого он предназначен. Чем помазать ожог ребенку, зависит от вашего предпочтения и травмы. Если поверхность тела неглубоко повреждена, то подойдет форма геля, он успокаивает кожу и снимает боль. Крема чаще назначаются после травмы, они смягчают поверхность и препятствуют сухости. Аэрозоли также используются как эффективное средство от ожогову детей, они образуют пену, легко снимают воспаление. Также очень удобны в использовании, ведь достаточно только нажать на дозатор.

Любой родитель должен знать, чем можно намазать ожог ребенку в домашних условиях. Помимо этого, следует не пропустить момент, когда необходимо обращаться за медицинской помощью.

Лечение ожогов у детей должно сопровождаться посещением врача. Так можно избежать осложнений и не допустить повреждения внутренних органов.

Чем обработать ожог ребенку

Данный вид травмы становится популярным из года в год. По процентам смертельных исходов уступают лишь автомобильным авариям. Поэтому необходимо знать, чем в первую очередь обрабатывать ожог у ребенка чтобы предотвратить осложнения. Ведь нужно замедлить процесс разрушения тканей и снять боль.

При травме 2-3 степени тяжести, чем лечить ожог у ребенка должен назначать только врач. Пораженный участок защищают салфеткой или марлей, предварительно обрабатывают мазью или гелем.

Однако если ожог у грудничка, то важно соблюдать осторожность при выборе медикамента, кожа у них очень тонкая и чувствительна к различным препаратам. Часто применяется Пантенол или Бепантен. Лучше всего не допускать ожог у младенца, но если это произошло, обратитесь к врачу как можно быстрее.

• Пантенол – препарат, ускоряющий заживление тканей, снимает воспаление, уменьшает покраснение и боль. Абсолютно безопасен для терапии детей любого возраста.
• Бепантен Плюс – имеет аналогичные свойства с Пантенолом, однако благодаря Хлоргексидину, который входит в состав имеет еще и антисептические свойства, которые необходимы при ранах и волдырях.
• Олазоль – препарат комплексного действия, обезболивает, обеззараживает и восстанавливает ткани.
• Левомеколь – мазь с антибактериальными характеристиками, которая также эффективно заживляет обожженный участок.
• Солкосерил – основное действие мази регенерация травмированной зоны. В случае открытых ран перед несением препарата следует провести антисептическую обработку Хлоргексидином, перекисью водорода, Мирамистином.

Меры предосторожности

Родители переживают за свое чадо и стремятся полностью его обезопасить, им необходимо как можно сильнее огородить их от таких отрицательных последствий. Для этого проводится профилактика ожогов у детей. Она отражается в проведении бесед, создании безопасных условий как дома, так и на улице. Важно плотно закрывать шкафы, хранить бытовую химию в недоступном месте для малышей. Отправляясь на пляж, берите с собой защитные средства.

Все виды ожогов, независимо от получения являются травмой. Лучше всего не допускать таких случаев. Родителям необходимо знать, как оказать детям первую помощь при ожогах, а при травмах более чем первой степени тяжести следует обязательно обратиться к врачу.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T31), Термический ожог головы и шеи первой степени (T20.1), Термический ожог запястья и кисти первой степени (T23.1), Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.1), Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени (T22.1), Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.1), Термический ожог туловища первой степени (T21.1), Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T32), Химический ожог головы и шеи первой степени (T20.5), Химический ожог запястья и кисти первой степени (T23.5), Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.5), Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени (T22.5), Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.5), Химический ожог туловища первой степени (T21.5)

Комбустиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «09» июня 2016 года
Протокол № 4

Ожоги -

повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:
· ожоговый шок,
· ожоговая токсемия,
· септикотоксемия,
· реконвалесценция.

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация [ 2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:



2) Глубокие:

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез:

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
. ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностический алгоритм

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

А) поверхностные:
I степени - гиперемия и отек кожи;
II степени - некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени - некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

Б) глубокие:
IIIБ степени - некроз всех слоев кожи;
IY степени - некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5) площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. - синим и красным цветом, IV ст. - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка . При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30-60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61-90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.

Таблица 1 Диагностические критерии ожогового шока

Признаки	Шок I степени (легкий)	Шок II степени (тяжелый)	Шок III степени (крайне тяжелый)
1. Нарушение поведения или сознания	Возбуждение	Чередование возбуждения и оглушения	Оглушение-сопор-кома
2. Изменения гемодинамики а) ЧСС б) АД В) ЦВД г) микроциркуляция	>нормы на 10% Норма или повышено + мраморность	>нормы на 20% Норма 0 спазм	>нормы на 30-50% 30-50% - акроцианоз
3. Дизурические расстройства	Умеренная олигурия	олигурия	Выраженная олигурия или анурия
4.Гемоконцентрация	Гематокрит до 43%	Гематокрит до 50%	Гематокрит выше 50%
5. Метаболические расстройства (ацидоз)	ВЕ 0= -5 ммоль/л	ВЕ -5= -10ммоль/л	ВЕ< -10 ммоль/л
6. расстройства функции ЖКТ а) Рвота б) Кровотечения из ЖКТ			Более 3 раз

Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные :
· биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)- для верификации СПОН и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса и обследование перед оперативным вмешательством(УД А);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения (УД А) ;
· кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А);
· определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А);
· ПЦР из раны на MRSA- диагностика при подозрении на госпитальный штамм стафилококка (УД С);
· определение суточных потерь мочевины с мочой- для определения потерь суточного азота и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма (УД В);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· тромбоэластография- для более детальной оценки нарушения гемостаза(УД В);
· Иммунограмма- для оценки иммунного статуса (УД В);
· Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А);

Инструментальные:
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А) ;
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз (УД С);
· измерение ЦВД, при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК (УД С) ;
· ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (УД А));
· мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при острой сердечной недостаточности и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии (УД В)) ;
· непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма (УД В);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
· Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД (УД А);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Альбумин человека (Albumin human)

Амикацин (Amikacin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Дорипенем (Doripenem)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Линкомицин (Lincomycin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Милринон (Milrinone)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нитрофурал (Nitrofural)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Прокаин (Procaine)

Протеин С, Протеин S (Protein C, Protein S)

Ранитидин (Ranitidine)

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфаниламид (Sulfanilamide)

Тетрациклин (Tetracycline)

Тикарциллин (Ticarcillin)

Трамадол (Tramadol)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))

Фамотидин (Famotidine)

Фентанил (Fentanyl)

Фитоменадион (Phytomenadione)

Хинифурил (Chinifurylum)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефиксим (Cefixime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефподоксим (Cefpodoxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Циластатин (Cilastatin)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритромицин (Erythromycin)

Эритроцитарная масса

Эртапенем (Ertapenem)

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A02A) Антациды

(R06A) Антигистаминные препараты для системного применения

(B01A) Антикоагулянты

(A02BA) Блокаторы гистаминовых H 2 -рецепторов

(C03) Диуретики

(J06B) Иммуноглобулины

(A02BC) Ингибиторы протонового насоса

(A10A) Инсулины и их аналоги

(C01C) Кардиотонические препараты (исключая сердечные гликозиды)

(H02) Кортикостероиды для системного применения

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

(N02A) Опиоиды

(C04A) Периферические вазодилататоры

(A05BA) Препараты для лечения заболеваний печени

(B03A) Препараты железа

(A12BA) Препараты калия

(A12AA) Препараты кальция

(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

(R03DA) Производные ксантина

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

(B05BA) Растворы для парентерального питания

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение :
· режим общий.
· стол №11-сбалансированная витаминно-белковая диета.
· увеличение водной нагрузки с учетом возможных ограничений в связи с сопутствующими заболеваниями.
· лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).

Медикаментозное лечение :
· Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) в возрастных дозировках, смотрите ниже.
· Профилактика столбняка для непривитых пациентов. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).
· Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне, показания при площади ожога менее 10% только в случае:
— догоспитальное время более 7 часов (7 часов без обработки);
— наличие отягощенного преморбидного фона.
Эмпирически назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.
· Местное лечение: Первая помощь: наложение повязок с 0,25-0,5% растворами новокаина или применение охлаждающих повязок или аэрозолей (пантенол и т.п.) в 1 сутки. На 2-е и последующие сутки повязки с антибактериальными мазями, серебросодержащими мазями (см ниже на этапе стационарной помощи). Перевязки рекомендуется производить через 1-2 дня.

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД D).
· Мази, содержащие хлорамфеникол (левомеколь, левосин)
· Мази, содержащие офлоксацин (офломелид)
· Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10% мазь мафенида ацетата)
· Мази, содержащие йодофоры (1% йодопироновая мазь, бетадиновая мазь, йодметриксилен)
· Мази, содержащие нитрофураны (фурагель, 0,5% мазь хинифурила)
· Мази на жировой основе (0,2% фурациллиновая мазь, линимент стрептоцида, гентамициновая мазь, полимиксиновая мазь, терациклиновая, эритромициновая мази)
Раневые покрытия (УД C):
· антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;


· охлаждающие повязки с гидрогелем
Аэрозольные препараты: пантенол (УД В).

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Другие методы лечения: Первая помощь - охлаждение обожженной поверхности. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. На догоспитальном этапе для закрытия ожоговой поверхности могут использоваться повязки первой медицинской помощи на период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение и до момента оказания первой врачебной или специализированной помощи. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

Показания для консультации специалистов: не нуждается.
Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: динамическое наблюдение за ребенком, перевязки через 1-2 дня.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие боли в ожоговых ранах;
· отсутствие признаков инфицирования:
· эпителизация ожоговых ран на 5-7 сутки после получения ожогов.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин, фентанил) в возрастных дозировках (смотрите ниже). НПВС при отсутствии признаков ожогового шока. Из наркотических анальгетиков наиболее безопасное в/м применение тримеперидина (УДА).
Инфузионная терапия: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения ожогов у детей зависит от возраста, площади и глубины ожогов, преморбидного фона и сопутствующих заболеваний, от стадии развития ожоговой болезни и возможного развития её осложнений. Медикаментозное лечение показано при всех ожогах. Оперативное лечение показано при глубоких ожогах. При этом тактика и принцип лечения подбираются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов

Немедикаментозное лечение

· Режим: общий, постельный, полупостельный.

· Питание:
а) Пациенты ожогового отделения находящиеся на энтеральном питании старше 1 года - диета №11 , согласно приказу МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.
До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание
(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).
б) У большинства ожоговых больных, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма , который характеризуется (УД А):
· дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
· резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
· ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо:
1) определение степени нутритивной недостаточности
2) определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3) проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)

Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности (УД А):

Параметры Степени	Легкая	Средняя	Тяжелая
Альбумин (г/л)	28-35	21-27	<20
Общий белок (г/л)	>60	50-59	<50
Лимфоциты (абс.)	1200-2000	800-1200	<800
Дефицит МТ (%) 10-20 21-30 >30	10-20	21-30	>30

· Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C).
· У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов (УД В).
· Употребления больших доз витамина С приводит к стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы: аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг.

в) Энтеральное зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания должны быть адаптироваными (УД В).

г) Методика терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) (УД В).
При наличии застойного кишечного содержимого в желудке проводится лаваж до чистых промывных вод. Затем начинается стимуляция перистальтики (мотилиум в возрастной дозе, или эритромицин в порошке в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг однократно, за 20 минут до попытки энтерального питания). Первое введение жидкости осуществляется капельно, медленно в объеме 5мл/кг/час, с постепенным увеличением каждые 4-6 часов, при хорошей переносимости, до физиологического объема питания.
При получении отрицательного результата (отсутствие пассажа смеси по ЖКТ и наличии сброса по зонду более ½ введенного объема), рекомендована установка транспилоричекого или назоеюнального зонда.

д) Противопоказания для энтерального/зондового питания:
· механическая кишечная непроходимость;
· продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
· острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) - только введение жидкости

е) Показания для парентерального питания .
· все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
· развитие ожоговой болезни и гиперметаболизма у пациентов с ожогами
любой площади и глубины в сочетании с энтеральным зондовым питанием.

ж) Противопоказания к проведению парентерального питания:
· развитие рефрактерного шока;
· гипергидратация;
· анафилаксия на составляющие питательных сред.
· не устраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Респираторная терапия:

Показания к переводу на ИВЛ (УД А):

Общие принципы ИВЛ:
· интубацию проводить с применением не деполяризующих миорелаксантов (при наличии гиперкалиемии)(УД А);
· ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) - РаО2/FiO2: легкий - ИО < 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100(УД А);
· некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД В);
· у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД В).
· возможно повышение парциального давления СО2(пермиссивная гиперкапния)для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД С);
· следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО - чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.) обязательно с учетом гемодинамики(УД А) ;
· применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) или ВЧ, у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД C);
· пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД С);
· пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД С);
· при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
· не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД В);
· не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД С).

Медикаментозное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия (УД В):

А) Расчет объемов по формуле Эванса:
1 сутки Vобщий = 2х масса тела (кг) х% ожога +ФП, где: ФП - физиологическая потребность пациента;
Первые 8 ч. - ½ расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток - по ¼ рассчитанного объёма.
2-е и последующие сутки Vобщий =1х масса тела(кг) х% ожога +ФП
При площади ожога более 50% объем инфузии должен рассчитываться максимально на 50%.
При этом объем инфузии не должен превышать 1/10 веса ребенка, оставшийся объем рекомендуется вводить per os.

B ) Коррекция объема инфузиипри термоингаляционном повреждении и ОРДС: При наличии термоингаляционного поражения или ОРДС, объем инфузии сокращают - на 30-50% от рассчитанного (УД С).

С) Состав инфузионной терапии: Стартовые растворы должны включать кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% NaCl, 5% раствор глюкозы и т.д.).
Плазмозаменители гемодинамического действия: крахмал, ГЭК или декстран разрешены с первых суток из расчета 10-15 мл/кг (УД В), однако предпочтение отдается низкомолекулярным растворам (декстран 6%) (УД В).

Включение препаратов К + в терапию целесообразно к концу вторых суток от момента получения травмы, когда нормализуется уровень К + плазмы и интерстиция(УД А).

Изогенные белковые препараты (плазма, альбумин) применяют не ранее чем на 2 сутки после травмы, однако их раннее введение оправдано для применения в стартовой терапии только в случае артериальной гипотензии, раннего развития ДВС синдрома(УД А).
Они задерживают воду в кровяном русле (1 г альбумина связывает 18-20 мл жидкости), предупреждают дизгидрию. Белковые препараты переливают при гипопротеинемии (УД А).

Чем больше площадь и глубина ожогов, тем раньше начинают введение коллоидных растворов. Альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД С).

При ожоговом шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно.

Е) Компоненты крови (УД А):
· Критериями и показаниями для назначения и переливания
эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt - Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
· Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
· Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.
· Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
- количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
- количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома. Для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов - не менее 50х109/л;
· Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.
· все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

Обезболивание (УД А): Из всего арсенала наиболее действенно применение наркотических анальгетиков, которые при длительном применении вызывают зависимость. Это ещё одна сторона последствий обширных ожогов. В практике мы используем сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, бензодиазепинов и гипнотиков для купирования болевого синдрома и пролонгирования действия наркотических анальгетиков. Предпочтительная форма применения парентеральная.

Таблица 3 - Перечень наркотических и ненаркотических анальгетиков

Название препарата	Дозировка и возрастные ограничения	Примечание
Морфин	Подкожной инъекции (все дозы корректируются в соответствии с ответом): 1-6 месяцев -100-200 мкг /кг каждые 6 часов; 6 месяцев до 2-х лет -100-200 мкг/кг каждые 4 часа; 2-12 лет -200 мкг/кг каждые 4 часа; 12-18 лет - 2,5-10 мг каждые 4 часа. При в/в введении в течении 5 минут, затем путем непрерывной внутривенной инфузии 10- 30 мкг / кг / час (регулируется в зависимости от ответа);	Дозировки прописаны на основании рекомендаций BNF children. В официальных инструкциях препарат разрешен с 2-х лет.
Тримеперидин	Детям старше 2 лет в зависимости от возраста: для детей 2-3 лет разовая доза составляет 0,15 мл раствора 20 мг/мл (3 мг тримеперидина), максимальная суточная - 0,6 мл (12 мг); 4-6 лет: разовая - 0,2 мл (4 мг), максимальная суточная - 0,8 мл (16 мг); 7-9 лет: разовая - 0,3 мл (6 мг), максимальная суточная - 1,2 мл (24 мг);10-12 лет: разовая - 0,4 мл (8 мг), максимальная суточная - 1,6 мл (32 мг); 13-16 лет: разовая - 0,5 мл (10 мг), максимальная суточная - 2 мл (40 мг).	Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату промедол РК-ЛС-5№010525, в BNF children препарата нет.
Фентанил	В/м 2мкг/кг	Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату фентанил РК-ЛС-5№015713, в BNF children рекомендовано черезкожное введение в виде пластыря.
Трамадол	Детям в возрасте от 2 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Суточная доза составляет 4-8 мг/кг массы тела, разделенная на 4 введения.	Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату трамадол-М РК-ЛС-5№018697, в BNFchildren препарат рекомендуют с 12 лет.
Кеторолак	В/в: 0.5-1 мг / кг (Макс. 15 мг), а затем 0,5 мг / кг (макс. 15 мг) каждые 6 часов по мере необходимости; Максимум. 60 мг ежедневно; Курс 2-3 дня 6 месяцев до 16 лет (парентеральная форма).	в/в, в/м введение в течение не менее 15 секунд. Энтеральная форма противопоказана до 18 лет, дозировки из BNF children, в официальных инструкциях препарат разрешен с 18 лет.
Парацетамол	Per os: 1-3 месяца 30-60 мг каждые 8 ​​часов; 3-12 месяцев 60-120 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 1-6 лет 120-250 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 6-12 лет 250-500 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 12-18 лет 500 мг каждые 4-6 часов. Per rectum: 1-3 месяца 30-60 мг каждые 8 ​​часов;3-12 месяцев 60-125 мг каждые 6 часов по мере необходимости; 1-5 лет 125-250 мг каждые 6 часов; 5-12 лет 250-500 мг каждые 6 часов; 12-18 лет 500 мг каждые 6 часов. Внутривенное вливание в течение 15 минут. Ребенок массы тела менее 50 кг 15 мг / кг каждые 6 часов; Максимум. 60 мг / кг в сутки. Ребенок массы тела более 50 кг 1 г каждые 6 часов; Максимум. 4 г в день.	в/в введение в течение не менее 15 секунд, рекомендуемая форма введения Per rectum. Дозировки из BNFchildren, в официальных инструкциях парентеральная форма с 16 лет.
Диклофенак натрия	Per os: 6 месяцев до 18 лет 0,3-1 мг / кг (макс.50 мг) 3 раза в день 2-3 дня. Perrectum: 6-18 лет 0,5-1 мг / кг (макс. 75 мг) 2 раза в день в течение макс. 4 дня. В/в вливание или глубокие в/минъекции2-18 лет 0,3-1 мг / кг один или два раза ежедневно в течение максимум 2 дней (макс. 150 мг в день).	Зарегистрированные в Казахстане формы для в/м введения. Дозировки из BNF children, в официальных инструкциях парентеральная форма с 6 лет.

Антибактериальная терапия (УД А) :

Госпитальный этап:
Подбор антибактериальной терапии на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотико чувствительности каждого пациента.

Таблица 4 - Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

Название препаратов	Дозы (из официальных инструкций)
Бензилпенициллин натрия	50-100 ЕД/кг в 4-6 приемов NB !!!
Ампициллин	новорожденным- 50 мг/кг каждые 8 ч в первую неделю жизни, затем 50 мг/кг каждые 6 ч. В/м детям с массой тела до 20 кг - 12.5-25 мг/кг каждые 6 ч. NB !!! не эффективен в отношении штаммов стафилококка образующих пенициллиназу и в отношении большинства грамотрицательных бактерий
Амоксициллин +сульбактам	Для детей до 2 лет - 40-60 мг/кг/cут в 2-3 приема; для детей от 2 до 6 лет - по 250 мг 3 раза в сутки; от 6 до 12 лет - по 500 мг 3 раза в сутки.
Амоксициллин +клавуланат	От 1 до 3 месяцев (весом более 4 кг): 30 мг/кг веса тела (в пересчете на общую дозу активных веществ) каждые 8 часов, если вес ребенка менее 4 кг - каждые 12 часов. от 3 месяцев до 12 лет: 30 мг/кг веса тела (в пересчете на общую дозу активных веществ) с интервалом 8 часов, в случае тяжелого течения инфекции - с интервалом 6 часов. Дети старше 12 лет (вес более 40 кг):1,2 г препарата (1000мг+200мг) с интервалом 8 часов, в случае тяжелого течения инфекции- с интервалом 6 часов. NB !!! Каждые 30 мг препарата содержат 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты.
Тикарциллин + клавулоновая кислота	Дети с массой тела более 40 кг 3 г тикарциллина каждые 6-8 часов. Максимальная доза - 3 г тикарциллина каждые 4 часа. Дети менее 40 кг и новорожденные. Рекомендуемая доза для детей составляет 75 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Максимальная доза составляет 75 мг/кг массы тела каждые 6 часов. Недоношенные с массой тела менее 2 кг 75 мг/кг каждые 12 часов.
Цефазолин	1 месяца и старше - 25-50 мг / кг / сутки делят на 3 - 4 введения; при тяжелых инфекциях - 100 мг / кг / сутки NB !!! Показан для применения, только для проведения хирургической антибиотикопрофилактики.
Цефуроксим	30-100 мг/кг/сутки в 3-4 введения. Для большинства инфекций оптимальная суточная доза составляет 60 мг/кг NB !!! По рекомендациям ВОЗ не рекомендован к использованию, так как формирует высокую резистентность микроорганизмов к антибиотикам.
Цефотаксим	Недоношенные до 1 недели жизни 50-100 мг/кг в 2 введения с интервалом в 12 ч; 1-4 недели 75-150 мг/кг/сут в/в в 3 введения. Детям до 50 кг суточная доза 50-100 мг/кг, в равных дозах с интервалами 6-8 ч. Суточная доза не должна превышать 2,0 г. Детям 50 кг и более назначают в той же дозе, что и взрослым1,0-2,0 г с интервалом 8-12 ч.
Цефтазидим	До 1-го месяца - 30 мг/кг в сутки (кратность 2 введения).От 2 месяцев до 12 лет - внутривенная инфузия 30-50 мг/кг в сутки (кратность 3 введения). Максимальная суточная доза для детей не должна превышать 6г.
Цефтриаксон	Для новорожденных (до двухнедельного возраста) 20-50 мг/кг/сут. Грудные детей (с 15 дней) и до 12 лет суточная доза составляет 20-80 мг/кг. У детей от 50 кг и больше применяют взрослую дозировку 1,0-2,0 г 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 часов.
Цефиксим	Разовая доза для детей до 12 лет 4-8 мг/кг, суточная 8 мг/кг веса. Дети весом более 50 кг или старше 12 лет должны получать дозу, рекомендованную для взрослых, суточная - 400 мг, разовая 200-400 мг. Средняя продолжительность курса лечения 7-10 дней. NB !!! Единственный цефалоспорин 3 поколения применяемый per os.
Цефоперазон	Суточная доза 50-200мг/кг массы тела, которая вводится равными частями в 2 приема, продолжительность введения - не менее 3-5 мин.
Цефподоксим	Противопоказан до 12 лет.
Цефоперазон +сульбактам	Суточная доза 40-80 мг/кг в 2-4 приема. При серьезных инфекциях дозу можно увеличить до 160 мг/кг/сут для соотношения основных компонентов 1:1. Суточную дозу делят на 2-4 равные части.
Цефепим	Противопоказан детям до 13 лет
Эртапенем	Младенцы и дети (в возрасте от 3 месяцев до 12 лет)15 мг/кг 2 раза/сут (не превышая дозу 1 г/сут) внутривенно.
Имипенем+циластатин	Старше 1 года 15/15 или 25/25 мг/кг через каждые 6 ч.
Меропенем	От 3 месяцев до 12 лет 10-20 мг/кг каждые 8 часов
Дорипенем	Безопасность и эффективность препарата при лечении детей в возрасте до 18 лет не установлена.
Гентамицин	Детям в возрасте до 3 лет гентамицина сульфат назначают исключительно по жизненным показаниям. Суточные дозы: новорожденным 2 - 5 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 5 лет - 1,5 - 3 мг/кг, 6 - 14 лет - 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 - 3 раза в сутки.
Амикацин	Противопоказания детский возраст до 12 лет
Эритромицин	Детям от 6 лет и до 14 лет назначают в суточной дозе 20-40 мг/кг (в 4 приема). Кратность назначения 4 раза. NB !!! Работает как прокинетик. См раздел питания.
Азитромицин	в 1 день 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня - по 5 мг/кг 1 раз в день.
Ванкомицин	10 мг/кг и вводится в/в каждые 6 ч.
Метронидазол	От 8 недель до 12 лет - суточная доза со 20-30 мг/кг в виде разовой дозы или - 7,5 мг/кг каждые 8 часов. Суточная доза может быть увеличена до 40 мг/кг, в зависимости от тяжести инфекции. Детям до 8- недельного возраста - 15 мг/кг в виде разовой дозы ежедневно или 7,5 мг/кг каждые 12 часов. Курс лечения 7 дней.

При площади поражения до 40% поверхности тела, у детей с неосложненным преморбидным фоном эмпирически препаратами выбора являются защищённые пенициллины, при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином (УД С).

При площади поражения более 40% поверхности тела, у детей с осложненным преморбидным фоном, эмпирически препаратами выбора являются ингибитор-защищенных цефалоспорины, цефалоспорины 3 поколения (УД С).

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов I—II поколения (УД В).

Хирургическая антибиотикопрофилактика, показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазалина из расчета 30-50 мг/кг.

Повторная доза требуется при:
· длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
· продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Коррекция гемостаза :

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика

фаза	Количество тромбоцитов	ПВ	АЧТВ	Фибри-ноген	Фактор сверты- вания	АТ III	РМФК	Д-димер
Гиперкоагуляция	N	N	N/↓	N/	N	↓	N/	N/
Гипокоагуляция	↓↓			↓↓	↓↓	↓↓

Антикоагулянты (УД А):

Гепарин, назначается в стадии гиперкоагуляции, с целью лечения ДВС синдрома в дозировке 100 ед/кг/сут в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.
Частым побочным действием данного препарата является тромбоцитопения, обратить внимание, особенно в фазу септикотоксимии.

Коррекция дефицита плазменных факторов (УД А):
· дотация свежее замороженной плазмы-показания и доза описаны выше (УД А).
· дотация криопреципитата- показания и дозы описаны выше(УД А).
· комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-
при дефиците и ограниченных объемах (УД А).

Антифибринолитическая терапия:

Таблица 5 - Антифибринолитические препараты.

*

препарат исключен из РЛФ.

Гемостатики:
· Этамзилат показан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении
(УД В).
· Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией (УД А).

Дезагреганты:
Пентоксифиллин ингибирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.
Однако, в официальной инструкции, препарат не рекомендуется к назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как исследований по применению у детей нет. В BNF of children препарата так же нет, однако в Cochrane Library имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением или с подтвержденным сепсисом периода новорожденных. Пентоксифиллин, добавленный в лечение к антибиотикам, снизил смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).
Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

Производные ксантина
Аминофиллин оказывает периферическое венодилятирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, снижает давление в «малом» круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Основываясь на этом Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», рекомендует данный препарат в алгоритме лечения ожогового шока (УД D).

Профилактика стрессовых язв :
· следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин в детском возрасте противопоказаны) или ингибиторы протонной помпы (УД В);
· при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД C);
· Профилактика проводится до стабилизации общего состояния (УД А).

Таблица 7 - Перечень препаратов, применяемых для профилактики стрессовых язв

Название	Дозы из БНФ, так как в инструкциях эти препараты противопоказаны в детском возрасте.
Омепразол	Вводится в/вв течение 5 минут или путем в/в вливания от 1 месяца до 12 лет первоначальная доза 500 микрограммов /кг(макс. 20 мг) один раз в день, увеличивают до2 мг / кг (макс. 40 мг) один раз в день, при необходимости, 12-18 лет 40 мг один раз в день. Per os от 1месяца до 12 лет 1-2 мг / кг (макс. 40 мг) один раз в день, 12-18 лет 40 мг один раз в день. Детям раннего возраста рекомендована жидкая форма выпуска, так как препарат дезинактивируется при вскрытии капсул.
Эзомепразол	Per os от 1-12 лет с весом 10-20 кг 10 мг один раз в день, с весом более 20 кг 10-20 мг один раз в день, от12-18 лет 40 мг один раз в день.
Ранитидин	Per os новорожденным 2 мг / кг 3 раза в день, максимум 3 мг / кг 3 раза в день, 1-6 месяцев 1 мг / кг 3 раза в день; максимум 3 мг / кг 3 раза в день, от 6 месяцев до 3-х лет 2-4 мг / кг два раза в день, 3-12 лет 2-4 мг / кг (макс. 150 мг) два раза в день; максимально до 5 мг / кг (макс. 300 мг) два раза в день, 12-18 лет 150 мг два раза в день или 300 мг ночью; увеличить при необходимости, до 300 мг два раза ежедневно или 150 мг 4 раза в день в течение 12 недель. В/в новорожденным 0,5-1 мг / кг каждые 6-8 часов, 1 месяц 18 лет 1 мг / кг (макс. 50 мг) через каждые 6-8 часов (может дотировать как прерывистую инфузию со скоростью 25 мг / час). В/в формы не зарегистрирована в РК.
Фамотидин	Данных за разрешения использовать данный препарат в детском возрасте, найдено не было.

Антацидные препараты в профилактике стрессовых язв не используются, однако применяются в комплексе лечения стрессовых язв (УД С).

Инотропная терапия: Таблица 8 - Инотропная поддержка миокарда (УД А):

Название препаратов	Рецепторы	Контракти-льность	чсс	констрикция	Вазоди-латация	Дозировка в мкг/кг/мин
Допамин	DA1, α1, β1	++	+	++		3-5 DA1, 5-10 β1, 10-20 α1
Добутамин*	β1	++	++	-	+	5-10 β1
Адреналин	β1,β2 α1	+++	++	+++	+/-	0,05-0,3β 1, β 2 , 0,4-0,8 β1,β2 α1, 1-3 β1,β2 α 1
Норадрена-лин*	β1, α1	+	+	+++	-	0,1-1 β1, α1
Милринон*	Ингиби-руетизофер-мент фосфодиэстеразу III в миокарде	+++	+	+/-	+++	сначала вводят "нагрузочную дозу" - 50 мкг/кг в течение 10 мин; затем - поддерживающую дозу - 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Суммарная суточная доза не должна превышать 1,13 мг/кг/сут

*

препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

Кортикостероиды: преднизолон назначается в/в при ожоговом шоке 2- 3 степени тяжести, курсом 2-3дня (УД В)

Таблица 9 - Кортикостероиды

Коррекция стрессовой гипергликемии:

· с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД В).
· рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >8 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 8ммоль/л (УД В);
· Углеводная нагрузка при парентеральном питании не должна превышать 5мг/кг/мин (УД В).

Диуретики (УД А) :
Противопоказаны в первые сутки, в связи с высоким риском гиповолемии.
Назначается в последующие дни при олигоурии и анурии, в возрастных дозировках.

Иммуноглобулины :
· Крайне тяжелая ожоговая травма свыше 30% поверхности тела у детей
раннего возраста, сопровождается выраженными сдвигами в иммунологическом статусе. Назначение иммуноглобулинов приводит к улучшению лабораторных показателей (снижению прокальцитонина) (УД 2С). Применяются зарегистрированные, входящие в РЛФ или КНФ препараты.

Антианемические препараты (УД А): по показаниям, ссылаться на клинический протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года.
При термоингаляционом поражении или при присоединении вторичной пневмонии, показаны ингаляции с муколитиками, бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикостеройдами.

Перечень основных лекарственных средств : наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной помпы или Н2 гистаминоблокатор, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са 2+ и К + , препараты для местного лечения.
Перечень дополнительных лекарственных средств, в зависимости от тяжести течения и осложнений: эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение [ 1,2, 3]:

I. Свободная кожная пластика
а) расщепленным кожным лоскутом - наличие обширных гранулирующих ран;
б) полнослойным кожным лоскутом - наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:
-отсутствие признаков воспаления,
-отсутствие выраженной экссудации,
-высокая адгезивность ран,
-наличие краевой эпителизации.

II. Некрэктомия -иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.
1) Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2) Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3) Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4) Этапная хирургическая некрэктомия - операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5) Химическая некрэктомия - с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к ранней хирургической некрэктомии (Бурмистрова 1984):
· при локализации глубокого ожога преимущественно на конечностях,
· при наличии достаточных донорских ресурсов,
· в случае отсутствия признаков ожогового шока,
· при отсутствии признаков раннего сепсиса,
· при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
· в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургической некрэктомии:
· крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
· тяжелые термоингаляляционные поражения ВДП, с как следствие этого, опасные легочные осложнения,
· тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
· неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза в ожоговых ранах.

III. Некротомия - рассечение ожогового струпа выполняется при циркулярных ожогах туловища, конечностей, с целью декомпрессии, производится в первые часы после травмы.

IV. Аллопластика и ксенопластика - аллогенная и ксеногенная кожа используется в качестве временного раневого покрытия ран при обширных ожогах, в связи с дефицитом донорских ресурсов. Через некоторое время возникает необходимость в их удалении и окончательном восстановлении кожного покрова аутологичной кожей.

Местное лечение: Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием ребенка на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.

Таблица 10 - Алгоритм местного лечения ожоговых ран

Степень ожога	Морфологические признаки	Клинические признаки	Особенности местного лечения
II	Гибель и десквамация эпителия	Розовая раневая поверхность, лишенная эпидермиса	Повязки с мазями на основе ПЭГ (мази содержащие хлорамфеникол, диоксидин, нитрофураны, йодофоры). Смена повязок через 1-2 суток
IIIA	Гибель эпидермиса и частично дермы	Белые участки ишемии или багровые раневые поверхности с последующим формированием тонкого темного струпа	Хирургическая некрэктомия, этапное удаление струпа при перевязках или спонтанное отторжение струпа при смене повязок. Повязки на основе ПЭГ (левомеколь, левосин). Смена повязок через 1-2 суток
IIIБ	Тотальная гибель эпидермиса и дермы	Белые участки т.н. «свиной кожи» или темный толстый струп	1.До операции НЭ повязки с антисептическими растворами для быстрого высушивания струпа, профилактики перифокального воспаления, уменьшения интоксикации. Смена повязок ежедневно. 2. При локальном ожоге и невозможности выполнить НЭ - наложение кератолитической мази на 2-3 суток для отторжения струпа. 3. После НЭ в ранние сроки применение растворов и мазей на ПЭГ, затем мази на жировой основе, стимулирующие регенерацию. При развитии гипергрануляций - мази, содержащие кортикостероиды.

Таблица 11 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении ожоговых ран (УД D).

Механизм действия	Основные представители
Окислители	3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, йодофоры (повидон-йод)
Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот	Красители (этакридин лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофураны (фурациллин, фурагин, нитазол).
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны	Полимиксины Хелатобразующие вещества (Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА, трилон-Б)), Поверхностно-активные вещества (роккал, водный 50 % раствор алкилдиметилбензиламмония хлорида (катамин АБ, катапол и др.). Катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин). Ионофоры (валиномицин, грамицидин С, амфотерицин и др.)
Препараты серебра	Сульфатиазил серебра 2% (Аргосульфан), сульфадиазина серебряной соли 1% (сульфаргин), нитрат серебра.
Подавление синтеза белка	Антибиотики, входящие в состав многокомпонентных мазей: 1) хлорамфеникол (левомеколь, левосин), 2) офлоксоцин (офломелид), 3) тиротрицин (тирозур), 4) линкомицин, 5) эритромицин, 6) тетрациклин, 7) сульфаниламиды (сульфадиазин, дермазин, стрептоцид) и др.)

Раневые покрытия, сокращающие сроки заживления (УД C):
· Антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
· покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
· контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.
Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей (УД D):
· кератолитики (салициловая мазь 20-40%, 10% бензойная кислота),
· ферменты (трипсин, химотрипсин, катепсин, коллагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, эстераза, панкепсин, элестолитин).

Другие методы лечения

Методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ.
Показания:
· для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
· с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД В);
· диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД В);
· при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
· применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД В);
· CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД В). Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
· CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В).
· правила применения почечно-замещающей терапии смотреть в «Острая почечная недостаточность» и хронической болезни почек у детей.

Флюидизирующая кровать - применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение ожоговых ран, особенно расположенных по задней поверхности туловища и конечностей (УД А).

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С) - применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении ожогов способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит ожоговые раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.
Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С) - применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C ) - показана у детей с глубокими ожогами после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.
Противопоказания:
· тяжелое общее состояние пациента;
· малигнизированные ткани в области термического ожога или подтвержденная онкологическая патология других органов;
· пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
· сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
· концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
· термоингаляционная травма, усугубляющая тяжесть заболевания и ухудшающая течение раневого процесса;
· упорная бактериемия.

Позиционирование (лечение положением) . Применяется с первых 24 часов лечения ожогов с целью профилактики контрактур суставов: приводящей контрактуры плеча, сгибательной контрактуры локтевого, коленного и тазобедренного суставов, разгибательной контрактуры межфаланговых суставов пальцев кисти.

Позиция в постели для профилактики контрактуры:

Шея, передняя часть	Незначительное разгибание путем подкладывания свернутого полотенца под плечи
Плечевой сустав	Отведение от 90⁰ до 110 при возможности, при сгибании плеча 10⁰ в нейтральной ротации
Локтевой сустав	Разгибание при супинации предплечья
Кисть, тыльная поверхность	Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰, пястно-фаланговый сустав в 60⁰-90⁰ сгибания, межфаланговые суставы в полном разгибании
Кисть, сухожилия разгибателей	Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰, пястно-фаланговый сустав в 30⁰-40⁰ разгибания
Кисть, ладонная поверхность	Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы в полном разгибании, большой палец в отведении
Грудная клетка и плечевой сустав	Отведение 90⁰ и легкое вращение (обратить внимание на опасность вентральной вывиха плеча)
Тазобедренный сустав	Отведение 10⁰-15⁰, в полном разгибании и нейтральной ротации
Коленный сустав	Коленный сустав разогнут, голеностопный сустав - 90⁰ тыльного сгибания

Шинирование для профилактики эквинуса по показаниям . Применяется длительно, от 2-3 недель до операции, 6 недель после операции, до 1 -2 лет по показаниям. Снятие и повторная установка шин должна проводится 3 раза в день, с целью профилактики давления на нервно-сосудистые пучки, костные выступы.

Дыхательная гимнастика.

Физические упражнения. Пассивная разработка суставов должна проводится дважды в день под обезболиванием. Активные и пассивные упражнения не выполняются после аутотрансплантации в течение 3-5 дней,
Ксенотрансплантаты, синтетические повязки и хирургические санаций не являются противопоказаниями для физических упражнений.

Физические методы лечения в зависимости от показаний:
· УФО терапия или биоптронтерапия ожоговой раны и на донорские участки при признаках воспаления раневой поверхности. Показания для назначения УФО терапии - признаки нагноения ожоговой раны или донорского участка, максимальное количество процедур №5. Курс биоптронтерапии - №30.
· Ингаляционная терапия при признаках нарушения дыхательной функции №5.
· Магнитотерапия с целью дегидратации рубцовой ткани, эффективного транспорта кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшения капиллярного кровообращения за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур.

Электрофорез с ферментным препаратом лидазой , с целью деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, рассасывания рубца. Курс лечения - 15 ежедневных процедур.
· Ультрафонофорез с мазями: гидрокортизоном , контрактюбекс, ферменколь послеожоговых рубцов с целью деполимеризации и размягчения послеожоговых рубцов, 10-15 процедур.
· Криотерапии келоидных рубцов в виде криомассажа 10 процедур.

Компрессионная терапия - применение специальной одежды из эластичной ткани. Давление является физическим фактором, способным положительно изменять структуру кожных рубцов самостоятельно или после скарификации, удаления. Компрессионная терапия применяется постоянно на протяжении 6 месяцев, до 1 года и больше, а пребывание без повязки не должно превышать 30 минут в сутки. На протяжении раннего послеожогового периода эластичная компрессия может применяться к ранам в периоде заживления после того, как большинство ран зажило, но некоторые места остаются открытыми. Применение давящих повязок, имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, потом компрессия постепенно увеличивается. С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов.

Показания для консультации специалистов:
Консультация офтальмолога с осмотром сосудов глазного дна, для исключения ожога роговицы и оценки отека на глазном дне.
Консультация гематолога - для исключения болезней крови;
Консультация отоларинголога - для исключения ожогов ВДП и их лечения. Консультация травматолога - при наличии травмы;
Консультация стоматолога - при выявлении ожогов ротовой полости и очагов инфекции с последующим лечением;
Консультация кардиолога - при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;
Консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;
Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
Консультация гастроэнтеролога - при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
Консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Консультация нефролога для исключения патологии почек;
Консультация эфферентолога для проведения методов эфферентной терапии.

Показания для госпитализации в ОАРИТ: ожоговый шок 1-2-3 степени тяжести, наличие признаков ССВО, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сердечно сосудистая недостаточность 2-3 ст, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, кровотечение (из ран, ЖКТ и т.д), отек головного мозга, ШКГ ниже 9 балов.

Индикаторы эффективности лечения.
1) Критерии эффективности АБТ : регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2) Критерии эффективности ИТТ : наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3) Критерии эффективности вазопрессоров : определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4) Критерии эффективности местного лечения: эпителизация ожоговых ран без образования грубых рубцов и развития послеожоговых деформаций, контрактур суставов.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· дети независимо от возраста с ожогами I степени более 10% поверхности тела;
· дети независимо от возраста с ожогами II-III А степени более 5% поверхности тела;
· дети до 3 лет с ожогами II-III А степени 3% и более поверхности тела;
· дети с ожогами IIIБ-IV степени независимо от площади поражения;
· дети до 1 года с ожогами II-IIIА степени 1% и более поверхности тела;
· дети с ожогами II-IIIАБ-IV степени лица, шеи, головы, половых органов, кисти, стопы независимо от площади поражения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. С-Пб, 2000. – С.480. 2. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1986. – С.252 3. Рудовский В. и соавт. Теория и практика лечения ожогов. М., «Медицина» 1980. С.374. 4. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. М., «Медицина», 1980. С.191. Назаров И.П. и соавт. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Красноярск «Феникс» 2007 г. 5. Шень Н.П. – Ожоги у детей, М., 2011 г. 6. Приказ МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 7. Современная интенсивная терапия тяжёлой термической травмы у детей М.К. Астамиров, А. У. Лекманов, С. Ф. Пилютик ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского», Москва издании «Неотложная медицина». 8. Астамиров М. К. Роль нарушений центральной гемодинамики и их влияние на доставку кислорода тканям в остром периоде ожоговой травмы у детей: Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 2001. 25с. 9. Боровик Т. Э., Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В. Роль ранней нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой в предотвращении катаболической направленности обмена веществ//Педиатрия. 2006. №1. С.73-76. 10. Ерпулева Ю. В. Нутритивная поддержка у детей в критических состояниях: Автореф.дис. …докт.мед.наук. М., 2006. 46с. 11. Лекманов А. У., Азовский Д. К., Пилютик С. Ф., Гегуева Е. Н. Целенаправленная коррекция гемодинамики у детей с тяжёлыми травматическими повреждениями на основании транспульмональнойтермодилюции//Анестезиол. и реаниматол. 2011. №1. С.32-37. 12. Лекманов А. У., Будкевич Л. И., Сошкина В. В. Оптимизация антибактериальной терапии у детей с обширной ожоговой травмой, основанная на уровне прокальцитонина//Вест.интенс. тер. 2009. №1 С.33-37. 13. Contents lists available at SciVerse Science Direct Clinical Nutrition 14. journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/clnu ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burnsq 15. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management https://www.nice.org.uk/guidance/cg141 16. JaMa 2013 6 ноября; 310 (17): 1809-17. DOI: 10,1001 / jama.2013.280502. 17. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. 18. Annane D1, Siami S, Jaber S, Martin C. JAMA. 12 марта 2013; 311 (10): 1071. Ренье, Жан [исправлено на Ренье, Жан]; Cle"h, Кристоф [исправлено на Clec"h, Christophe]. 19. Colloid solutions for fluid resuscitation First published: 11 July 2012 20. Assessed as up-to-date: 1 December 2011 Editorial Group: Cochrane Injuries Group DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub5View/save citation 21. Cited by: 4 articles Refreshcitation count Citing literature 22. Albumin versus synthetic plasma volume expanders: a review of the clinical and cost-effectiveness and guidelines for use http://www.cadth.ca/media/pdf/l0178_ plasma_ protein_ products_ htis-2.pdf 23. BNF for children 2013-2014 bnfc.org 24. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates 25. First published: 5 October 2011 Assessed as up-to-date: 10 July 2011 Editorial Group: Cochrane Neonatal Group DOI: 10.1002/14651858.CD004205.pub2View/save citation Cited by: 7 articles Refreshcitation count Citing literature 26. Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 343 от 8 апреля 2002 г. 27. Казахстанский Национальный Формуляр KNMF.kz 28. Большой справочник лекарственных средств Авторы: Зиганшина, В.К. Лепахин, В.И. Петр 2011г 29. Branski L.K., Herndon D.N., Byrd J.F. et. al. Transpulmonarythermodilution for hemodynamic measure mens in severely burnet children//Crit.Care. 2011. Vol.15(2). P.R118. 30. Chung K.K., Wolf S. E., Renz E. M. et. al. Hight frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial//Crit.Care Med. 2010 Vol.38(10). P. 1970-1977. 31. EnKhbaatar P., Traber D. L. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury//Clin.Sci. 2004. Voll.107(2). P. 137-143. 32. Herndon D. N. (ed). Total burn care. Third edition. Saunders Elsvier, 2007. 278 S. 33. Latenser B. A. Critical care of the burn patient: the first 48 hours//Crit.Care Med. 2009. Vol.37(10). P.2819-2826. 34. Pitt R. M., Parker J. C., Jurkovich G. J. et al. Analysis of altered capillary pressusre and permeability after thermal injury//J. Surg. Res. 1987. Vol.42(6). P.693-702. 35. A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 36. Будкевич Л. И. и соавт. Опыт применения вакуум-терапии в педиатрической практике // Хирургия. 2012. № 5. С. 67–71. 37. Кислицин П.В., А.В.Аминев Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России 2005. 17 21 октября. Москва 2005. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С. (2013). Новое в местном лечении детей с ожогами. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, Том 3 №3 С.43-49. 38. Atiyeh B.S. (2009). Wound cleansing, topical, antiseptics and wound healing. Int.Wound J. , №6(6) - P.420 - 430. 39. Parsons D., B. P. (2005. - 17:8 - P. 222-232). Silver antimicrobial dressings in wound managment. Wounds . 40. Rowan M.P., C. L. (2015 №19). Burn wound hraling and treatment:review and advancements. Critical Care , 243. 41. Salamone J.C., S. A.-R. (2016, 3(2)). Grand chalenge in Biomaterialls-wound healing. Regenerative Biomaterials , 127-128. 42. http://www.nice.org.uk/GeneralError?aspxerrorpath=/

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

D-димер - продукт распада фибрина;
FiO2 - содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb - гемоглобин;
Ht - гематокрит;
PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO2 - парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO2 - парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO2 - парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO2 - сатурация центральной венозной крови;
SvO2 - сатурация смешанной венозной крови;
АБТ - антибактериальная терапия;
АД артериальное давление;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ - аспартатаминотрансфераза.
ГБО-гипербарическая оксигенация
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ - заместительная почечная терапия;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИТ - инфузионная терапия;
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС - кислотно-основное состояние;
КТ - компьютерная томография;
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО - международное нормализованное отношение;
НЭ - некрэктомия;
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПВ - протромбиновое время;
ПДФ - продукты деградации фибриногена;
ПКТ - прокальцитонин;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ПЭГ - полиэтиленгликоль;
СА - спинальная анестезия;
САД - систолическое артериальное давление;
СЗП - свежезамороженная плазма
СИ - сердечный индекс;
СКН - синдром кишечной недостаточности
СПОН - синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа;
ОШ - ожоговый шок;
ТВ - тромбиновое время;
ТМ - тромбоцитарная масса
УД - уровень доказательности;
УЗ - ультразвук;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УО - ударный объем сердца;
ФА - фибринолитическая активность;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦНС - центральная нервная система;
ЧДД - частота дыхательных движений;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭДА - эпидуральная анестезия;
ЭКГ - электрокардиография;
MRSA- Метициллинорезистентные стафилококки

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бекенова Лязиза Ануарбековна - врач - комбустиолог высшей категории ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2» г. Астана.
2) Рамазанов Жанатай Кольбаевич - кандидат медицинских наук, врач-комбустиолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
3) Жанаспаева Галия Амангазиевна - кандидат медицинских наук, главный внештатный реабилитолог МЗСР РК, врач-реабилитолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
4) Икласова Фатима Бауржановна - врач клинический фармакологии, врач-анестезиолог-реаниматолог первой категории. ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2» г. Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Белан Елена Алексеевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии», врач-комбустиолог высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
Т31.0/Т32.0	Термический/ химический ожог 1-9 % ПТ		Другое локальное иссечение пораженного участка кожи и подкожных тканей
Т31.1/Т32.1	Термический/ химический ожог 11-19% ПТ	86.40	Радикальное иссечение пораженного участка кожи
Т31.2/Т32.2	Термический/ химический ожог 21-29% ПТ	86.60	Свободный полнослойный лоскут, неуточненный иначе
Т31.3/Т32.3	Термический/ химический ожог 31-39% ПТ	86.61	Свободный полнослойный лоскут на кисть
Т31.4/Т32.4	Термический/ химический ожог 41-49% ПТ	86.62	Другой кожный лоскут на кисть
Т31.5/Т32.5	Термический/ химический ожог 51-59% ПТ	86.63	Свободный полнослойный лоскут другой локализации
Т31.6/Т32.6	Термический/ химический ожог 61-69% ПТ	86.65	Ксенотрансплантация кожи
Т31.7/Т32.7	Термический/ химический ожог 71-79% ПТ	86.66	Аллотрансплантация кожи
Т31.8/Т32.8	Термический/ химический ожог 81-89% ПТ	86.69	Другие виды кожного лоскута другой локализации
Т31.9/Т32.9	Термический/ химический ожог 91-99% ПТ	86.70	Лоскут на ножке, неуточненный иначе
Т20.1-3	Термические ожоги головы и шеиI-II-IIIстепени	86.71	Вырезание и подготовка лоскутов на ножке или лоскутов на широком основании
Т20.5-7	Химические ожоги головы и шеи I-II-IIIстепени	86.72	Перемещение лоскута на ножке
Т21.1-3	Термические ожоги туловищаI-II-IIIстепени	86.73	Фиксация лоскута на ножке или лоскута на широком основании кисти
Т21.5-7	Химические ожоги туловища I-II-IIIстепени	86.74	Фиксация лоскута на широкой ножке или лоскута на широком основании к другим частям тела
Т22.1-3	Термические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть I-II-IIIстепени	86.75	Ревизия лоскута на ножке или лоскута на широком основании
Т22.5-7	Химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть I-II-IIIстепени	86.89	Другие методы восстановления и реконструкции кожи и подкожной клетчатки
Т23.1-3	Термические ожоги запястья и кисти I-II-IIIстепени	86.91	Первичная или отсроченная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой
Т23.5-7	Химические ожоги запястья и кисти I-II-IIIстепени	86.20	Иссечение или деструкция пораженного участка или ткани кожи и подкожной основы
Т24.1-3	Термические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу I-II-IIIстепени	86.22	Хирургическая обработка раны, инфицированного участка или ожога кожи
Т24.5-7	Химические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу I-II-IIIстепени	86.40	Радикальное иссечение
Т25.1-3	Термические ожоги области голеностопного сустава и стопы I-II-IIIстепени
Т25.5-7	Химические ожоги области голеностопного сустава и стопы I-II-IIIстепени

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Как бы внимательно ни следили родители за маленьким непоседой, без разнообразных ушибов, шишек, царапин, ожогов, не обходится. Ну как можно все предвидеть, когда любознательный малыш интересуется абсолютно всем, не понимая, что некоторые предметы могут быть очень опасны? Ну а раз так, будем готовиться оказывать первую помощь. И сегодня рассмотрим, что делать, если ребенок обжегся.

Небольшое уточнение – речь идет в целом об ожогах. Если вас интересует только , тогда рекомендуем ознакомиться со статьей по ссылке. Но вернемся к нашему вопросу. Прежде чем говорить об оказании первой помощи, следует уточнить, что существует 4 степени ожогов, и ваши действия в зависимости от тяжести могут сильно отличаться.

Мы не будем вдаваться в какие-то сложные термины и определения, чтобы легко ориентироваться в этих степенях, достаточно знать следующее:

1 степень – в месте ожога наблюдается покраснение кожи;

2 степень – характеризуется появлением пузырей;

3 степень – это когда пузыри лопаются, и образуется открытая рана;

4 степень – почернение и обугливание.

Не нужно быть медиком, чтобы понимать, что ваши действия в зависимости от степени ожога будут отличаться. Да и то, лишь в первых трех случая, а при четвертой степени помощь могут оказать только медики. Ниже мы рассмотрим, что делать, если ребенок получил ожог той или иной степени, но есть и общие действия: убрать источник поражения, остудить пораженное место (холод немного обезболит и не даст поражению еще больше распространиться) и ни в коем случае не отрывать пригоревшую ткань, оставьте это врачам.

Помощь ребенку при ожогах 1 степени

Это самая распространенная и самая легкая степень. Соответственно и помощь при ней незначительная: опустить обожженное место в холодную проточную воду. Затем нужно нанести обезболивающий спрей и наложить стерильную повязку. Мы уже писали об этом в статье, про .

Помощь ребенку при ожогах 2 степени

Если ребенок получил ожог второй степени, действовать нужно примерно так же, как и в предыдущем случае, но струя воды не должна попадать на пузыри. Направьте ее чуть выше, и пусть она просто стекает на обожженное место. Через 10-15 минут такого охлаждения, когда боль немного стихнет, наложите влажную марлевую повязку.

Помощь ребенку при ожогах 3 степени

А вот здесь потребуется более аккуратная помощь. Прежде чем начать лить на рану воду, на нее накладывается чистая влажная повязка. И не забывайте больше поить малыша, это поможет почкам быстрее вывести токсины из организма.

В каких случаях при ожогах у ребенка необходимо обращаться к врачу:

• обжегся ребенок до года;
• в результате ожога пострадала кожа лица, шеи или головы;
• ребенок получил ожог паха или груди (девочки);
• ожог верхних дыхательных путей, глаз, коленных и локтевых сгибов.

Обратите внимание, что при ожоге глаз нужно промыть их холодной водой и наложить мягкую влажную повязку, на оба глаза. Потому что при движении одного будет двигаться и другой.

И поменьше слушайте «полезные» советы типа: нанести крем, мазь или, например, полить обожженное место мочой. Не знаете, что делать, если ребенок обжегся – спросите у доктора, но не экспериментируйте. Дело в том, что жирные крема и мази будут мешать коже «дышать», только усугубляя ситуация, а с мочой так и вовсе можно занести инфекцию.

Проблема нарушения кожного покрова как следствие ожога жидкостями, как результат химической реакции или небрежное обращение с бытовыми приборами явление частое, и мало кто может похвастать, что ни разу в жизни не столкнулся с ситуацией в качестве потерпевшего. Если у взрослых такие случаи являются относительной редкостью, то у детей, за которыми так сложно уследить, такие проблемы случаются гораздо чаще. Местами, где дети наносят себе травмы, чаще всего становятся кухни, в играх с электроприборами, или во время ситуаций, когда дети гуляют в незнакомых местах. Во всех случаях виновником происшедшего является отсутствие надлежащего контроля и профилактических бесед, со стороны родителей, воспитателей или просто взрослых.

При выявлении на поврежденном ожогом месте образование волдыря первоначально определяются масштабы поражения и его величину. Раны небольших размеров лечат в домашних условиях, но после осмотра специалистом и определения препаратов, которые будут применяться для лечения. Обычно назначаются обезболивающие средства, но при этом никоим образом не пытаются вскрыть волдырь, даже если он мешает ребенку во время игр. Обширные ожоги требуют немедленной госпитализации ребенка в медицинские учреждения, которые являются центрами для лечения ожогов и специализируются на таких заболеваниях.

Почему появляется волдырь после ожога?

Появление волдыря на месте ожога может проявиться как сразу, так и через некоторый промежуток время, иногда даже на следующий день после происшествия. Одновременно может появиться несколько мелких пузырей, в зависимости от того, как произошел случай (брызги кипятка) или одного, но объемного по размерам. На пораженном участке заметны покраснения, припухлость, сопровождаемые болевым синдромом и жжением. При прикосновении к пораженному месту болевые ощущения усиливаются.

После термического поражения слои эпителия (кожаный и ростковый) расслаиваются и остаются в таком состоянии до тех пор, пока не произойдет регенерация пораженного участка. Время заживания может быть разным, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, масштабов поражений и средств, которые используются при лечении. Бывают случаи, когда волдыри исчезают уже на следующий день. Волдырь представляет собой полусферу, наполненную плазмой крови, изначально прозрачной, но со временем приобретающая мутность, желтоватого оттенка. Наполняющая волдырь плазма крови участвует в отслаивании кожного рогового слоя.

Возможные причины ожога до волдырей

Основными причинами поражения эпидермиса является воздействия химического, термического, лучевого или электрического типа. Масштабы поражения эпидермиса зависят от силы, характера и времени воздействия, это есть основные факторы, которые в дальнейшем могут отобразиться на длительности лечений и последствий, в виде рубцов и других характерных повреждений кожи после ожогов.

Появление волдыря на месте термического воздействия есть сигнал, что кожный покров поражен достаточно глубоко и там где это произошло, требуется внимательное и осторожное лечение, причем временной фактор может затянуться по разным причинам, но основная все же масштабы и глубина раны.

Можно ли лопать волдырь после ожога у ребенка?

Жидкость, которая имеется в волдыре, как последствие ожога, есть не что иное, как просочившаяся после отслоения верхнего слоя эпидермиса плазма крови. Она просочилась туда через мельчайшие кровеносные сосуды, которые на момент термического воздействия расширялись и в изначальном виде она прозрачная, но со временем мутнеет, приобретая желтизну.

Целостность поверхности пузыря и правильно подобранные средства для лечения гарантия того, что плазма со временем рассосется, слой кожи который пострадал отслоиться, а взамен его появится новый. Время лечения ввиду отсутствия наличия в ране инфекции и незначительных по обширности воспалительных процессов значительно сокращается, и в большинстве случаев на месте ожога практически отсутствуют, какие-либо следы в виде шрамов или рубцов.

Ожоговые пузыри вскрывать не просто нежелательно, это опасно и причина кроется в увеличении риска занести в рану инфекцию, которая может затянуть время лечения, усложнить его, и в конечном результате стать причиной появления на кожном покрове послеожоговых рубцов или шрамов. В некоторых случая вскрытие пузыря является необходимым мероприятием, но тогда процедурам по излечению уделяют больше времени и проводят их более тщательно. Учитывается использование антисептиков и мазей, предупреждающих воспалительные процессы, создавая нужный микроклимат на пораженной поверхности, предупреждающий пересыхание. Даже если пузырь прокалывают, или он сам лопнул, остатки поврежденного слоя кожицы не удаляют, она служит зажитой для поврежденного ожогом участка и будет держаться до тех пор, пока не отпадет самостоятельно.

Волдырь от ожога у ребенка, что делать?

Появление пузырей на местах ожога говорит о том, что степень поражения относится ко второй степени, а значит важно выяснить причину, которая спровоцировала несчастный случай. В случае термического, электрического или лучевого необходимо просто определить глубину и обширность поражения, при химических ожогах рану дополнительно требуется очистить от вещества, которое привело к несчастному случаю. Если масштабы раны превышают размеры ладони взрослого человека, ребенок нуждается в госпитализации для дальнейшего лечения, при меньшем поражении все процедуры можно проводить в домашних условиях.

Первая помощь при ожоге у ребенка

В любом случае не нужно паниковать самим и по возможности успокоить ребенка, чтобы он смог дать осмотреть участок кожи, который пострадал от ожога. При обширных поражениях необходимо вызывать бригаду медиков, при незначительных можно самостоятельно начать лечение. В любом случае необходимо как можно быстрее оказать ребенку первую доврачебную помощь, которая заключается в следующих мероприятиях:

• Обожженный участок промывают проточной водой (холодной), это очистит рану и немного снимет болевое ощущение.
• Чтобы ребенок не занес в ранку инфекцию, необходимо сделать повязку любым стерильным материалом: бинт, марля, чистый кусок ткани. Если ожог обширный до приезда скорой помощи можно поливать тонкой струей воды поврежденный участок.
• При появлении пузырей необходимо сберечь их целостность, если же все-таки по какой-либо причине он лопнул, то с помощью стерильного инструмента (ножнички, которые кипятят, или тщательно протирают спиртом) необходимо обрезать мешающий кусочек кожицы.
• Не следует обрабатывать ожог спиртовыми настойками, зеленкой или йодом, этим действием рана ребенка дополнительно подвергается разрушению, теперь уже химическим.

Ожог у ребенка с волдырями, чем можно мазать?

Когда обширность ожога позволяет проводить лечение в домашних условиях, необходимо подобрать медикаментозные средства, с помощью которых будет это проводиться. Изначально требуется поверхностная обеззараживающая обработка, для этих целей специалисты рекомендуют использовать антисептические растворы:

• Хлоргексидин.
• Фурацилин.

Можно использовать слабый раствор марганцовки, или обычную перекись водорода. Когда поверхность раны будет обработана с помощью марлевого тампона, только тогда можно приступить к лечению ожога. Из мазей подойдут «Аргосульфан», «Левомеколь», «Сулфаргин» и другие ранозаживляющие мази с антибактериальным действием. Препараты наносят тонким слоем, а сверху накладывается повязка, или пластырь, которые предохраняют место ожога от повреждений.

Процедура нанесения мазей выполняется несколько раз в день, в течение 4-5 суток, за этот период обычно рана затягивается и можно будет удалить почерневший фрагмент кожицы, который пострадал во время ожога.

Ожог у ребенка с волдырями, чем можно лечить?

Ожоги с волдырем лечат в домашних условиях только в тех случаях, когда обширность поврежденного участка не превышает размеры ладони взрослого человека. Если у ребенка пострадало лицо, стопы, кисти, жизненно важные органы, лечение проводятся в стационарных условиях. Только в том случае, если пораженные участки имеют незначительные повреждения, рану можно лечить дома, как медикаментозными средствами, так и народными.

Огромнейший выбор медикаментов позволяет подобрать средство, которое будет иметь широкий спектр воздействия, или же комбинируя их, с целью быстрейшего восстановления пораженного участка.

Чем лечить волдырь после ожога у ребенка

Подбирая препараты, специалисты в первую очередь советуют применять средства комплексного воздействия. Таковыми являются:

• Фастин . Препарат выпускают в форме мази, которую применяют при вновь образованных ожогах 2 и 3 степени. В состав препарата входят анестезин, фурацилин и синтомицин, которые обладают обеззараживающим и обезболивающем воздействием.
• Д Пантенол . Входит в группу репарантов с использованием декспантенола. Препарат является симулятором эпителиза кожного покрова противовоспалительного действия.
• Аргосульфан . Мазь-крем антибактериального действия, приготовленная на основе сульфатиазола серебра, активного вещества и антибиотика с широким спектром действия. Препарат блокирует появление и размножение бактерий, одновременно снижая аллергические реакции.
• Солкосерил . Приготовленный на основе вытяжки крови телят, препарат прекрасно восстанавливает клетки кожи, пораженные ожогом. Применяется для лечений ожогов на различных стадиях развития.
• Неоспорин . Антибиотик с ранозаживляющими свойствами. Противодействует заражениям, блокирует действие бактерий, назначается при присутствии угрозы появления рубцов и шрамов. В состав препарата вошли три вида антибиотиков: бацитрацин, неомицин, полимиксин.

В данный список препаратов можно добавить офлокаин, мазь обезболивающего и антисептического действия, а также специальный материал, который используется при обработке мест ожогов в виде салфеток (Активтекс) и стерильных повязок (Вескопран).

Чем лечить, если волдырь у ребенка лопнул

В некоторых случаях волдыри приходится прокалывать, делается это аккуратно и с соблюдением всех правил предосторожности: предмет, с помощью которого это предполагается выполнить, обрабатывают, добиваясь стерильности. Важно знать, что лечение ожогов с наличием волдырей принципиально не отличается от обычных:

• Рану промывают проточной водой.
• Обрабатывают антисептиком.
• Наносят слой мази с антибактериальным и ранозаживляющим свойствами.
• Прикрывают рану повязкой, которая время от времени меняется.

Лечение небольших ожогов длится от 3 до 7 дней, в ходе которых предполагается замена одного препарата на другой, в случае не эффективности ранее применяемого.

Народные средства от ожогов

Народная медицина имеет множество методик и способов для лечения ожогов в условиях дома, особенно это важно, если ребенок маленький и может капризничать во время походов в медицинское учреждение. Что можно предпринять с целью снижения болей после ожога и для дальнейшего лечения поврежденного участка:

• Свежую рану обрабатывают куриным белком, затем накладывают компресс, приготовленный на основе отвара из чистотела. Процедуру повторяют по несколько раз в день.
• Ожог обрабатывают облепиховым маслом, затем прикрывают пластырем, или бинтом.
• Разрезают лист алое, прикладывают мякотью к ожогу и закрепляют повязкой.
• На мелкую треку натирают свежую морковь, кашицу прикладывают к пораженному месту на 15-20 минут, эту же процедуру можно сделать с сырым картофелем.
• Мазь из календулы. Отвар растения смешивают с вазелинов в пропорции 1:2, процедура выполняется три раза в день до полного излечения.
• Примочки из отвара дубовой коры (дубильные вещества противодействуют воспалительным процессам).
• Свежая заварка из чая, прикладывается по несколько раз в день, чередуя с примочками приготовленных из раствора витамина Е.
• 1 ст. л. постного масла смешивают с куриным желтком и смесью смазывают пораженное место.
• Любое масло (100 гр.) смешивают с прополисом (20 гр.) мазью смазывают пораженные места 2-3 раза в день.
• Измельчается один стебель ревеня и смешивается со свежим медом, дают немного настояться и намазывают средством пораженное место.
• 2 ложки сметаны, один куриный желток и ложка растительного масла вымешивают и смазывают ожог 3 раза в день.

Помимо этих народных средств имеется еще множество рецептов, которые применяют для исцеления ожогов. Регенеративными свойствами славятся многие растения: зверобой, лилия, капуста, чистотел, эти особенности используются для лечения не только ожоговых, но и других видов повреждений кожного покрова.