Протезирование зубов несъемными мостовидными протезами является наиболее распространенным методом лечения нарушений целостности зубного ряда. Срок службы мостовидного протеза, по данным разных авторов, от пяти до пятнадцати лет в зависимости от количества опорных зубов, наличия или отсутствия заболеваний пародонта, протяженности мостовидного протеза и т.д. Кроме того, важнейшим условием является правильность изготовления и фиксации протеза в полости рта. В связи с этим в современной практической стоматологии все больше уделяется внимание проблеме протезирования зубов с низкой коронкой. Существует множество вариантов решения данной проблемы. Это и применение в качестве опоры мостовидного протеза штифтовых зубов, и увеличение длины края ортопедической конструкции, и создание дополнительных элементов ретенции при препарировании коронки зуба. Могут использоваться хирургическая и ортодонтическая подготовка зубов перед протезированием, направленные на увеличение площади ретенции. Однако в практической стоматологии в силу различных причин все это применяется достаточно редко, а если и применяется, то совершенно без соблюдения каких-либо принципов и клинических показаний. Все это еще раз подтверждает неэффективность распространенных на сегодняшний день методов протезирования мостовидными протезами зубов с низкой коронкой. Таким образом, данный вопрос остается актуальным и нуждается в дополнительном изучении.
мостовидные протезы
низкая коронковая часть
1. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов. – 2007. – 80 с.
2. Верстаков Д.В., Салямов Х.Ю., Данилина Т.Ф. Особенности лечения пациентов ортопедическими конструкциями при условии низкой коронки опорных зубов // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ВолгГМУ. – Волгоград, 2011. – С. 348–351.
3. Данилина Т.Ф.,Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Виробян В.А. Способ диагностики непереносимости ортопедических конструкций в полости рта // Современные наукоемкие технологии. – 2013. – № 1. – С. 46–48.
4. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д. Конструирование несъемных протезов с применением вкладок. – 2005. – С. 59, 88.
5. Кибкало А.П., Тимачева Т.Б., Моторкина Т.В., Шемонаев В.И., Михальченко Д.В. Обобщенные результаты исследований сотрудников кафедры ортопедической стоматологии, посвященных адаптации пациентов к ортопедическому стоматологическому вмешательству // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград, 2003. – № 9. – С. 177–178.
6. Ряховский А.Н., Уханов М.М., Карапетян А.А., Алейников К.В. Обзор методов препарирования зубов под металлокерамические коронки // Панорама ортопедической стоматологии. – 2008. – № 4. – С. 3–13.
7. Трезубов В.Н., Емгахов В.С., Сапронова О.Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов. – М., 2007. – 200 с.
Протезирование зубов несъемными мостовидными протезами является наиболее распространенным методом лечения нарушений целостности зубного ряда. Такие протезы имеют ряд преимуществ :
Восстанавливают жевательную эффективность практически на 100 %;
Обладают высокими эстетическими качествами (протезы не имеют замков и креплений, а цвет и материал коронки можно подобрать по цвету, максимально соответствующему оттенку натуральных зубов);
Не нарушают вкусовую, температурную и тактильную чувствительность;
Адаптация наступает в очень короткое время;
Использование современных материалов не вызывает аллергических реакций;
Блокируют смещение соседних зубов в сторону отсутствующих;
Долговечны (срок службы мостовидного протеза, по данным разных авторов, от пяти до пятнадцати лет в зависимости от количества опорных зубов, наличия или отсутствия заболеваний пародонта, протяженности мостовидного протеза, гигиенического ухода за конструкцией).
Важнейшим условием является правильность изготовления и фиксации протеза в полости рта. В связи с этим в современной практической стоматологии все больше уделяется внимание проблеме протезирования зубов с низкой коронкой . На качество протезирования будут влиять многие факторы. Анализ отдаленных результатов ортопедического лечения, по данным литературы, показывает, что нарушение фиксации несъемных мостовидных конструкций, в том числе при низкой коронке опорных зубов, наблюдается в 38 % случаев . Одним из вариантов решения данной проблемы могло бы быть применение в качестве опоры мостовидного протеза штифтовых зубов, однако это может быть проблематично в связи с непараллельностью корневых каналов. Кроме этого, после эндодонтического лечения с применением штифтовых конструкций, осложнения в виде расфиксаций встречаются также достаточно часто - в 18,94 % . В практике стоматологии некоторые ортопеды увеличивают высоту культи опорного зуба за счёт более глубокого препарирования, разрушая зубо-десневое прикрепление и круговую связку, либо недостаточного препарирования окклюзионной поверхности, повышая тем самым высоту прикуса. Первый вариант неприемлем. Увеличение длины края ортопедической конструкции таким образом, без понимания положения края ортопедической конструкции относительно структурных частей пародонта, пагубно влияет как на состояние самого пародонта, так и на результат лечения в целом. Исключение составляют случаи дентоальвеолярного выдвижения, когда проводят с вестибулярной стороны гингивэктомию по эстетическим показаниям. Второй вариант следует использовать лишь в случае некомпенсированной генерализованной стираемости зубов, когда имеет место снижение высоты прикуса. Во всех других случаях за исключением редких показаний, связанных с необходимостью коррекции прикуса, следует избегать подобного способа обеспечения ретенции протезов, поскольку это может вызвать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Несмотря на очевидные достоинства оперативных и ортодонтических методов коррекции нарушений пропорций зубов и улучшения фиксации ортопедических конструкций, в практической стоматологии они применяются редко, а если и применяются, то без соблюдения клинических показаний . Скорее всего, это связано с травматичностью манипуляций, длительностью и отсутствием обязательного результата.
Все это еще раз подтверждает неэффективность распространенных на сегодняшний день методов протезирования мостовидными протезами зубов с низкой коронкой. Таким образом, данный вопрос остается актуальным и нуждается в дополнительном изучении.
Цель исследования - оценить значение различных факторов, влияющих на качество протезирования зубов с низкой коронкой.
Материалы и методы исследования
Проведено объективное обследование 300 пациентов: 180 мужчин и 120 женщин. Данные внесены в карты обследования, составленные в соответствии с рекомендациями ВОЗ, с оценкой параметров типоразмеров клинической коронки опорных зубов. Проводили биометрию моделей коронок опорных зубов, выполнено 1200 измерений по методике биометрического изучения диагностических моделей челюстей .
В ходе обследования пациентов применяли «Унифицированную методику оценки высоты коронок опорных зубов на основе анализа ортопантомограммы» . На основании полученных значений средних величин проведена клиничекая систематизация высоты коронок опорных зубов верхней и нижней челюстей по групповой принадлежности зубов. Для обозначения данной величины использовался индекс высоты коронки опорного зуба (ИВКОЗ). Разработан и использовался стандартизированный рентгеноконтрастный измерительный шаблон, который прикреплялся к опорным зубам с последующей калибровкой размера опорного зуба. Был проведен количественный анализ ортопантомограмм с нанесением вертикальных линий отсчета относительно стандартного эталона, позволяющих оценить величину клинической коронки опорного зуба .
Оценивался срок службы мостовидных протезов в различных группах при повторном протезировании и эффективность ортопедического лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Успех ортопедического лечения пациентов зависит от множества факторов. Все факторы условно можно разделить на две группы. К первой группе относятся материалы и технологии для изготовления ортопедических конструкций, которые в последние годы претерпели революционные изменения. В качестве использования новых технологий можно отметить изготовление конструкций из безметалловой керамики с применением оксида циркония, светоотверждаемых композитов, безмономерных пластмасс. Благодаря внедрению в клиническую практику современных инноваций, эффективность ортопедического лечения значительно возросла. Уменьшение толщины коронок (например, использование оксида циркония) позволяет меньше укорачивать опорные зубы, тем самым значительно улучшая условия для фиксации протезов. Применение адгезивных мостовидных конструкций также сокращает потребность в излишнем препарировании.
Во вторую группу факторов входят условия для протезирования в полости рта, которые зачастую достаточно сложны. Это связано как раз с анатомическими особенностями строения челюстно-лицевой области пациента, патологией, осложненной деформациями или патологической стираемостью. Высота клинической коронки опорного зуба является одним из критериев выбора метода протезирования, а также материалов для протезов. Для длительного функционирования несъемных мостовидных протезов необходимо дополнительно обеспечить механическую ретенцию, что достигается увеличением площади сцепления, введением дополнительных ретенционных элементов. Эти приемы относятся к понятию макроскопической ретенции и включают следующее: параллельность стенок опорных зубов, их высота, общая площадь отпрепарированной поверхности.
Для теоретического обоснования данных принципов были разработаны и предложены понятия «дентальной инженерии» и введены два постулата. Согласно первому, «протез устойчив только тогда, когда его движение при фиксации на опорную коронку и на самой коронке ограничено только одним углом свободы», то есть протез устойчив, когда имеется один-единственный путь введения. Это обязывает врача определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Обычно за основу берут ось наиболее вертикально стоящего зуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки культи зуба были параллельны этой оси.
Второй постулат - «единственный путь введения должен быть максимально длинным». Таким образом, для выполнения оптимальной ретенции конструкции необходима достаточная высота опорного зуба при максимальной параллельности стенок.
На практике часто приходится встречаться со случаями различных типоразмеров зубов и челюстей, в том числе с микродентией клинической коронки опорных зубов, которая не в состоянии обеспечить адекватную ретенцию протеза. Это затрудняет изготовление восстановительных конструкций, так как имеется недостаток места в области опорного зуба. Именно в этом случае можно рекомендовать использовать вторичные дополнительные факторы ретенции. Это могут быть борозды, дополнительные полости, штифты. Также для увеличения ретенции очень важно сохранить максимально возможный диаметр культи зуба. Понятие «ретенция» можно условно разделить на макроретенцию и микроретенцию. Основные показатели макроретенции - это совокупный угол окклюзионной конвергенции стенок культи (total occlusal convergence, определяется как угол конвергенции между двумя противоположными боковыми поверхностями), высота культи и линии переходов между стенками. Требования к макроретенции значительно изменились в последнее время в связи с появлением усиленных стеклоиономерных и композитных цементов, которые намного прочнее связываются с зубом и коронкой по сравнению с традиционным фосфат-цементом. Так, если раньше считалось, что угол конвергенции должен быть 5-7 градусов, минимальная высота культи - 5 мм, то в настоящее время некоторые авторы рекомендуют увеличить конусность до 10-22 градусов при высоте культи от 3 мм. При нормальной высоте коронки зуба можно создавать больший угол конвергенции и более округлые линии переходов между стенками, что будет способствовать снижению напряжений в каркасе и более плотному прилеганию. Однако при низкой коронке, безусловно, нужно усиливать макроретенцию, то есть уменьшать угол конвергенции, не закруглять (но сглаживать) переходы между стенками и создавать дополнительные ретенционные пункты. Направление пути введения - выведения конструкции должно ограничиваться только одним вариантом еще и потому, что необходимо получить меньшую площадь цемента, находящуюся в условиях натяжения и отрыва. Сверхскошенная культя имеет много путей, вдоль которых сила натяжения может удалять конструкцию. Коронка на такой культе будет испытывать во время функционирования много таких сил. Препарирование дополнительных направляющих, параллельных пути введения, усиливает ретенцию не только из-за увеличения общей площади поверхности цементной пленки, но и потому, что в дополнительных полостях уменьшается площадь цемента, подверженного натяжению. Ретенция увеличивается за счет ограничения возможных путей удаления коронки до одного направления.
Если говорить о микроретенции, то речь пойдет о шероховатости поверхности боковых стенок культи зуба. Независимо от того, финирами или грубозернистыми алмазными борами обрабатывались зубы, прилегание коронок будет одинаково (нет статистически значимых различий). Последним бором для финишной обработки должен быть алмазный бор с зернистостью в 60 микрон (красное кольцо). Такая зернистость создает оптимальную шероховатость поверхности для ретенции цемента. Надо отметить, что одна из задач препарирования зуба под коронку - это полировка уступа. Наличие гладкого и ровного уступа на зубе позволяет получить точный оттиск, и добиться лучшего краевого прилегания коронки. Как правило, полировка уступа - это завершающий этап в препарировании зуба. Однако в процессе полировки уступа часто сглаживается и поверхность боковых стенок. Гладкая культя зуба будет способствовать получению более точного оттиска. Однако перед постоянной цементировкой коронки необходимо создать шероховатость поверхности. Существует два способа: первый - это внутриротовая пескоструйная обработка. Второй способ - обработка боковых стенок грубозернистым алмазным бором на сверхмалых оборотах механическим или повышающим наконечником. Предпочитаем второй способ, так как с его помощью достигается более выраженная шероховатость, а при пескоструйной обработке возможна травма тканей десны.
Существуют средние эталоны высоты коронки, высоты корня, отношения длины корня к длине коронки, однако их применение в клинической практике не до конца реализовано, необходимо создавать клинические критерии оценки особенностей коронки опорного зуба, разрабатывать принципы лечения пациентов при низкой коронке различных групп зубов, в том числе для применения современных безметалловых конструкций. Объективно провести диагностику состояния коронок опорных зубов, дифференцированно осуществить выбор метода лечения для повышения эффективности применяемых несъемных конструкций зубных протезов и надежной фиксации на опорных зубах может помочь клиническая систематизация индекса высоты коронки опорных зубов.
Уточнение средних величин клинических коронок опорных зубов в совокупности с анализом величины напряжений, возникающих в опорных зубах при действии функциональной нагрузки, позволяет обосновать клиническую тактику выбора элементов опоры несъемных ортопедических конструкций.
1. Одним из важных условий надежности ортопедических конструкций в практике врача-стоматолога является высота коронки опорного зуба и возможность ее увеличения путем правильного препарирования, хирургической ретракции, ортодонтического лечения и т.д.
2. Для увеличения площади сцепления ортопедической конструкции с коронкой зуба можно использовать вторичные дополнительные элементы ретенции.
3. Перед постоянной цементировкой коронки необходимо алмазным бором создать шероховатость поверхности боковых стенок культи зуба, которая будет значительно влиять на ретенцию коронки.
4. Для фиксации мостовидных протезов лучше использовать современные материалы, обладающие хорошими адгезионными характеристиками.
5. Применение адгезивных мостовидных протезов может повысить качество ортопедического лечения и срок службы при низкой коронке зуба, при этом тактика выбора элементов протеза будет зависеть от необходимости усиления ретенции ортопедической конструкции.
6. Применение современных, более тонких безметалловых конструкций позволит значительно сократить объем препарируемых тканей зуба, сохранив площадь сцепления и увеличив надежность фиксации протезов.
Рецензенты:Фирсова И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;
Михальченко В.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 05.12.2013.
Библиографическая ссылка
Михальченко Д.В., Данилина Т.Ф., Верстаков Д.В. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ С НИЗКОЙ КОРОНКОЙ НЕСЪЕМНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1066-1069;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32897 (дата обращения: 20.10.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
53306 0
Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата , который, по современным воззрениям, представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи. В этот комплекс входят: твердая опора — лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав; жевательные мышцы; органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого комка, для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щеки, нёбо, зубы, язык; органы раздробления и размельчения пищи — зубы; органы, служащие для смягчения и ферментативной обработки пищи, — слюнные железы полости рта.
Зубы находятся в окружении различных анатомических образований. Они образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как зубочелюстной сегмент . Выделяют зубочелюстные сегменты верхней челюсти (segmenta dentomaxillares ) и нижней челюсти (segmenta dentomandibularis ).
В зубочелюстной сегмент входят зуб; зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; связочный аппарат , фиксирующий зуб к альвеоле; сосуды и нервы (рис. 1).
Рис. 1.
1 — зубодесневые волокна; 2 — стенка альвеолы; 3 — зубоальвеолярные волокна; 4 — альвеолярно-десневая ветвь нерва; 5 — сосуды периодонта; 6 — артерии и вены челюсти; 7 — зубная ветвь нерва; 8 — дно альвеолы; 9 — корень зуба; 10 — шейка зуба; 11 — коронка зуба
Зубы человека принадлежат к гетеродонтной и текодонтной системам, к дифиодонтному типу. Сначала функционируют молочные зубы (dentes decidui ), которые полностью (20 зубов) появляются к 2 годам, а затем заменяются постоянными зубами (dentes permanents ) (32 зуба) (рис. 2).
Рис. 2.
а — верхней челюсти; б — нижней челюсти;
1 — центральные резцы; 2 — латеральные резцы; 3 — клыки; 4 — первые премоляры; 5 — вторые премоляры; 6 — первые моляры; 7 — вторые моляры; 8 — третьи моляры
Части зуба . Каждый зуб (dens ) состоит из коронки (corona dentis ) — утолщенной части, выступающей из челюстной альвеолы; шейки (cervix dentis ) — суженной части, прилежащей к коронке, и корня (radix dentis ) — части зуба, лежащей внутри альвеолы челюсти. Корень оканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis ) (рис. 3). Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней — от 1 до 3.
Рис. 3. Строение зуба: 1 — эмаль; 2 — дентин; 3 — пульпа; 4 — свободная часть десны; 5 — периодонт; 6 — цемент; 7 — канал корня зуба; 8 — стенка альвеолы; 9 — отверстие верхушки зуба; 10 — корень зуба; 11 — шейка зуба; 12 — коронка зуба
В стоматологии различают клиническую коронку (corona clinica) , под которой понимают участок зуба, выступающий над десной, а также клинический корень (radix clinica) — участок зуба, находящийся в альвеоле. Клиническая коронка с возрастом вследствие атрофии десны увеличивается, а клинический корень уменьшается.
Внутри зуба имеется небольшая полость зуба (cavitas dentis) , форма которой разная в различных зубах. В коронке зуба форма ее полости (cavitas coronae) почти повторяет форму коронки. Далее она продолжается в корень в виде канала корня (canalis radicis dentis) , который заканчивается на верхушке корня отверстием (foramen apices dentis) . В зубах с 2 и 3 корнями имеется, соответственно, 2 или 3 корневых канала и верхушечных отверстия, но каналы могут ветвиться, раздваиваться и вновь соединяться в один. Стенка полости зуба, прилежащая к его поверхности смыкания, называется сводом . В малых и больших коренных зубах, на окколюзионной поверхности которых имеются жевательные бугорки , в своде заметны соответствующие углубления, заполненные рогами пульпы . Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном полости . В однокорневых зубах дно полости воронкообразно суживается и переходит в канал. В многокорневых зубах дно более плоское и имеет отверстия для каждого корня.
Полость зуба заполнена пульпой зуба (pulpa dentis) — рыхлой соединительной тканью особого строения, богатой клеточными элементами, сосудами и нервами. Соответственно частям полости зуба различают пульпу коронки (pulpa coronalis) и пульпу корня (pulpa radicularis) .
Общее строение зуба . Твердую основу зуба составляет дентин (dentinum) — вещество, сходное по строению с костью. Дентин определяет форму зуба. Образующий коронку дентин покрыт слоем белой зубной эмали (enamelum) , а дентин корня — цементом (cementum) . Место соединения эмали коронки и цемента корня приходится на шейку зуба. Возможны 3 вида соединения эмали с цементом:
1) они соединяются встык;
2) они перекрывают друг друга (эмаль перекрывает цемент и наоборот);
3) эмаль не доходит до края цемента и между ними остается открытый участок дентина.
Эмаль неповрежденных зубов покрыта прочной, лишенной извести кутикулой эмали (cuticula enameli) .
Дентин является первичной тканью зубов. По структуре он сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин состоит из отростков клеток — одонтобластов , которые находятся в периферическом слое пульпы зуба, и окружающего их основного вещества . В нем имеется очень много дентинных трубочек (tubuli dentinales) , в которых проходят отростки одонтобластов (рис. 4). В 1 мм 3 дентина насчитывается до 75 000 дентинных трубочек. В дентине коронки вблизи пульпы трубочек больше, чем в корне. Число дентинных трубочек неодинаково в различных зубах: в резцах их в 1,5 раза больше, чем в молярах.
Рис. 4. Одонтобласты и их отростки в дентине:
1 — плащевой дентин; 2 — околопульпарный дентин; 3 — предентин; 4 — одонтобласты; 5 — дентинные канальцы
Основное вещество дентина, лежащее между канальцами, состоит из коллагеновых волокон и склеивающего их вещества. Различают 2 слоя дентина: наружный — плащевой и внутренний — околопульпарный . В наружном слое волокна основного вещества идут на верхушке коронки зуба в радиальном направлении, а во внутреннем — тангенциально по отношению к полости зуба. В боковых отделах коронки и в корне волокна наружного слоя располагаются косо. По отношению к дентинным канальцам коллагеновые волокна наружного слоя проходят параллельно, а внутреннего — под прямым углом. Между коллагеновыми волокнами откладываются минеральные соли (в основном фосфат кальция, карбонат кальция, магний, натрий и кристаллы гидроксиапатита). Обызвествления коллагеновых волокон не происходит. Кристаллы солей ориентированы по ходу волокон. Встречаются участки дентина с малообызвествленным или совсем необызвествленным основным веществом (интерглобулярные промежутки ). Эти участки могут увеличиваться при патологических процессах. У пожилых людей встречаются участки дентина, в которых обызвествлению подвержены и волокна. Самый внутренний слой околопульпарного дентина не обызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин) . Эта зона является местом постоянного роста дентина .
В настоящее время клиницисты выделяют морфофункциональное образование эндодонт , включающий пульпу и дентин, прилежащий к полости зуба. Эти ткани зуба нередко вовлекаются в местный патологический процесс, что привело к формированию эндодонтии как раздела терапевтической стоматологии и разработке эндодонтического инструментария.
Эмаль состоит из эмалевых призм (prismae enameli) — тонких (3— 6 мкм) удлиненных образований, идущих волнообразно через всю толщу эмали, и склеивающего их межпризматического вещества .
Толщина эмалевого слоя различна в разных отделах зубов и колеблется от 0,01 мм (в области шейки зуба) до 1,7 мм (на уровне жевательных бугорков моляров). Эмаль является самой твердой тканью тела человека, что объясняется высоким (до 97%) содержанием в ней минеральных солей. Эмалевые призмы имеют полигональную форму и располагаются радиально к дентину и продольной оси зуба (рис. 5).
Рис. 5. Строение зуба человека. Гистологический препарат. Ув. х5.
Одонтобласты и их отростки в дентине:
1 — эмаль; 2 — косые темные линии — эмалевые полоски (полосы Ретциуса); 3 — чередующиеся эмалевые полоски (полосы Шрегера); 4 — коронка зуба; 5 — дентин; 6 — дентинные канальцы; 7 — шейка зуба; 8 — полость зуба; 9 — дентин; 10 — корень зуба; 11 — цемент; 12 — канал корня зуба
Цемент — грубоволокнистая кость, состоит из основного вещества, пропитанного солями извести (до 70%), в котором в разных направлениях идут коллагеновые волокна. Цемент на верхушках корней и на межкорневых поверхностях содержит клетки — цементоциты , лежащие в костных полостях. Трубочек и сосудов в цементе нет, он питается диффузно со стороны периодонта.
Корень зуба прикрепляется к альвеоле челюсти посредством множества пучков соединительнотканных волокон. Эти пучки, рыхлая соединительная ткань и клеточные элементы образуют соединительнотканную оболочку зуба, которая находится между альвеолой и цементом и называется периодонтом (periodontium) . Периодонт играет роль внутренней надкостницы. Такое прикрепление является одним из видов фиброзного соединения — зубоальвеолярным соединением (articulation dentoalveolaris ). Совокупность окружающих зубной корень образований: периодонт, альвеола, соответствующий ей участок альвеолярного отростка и покрывающая его десна, называется пародонтом (parodentium) .
Фиксация зуба осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность трех элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) называют поддерживающим аппаратом зуба .
Периодонт представляет собой комплекс соединительнотканных пучков, расположенных между костной альвеолой и цементом. Ширина периодонтальной щели зубов человека составляет возле устья альвеолы 0,15— 0,35 мм, в средней трети корня 0,1-0,3 мм, у верхушки корня 0,3—0,55 мм. В средней трети корня лериодонтальная щель имеет перетяжку, поэтому условно ее можно сравнить по форме с песочными часами, что связано с микродвижениями зуба в альвеоле. После 55-60 лет периодонтальная щель суживается (в 72% случаев).
Множество пучков коллагеновых волокон идет от стенки зубной альвеолы к цементу. В промежутках между пучками фиброзной ткани находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой лежат клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую , межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 6).
Рис. 6. Строение периодонта. Поперечный разрез на уровне пришеечной части корня зуба: 1 — зубоальвеолярные волокна; 2 — межзубные (межкорневые) волокна; 3 — зубодесневые волокна
Зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) начинаются от цемента корня у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны.
Пучки хорошо выражены на вестибулярной и оральной поверхностях и сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов. Толщина пучков волокон не превышает 0,1 мм.
Межзубные волокна (fibrae interdentaliae) образуют мощные пучки шириной 1,0—1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего туба. Эта группа пучков выполняет особую роль: сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.
Зубоальвеолярные волокна (fibrae dentoalveolares) начинаются от цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в приверхушечной части — горизонтально, в средней и верхней третях корня они идут косо снизу вверх. На многокорневых зубах пучки идут менее косо, в местах разделения корня следуют сверху вниз, от одного корня к другому, перекрещиваясь друг с другом. При отсутствии зуба-антагониста направление пучков становится горизонтальным.
Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируются под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем количество и толщина пучков периодонта становятся меньше, а их направление из косого превращается в горизонтальное и даже в косое в противоположном направлении (рис. 7).
Рис. 7. Направление и выраженность пучков периодонта при наличии (а) и отсутствии антагониста (б)
Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин
Знание анатомии, гистологии, физиологии челюстно-лицевой области является необходимым для понимания тех патологических процессов, развитие и проявление которых находится в прямой зависимости от строения и характера окружающих органов и тканей.
Подход к лечению той или иной патологии, также зависит от анатомо-физиологических особенностей органов и тканей, в которых она протекает.
Знание анатомического и гистологического строения зубов является необходимым и одним из главных условий становления высококвалифицированного врача – стоматолога.
Анатомия зубов.
Знание анатомии зуба является необходимым условием для решения задач по лечению и профилактике его патологических состояний.
Жевательно-речевой аппарат содержит 32 зубных органа по 16 на верхней и
нижней челюстях.
Зубной орган состоит из:
2. Лунка зуба и прилегающая к ней часть челюсти, покрытой слизистой оболочкой.
3. Периодонта, связочного аппарата, удерживающего зуб в лунке.
4. Сосудов и нервов.
Иными словами зуб и ткани пародонта являются составляющими зубного
В зубе различают коронковую часть, шейку, корень или корни.
Принято различать анатомическую и клиническую коронки зуба.
Анатомическая коронка – это часть зуба покрытая эмалью.
Клиническая коронка – часть зуба, выступающая над десной.
С возрастом анатомическая коронка уменьшается в размере в результате стирания бугров или режущих краев зубов, а клиническая наоборот увеличивается из-за резорбции стенок альвеолы и обнажения корня или корней.
Коронковая часть зуба имеет следующие поверхности:
Вестибулярную, обращенную в сторону преддверия полости рта; у жевательной группы зубов она называется щечной;
Оральная, обращенная в ротовую полость; на верхней челюсти она называется небной, а на нижней челюсти – язычной;
Контактные, поверхности зубов, обращенные к соседним зубам, причем, обращенные к центру зубного ряда – мезиальные, а в противоположную сторону – дистальные;
Жевательная, а также жевательный или режущий край (у резцов и клыков), обращенные к зубам противоположного ряда. Данную поверхность следует называть окклюзионной.
В каждом зубе имеется полость, заполненная пульпой , в которой различают
коронковую и корневую части. Пульпа зуба выполняет трофическую, то есть питательную функцию для зуба, пластическую, то есть дентинообразующую, а также защитную функции.
Полость зуба имеет различную форму, зависящую от принадлежности к тому или иному зубу. Полость зуба по своей форме близка к форме коронковой части и в виде канала продолжается в корне.
Эмаль зуба.
Эмаль зуба покрывает коронку, образуя достаточно прочный и устойчивый против стирания покров. Толщина эмалевого слоя неодинакова в различных отделах коронки. Наибольшая толщина отмечается в области жевательных бугорков.
Эмаль является самой твердой тканью тела. Твердость эмали понижается по направлению к эмалево-дентинной границе. Твердость обусловлена высоким, до 96,5 – 97 %, содержанием в ней минеральных солей, до 90 % которых составляют фосфорнокислый кальций, то есть гидроксиапатит. Около 4 % составляют: углекислый кальций, то есть карбонат кальция, фтористый кальций, фосфорнокислый магний. 3 – 4 % приходится на долю органических веществ.
Эмаль состоит из обызвествленных волокон с закругленными поверхностями и желобообразным вдавлением на одной из них по всей длине волокна. Эти волокна называются эмалевыми призмами. Спиралевидно извиваясь, в различных направлениях они проходят к поверхности коронки зуба от эмалево-дентинной границы. Посредством межпризменного вещества, органической субстанции, эмалевые призмы склеены между собой. Направление призм, расположенных ближе к поверхности зуба, радиальное. Полосы Гунтера – Шредера, определяемые на продольном шлифе, являются результатом радиального хода извитых призм. Линии или полосы Ретциуса на продольных шлифах идут более отвесно, чем полосы Гунтера – Шредера, и пересекают их под прямым углом. На поперечных шлифах они имеют форму концентрических окружностей. Наиболее многочисленные и короткие линии Ретциуса имеются в эмали, покрывающей боковые поверхности коронковой части зуба. По направлению к жевательной поверхности они становятся более длинными, и некоторые из них, начинаясь у эмалево-дентинной границы на боковой поверхности зуба, дугообразно огибают область жевательного бугорка и заканчиваются у эмалево-дентинной границы, но уже на жевательной поверхности зуба.
На самой поверхности коронок призмы располагаются параллельно наружным контурам зуба и сливаются в оболочку – кутикулу (насмитовую оболочку).
Дентин – основная ткань зуба, состоит из основного вещества, пропитанного солями извести, и большого количества канальцев. Имеет сходство с костной тканью, но тверже ее в 5 – 6 раз. Дентин окружает полость зуба и корневые каналы. Основное вещество дентина включает коллагеновые волокна и субстанцию, соединяющую их. Дентин содержит 70 – 72 % минеральных солей и органические вещества, жир, воду. Околопульпарный лентин или предентин является зоной постоянного непрекращающегося роста дентина. Рост значительно усиливается при патологической стираемости, а также в результате одонтопрепарирования. Такой дентин носит название заместительного или иррегулярного дентина. Питание дентина происходит через волокна Томса, которые ближе к поверхности зуба приобретают направление перпендикулярное дентинным канальцам. Этот наружный слой называется плащевым дентином. На границе с эмалью дентин имеет множество выступов, глубоко проникающих в эмаль. В эмаль частично переходят дентинные канальцы с отростками одонтобластов.
Цемент покрывает снаружи дентин корня. По своей структуре напоминает грубоволокнистую кость. По химическому составу похож на дентин, но содержит лишь 60 % неорганических веществ и более, чем содержит дентин – органических. Различают первичный и вторичный цемент. Цемент прочно связан с дентином посредством переходящих в него коллагеновых волокон. Он состоит из основного вещества, пронизан коллагеновыми волокнами, идущими в различных направлениях. Клеточные элементы располагаются только у верхушек корней и в большом количестве – на поверхностях корней, обращенных друг к другу. Этот дентин является вторичным. Большая часть дентина является бесклеточной и носит название первичного дентина. Питание дентина носит диффузный характер и происходит из периодонта.
Зубы в лунке удерживаются посредством связочного аппарата – периодонта ,
который, в свою очередь, входит в состав тканей пародонта (слизистая оболочка десны, цемент корней зубов, периодонт, костная ткань челюстей).
Анатомическую форму коронковых частей зубов мы рассмотрим на практических занятиях с использованием фантомов, что позволит достичь большей информативности и облегчения усвоения материала.
Рассмотрим другие отличительные особенности зубов верхней и нижней челюстей.
Особенности анатомического строения групп зубов верхней и нижней челюстей.
Фронтальные зубы верхней челюсти . (Необходимо отметить, что некоторые авторы утверждают, что термин «фронтальная группа зубов» является неправильным).
Центральные резцы верхней челюсти.
Средняя длина центрального резца 25 мм (22,5 – 27,5 мм). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал. Наибольшее расширение полости наблюдается на уровне шейки зуба. Ось зуба проходит по режущему краю.
Латеральные резцы верхней челюсти.
Средняя длина латерального резца 23 мм (21 – 25 мм). Всегда имеется один корень и один канал. В большинстве случаев корень обладает дистальным изгибом.
Клыки верхней челюсти.
Средняя длина клыка составляет 27 мм (24 – 29,7 мм). Это самый длинный зуб. Клык всегда имеет один корень и один канал. В большинстве случаев (89 %) корень прямой, но имеет выраженное губное расширение. Вследствие этого корень обладает овальной формой. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины зуба.
Премоляры.
Первые премоляры верхней челюсти.
Средняя длина первого премоляра 21 мм (19 – 23 мм). Имеются различные вариации количества корней и каналов у этих зубов:
2 корня и 2 канала, причем такая вариация составляет 72 % случаев;
1 корень и 1 канал, в 9 % случаев;
1 корень и 2 канала, в 13 % случаев;
3 корня и 3 канала, в 6 % случаев.
Дистальный изгиб корня наблюдается в 37 % случаев. Полость зуба проходит
в щечно-небном направлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, то есть, покрыта толстым слоем дентина. Устья каналов имеют воронкообразную форму, что обеспечивает свободный вход в канал или в каналы при правильном вскрытии полости зуба.
Вторые премоляры верхней челюсти.
Средняя длина второго премоляра равна 22 мм (20 – 24 мм).
1 корень и 1 канал имеют 75 % этой группы зубов.
2 корня и 2 канала – 24 %.
3 корня и 3 канала – 1%.
Известно, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, но, как правило, имеются два устья, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием. Два отверстия наблюдаются у 25 % этой группы зубов, согласно данным исследований ряда авторов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал имеет щелевидную форму.
Моляры.
Первые моляры верхней челюсти.
Средняя длина первого моляра составляет 22 мм (20 – 24 мм). Следует отметить, что небный корень в большинстве случаев длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб имеет 3 корня и 3 канала. На самом деле, в 45 – 56 % случаев у него имеется 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев – 5 каналов. Чаще всего 2 канала – в щечно-мезиальном направлении. Полость зуба напоминает по своей форме закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно-небном направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба расположено на уровне шейки. Устья каналов располагаются в середине соответствующих корней в виде незначительных расширений. Устье четвертого дополнительного канала, если оно имеется, расположено по линии, которая соединяет устья переднещечного и небного каналов. Устье небного канала определяется легко, а остальные с трудом, особенно дополнительный. С возрастом откладывается заместительный дентин на крыше полости зуба в большей степени, и на дне, стенках полости в меньшей степени.
Вторые моляры верхней челюсти.
Средняя длина вторых моляров верхней челюсти равна 21 мм (19 – 23 мм).
В 54 % случаев зуб имеет 3 корня, а в 46 % случаев 4 корня. В большинстве случаев корни имеют дистальное искривление. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Возможно, также слияние корней.
Третьи моляры верхней челюсти.
Данный зуб имеет большое количество анатомических вариаций.
Чаще всего встречается 3 и более корней и каналов. Однако может наблюдаться и 2,а иногда 1 корень и канал. В связи с этим анатомия полости этого зуба непредсказуема и ее особенности определяются при вскрытии.
Фронтальные зубы нижней челюсти.
Центральные резцы нижней челюсти.
Средняя длина центральных резцов составляет 21 мм (19 – 23 мм). 1 канал и 1 корень присутствуют в 70 % случаев, 2 канала – в 30% случаев, однако в большинстве случаев они заканчиваются одним отверстием. Чаще всего корень прямой, но в 20 % случаев он может иметь искривление в дистальную или губную сторону. Канал узкий, наибольший размер в губно-язычном направлении.
Боковые резцы нижней челюсти.
Средняя длина составляет 22 мм (20 – 24 мм). В 57 % случаев зуб имеет 1 корень и 1 канал. В 30 % случаев – 2 канала и 2 корня. В 13 % случаев – 2 сходящихся канала, заканчивающихся одним отверстием.
Особенностью резцов нижней челюсти считается тот факт, что на рентгенограммах каналы накладываются друг на друга, и, вследствие этого часто не определяются.
Клыки нижней челюсти.
Средняя длина клыков равна 26 мм (26,5 – 28,5 мм). Обычно они имеют по 1 корню и 1 каналу, но в 6 % случаев может быть и 2 канала. Отклонение верхушки корня в дистальную сторону отмечено исследователями в 20 % случаев. Канал имеет овальную форму и хорошо проходим.
Премоляры нижней челюсти.
Первые премоляры нижней челюсти.
Средняя длина первого премоляра соответствует 22 мм (20 – 24 мм).
Зуб обычно имеет 1 корень и 1 канал. В 6,5 % случаев отмечается наличие 2 сходящихся каналов. В 19,5 % случаев отмечается 2 корня и 2 канала. Наибольший размер полости зуба наблюдается ниже шейки. Корневой канал имеет овальную форму и заканчивается выраженным сужением. Чаще всего корень имеет дистальное отклонение.
Вторые премоляры нижней челюсти.
Средняя длина составляет 22 мм (20 – 24 мм). Зубы имеют 1 корень и 1 канал в 86,5 % случаев. В 13,5 % случаев встречается вариация с 2 корнями и 2 каналами. Корень имеет дистальное отклонение в большинстве случаев.
Первые моляры нижней челюсти.
Средняя длина первых моляров составляет 22 мм (20 – 24 мм). В 97,8 % они имеют 2 корня. В 2,2 % случаев встречается вариация с 3 корнями с изгибом у нижней трети. Одиночный дистальный канал имеет овальную форму и хорошо проходим. В 38 % случаев в нем встречаются 2 канала. В мезиальном корне 2 канала, но в 40 – 45 % случаев они открываются одним отверстием. Полость зуба наибольшие размеры имеет в мезиальном направлении и смещена в мезиально-щечном направлении, в результате чего устья мезиального корня часто не раскрываются (в 78 % случаев). Дно полости слегка выпуклое, расположено на уровне шейки зуба. Устья каналов образуют практически равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиальные каналы более узкие, особенно переднещечный, что создает трудности для обработки, особенно у пациентов пожилого возраста. В некоторых случаях разветвления корневых каналов образуют густую сеть.
Вторые моляры нижней челюсти.
Средняя длина данных зубов составляет 21 мм (19 – 23 мм). Они обычно имеют 2 корня и 3 канала. В мезиальном корне каналы могут сливаться у его верхушки. Это наблюдается в 49% случаев. Мезиальный корень выражено искривлен в дистальном направлении в 84 % случаев, а дистальный корень прямой, в 74 % случаев. Имеются сведения о слиянии мезиального и дистального корней. Такая анатомическая вариация наблюдается в 8 % случаев. Полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника и расположена в центре.
Третьи моляры нижней челюсти.
Средняя их длина составляет 19 мм (16 – 20 мм). Форма коронковой части этих зубов, как и анатомия корней, является непредсказуемой. Может иметься много корней и каналов, коротких и искривленных.
По общим признакам зубов определяется их принадлежность к определенной стороне челюсти. Основными являются следующие три признака:
Признак угла коронки, выраженный в большей остроте угла между режущим краем или жевательной поверхностью и мезиальной поверхностью по сравнению с другим углом между режущим краем или жевательной поверхностью и дистальной поверхностью зуба;
Признак кривизны коронки, характеризующийся крутой кривизной вестибулярной поверхности у мезиального края и пологим скатом этой кривизны к дистальному краю;
Признак положения корня, характеризующийся отклонением корня дистально по отношению к продольной оси коронковой части зуба.
Зубная формула.
Зубная формула представляет собой запись состояния зубных рядов,
состояния имеющихся зубов. В ней отмечаются удаленные зубы, наличие пломб, искусственных коронок и зубов. Каждый зуб имеет соответствующее цифровое обозначение.
Наиболее известна зубная формула Зигмонди, имеющая четыре сектора, квадранта, определяющие принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а также к левой или правой стороне челюсти. Принадлежность зуба указывается при помощи пересеченных под углом линий.
Помимо этого, в настоящее время большинством стоматологов признана зубная формула Всемирной Организации Здравоохранения, согласно которой каждый зуб обозначается двумя цифрами. При этом, первая цифра указывает на принадлежность зуба к определенной стороне определенной челюсти, а вторая обозначает сам зуб. Нумерация начинается слева направо, сверху, если смотреть на пациента. Соответственно, у пациента в полости рта нумерация начинается сверху, справа налево. Например, верхний правый второй премоляр обозначается цифрой 15.
Однако, в настоящее время, продолжаются споры о преимуществах и недостатках как первой, так и второй формулы.
ЛЕКЦИЯ № 2
(ортопедический раздел) (слайд 1)
Зубочелюстная система как единый анатомо-функциональный комплекс. Морфо-функциональные характеристики зубов, зубных рядов, челюстных костей, пародонта, ВНЧС. Жевательных мышц в формировании ЗЧС. Интегративные функции ЗЧС и ее органов, рефлекторные дуги.
Необходимо иметь представление о таких понятиях, как: орган, зубочелюстная система, зубочелюстной аппарат (слайд 2).
Орган – это филогенетически сложившийся комплекс различных тканей, объединенных развитием, общей структурой и функцией (слайд 3).
Зубной орган, также представлен несколькими группами тканей, имеет определенные форму, строение, функцию, развитие, положение в организме человека. Как уже говорилось в прошлой лекции по терапевтическому разделу пропедевтической стоматологии, зубной орган состоит (с4) из зуба, лунки и костной ткани челюстей, покрытой слизистой оболочкой, периодонта, сосудов и нервов.
Для выполнения ряда определенных функций одного органа недостаточно. В связи с этим рассматриваются сложившиеся системы органов. Система (с5) – это совокупность органов, сходных по своему общему строению, функции, происхождению и развитию. Зубочелюстная система является единой функциональной системой и образована зубными рядами верхней и нижней челюстей. Единство и устойчивость зубочелюстной системы обуславливается альвеолярным отростком верхней челюсти и альвеолярной частью нижней челюсти, а также пародонтом.
Аппарат (с6) – это объединение систем и отдельных органов, функционирующих в сходном направлении или имеющие общность происхождения и развития.
Жевательно-речевой аппарат (с7) , частью которого являются зубы, - это комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих систем и отдельных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.
Жевательно-речевой аппарат состоит из (с8):
1. Лицевой скелет и височно-нижнечелюстные суставы;
2. Жевательные мышцы;
3. Органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи, формирования пищевого комка, для глотания, а также звукоречевая система, в свою очередь, включающая в себя:
б) щеки с мимическими мышцами;
4. Органы откусывания, раздробления и измельчения пищи, то есть, зубы, и ее ферментативной обработки, то есть, слюнные железы.
Ортопедическая стоматология, как наука, среди основных, имеет два
взаимосвязанных направления: морфологическое и физиологическое. Эти направления пополняя друг друга составляют единое целое – основы теоретической и клинико-практической ортопедической стоматологии, что выражается во взаимообусловленности формы и функции.
Учение о взаимообусловленности формы и функции в ортодонтии создал А.Я. Катц.
Понятие о взаимообусловленности формы и функции не ограничивается только ее значением в ортодонтическом лечении, но оно широко распространено в живой природе вообще и, в частности, в зубочелюстной системе человека в норме и при различных патологических состояниях.
Проявления взаимообусловленности формы и функции можно наблюдать в филогенетическом и онтогенетическом развитии зубочелюстной системы человека.
Филогенетически изменения формы и функции жевательного органа у различных групп животного мира образовались в ходе развития вида благодаря особенностям условий жизни, вида питания и др.
Онтогенетически, в процессе развития индивида, зубочелюстная система претерпевает ряд коренных морфологических преобразований, в свою очередь, и функциональных изменений. В различных возрастных периодах развития и жизни человека строение (форма) зубочелюстной системы различно, и находится в соответствии выполняемой функции в соответствующий период жизни.
Целесообразно отметить основные этапы развития зубочелюстной системы (с9).
Рот новорожденного – имеет мягкие губы, десневую мембрану, резко выраженные поперечные складки неба и жировую подушечку щек. Все элементы полностью приспособлены для акта сосания, при приеме грудного молока.
Молочный прикус – с уменьшенным числом зубов приспособлен для количественно уменьшенной выполняемой нагрузки, однако обеспечивает прием пищи, необходимой для восполнения затрат энергии растущим организмом.
Сменный прикус – вследствие изнашивания или полного выпадения отдельных групп молочных зубов, до полного прорезывания постоянных зубов, жевательная способность у ребенка понижается.
Постоянный прикус – обладает наибольшей способностью выполнения жевательной функции. В этот период человек достигает своей половой, физической и умственной зрелости. Он должен заниматься полезным трудом, как умственным, так и физическим. Для обеспечения нормальной и эффективной жизнедеятельности он должен нормально питаться полноценной естественной пищей. Для этого необходимым является нормальное состояние зубочелюстной системы со здоровым постоянным прикусом.
Анатомо-функциональное состояние полости рта в старческом возрасте занимает особое положение по линии онтогенетического развития зубочелюстной системы. В старческом возрасте, помимо утраты отдельных зубов, групп зубов или полной утраты зубов, изменяется также состояние альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а правильнее сказать, состояние альвеолярных гребней, слизистой оболочки полости рта, тонус мимических и жевательных мышц и т.д.
Клиническую анатомию зубов мы рассматривали на лекции по разделу терапевтической стоматологии, поэтому сегодня мы рассмотрим клиническую анатомию зубных рядов. верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстного сустава, жевательной и мимической мускулатуры.
Хотелось бы обратить ваше внимание на форму зубных рядов верхней и нижней челюстей.
Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса (с10).
Зубной ряд нижней челюсти имеет форму параболы (с11).
Зубной ряд – это образное понятие. В связи с этим, зачастую используется термин «зубная дуга» (с12).
Зубная дуга – это воображаемая кривая, проходящая по режущему краю и середине жевательной поверхности зубного ряда (с13).
Помимо зубной дуги, в ортопедической стоматологии различают альвеолярную и базальную (апикальную) дуги.
Альвеолярная дуга – это воображаемая линия, проведенная посередине альвеолярного гребня (с14).
Базальная дуга – воображаемая кривая, проходящая по верхушкам корней зубов. Она может носить название апикального базиса (с15).
Лицевой череп () включает три крупные кости: парные кости верхней челюсти, нижнюю челюсть, а также ряд мелких косточек, участвующих в образовании стенок глазницы, полости носа, и полости рта. К парным костям лицевого черепа относятся: скуловые, носовые, слезные, небные кости и нижние носовые раковины. Непарные кости – сошник и подъязычная кость.
Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, который представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи.
В этот комплекс входят: 1) твердая опора – лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав; 2) жевательные мышцы; 3) органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого комка для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щеки, небо, зубы, язык; 4) органы раздробления и размельчения пищи - зубы; 5) органы, служащие для смягчения пищи и ферментативной ее обработки, – слюнные железы полости рта.
Зубы находятся в окружении различных анатомических образований. Они образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как зубо-че-люстной сегмент. Выделяют зубочелюстные сегменты как верхней, так и нижней челюстей.
В зубочелюстной сегмент входят: 1) зуб; 2) зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; 3) связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле; 4) сосуды и нервы (рис. 44).
Зубы - это твердые (5-6 единиц твердости по шкале МООСа) органы, служащие для первичной механической обработки пищи. С одной стороны, это необходимо для безопасного перемещения ее в последующие мягкие органы, а с другой - увеличивает площадь поверхности пищи для воздействия на нее пищеварительных соков (ферментов).
Зубы человека различной формы, располагаются в особых ячейках челюстей, смена зубов происходит, как правило, один раз в жизни. Вначале функционируют молочные (временные) зубы, которые полностью (20 зубов) появляются к 2 годам, а затем заменяются постоянными зубами (32 зуба).
Части зуба.
Каждый зуб состоит из коронки - утолщенной части, выступающей из челюстной альвеолы; шейки - суженной части, прилежащей к коронке, и корня - части зуба, лежащей внутри альвеолы челюсти. Корень оканчивается верхушкой корня зуба. Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней - от 1 до 3.
В стоматологии принято различать клиническую коронку, под которой понимают не весь участок зуба, выступающий из зубной альвеолы, а только участок, выступающий над десной, а также клинический корень - участок зуба, находящийся в альвеоле. Клиническая коронка с возрастом вследствие атрофии десны увеличивается, а клинический корень уменьшается (рис. 45).
Внутри зуба имеется небольшая полость зуба, форма которой разная в различных зубах. В коронке зуба форма ее полости почти повторяет форму коронки. Далее она продолжается в корень в виде канала корня, который заканчивается на верхушке корня отверстием. В зубах с 2 и 3 корнями имеется соответственно 2 или 3 корневых канала и верхушечных отверстия, однако каналы нередко могут ветвиться, раздваиваться и вновь соединяться в один. Стенка полости зуба, прилежащая к его поверхности смыкания, называется сводом. В малых и больших коренных зубах, на поверхности смыкания которых имеются жевательные бугорки, в своде заметны соответствующие углубления, заполненные рогами пульпы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном полости. В однокорневых зубах дно полости воронкообразно суживается и переходит в канал. В многокорневых зубах дно более плоское и имеет отверстия для каждого корня.
Полость зуба заполнена пульпой зуба – особого строения рыхлой соединительной тканью, богатой клеточными элементами, сосудами и нервами. Соответственно частям полости зуба различают пульпу коронки и корня.
Общее строение зуба. Твердую основу зуба составляет дентин, вещество, сходное по строению с костью. Дентин определяет форму зуба. Образующий коронку дентин покрыт слоем белой зубной эмали, а дентин корня - цементом.
В области шейки зуба можно различить четыре вида соединения эмали с цементом:
а) эмаль перекрывает цемент;
б) цемент перекрывает эмаль;
в) эмаль и цемент соединяются «встык»;
г) между эмалью и цементом остается открытый участок дентина.
Эмаль неповрежденных зубов покрыта прочной, лишенной извести кутикулой эмали.
Дентин по своей структуре сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее отсутствием клеток и большой твердостью. Состоит дентин из отростков клеток - одонтобластов, которые находятся в периферических отделах пульпы зуба, и основного вещества. В нем имеется очень большое количество дентинных трубочек, в которых проходят отростки одонтобластов.
Основное вещество дентина, лежащее между канальцами, состоит из коллагеновых волокон и склеивающего их вещества. Различают два слоя дентина: наружный – плащевой и внутренний – околопульпарный. Самый внутренний слой околопульпарного дентина необызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина.
Эмаль, покрывающая дентин коронки зуба, состоит из эмалевых призм - тонких (3-6 микрон) удлиненных образований, идущих волнообразно через всю толщу эмали и склеивающего их межпризматического вещества. Эмаль является самой твердой тканью тела человека, что объясняется высоким (до 97 %) содержанием в ней минеральных солей. Эмалевые призмы имеют полигональную форму и располагаются радиально к дентину и продольной оси зуба (рис. 46).
Цемент - грубоволокнистая кость, на 70 % пропитанная солями, коллагеновые волокна в нем идут в разных направлениях. Сосудов в цементе нет, питается он диффузно со стороны периодонта.
Корень зуба прикрепляется к альвеоле челюсти посредством большого количества пучков соединительнотканных волокон. Эти пучки, рыхлая соединительная ткань и клеточные элементы образуют соединительнотканную оболочку зуба, которая находится между альвеолой и цементом и называется периодонтом (рис. 47).
Совокупность окружающих зубной корень образований: периодонт, альвеола, соответствующий ей участок альвеолярного отростка и покрывающая его десна – называются пародонтом.
Строение периодонта
. Фиксация зуба, как отмечалось, осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность трех элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) обозначается как поддерживающий аппарат зуба.
Ширина периодонтальной щели колеблется от 0,1 до 0,55 мм. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных его отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую, межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 48).
Зубодесневые волокна начинаются от цемента корня у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны. Толщина пучков не превышает 0,1 мм.
Межзубные волокна образуют мощные пучки шириной 1,0-1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эта группа пучков сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.
Зубоальвеолярные волокна начинаются от цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в при-верхушечной части - горизонтально, в средней и верхней трети корня они идут косо снизу вверх (см. рис. 48).
Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируется под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем направление пучков периодонта из косого становится горизонтальным и даже косым в противоположном направлении. Периодонт нефункционирующих зубов более рыхлый.
Поверхность зуба
. Для удобства описания рельефа или локализации патологических процессов принято условное обозначение поверхностей коронки зуба. Различают пять таких поверхностей (рис. 49).
1. Поверхность смыкания обращена к зубам противоположной челюсти. Они имеется у моляров и премоляров. Эти поверхности называются также жевательными. Резцы и клыки на концах, обращенных к антагонистам, имеют режущий край.
2. Вестибулярная (лицевая) поверхность ориентирована в преддверие полости рта. У передних зубов, соприкасающихся с губами, эта поверхность может называться губной, а у задних, прилегающих к щеке – щечной. Продолжение поверхности зуба на корень обозначается как вестибулярная поверхность корня, а стенка зубной альвеолы, покрывающая корень со стороны преддверия рта - как вестибулярная стенка альвеолы.
3. Язычная поверхность обращена в полость рта к языку. Для верхних зубов применимо название небная поверхность. Так же называются поверхности корня и стенки альвеолы, направленные в собственно полость рта.
4. Контактная поверхность прилежит к соседнему зубу. Таких поверхностей две: медиальная поверхность, обращенная к середине зубной дуги, и дистальная. Аналогичные термины используются для обозначения корней зубов и соответствующих частей альвеол.
Распространены также термины, обозначающие направления по отношению к зубу: медиально, дистально, вестибулярно, лингвально, окклюзально и апикально.
При обследовании и описании зубов употребляют термины: вестибулярная норма, жевательная норма, лингвальная норма и т.д. Нормой называется положение, установленное при исследовании. Например, вестибулярной нормой является такое положение зуба, при котором он обращен вестибулярной поверхностью к исследователю.
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Так, при делении зуба горизонтальными плоскостями выделяют в коронке окклюзионную, среднюю и шеечную трети, а в корне - шеечную, среднюю и верхушечную трети. Сагиттальными плоскостями коронку разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а фронтальными плоскостями - на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.
Зубная система как целое.
Выступающие части зубов (коронки) располагаются в челюстях, образуя зубные дуги (или ряды) – верхнюю и нижнюю. Обе зубные дуги содержат у взрослых людей по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных зубов, или моляров. Зубы верхней и нижней зубных дуг при смыкании челюстей находятся между собой в определенных соотношениях. Так, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. В определенном порядке соприкасаются один с другим противоположные резцы и клыки. Такое соотношение сомкнутых зубов обоих зубных рядов обозначают как окклюзию.
Соприкасающиеся зубы верхней и нижней челюстей называют зубами-антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет два антагониста - главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и 3-й верхний моляр, имеющее обычно по одному антагонисту.
Зубная формула. Порядок расположения зубов фиксируется в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или их группы записываются цифрами или буквами и цифрами.
Полная формула зубов построена таким образом, что в ней записывают зубы каждой половины челюстей арабскими порядковыми цифрами. Эта формула для взрослого выглядит следующим образом:
Отдельные молочные зубы указываются таким же образом.
Порядок записи зубов в этой формуле такой, как будто бы записывающий осматривает зубы сидящего перед ним человека, отчего данная формула называется клинической. Клиницисты при обследовании пациентов отмечают отсутствующие зубы и обводят кружком номера зубов, требующих лечения. Если все зубы в ряду сохранены, такой ряд называют полным.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) принята полная клиническая зубная формула для постоянных зубных рядов в другом виде:
По классификации ВОЗ, полную клиническую зубную формулу для молочных зубных рядов записывают так:
Существуют групповые зубные формулы, отражающие количество зубов в каждой группе по половинам челюстей. Такая формула называется анатомической. У взрослого групповая зубная формула выглядит следующим образом:
Признаки зубов.
Одноименные зубы правой и левой зубных дуг отличаются по своему строению.
Существуют три признака, по которым можно определить принадлежность зуба к правой или левой зубной дуге:
1) признак угла коронки;
2) признак кривизны эмали коронки;
3)признак корня.
Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью, острее, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью режущего края. Последний угол несколько закруглен.
Признак кривизны эмали коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны поверхности смыкания (в жевательной норме), при этом медиальная часть эмали коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная.
Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (опустить перпендикуляр от середины режущего края) и продольную ось зуба (от верхушки корня к середине режущего края), то окажется, что ось зуба отклонена латерально. Следовательно, направление отклонения продольной оси зуба указывает сторону принадлежности зуба (рис. 50).
Понятие о зубочелюстных сегментах
Как отмечалось, зубочелюстной сегмент объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты 1-го, 2-го резцов, клыка; 1-го и 2-го премоляров; 1-го, 2-го и 3-го моляров.
Зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюсти включают различные компоненты (рис. 51). Так, в состав резцовых сегментов верхней челюсти входят альвеолярный и небный отростки. В зубочелюстных сегментах премоляров и моляров заключаются отростки верхней челюсти с находящейся в них нижней стенкой верхнечелюстной пазухи.
Основу каждого из сегментов составляет альвеолярный отросток (для верхней челюсти) или альвеолярная часть (для нижней челюсти). Сечение верхних резцовых сегментов в сагиттальной плоскости близко к треугольнику. В области премоляро- и молярочелюст-ных сегментов оно трапециевидное или приближается к прямоугольнику. Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из тонкого слоя компактного вещества, между ними находится губчатое вещество, в альвеоле лежит корень зуба с периодонтом. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области резцовых и Клыковых сегментов. Небный отросток верхней челюсти в резцово-клыковых сегментах состоит из верхней и нижней пластинок, компактного вещества и прослойки губчатого вещества между ними, а на уровне моляроче-люстных сегментов – только из компактного вещества или компактного и незначительного количества губчатого вещества. Костные балки губчатого вещества расположены в основном по высоте челюсти.
Форма сечения резцовых сегментов нижней челюсти в сагиттальной плоскости близка к треугольнику, основание которого обращено вниз. В области моляров сечения сегментов имеют форму треугольника с основанием, обращенным вверх. Форма премолярочелюстных сегментов приближается к овальной. Толщина компактного вещества альвеолярной части нижней челюсти и альвеол индивидуально различна как в разных сегментах, так и в пределах каждого из них. Компактное вещество наружной стенки альвеолы имеет наибольшую толщину в области молярочелюстных сегментов, наименьшую - в области подбородочного отверстия. Толщина компактного вещества внутренней стенки альвеолы наибольшая в области Клыковых сегментов, наименьшая - в области молярочелюстных. Губчатое вещество нижней челюсти в ее альвеолярной части состоит из прямых балок, расположенных вертикально.
Вопросы для самоконтроля:
1. Из чего состоит жевательно-речевой аппарат человека?
2. Что такое зубочелюстной сегмент?
3. Расскажите общее строение зуба (части, поверхности, полость, твердая основа).
4. Чем представлены клиническая коронка и клинический корень в стоматологии?
5. Что такое периодонт? Расскажите его строение.
6. Что понимают под термином «окклюзия»?
7. Какие вы знаете зубные формулы?
8. Каковы зубные формулы для постоянных и молочных зубов по классификации Всемирной Организации здравоохранения(ВОЗ)?
9. Перечислите признаки зубов.
10. Расскажите о зубочелюстных сегментах верхней и нижней челюстей.
Актуальной задачей ортопедической стоматологии является протезирование зубов и зубных рядов с низкими клиническими коронками, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Несмотря на применение в повседневной практике современных технологий для протезирования больных с низкими клиническими коронками, показатель осложнений остается высоким. По данным исследований отечественных и зарубежных авторов процент возникающих осложнений составляет до 15%, основное место занимает расцементировка искусственных коронок -9,1%. Высота коронковой части зуба может быть снижена кариозным процессом твердых тканей зуба, повышенной стираемостью, травмой, необходимостью значительного сошлифовывания врачом окклюзионной поверхности зуба, связанной с вертикальными деформациями, избыточным препарированием и неполным прорезыванием зуба Недостаточная высота клинической коронки зуба может привести к некачественному протезированию одиночными коронками и мостовидными протезами.
протезирование зубов
низкие клинические коронки
искусственная коронка зуба
1. Верстаков Д.В., Колесова Т.В., Дятленко К.А. Клинические аспекты одонтопрепарирования при условии низкой коронки опорного зуба // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2012. - №4 – С.329.
2. Долгалев А. А. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения AdobePhotoshop и UniversalDesktopRuler // Стоматология. – 2007. - № 2 – С. 68-72.
3. Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С. Ортопедическая стоматология. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 640с.
4. Лиман А.А. Подготовка и протезирование пациентов с низкими клиническими коронками зубов: автореф. дис. …кан. мед. наук: 14.00.21 / А.А. Лиман; ТГМА. –Тверь, 2010. –18с.
5. Садыков М.И., Нестеров А.М., Эртесян А.Р. Искусственная коронка зуба // Патент РФ №151902, опубл. 20.04.2015, Бюл. №11.
6. DoltA.H., RobbinsJ.W. Alteredpassiveeruption: Anetiologyofshortclinicalcrowns // QuintessenceInt. – 1997. – Vol.28, №6. – P.363-372.
Низкая клиническая коронка опорного зуба всегда является сложным и трудно поддающимся ортопедическому лечению случаем. Несмотря на соблюдение всех требований препарирования зубов, недостаточная площадь культи опорного зуба не гарантирует надежную фиксацию искусственной коронки и несъемного мостовидного протеза. По распространенности пациенты с низкими клиническими коронками составляют от 12% до 16,7%.
По данным литературы, высота клинической коронки менее 5мм считается низкой. Такая патология в области моляров составляет 33,4%, премоляров 9,1%, а у фронтальной группы зубов 6,3% .
Имеющиеся конструкции искусственных коронок чаще связаны с модификацией уступа, покрывного материала и редко методами препарирования дополнительной полости на окклюзионной поверхности культи зуба. Перспективным направлением при решении данной задачи является дальнейшее совершенствование «классической» конструкции искусственной коронки. Препарирование оптимальной формы культи зуба с ретенционными элементами и учетом анатомических особенностей конкретной группы зубов, позволит повысить надежность фиксации и продления сроков службы искусственных коронок у пациентов с низкими клиническими коронками.
Цель.Повысить эффективность протезирования зубов и зубных рядов больных с низкими клиническими коронками использованием новой искусственной коронки.
Материалы и методы. Мы провели ортопедическое лечение 17 больных с ортогнатическим прикусом в возрасте 25-40 летпри низких клинических коронках зубов искусственной коронкой новой конструкции (патентРФ №151902) , изготовлено 26 коронок нашей конструкции, включая 8 коронок в несъемных мостовидных протезах.
Сущность новой полезной модели заключается в том, что искусственная коронка зуба, содержит наружную и внутреннюю поверхности, имеет определенную толщину, на внутренней поверхности коронки выполнен монолитный выступ из того же материала, что и коронка, выступ расположен вдоль продольной оси зуба. Выступ имеет форму вкладки, а ее концевая часть, обращенная в сторону корней зуба выполнена в виде полусферы, причем стенки вкладки между собой параллельны или сужаются в сторону корней зубов под углом 2-3º градуса относительно продольной оси зуба. Дно полости в искусственной коронке для окклюзионной поверхности культи зуба выполнено также в виде полусферы.
Литая искусственная металлическая коронка(вариант новой коронки) зуба -1 (рис.1а,б) состоит: из наружной поверхности -2; внутренней поверхности -3; «вкладки» -4 внутри коронки; концевой части -5 вкладки -4, выполненной в виде полусферы, при этом стенки вкладки параллельны или сужаются в сторону корней зуба -6 под углом 2-3º относительно продольной оси зуба. Место (полость) для культи зуба -7 в искусственной коронке -1 для окклюзионной поверхности культи зуба выполнено также в виде полусферы -8. Искусственная коронка зуба может быть выполнена из сплавов металлов, из чистой керамики, например, по CAD/CAM технологии и металлокерамики. В основном такие коронки изготавливаются на боковую группу зубов как одиночные коронки или опоры для мостовидных протезов.
Основными показаниями для изготовления новой искусственной коронки являются: восстановление анатомической формы премоляров и моляров с низкими клиническими коронками; непроходимость корневых каналов; сильно искривленные корни (корень); невозможность распломбирования корневых каналов для штифтовых конструкций; при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) 0,6-0,8; для предупреждения дальнейшего разрушения твердых тканей зуба; патологическая стираемость зубов; травма клинической коронки зуба; для расположения опорных и фиксирующих элементов мостовидных протезов и других ортопедических конструкций.
Рис.1а,бСхема и фото готовой искусственной литой металлической коронки, изготовленной по нашей методике: 1 - искусственная коронка зуба; 2 - наружная поверхность; 3 - внутренняя поверхность; 4 - «вкладка» внутри коронки; 5 - концевая часть вкладки; 6 - корень зуба; 7 - место (полость) для культи зуба; 8 - окклюзионная поверхность культи зуба
Противопоказанияк применению новойискусственной коронки: зубы фронтальной группы; пародонтит тяжелой степени; подвижность зубов II-III степени прибором «Periotest»; патологические процессы в периодонте.
Искусственная коронка зуба изготавливается и используется следующим образом. После исследования зуба препарируют культю зуба (смотри рис.1а,б) -7 таким образом, чтобы дно полости (место) в зубе имело форму полусферы, а стенки полости для «вкладки» -4 были параллельными или расширялись на 2-3º в сторону окклюзионной поверхности зуба относительно его продольной оси для удобства наложения готовой коронки на культю зуба. Затем препарируют окклюзионную поверхность культи зуба -7 тоже в виде полусферы -8. Выполнение на культе зуба, соответственно и на искусственной коронке полусфер способствуют снятию напряжения в тканях культи зуба и в коронке после её фиксации на зубе, что снижает риск перелома коронки зуба. Остальные части культи зуба препарируют по известной методике или на культе зуба по шейке корня формируют уступ в виде четверти сферы, чтобы на искусственной коронке (по краю коронки) получить конгруэнтную форму (четверть сферы). Далее снимают двойной оттиск силиконовым материалом, отливают модель из супергиса, моделируют коронку из воска или беззольной пластмассы и заменяют на металл (пример для литой металлической коронки). Готовую коронку из металла шлифуют, полируют и фиксируют на зубе пациента в полости рта.
После препарирования опорных зубов под искусственную коронку новой конструкции, методом витального окрашивания, выявляли твердые ткани зуба, пораженные кариесом. В нашей работе мы применяли препарат «Caries Marker», фирмы «VOCO», Германия. При наличии очагов деминерализации (оттенок интенсивно-красного цвета различной интенсивности в зависимости от степени поражения), иссекали пораженные ткани зубадо выявления здоровых зон. Для определения точной степени деминерализации твердых тканей опорных зубов использовали 10 цветовую диагностическую шкалу, что позволяет отразить степень окрашивания в процентах или относительных цифрах.
Для контроля окклюзионных соотношений зубных рядов после изготовления искусственных коронок (мостовидных протезов) нами была применена методика определения площади окклюзионных контактов по А.А. Долгалеву (2007) . Методика основана на том положении, что величина жевательной эффективности прямо пропорциональна суммарной площади окклюзионных контактов. Известно, что именно площадь окклюзионных контактов максимально объективно отражает качество смыкания зубных рядов. Полученную окклюзиограмму сканировали для перевода в цифровой вариант изображения. Цифровые изображения редактировали в программе AdobePhotoshop для выделения слоя окклюзионных контактов и определяли суммарную площадь отредактированного изображения при помощи UniversalDesktopRuler. И таким образом, получали суммарную площадь окклюзионных контактов. По данным А.А. Долгалева (2007) площадь смыкания зубных рядов у взрослых с ортогнатическим прикусом в среднем составляет 281мм2. У наших пациентов площадь смыкания зубов после изготовления протезов составила 275,6 ±10,3 мм2 (p≤0,05).
Исследование опорных зубов до и после изготовления новой искусственной коронки проводили на 3D конусно-лучевом компьютерном томографе(3DКЛКТ) PlanmecaProMax 3D Max(фирмы «Planmeca», Финляндия). Обработку и визуализацию данных сканирования осуществляли с применением программы PlanmecaRomexisViewer 3.1.1.R.
Для диагностики, амортизирующей способности пародонта опорных зубов, использовали прибор «Periotest» (фирмы «Gulden», Германия). При перкутировании опорных зубов, покрытых коронками, наконечник располагали горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной плоскости коронки исследуемого зуба на расстоянии 0,5-2,5 мм. Во время проведения исследования зубные ряды должны быть разомкнуты. Значения индекса находятся в пределах от -08 до +50. По степеням подвижности зубов значения индексов распределяются следующим образом: 0 степень от -08 до +09; I степень от +10 до +19; II степень от +20 до +29; III степень от +30 до +50. Среди 17 больных, после изготовления несъемных протезов (26 зубов) у двух больных наблюдалась подвижность зубов I степени, а у остальных 0 степень подвижности.
За пациентами (17 человек) наблюдали в течение двух лет, случаев расцементировки коронок и мостовидных протезов не было.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Пациентка С. 43 лет обратилась в клинику с жалобами на эстетический недостаток и постоянную расцементировку мостовидного протеза на двух искусственных коронках. На боль от всех видов раздражителей в области зубов 35 и 37. Шесть лет назад пациентка проходила ортопедическое лечение, штампованно-паяным мостовидным протезом с опорой на зубы 35 и 37.
После удаления штампованно-паяного мостовидного протеза, депульпирования опорных зубов и выбора цельнолитого металлического мостовидного протеза пациентом, было принято решение изготовить цельнолитой мостовидный протез с опорными коронкаминашей конструкции на зубы 35 и 37, так как высота культей зубов до препарирования составила 4,7мм и 5мм, соответственно.
Препарирование опорных зубов 35, 37 под цельнолитый мостовидный протез с опорными коронками нашей конструкции проводилось общеизвестным методом,аокклюзионную поверхность культи зуба и дно полости (место для «вкладки» искусственной коронки) на окклюзионной поверхности зубов препарировалив форме полусферы (рис.2а). На культе зуба по шейке корня формировали уступ в виде четверти сферы. Затем получали рабочий двухслойный силиконовый оттиск (рис.2б) с опорных зубов 35, 37 и альгинатный оттиск с верхней челюсти.
Рис.2. Опорные зубы 35 и 37 пациентки С.43 лет отпрепарированные (а)под цельнолитой мостовидный протезс опорными коронками нашей конструкции; рабочий двухслойный силиконовый оттиск (б) с опорных зубов 35 и 37 пациента С.
Цельнолитоймостовидный протез с опорными коронками нашей конструкцииприпасовывали на опорные зубы 35 и 37. Проверяли артикуляционные соотношения при помощи артикуляционной бумаги и определяли площадьокклюзионных контактовзубов верхней и нижней челюстей, она составила-279 мм2 (рис.3),что соответствует средним данным площади смыкания зубных рядов с ортогнатическим прикусом по А.А. Долгалеву (2007).
Рис. 3. Окклюзиограмма (а) пациентки С. 43 летв окне AdobePhotoshop; Выделенная часть окклюзиограммы (б) пациента С. предназначенная для измерения площади при помощи UniversalDesktopRuler
Рис.4. Готовая конструкция цельнолитого мостовидного протеза с опорными коронками нашей конструкции пациенткиС. 43 лет, фиксированная на опорные зубы 35 и 37
После фиксации цельнолитого мостовидного протеза сопорными коронками нашей конструкции проводили периотестометрию опорных зубов 35 и 37, для изучения демпфирующей способности пародонта. По данным прибора,цифровые индексы для зуба 35 и 37 находились в пределах от -08 до +09, что соответствует 0 степени подвижности.
Пользуясь 3D КЛКТ, оценивали: топографию оси «вкладки» коронки в культе зуба; качество заполнения ложа для коронки цементом; прилегание края искусственной коронки к зубу;качество терапевтического лечения зубов перед протезированием. Пациентка после протезирования наблюдалась нами в течение двух лет, осложнений не было.
Заключение.Таким образом, разработанная нами новая искусственная коронка зуба, позволяеткачественно протезировать больных с низкими клиническими коронками опорных зубов, повышает удобство моделирования искусственной коронки из воска на культе зуба, особенно выступа, снятие восковой коронки с зуба без деформации и упрощение наложения готовой искусственной коронки на зуб.Кроме этого, коронка равномерно распределяет жевательное давление на культю и корень (корни) зуба, и, как следствие, снижается риск перелома клинической коронки зуба. Данные наших объективных исследований позволяют рекомендовать искусственную коронку новой конструкции для внедрения в практическое здравоохранение.
Рецензенты:
Хамадеева А.М., д.м.н., профессор,зав. кафедрой стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара;
Потапов В.П., д.м.н., доцент, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара.
Библиографическая ссылка
Садыков М.И., Тлустенко В.П., Эртесян А.Р. ПРИМЕНЕНИЕ НОВОЙ ИСКУССТВЕННОЙ КОРОНКИ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПРИ НИЗКИХ КЛИНИЧЕСКИХ КОРОНКАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;URL: http://сайт/ru/article/view?id=19888 (дата обращения: 20.10.2019).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
