Киста почки - доброкачественное образование округлой формы, внутри заполненное жидкостью серозного характера.
Урологи чаще встречаются с одиночными кистами почек, небольшого диаметра, которые расположены под капсулой почки (субкапсулярно).
В правой и левой почке выявляют кисты с одинаковой частотой. Одиночная крупная киста, множественные кисты почек, поликистоз, мультикистоз встречаются значительно реже.
Откуда берется киста почки у ребенка или врожденные кисты
Кистозные новообразования встречаются у 1 из 250 новорожденных. Существует определенное разделение данных пороков развития:
Поликистоз
Наследственная патология, для которой характерно 2-хстороннее поражение почек.
Причина: внутриутробная поломка в соединении фильтрационно-реабсорбционного и мочевыделительного звена (канальцев структурных единиц почек и собирательных трубочек), в результате застоя мочи в конечных (проксимальных) отделах нефрона происходит их расширение с кистообразованием.
У детей протекает чаще бессимптомно.
Заболевание осложняется хронической почечной недостаточностью.
Мультикистоз
При мультикистозе поражение почки всегда одностороннее, которое возникает из-за отсутствия закладки мочеточникового зачатка при сохранении фильтрационно-реабсорбционного аппарата метанефроса.
К моменту появления на свет у такого ребенка практически вся почечная паренхима заменена фиброзной тканью и кистами. По УЗИ почка напоминает виноградную гроздь.
Показано выполнение нефрэктомии, хотя в литературе есть данные о случаях саморассасывания кист почки.
Солитарная киста (одиночная)
Новобразование происходит из зародышевых канальцев, которые потеряли связь с мочевыми путями. Это является причиной того, что солитарная киста изолирована от лоханки.
Скопление мочи вызывает ее рост и провоцирует атрофические процессы в перифокальных почечных тканях и постепенное усиление болевого синдрома. Если киста маленькая, симптоматики не будет.
К неблагоприятным факторам
существования солитарной кисты в почке относят
вероятность инфицирования и малигнизации.
Солитарная киста бывает однокамерной (содержит единственную полость) и многокамерной, или мультиокулярной (с перегородками в полости).
В детском возрасте киста встречается редко, диагностируется чаще у мужчин в левой почке.
Дермоидная киста - новообразование, заполненное тканями: жиром, волосами, зубной тканью.
Лечение оперативное.
Факторы, способствующие появлению кист у мужчин и женщин
Классификации кист в почках
Кисты в почке классифицируются по месторасположению:
Паренхиматозная киста - локализуется в ткани почки.
Синусная киста (киста в синусе) – располагается ближе к лоханке, но не имеет сообщения с ней.
Субкапсулярная киста - непосредственно под капсульной оболочкой, благоприятная, лечения не требует.
Кортикальная киста - корковый слой.
Парапельвикальая киста - локализация в районе почечного синуса, чаще поражает левую почку. Чаще всех, провоцирует симптоматику. Встречаются реже, чем солитарные. Скорее всего, носит врожденный характер.
Многокамерные кисты могут располагаться во всех участках почки.
Первая - опасности не представляют, являются случайной находкой при выполнении ультразвукового исследования.
Вторая - кисты с перегородками, имеющие тенденцию к развитию.
Третья - высок риск малигнизации, многокамерные, либо с агрессивным ростом за короткий промежуток времени.
Содержимое кист почек может быть различным: чаще - серозным, но может быть геморрагическим, гнойным или тканевым.
Классификация кист почек по Bosniac
Есть еще одна классификация новообразований в почке. Особенно часто ею пользуются диагносты, урологи, хирурги, онкологи.
Симптомы кисты в почке
Проявление симптоматики будет зависеть от размеров новообразования и локализации.
Простая киста маленького размера от 3 до 30 мм, как правило, никаких клинических проявлений не дает, поэтому чаще всего, ее обнаруживают при ультразвуковом исследовании, назначенном совсем по другому поводу.
При кистах больших размеров в правой и левой почке отмечается следующая клиническая картина: тупая, ноющая боль, которая возникает эпизодически, в поясничной области с иррадиацией в подреберье, артериальная гипертензия, плохо поддающаяся коррекции лекарственными препаратами, пальпируемое объемное образование и присутствие крови в моче встречаются у мужчин и женщин с большими кистами почек. Если киста почки у мужчины или женщины начинает расти внутрь, то из-за растущего сдавливания паренхимы или сосудов, появляются жалобы.
Диагностические мероприятия при кисте почки у мужчин и женщин
Дифференциальную диагностику кисты почки проводят с опухолью почки, эхинококковой кистой, поликистозом, мультикистозом и ангиомиолипомой, туберкулемой почки.
Диагноз устанавливают на основании жалоб, объективных данных и данных клинико-урологического обследования.
Лабораторная диагностика
Общий клинический анализ крови,
проба Нечипоренко
общий клинический анализ мочи,
биохимические пробы: мочевина, креатинин.
Инструментальная диагностика
УЗИ почек,
Обзорная + экскреторная урография,
Радиоизотопная сцинтиграфия почек,
МРТ почек с контрастным веществом для исключения неопластического процесса в почке (злокачественный характер кистозного образования (III-IV класс).
УЗИ почек с допплером: сдавление кистой сосудов
К дополнительной диагностике относят прохождение обследование у фтизиоуролога для исключения специфического новообразования почки, выполнение чрезкожной пункции кисты с диагностической целью для получения биоптата. Иногда это единственный способ определиться с объемом операции.
Лечение кисты почки
Пациента с диагнозом кистозного новообразования в почке волнуют вопросы: "Чем опасна киста на почках?", "Что нужно сделать, чтобы киста рассосалась?" и "Существуют народные способы лечения кисты на почках?"
Попробуем разобраться вместе, в каких случаях стоит согласиться на операцию, а в каких, без ущерба для здоровья, можно лечиться с помощью народных рецептов, преследуя цель, "чтобы киста рассосалась".
Для начала немного истории. Еще 30 лет назад при обнаружении кисты в почке у мужчины или женщины основной тактикой ведения было динамическое наблюдение. В случаях, если возникали какие-либо осложнения, выполнялось открытое оперативное лечение, а если киста была значительных размеров - под контролем ультразвукового аппарата выполняли пункцию кисты с последующим склерозированием, но таких операций было меньше, чем открытых.
В каких случаях надо оперировать кисту на почке
Мужчинами женщинам, у которых размер кисты почки не превышает 3-5 см в диаметре, с локализацией на периферии, при условии, что сама киста никак себя не проявляет и не оказывает патологического воздействия, в операции не нуждаются. Достаточно УЗИ почек в динамике.
Показаниями к операции при обнаружении кисты почки служат следующие ситуации:
Помимо кисты, у мужчины или женщины, имеется нарушение кровообращения или уродинамики (киста создала препятствия для оттока мочи или пережимает сосуды).
Киста сочетается с конкрементом, который оказывает давление на саму кисту и на мочеточник, при запланированной литотрипсии.
Киста осложнилась абсцессом, паранефритом и.т.д.
Киста с объемом более 50 мл для пациентов молодого возраста.
Разрыв кисты.
Кровотечение из почки с кистой.
При выполненной биопсии, в пунктате содержится кровь.
Большие размеры кисты, повышающие опасность разрыва.
Выраженная клиническая симптоматика.
Рак в кисте.
У возрастных пациентов и лиц, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, предпочтительнее динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев.
Операции при кистах почек: когда какая предпочтительнее: чрескожное пункционное склерозирование кисты или эндовидеохирургическая резекция?
Метод выбора при простой кисте почки (до 350 мл или до 3-5 см) - чрескожная пункционная склеротерапия.
Выполнение пункции почки в современной урологии - начальный этап в терапии неосложненных одиночных кист, размеры которых не превышают 3-5 см в диаметре и располагаются субкапсулярно в тканях.
После выполненной пункции кисты почки в обязательном порядке вводится склерозант - специальное вещество, благодаря которому происходит склеивание стенок образования. Такая мера предотвращает возможность развития рецидива и повторного оперативного вмешательства.
Если обратить внимание на существующие статистические данные, то после введения склерозанта интаоперационно повторное образование кисты происходит только у 2% мужчин или женщин, в последующие 3 года рецидив фиксируется у 10-16% пациентов.
Противопоказания:
Киста объемом больше 350 мл,
Кисты, расположенные парапельвикально,
Имеется подозрение на злокачественное новообразование,
Многокамерная киста.
Если киста расположена в области верхнего полюса почки и парапельвикально спереди, то операция выполняется чресбрюшинным доступом, при задней локализаци или в области нижнего полюса почки – забрюшинным.
Уролог, который владеет эндоскопической техникой удаления кисты почек у мужчин и у женщин, в обязательном порядке способен, при необходимости, перейти к открытой операции. Иногда такое случается при диагностировании рака почки интраоперационно.
Самым современным способом удаления кисты на почке является лапароскопия (эндовидеохирургическая операция).
К преимуществам относят:
Малотравматичность,
возможность удалить кисту любых размеров и любого месторасположения,
хорошая визуализация операционного поля в видеомониторе,
быстрый период реабилитации,
хороший лечебный эффект,
отсутствие грубых рубцов,
безопасность,
возможность лечения пациентов с некоторыми сопутствующими патологиями,
бескровность.
Бескровность достигается применением специальных ультразвуковых ножниц и аппарата, который за счет электротермического воздействия заваривает кровоточащие сосуды с максимальной деликатностью.
Если эндовидеохирургическая операция выполняется на кисте больших размеров с интрапаренхиматозным расположением, то иссекают верхнюю часть с последующим введением в полость аргон - усиленной плазмы.
Когда предпочтительнее выполнить открытую операцию
Все осложненные случаи - повод для открытого оперативного вмешательства при кисте почек.
Открытая операция при кисте на почке может быть выполнена в разном объеме:
Энуклеация (вылущивание),
Иссечение (резекция),
Резекция кисты вместе с паренхимой почечной ткани,
Нефрэктомия.
Помимо всех осложненных ситуаций с кистой, может быть необходимость в коррекции какой - либо сопутствующей урологической патологии, например сужение (стриктура ЛМС), коралловидный камень.
В чем опасность кист почек
Даже маленькая киста способна оказать влияние на повышение артериального давления, а киста почки больших размеров может привести к атрофии ткани и присоединению хронической почечной недостаточности.
Скажем несколько слов про поликистоз и его лечение. Поликистоз - врожденная патология, при которой вся паренхима почек с рождения заполнена множественными кистами, за счет чего почки приобретают гигантские размеры. О заболевании поликистозом, как правило, становится известно уже в детском возрасте, постепенно идет прогрессирование с утратой функциональной способности почек и повышением артериального давления до высоких цифр.
Необходимости бороться с кистами при поликистозе нет, исключение - состояние нагноения кисты, разрыв, кровотечение и т.д. Задачей врача в этом случае является назначение терапии, которая позволит максимально продлить додиализный период (диализ - аппаратное очищение крови от токсинов, продуктов обмена веществ и.т.д.)
Лечение кисты почки народными средствами
Отметим, что для лечения кист больших размеров, многокамерных или имеющих тенденцию к постоянному развитию рецепты народной медицины применять нельзя. Упущенное время может привести к озлокачествлению кисты или к ее разрыву.
Популярные растения, которые препятствуют росту кисты в почке:
Петрушка,
лопух,
корень шиповника,
чистотел,
золотой ус и др.
Петрушка
Обладает мочегонным и бактерицидным действием, замедляет рост новообразований, препятствует инфицированию.
Можно добавлять в салаты, так как растение богато витаминами и микроэлементами.
Для приготовления отвара взять 2 столовые ложки сухой петрушки (можно купить в аптеке), залить 350 мл воды, томить на медленном огне 15–20 минут, дать настояться, долить воды до 300 мл и принимать по 100 мл 3 раза в день по 10 дней месяца – 6 месяцев.
Золотой ус
100 гр измельченного золотого уса (предпочтительнее брать «суставчики») залить 0,5 л водки или разведенным медицинским спиртом. Настойку хранить в прохладном месте в стеклянной посуде, периодически бутыль необходимо встряхнуть.
Через 10 дней народное лекарство от кисты в почке процедить и принять 10 капель на 30 мл воды, во второй 11 капель и так дойти до 35 капель. Затем, постепенно убавляя по 1 капле, снова дойти до 10 капель.
После десятидневного перерыва курс повторить.
С третьего курса частоту приема настойки увеличить до 3 раз в сутки.
Отметим, что золотой ус на водке принимается на пустой желудок, за 35 минут до еды.
Через полгода лечения можно сделать УЗИ почек – киста должна исчезнуть или значительно уменьшиться.
Фитотерапия кисты почки (лечение травяными сборами)
Взять каждого сырья по 20 грамм:
Тысячелистник,
Полынь,
Зверобой,
Побеги туи,
Шиповник,
Лопух.
Измельчить в блендере, предварительно добавив 100 мл воды. Далее в кашицу добавить еще 200 мл воды и томить на огне 15 минут. Процедить, долить до первоначального объема и принимать по ½ стакана 3 раза в день по 10 дней каждого месяца – 3 месяца.
На что обратить внимание, если у вас киста почки
Консервативная терапия для избавления от кисты неэффективна, но если ставить задачи предотвратить развитие инфекции и поддержать функциональную способность почек, это вполне достижимо.
Отметим, что при впервые выявленной кисте почки, если она уже достаточных размеров, пациент берется на диспансерный учет с кратностью осмотров 2 раза в год. Весной и осенью назначают профилактический курс уросептиков и растительных диуретиков.
Можно принимать Канефрон курсами по 1 месяцу, 2-3 раза в год.
Из питания необходимо исключит все острое, кислое, соленое, копченое.
Нельзя посещать сауну и солярий, стоит не подвергать себя воздействию прямых солнечных лучей – все это может спровоцировать рост кисты в почке.
Стоит забыть о физиотерапевтических процедурах на поясничную область.
Нельзя накладывать лечебные грязи, наносить разогревающие крема, делать массаж.
Киста в почке – не такое уж редкое заболевание, но при правильном поведении пациента многих неприятностей удается избежать.
Киста почки представляет собой такое новообразование, которое формируется со стороны верхнего слоя почки, по типу это новообразование полостное, по характеру – доброкачественное, однако, при определенных условиях, существует риск озлокачествления процесса. Киста почки, симптомы которой в основном проявляются у мужчин в среднем в возрасте 45-50 лет, значительно реже проявляется у женщин. Учитывая отмеченную тенденцию к преобразованию в злокачественный процесс, киста почки требует постоянного контроля над данным новообразованием для своевременного принятия мер, что не всегда возможно ввиду длительного отсутствия симптомов (скрытое течение).
Общее описание
Кистозное образование, формирующееся при рассматриваемом нами явлении, полостное, в виде капсулы с серозным содержимым в ней. В целом у кисты может быть совершенно различная форма, она может быть как простой и иметь при этом одну полость, так и многокамерной, то есть сложной, с большим количеством полостей. В основном больших размеров такое образование не достигает, соответственно, можно добавить на основании общей тенденции и статистики, что кистозные образования исключительно редко достигают размеров в 10 см и более.
Несмотря на то, что киста почки в урологии диагностируется довольно часто, особенности этиологии развития этого новообразования все еще не изучены окончательно. На этот счет существуют некоторые теории. Учитывая же то, что существует и множество разновидностей кист, а также то, что они нередко проявляют себя в нетипичной форме и то, что, помимо иных сопутствующих факторов, пациенты достаточно поздно обращаются за помощью врача, возможность формирования общей этиологической основы по заболеванию пока отсутствует.
В качестве одной из наиболее распространенных причин, провоцирующих формирование кисты, выделяют патологию почечного канальца, через который обычно происходит в нормальном его состоянии отток мочи. При скоплении мочи в канальце она начинает застаиваться, что, в свою очередь, приводит к формированию характерного выпячивания стенки, последняя постепенно начинает преобразовываться в кисту. Что касается определения факторов, на фоне которых может развиться застой мочи, то здесь можно обозначить любого типа патологию почек или их дисфункцию. Например, это может быть туберкулез, мочекаменная болезнь (камни в почках), онкологический процесс, воспалительный процесс в среде почечных лоханок (имеется ввиду такое заболевание, как пиелонефрит), а также любая травма в этой области.
В основном киста почки содержит в себе серозную жидкость, помимо этого в ней может находиться примесь крови, почечная жидкость, гной. Определенные кистозные образования формируются параллельно с внутренними опухолевыми образованиями, локализуемыми непосредственно на их стенках.
В зависимости от происхождения, киста почки может быть врожденной или приобретенной. Кроме того, помимо подобного деления, можно обозначить такое состояние, как поликистоз почек, при котором такие кисты на паренхиме появляются во множественном количестве.
Кисты почек: классификация
Как нами уже обозначено, кисты почек могут быть врожденными или приобретенными по характеру их проявления.
Врожденные кистозные образования могут проявляться в следующих формах:
- Солитарная киста почек. Такая киста также доброкачественная, по форме она или округлая, или овальная. Перетяжки отсутствуют, соединений с протоками нет. Внутри серозная жидкость, в некоторых случаях в ней есть примесь в виде гноя или крови. В основном такая киста развивается только при поражении одной почки, после предшествующей травмы. Примерно в половине случаев такой тип кисты выявляется одновременно в нескольких местах на пораженной почке. Характерной особенностью этой формы является то, что чаще всего она проявляется как солитарная киста левой почки и диагностируется в подавляющем большинстве у мужчин.
- Мультикистоз. В данном случае речь идет о врожденном поражении одной из почек. Диагностируется эта форма патологии очень редко. При развитии тяжелой формы этого типа патологии почка внешне преобразуется в одну сплошную кисту, что, ввиду масштаба поражения, лишает ее присущих ей функций (иными словами, киста почки становится недееспособной). Кроме того, в некоторых случаях даже при данном варианте развития патологии в пораженной почке может сохраняться небольших размеров здоровый участок, за счет которого обеспечивается продуцирование малого количества мочи, скапливающейся в полостях кист.
- Поликистоз. В этом случае поражению подлежат одновременно обе почки. Из-за множественного образования кист внешний вид изменяется настолько, что они начинают напоминать виноградные гроздья. Преимущественно генетическая предрасположенность является основным фактором, провоцирующим развитие поликистоза почек.
- Губчатая почка (иначе – мультикистоз мозгового вещества). Врожденная патология, сопровождающаяся расширением почечных канальцев с сопутствующим образованием множественных кист небольших размеров.
- Дермоидная киста почки (или дермоид). Врожденная форма патологии, сопровождающаяся формированием кист, внутри которых обнаруживаются составляющие эктодермы. В качестве таких составляющих могут рассматриваться жир, эпидермис, костные включения, волосы и т.д.
- Кистозные образования в почках, обусловленные сопутствующими наследственными синдромами (туберкулезный склероз, синдром Цельвегера, синдром Меккеля и пр.).
При общем рассмотрении кист читатель может заметить, что поражение почек может быть как односторонним, так и двухсторонним, что также определяет для них отдельную позицию в общей классификации.
В зависимости от локализации киста почки может соответствовать следующим вариантам расположения:
- субкапсулярная киста почки – в данном случае киста находится под фиброзным слоем пораженного органа;
- интрапаренхиматозная киста почки – киста сосредоточена непосредственно в паренхиме (ткани органа);
- кортикальная киста почки – расположение кисты приходится на синус органа;
- парапельвикальная киста почки – расположение кисты в рамках области синуса органа.
В зависимости от особенностей структуры кисты почки, новообразование может быть однополостным (сплошным, однокамерным) или многокамерным – в этом случае новообразование имеет перегородки.
В зависимости от содержимого кист также существует отдельное их распределение:
- Сывороточное серозное содержимое – имеет прозрачную консистенцию, оттенок желтоватый. Серозное вещество является жидкостью, проникающей в кистозные образования сквозь капиллярные стенки.
- Геморрагическое содержимое – здесь речь идет о примеси крови в содержимом кисты. Такое содержимое появляется в новообразованиях, сформированных на фоне инфаркта или травмы почки.
- Гнойное содержимое – здесь, как понятно, имеется примесь гноя в кистозном образовании, что может быть результатом перенесения инфекционного заболевания пациентом.
- Кальцинаты – достаточно часто обнаруживается и содержимое кист в виде камней.
Кистозные новообразования могут также соответствовать определенным категориям, которые определяются в соответствии с их особенностями:
- I категория. Данная категория включает в себя наиболее распространенную форму доброкачественных кистозных образований, они при УЗИ-исследовании выявляются без каких-либо затруднений.
- II категория. Данная категория включает в себя доброкачественные новообразования, имеющие определенные изменения и перепонки. В этом случае речь идет об инфицированных, гиперденсивных или же кальцифицированных их формах, в диаметре они достигают 3 сантиметров.
- III категория. Сюда относятся кисты, предрасположенные к малигнизации. Из-за этого происходит утолщение их оболочек и перепонок. Обнаружить такие кисты при рентгенологическом исследовании крайне трудно. Кроме того, лечение кисты в таком случае должно быть произведено незамедлительно, за счет соответствующего оперативного вмешательства.
Подытоживая, можно одновременно обозначить и основные причины кисты почки, которые так или иначе влияют на их особенности:
- опухолевые образования в почках (в одной или в обеих);
- пиелонефрит;
- песок, камни в почках;
- травма почек;
- туберкулез почек;
- интоксикация организма (медикаментозная в т.ч.);
- ишемический или венозный инфаркт почки;
- гематома почки, поражение фиброзной капсулы органа.
Киста почки: симптомы
Определяющим фактором в проявлении симптоматики рассматриваемого заболевания можно обозначить присущие ему размеры. Начальный этап развития кисты характеризуется небольшими ее размерами, потому течение заболевания в целом характеризуется отсутствием какой-либо специфической симптоматики.
Между тем, постепенный рост новообразования становится причиной давления, оказываемого на почечную лоханку или на мочеточник. Именно с этого времени и проявляются первые симптомы кисты почки. В числе таковых можно обозначить появление чувства тяжести, сосредоточенного в области поясницы, также может отмечаться ноющая боль в этой области. В основном болевой синдром отличается четкой локализацией по той стороне, с которой поражена почка, то есть там, где расположена киста.
Когда киста становится достаточно крупной, то может нарушаться отток из почки мочи, из-за чего, в свою очередь, происходит застой жидкости. Данное явление становится предрасполагающим фактором к присоединению к патологическому процессу вторичной инфекции. При данном варианте клиническая картина сопровождается симптомами в виде повышенной температуры, слабости, озноба, выраженной боли в области поясницы (с их распространением к половым органам). Моча в этом случае изменяется, становясь мутной.
Что примечательно, инфекция, о которой выше идет речь, развиваться начинает не только в поражаемом органе, то есть в почке, но и непосредственно в кисте. Такое течение сопровождается характерной для абсцесса картиной, что также сопровождается острой болью в области поясницы со стороны поражения и повышенной температурой. Нагноение воспаленной кисты или ее разрыв сопровождается симптоматикой, характерной для острого живота. Это подразумевает под собой резко выраженное напряжение в области мышц со стороны передней брюшной стенки, а также наличие болезненности, отмечаемой уже не только в области поясницы, но и в животе.
Длительное течение данного заболевания может характеризоваться проявлением картины, сопутствующей хронической форме почечной недостаточности. В таком случае характерным является увеличение общего количества мочи и полное последующее ее исчезновение. Также сопутствующей симптоматикой является наличие крови в моче, повышенное артериальное давление.
Киста почки: осложнения
Самым распространенным из возможных осложнений кисты почки выделяют ее разрыв. Привести к нему может даже незначительное по своему характеру воздействие. Этому сопутствует излив содержимого кисты непосредственно в брюшную полость, из-за чего она, полость, воспаляется (развивается перитонит). Перитонит является крайне серьезным состоянием, требующим оперативного вмешательства.
Помимо разрыва также может развиться нагноение кисты, что сопровождается слабостью, острой болью в пояснице и температурой. Данное состояние также требует оперативного вмешательства с последующей антибактериальной терапией.
Если киста в своих размерах становится достаточно крупной, то нарушению на фоне сдавления подлежат сосудистые структуры почки. Функционирование ее в таком случае нарушается, вдобавок к этому развивается уремия – самоотравление организма в результате актуальной почечной недостаточности (кровь заражается почечными токсинами). В основном такой вариант развития заболевания характерен для двустороннего патологического процесса, хотя не исключается он и при поражении лишь одной из почек.
И, наконец, в качестве осложнения можно обозначить возможность озлокачествления патологического процесса, то есть трансформация его из доброкачественного процесса в процесс злокачественный.
Диагностирование
В диагностике кисты почки применяются традиционные методы диагностики. В частности это УЗИ, КТ и МРТ – на основании результатов данных диагностических методов можно получить развернутую и четкую картину структуры кист и особенностей их расположения.
Помимо этого применяется радиоизотопное исследование функций органов почек, на основании чего может быть подтвержден (или, наоборот, исключен) характер процесса, то есть можно определить, процесс это злокачественный или доброкачественный. Такими методами являются допплерография, урография, ангиография и сцинтиграфия.
Вдобавок к указанным методам диагностики также показаны анализ крови (биохимия и общий) и анализ мочи.
Лечение
Наиболее распространенный способ в лечении кисты заключается в выжидательной тактике, при которой основой становится динамический контроль над состоянием кисты. Такого рода контроль позволяет своевременно определить, когда киста начинает расти, что уже требует соответствующего оперативного вмешательства. В свою очередь последняя мера воздействия на кисту, операция, проводится тогда, когда киста стала помехой для нормального функционирования пораженного органа.
Помимо оперативного вмешательства лечение кисты почки также требует реализации консервативных методов, что в частности заключается в необходимости использования обезболивающих препаратов и антибиотиков в рамках послеоперационного периода.
Лечение кисты почки народными средствами хотелось бы обозначить отдельно. Важно понимать, что такое лечение является не только малоэффективным в борьбе с рассматриваемым нами недугом, но и может быть опасным (в зависимости от степени поражения, вида кисты и стадии актуального патологического процесса и других особенностей, сопутствующих патологическому процессу). Помимо отсутствия положительных результатов любое такое лечение может не только стать причиной потери времени пациентом в ненужном лечении, но и, наоборот, за счет чрезмерно активного воздействия методами применяемого лечения может быть спровоцирован разрыв кисты. Как уже было обозначено, в таком случае ее содержимое изольется в брюшную полость, что спровоцирует перитонит, при котором уже без срочного оперативного вмешательства и еще более серьезных последствий не обойтись. Максимум, что можно использовать из числа таких мер – некоторые отвары трав.
Вне зависимости от вариантов предпринимаемых мер важно также внести определенные корректировки в свой образ жизни. В частности необходимо сократить объем потребления соли в продуктах рациона, соленых продуктов. Следует контролировать также и объемы потребляемой жидкости, в особенности, если имеется тенденция к прогрессирующей отечности. Ограничения касаются также потребления белковой пищи, исключению подлежат кофе и продукты, в состав которых входит какао, морепродукты, морская рыба. Отдельное место занимает необходимость в отказе от алкоголя и от курения.
Прогноз по кисте почки может соответствовать следующим вариантам:
- Выявление у пациента врожденной формы мультиобразований (множественных кист того или иного типа) с поражением обеих почек определяет для него неблагоприятный прогноз, более того, в таком случае кисты почки несовместимы с жизнью.
- При выявлении врожденных формы аутосомно-рецессивных образований прогноз также неблагоприятен. В данном случае младенцы исключительно редко доживают до возраста двух месяцев.
Положительный практически на 100% прогноз определяется для простой кисты почки, причем этот вариант актуален вне зависимости от реализуемой тактики лечения (оперативное вмешательство или консервативная терапия).
При появлении симптомов, которые могут указывать на наличие кисты почки, необходимо обратиться к нефрологу или урологу.
Существует огромное количество разнообразных доброкачественных новообразований. Распространенная среди них одиночная киста почки. Болезнь диагностируется у 70% пациентов, страдающих болезнями внутреннего органа. При единичном случае и при маленьких размерах она не несет никаких проблем владельцу. Если имеются осложнения, то она приносит много проблем, вплоть до отказа органа. Что главное знать об этом образовании, чем оно опасно и как лечится?
Кисты встречаются очень часто у людей, имеющих проблемы со здоровьем почек.
Общие сведения
Размер кисты иногда достигает 10 см в диаметре. В таком случае его удаляют.
Это доброкачественное образование, в середине содержит жидкость (в случае кисты в почках это моча), а внешне покрыта клетками ткани (в зависимости от вида они утолщаются). Внешне напоминает шар или эллипсоид. Размер варьируется в зависимости от «возраста» образования (от 0,5 см до 10 см и более в диаметре): чем старше, тем она больше, и наоборот. Чаще всего это единичные образования, но встречаются и множественные новообразования (в таком случае врачи советую удалить весь пораженный орган). Чаще всего встречаются кисты обеих почек или киста левой почки. Встречается сочетание образований печени и почек. Надпочечники при этом не страдают.
Классификация и виды кисты почек
Кисты почек могут быть обширными или локальными.
Существует огромное количество разновидностей этой болезни. Они зависят от места, наполнения, характера образования, а также риска для пациента. Знание этой классификации поможет больному оценить все «за» и «против» для подбора лечения, в частности, операции. Ее необходимо знать и молодым родителям: часто встречаются образования у новорожденных, кроме того, она объяснит нежелательность общения с дворовыми собаками. Виды кист почек, а также их форма разнообразлична. Существует множество разнообразных классификаций:
| Критерий | Виды |
| Камерность | Однокамерная (простая) и многокамерная (сложная киста почки). В середине кисты могут образовываться перегородки. |
| Количество | Киста бывает единственной и множественной |
| Происхождение | Врожденная и приобретенная |
| Место | Паренхима почки, корковый слой, под капсулой, лоханка. |
| Жидкостное образование | Сера, гной, геморрагические (скопление крови) или сложные |
| Количество пораженных почек | Одно- и двусторонние |
| Категории |
|
Приобретенные и врожденные
Приобретенные кисты почек (ПКП) являются следствием воспалительных процессов в органе, а также туберкулеза почки. Они обычно простые, маленьких размеров, но иногда при неправильном образе жизни, они становятся большими по размеру и переходят к злокачественным образованиям. Диагностируются чаще у женщин в возрасте старше 45-ти лет. Вероятность появления у людей младшего возраста составляет 30%. Образования у новорожденных встречаются нередко и имеют много разновидностей. Чаще это приобретенная болезнь. Следующие подвиды новообразований относятся как к врожденным, так и к приобретенным. Эти разновидности имеют одинаковую структуру и симптомы.
Синусная киста локализуется внутри почек, около сосудистой ножки.
Синусная, солитарная и паренхиматозная
Синусная киста располагается внутри самой почки возле синуса (сосудистая ножка возле ворот). Бывает небольшая по размерам и имеет округлую форму. Солитарная киста появляется в верхней части почки, обычно простая, наполненная серой. Может достигать значительных размеров. Паренхиматозная заполненная серой с примесью плазмы крови, располагается внутри почки. Бывает множественной.
Эти виды новообразований не опасны, но без лечения вызывают серьезные осложнения.
Подкапсульная, парапельвикальная и аваскулярная
Подкапсульная является разновидностью солитарной. Отличием является то, что оно появляется вследствие сильного травмирования почки и внутри, кроме серы, имеет гной или кровь. Парапельвикальные кисты бывают очень редко, обычно у людей старческого возраста на левой почке. Они не приносят своему владельцу никакого беспокойства, по свойствам похожи на синусную. Аваскулярная находится далеко от ворот почки, не снабжается кровью, а питается за счет почечной ткани. Очень быстро переходит в раздел злокачественных. Не стоит ждать осложнений, необходимо сразу же начинать корректное лечение.
Причины и механизм развития
Основные причины возникновения кисты до конца не выявлены. Формирование кист зависит от многих факторов. У новорожденных они бывают следствием генетической предрасположенности, а приобретенные появляются вследствие травмирования, проблем со здоровьем (речь идет не только о болезнях почек, но и о сердечно-сосудистых) или деятельности некоторых организмов. Часто причиной образования кисты становятся камни в почках. В 5% случаев киста почки является врожденной. Образование кисты начинается на стенках сосудов, первоначально она имеет маленькие размеры и питается от сосуда. Киста на почках у женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Симптомы и признаки у мужчин и женщин практически одинаковые и зависят от величины образования. Если кистозное новообразование небольших размеров, то пациент не чувствует его наличия. Большая киста вызывает застой крови и воспалительный процесс. Это приводит к повышению температуры, болям в почке или брюшной полости (иногда она отдает в поясницу, подреберье, пах), крови в моче. Кроме того, в моче обнаруживается большое количество лейкоцитов и белка. У женщин при больших размерах кистозное образование определяют путем пальпации. К симптомам относят болезненное мочеиспускание, отечность. Это происходит потому, что внутренний орган не в состоянии выводить необходимое количество жидкости.
1Симптомы варьируются в зависимости от вида образования и его величины. Важно вовремя обратить на них внимание, чтобы предотвратить непоправимое.
В данной работе демонстрируется эффективность лапароскопического метода в хирургическом лечении гигантских кист почки. Больной 57 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в правой поясничной области. КТ: в области переднего, заднего сегментов и верхнего полюса почки определяется солитарная киста размерами 16,5×12,5×10 см. В левой почке определяются четыре кисты размерами от 1,5 до 5,0 см. Диагноз: гигантская киста правой почки, множественные кисты левой почки, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Больному было выполнено лапароскопическое трансперитонеальное удаление гигантской кисты правой почки. Продолжительность операции составила 75 минут, интраоперационная кровопотеря – 20 мл, время госпитализации 2 суток. Результат патогистологического исследования: стенки иссеченной кисты состоят из фиброзных тканей. Больной находился под наблюдением, исследования, проведенные через год после операции, выявили удовлетворительную функцию правой почки, отсутствие пиелоэктазии, гидронефроза и наличия признаков повторения кисты. Марсупилизация гиганских кист почки при помощи лапароскопической техники является оптимальным и наименее инвазивным методом хирургического лечения.
гигантская киста почки
лапароскопия
1. Эндовидеохирургические методы иссечения простых кист почек / З.А.Кадыров, А.А. Самко, Ш.Ш. Гурбанов и др. // Экспериментальная и клиническая урология. – 2010. – №3. – С. 62–65.
2. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почки. – М.: Медицина 1982. – 128 с.
3. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Атлас лапароскопических операций в урологии – М.: Миклош, 2001. – С. 120.
4. Bellman G.C., Yamaguchi R., Kaswick J. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts. Urology. – 1995 Jun. – №45 (6). – Р. 1066–70.
5. Bishoff J.T., Kavoussi L.P. Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery. – 2002. – 398 p.
6. Bosniak MA. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesions of the kidney // AJR Am J Roentgenol. – 1997 Sep. – №169 (3). – Р. 819–21.
7. Ehrlich RM, Gershman A, Fuchs G. Laparoscopic renal surgery in children // J Urol. – 1994 Mar. – №151 (3). – Р. 735–9.
8. Gill I.S. Textbook of laparoscopic urology. – New York, 2006. – 1202 p.
9. Hanash K.A., Al-Othman K., Mokhtar A., Al-Ghamdi A. Laparoscopic ablation of giant renal cyst // J. Endourol. – 2003 Nov. – №17 (9). – Р. 781–4.
10. Hemal AK. Laparoscopic management of renal cystic disease. Urol Clin North Am. – 2001. – №28. – P. 115–126.
11. Hulbert JC. Laparoscopic management of renal cystic disease // Semin Urol. – 1992 Nov. – №10 (4). – Р. 239–41.
12. Laparoscopic transperitoneal decortication of a giant peripelvic renal cyst / A. Mingoli, G. Brachini, B. Binda et all. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2008 Dec. – №18 (6). – Р. 845–7.
13. Nieh P.T., Bihrle W. 3rd. Laparoscopic marsupialization of massive renal cyst // J Urol. – 1993 Jul. – №150 (1). – Р. 171–3.
14. Singh I., Sharma D., Singh N. Retroperitoneoscopic deroofing of a giant renal cyst in a solitary functioning hydronephrotic kidney with a 3-port technique // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. – 2003 Dec. – №13 (6). – Р. 404–8.
15. Youness A, Abdelhak K, Mohammed F. et all. Remission of hypertension after treatment of giant simple renal cyst: a case report // Cases J. – 2009. – №2. – 9152 р.
Киста почки является распространенным доброкачественным поражением почек и встречается по меньшей мере у 24% лиц старше 40 лет и у 50% лиц старше 50 лет . В связи с развитием методов диагностики выявляемость кист почек во всем мире увеличивается.
Почечные кисты могут вызывать обструкцию коллекторной системы, сжимать почечную паренхиму или вызывать спонтанную геморрагию, индуцируя боль и гематурию. Кроме того, они могут инфицироваться или могут вызывать обструктивную уропатию и гипертонию . Еще не так давно, до того, как в медицине стали широко применяться эндоскопические методы хирургии, больному с кистой почки предлагали в основном динамическое наблюдение за размерами кисты. По показаниям проводилось открытое оперативное вмешательство, которое при сопутствующей патологии не всегда было выполнимо.
Bosniak (1997) разработал удобную классификацию, подразделяющую кисты почек на категории по степени их возможной малигнизации:
Категория II - доброкачественные, минимально осложненные кисты, которые характеризуются появлением перегородок, отложением кальция в их стенках, инфицированные кисты, а также гиперденсивные. Данная категория кист практически никогда не озлокачествляется и нуждается в динамическом ультразвуковом наблюдении.
Категория III - эта группа более неопределенная и имеет тенденцию к озлокачествлению. Радилогические особенности включают нечеткий контур, утолщенные перегородки и неоднородные участки отложения кальция, при которых показано оперативное лечение.
Категория IV - образования имеют большой жидкостный компонент, неровный и даже бугристый контур и, что особенно важно, местами накапливают контрастное вещество за счет тканевого компонента, что косвенно указывает на малигнизацию .
Показаниями к операции при кисте почек являются: сдавление кистой мочевыводящих путей, сдавление кистой ткани почки, инфицирование полости кисты и формирование абсцесса, разрыв кисты, большие размеры кисты, болевой симптом и злокачественная гипертония. Большинство пациентов с размером кист более 3 см рано или поздно начинают испытывать боль. Гиганские же кисты почки размерами более 15 см являются довольно редким наблюдением в практике .
Hulbert в 1992 году впервые выполнил и описал технику лапароскопической кистэктомии . Эта техника позволяет удалять солитарные, множественные, перипелвикальные и двусторонние почечные кисты в одной операции. Сегодня кистэктомия выполняется лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим методами. Лапароскопический подход является минимально инвазивным способом, позволяет произвести декомпрессию кист под прямым контролем зрения. Лапароскопия является эффективным средством лечения больных аутосомно-доминантным поликистозом почек, у которых наблюдается болевой симп-том (Bosniak II и III) .
В доступной нам литературе мы нашли лишь несколько случаев лапароскопического удаления гиганских кист почек . Представленный нами случай является довольно редким наблюдением в урологической практике и, по нашему мнению, вызовет интерес у коллег.
Цель работы - наглядно продемонстрировать эффективность лапароскопического метода в хирургическом лечении гигантских кист почки.
Материал и методы исследования
Больной Х. 57 лет поступил в урологическую клинику Азербайджанского медицинского университета в ноябре 2010 года с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в правой поясничной области. Заболевание со слов больного началось приблизительно 4 месяца до госпитализации. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз. Показатели общего и биохимического анализов крови в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и контрастной компьютерной томографии (КТ) в органах брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Размеры, толщина паренхимы и функциональное состояние почек удовлетворительны. В области переднего, зад-него сегментов и верхнего полюса почки определяется солитарная киста размерами 16,5×12,5×10 см (рис. 1). Киста не имеет спаек с правой долей печени. В левой почке определяются четыре кисты размерами 1,5×1,5; 1,8×1,7; 3,1×2,4; 5,4×5,0 см (рис. 2). Абдоминальные и ретроперитонеальные лимфоузлы без изменений. Больному установлен диагноз: Гигантская киста правой почки, множественные кисты левой почки, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.
Рис. 1. УЗИ больного до операции.Гигантская киста правой почки. Почка из-за больших размеров кисты не визуализируется
Больному было выполнено лапароскопическое трансперитонеальное удаление гигантской кисты правой почки.
Пациент располагается в латеральной декубитальной позиции под углом 45 градусов. Учитывая местоположение кисты, первый порт (11 мм) был размещен на 2 см выше и дистальней пупка и создан пневмоперитонеум. Далее под лапароскопическим контролем установили еще два порта (13 и 5 мм). После разделения спаек в брюшной полости, рассекли брюшину по задней стенке брюшной полости вдоль белой линии Тольдта до печеночного изгиба толстой кишки, далее отсепарировали толстую кишку от тканей забрюшинного пространства и обнажили фасцию Героты. Наружняя поверхность кисты была полностью мобилизирована от окружающих тканей (рис. 3).
Рис. 2. Компьютерная томография больного до операции. Гигантская киста правой почки, ткань почки оттеснена под печень и к позвоночнику
Рис. 3. Мобилизированная гигантская киста почки
Далее было произведено ее вскрытие на небольшом участке и аспирация содержимого, которое составило 1,6 л. Для иссечения стенок кисты использовали аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «Liga sure» и эндоножницы с коагуляцией. После полного иссечения краев кисты была установлена дренажная трубка (рис. 4). Длительность инсуфляции 65 минут, продолжительность операции составила 75 минут. Интраоперативное кровотечение - 20 мл. Время госпитализации 2 суток. На первые сутки выделения из дренажной трубки составили 40 мл, на вторые сутки выделений не наблюдалось. Дренажная трубка удалена, и больной в удовлетворительном состоянии был выписан. Результат патогистологического исследования: стенки иссеченной кисты состоят из фиброз- ных тканей.
Результаты исследования и их обсуждение
Лапароскопическая хирургия кист почек является современным и малотравматичным способом радикального удаления кист. Этот метод позволяет провести любое вмешательство на кисте, вплоть до нефрэктомии. При интрапаренхиматозной кисте почки, когда имеется высокий риск повреждения полостной системы почки, больного обязательно предупреждают перед лапароскопической операцией о возможности расширения объема вмешательства. Это может быть вылущивание кисты, резекция почки или нефрэктомия.
Рис. 4. Больной после операции
Естественно, не всегда киста почки является показанием к оперативному вмешательству или вообще активным действиям. Чаще всего, если киста не беспокоит больного, и тем более, если он даже не подозревал о ее наличии, достаточным бывает проведение динамического наблюдения. Это заключается в том, что больной раз в полгода - год должен проходить обследование у врача и проводить исследования (обычно УЗИ почек).
Стенка кисты состоит из соединительнотканной капсулы, выстланной плоскоклеточным и кубическим эпителием, в подавляющем большинстве случаев с хроническим воспалением. Кроме того, у некоторых больных при гистологическом исследовании в стенке кисты обнаруживаются мышечные волокна. Фиброзная капсула кисты изнутри выстлана эпителием, напоминающим эндотелий или мезотелей, а в коллагеновой ткани стенки кисты обнаружены дегенерированные нефроны, гладкомышечные волокна и клетки хронического воспаления. Эпителий кисты может быть прерывистым. У многих больных эпителиальная выстилка кисты отсутствует. В некоторых местах капсулы эпителий исчезает или атрофируется, а в других, наоборот имеет 2-3 слоя клеток. В отдельных случаях в толще стенки кисты наблюдаются отложения извести, эмбриональные включения, остатки ткани почки и даже надпочечника. Отложение извести в стенки кисты указывает на её «пожилой» возраст.
Насколько прозрачна и чиста консистенция жидкостного содержимого кисты при аспирации, настолько велика вероятность наличия доброкачественного процесса в почке . При гиганских кистах наличие злокачественного процесса в почке не описано в литературе. В представленном нами больном во время аспирации мы наблюдали чистую и прозрачную жидкость, объем которой составил более 1600 мл, без наличия геморрагий и признаков воспаления. Размеры кисты, строение ее стенки, консистенция содержимого не вызвали у нас подозрений на наличие злокачественного процесса во время операции, что было также подверждено данными патогистологического исследования.
Лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством осложнений и быстрой реабилитацией больных . Возникающие интраоперационные осложнения могут быть устранены без конверсии при достаточных навыках оперирующего хирурга и соответствующем оснащении операционной. При наличии достаточного опыта и навыков ретроперитонеоскопический доступ является менее инвазивным и сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов . Но в данном случае опративное вмешательство нами было выполнено трасперитонеальным доступом. Мы приняли такое решение исходя из гиганских размеров и местоположения кисты. Трансперитонеальный доступ позволил нам полностью мобилизировать внепочечные участки кисты от окружающих тканей, каких-либо интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Успех лапароскопической аблации почечной кисты - это облегчение симптомов, наблюдается в среднем у 97% больных и отсутсвие признаков повторения кисты у 92% пациентов, что превосходит по эффективности другие методы оперативного лечения .
Основными жалобами у нашего больного были постоянные тупые и периодически возникающие острые боли в правом боку, особенно возникающие в положении лежа на правом боку. После оперативного вмешательства у пациента полностью исчезло чувство боли, общее состояние было удовлетворительным спустя сутки, через несколько дней вернулся к активной жизни. Больной находился под наблюдением, исследования, проведенные через год после операции, выявили удовлетворительную функцию правой почки, отсутствие пиелоэктазии, гидронефроза и наличия признаков повторения кисты. Больной был в полном здравии и не предъявлял никаких жалоб.
Заключение
Анализ мировой литературы и наш опыт лечения пациентов с кистами почек показали, что в настоящее время лапараскопическая и ретроперитонеоскопическая резекция кист почек считается безопасным и эффективным методом лечения.
Лапароскопия позволяет хирургу применить минимально инвазивный подход для обследования и лечения этой категории почечных патологических изменений. Киста в целом полностью может быть исследована под прямым контролем зрения и иссечена. Кроме того, можно выполнить декортикацию или марсупиализацию, не подвергая пациента открытой операции. Такой минимально инвазивный подход не только обладает диагностическими и терапевтическими достоинствами, но также укорачивает период послеоперационной болезненности и выздоровления пациента по сравнению с традиционными подходами открытой хирургии.
Представленный нами случай еще раз подтвержает мнение о том, что при помощи лапароскопического доступа можно удалить кисту почки любого размера и локализации. Марсупилизация гиганских кист почки при помощи лапароскопической техники является оптимальным и наименее инвазивным методом хирургического лечения .
Рецензенты:
Джамалов Ф.Г., д.м.н., доцент кафедры хирургии Педиатрического факультета Азербайджанского медицинского университета, г. Баку;
Абдуллаев К.И., д.м.н., профессор, директор ООО Урологического центра, г. Баку.
Работа поступила в редакцию 05.04.2012.
Библиографическая ссылка
Имамвердиев С.Б., Нагиев Р.Н., Астанов Ю.М. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ КИСТЫ ПОЧКИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5-1. – С. 31-35;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29841 (дата обращения: 10.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Киста почки — операция
Неужели каждое жидкостное образование почки нужно оперировать? Нет, далеко не каждое.
Оперировать нужно, если:
Мы предлагаем следующие операции при кистах почек:
Чем опасна киста почки?
Диагностика кист почек
Лечение и операции
Как к нам добраться:
Московский Центр Инновационной Урологии
На общественном транспорте:
При движении от Кольцевой последний вагон, выход на Солянский проезд. При выходе поворачиваете направо и двигаетесь примерно 100 метров по прямой до перекрестка со светофором. На перекрестке поворачиваете направо на улицу Солянка, через 170 метров будет Церковь Рождения Богородицы,обходите ее слева, и через 100 метров поворачиваете налево на Малый Ивановский переулок. Примерно через 60 метров справа от Вас будет вход в клинику
Открытое хирургическое лечение гигантской кисты почки на фоне артериовенозного свища правой почечной артерии
Шломин В.В. Гребенкина Н.Ю. Бондаренко П.Б. Пуздряк П.Д. Дорофеев С.Я. Пятериченко И.А. Верещако Г.А.
Отделение сосудистой хирургии, Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Россия
Представлен клинический случай открытого хирургического лечения артериовенозной фистулы почечной артерии с крупной венозной аневризмой в воротах правой почки и гигантской кистой верхнего полюса у пациентки 28 лет. В ходе операции выявлено разобщение артериовенозного свища с ушиванием дефекта артерии крайвкрай. Венозная аневризма в воротах правой почки иссечена и ушита крайвкрай, а добавочная варикозно расширенная почечная вена перевязана. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца на контрольной МСКТ-ангиографии венозная аневризма тромбирована, признаков поступления артериальной крови не выявлено. Выделительная функция почки сохранена. В статье обсуждаются варианты диагностики, лечения артериовенозной фистулы данной локализации и ее осложнения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА . артериовенозная фистула, венозная аневризма, гигантская киста почки.
ВВЕДЕНИЕ
Почечные артериовенозные фистулы – это патологические сообщения между артериальной и венозной системами почки . Артериовенозные фистулы (АВФ) могут быть врождёнными, приобретёнными или идиопатическими. Врождённые артериовенозные фистулы подразделяются на варикозные и кавернозные. Большинство АВФ представлено классическим варикозным типом, при котором сосуды имеют расширенный, извитый вид, напоминающий варикозные вены. Анатомически варикозная АВФ характеризуется наличием большого количества сообщений между артериями и венами. Этиология врождённых артериовенозных мальформаций неизвестна. Приобретённые АВФ являются наиболее распространёнными и составляют 75-80% всех почечных АВФ . Идиопатические почечные АВФ – менее 3% – имеют характеристики приобретённых фистул и могут быть обусловлены аневризмой почечной артерии . Считается, что идиопатические АВФ возникают в процессе спонтанной эрозии сосуда или разрыва почечной артерии в близлежащие почечные вены .
Клинический случай
Пациентка К. 28 лет, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ГМПБ №2 с подозрением на артериовенозную мальформацию правой почки и аневризматическое расширение её артерии.
Из анамнеза известно, что в августе 2016 г. пациентка была госпитализирована в больницу по месту жительства с болями в правой поясничной области.
На МСКТ-ангиографии, выполненной по месту жительства, диагностирована гигантская киста верхнего полюса правой почки (70×80 мм), а также аневризматически расширенные артерия и вена в воротах почки (рис. 1). В этой же зоне выявлен сброс крови из почечной артерии в вены и затем в нижнюю полую вену. Из анамнеза известно, что ранее со стороны мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной и гинекологической систем патологий не выявлялось. В 2014 г. перенесена операция – кесарево сечение.
Рис. 1 . Артериовенозная фистула почечной артерии
с венозной аневризмой в воротах правой почки.
Эпидемиологический и наследственный анамнез не отягощён. Пациентка не курит. Конституционально развита правильно. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отёков нет. АД 120/70 мм рт.ст. пульс 70 уд/мин, ритмичный.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается. В правом подреберье имеется образование 70×80 мм – подвижное, безболезненное при пальпациии, с выраженным систолическим дрожанием.
Печень не увеличена, поколачивание по поясничной области безболезненное. Пульсация периферических артерий отчетливая. Клинико-биохимические показатели крови в пределах нормальных значений.
При дополнительной селективной ангиографии правой почечной артерии, проведённой в отделении, выявлено её расширение до 11 мм и ускоренный АВ-сброс крови через расширенные и извитые вены почки в полую вену. Почка опущена, верхний полюс на уровне L2–L3. Размер почки 80×135×84 мм (рис. 2).
Рис. 2 . Селективная ангиография правой почечной артерии.
Динамическая ангионефросцинтиграфия показала нарушение фильтрационной и эвакуаторной функций правой почки. При статической сцинтиграфии выявлены неравномерное распределение радиофармпрепарата правой почки, её деформация. Имелись признаки сохранения функционирующей паренхимы.
Данные проведённых обследований не позволяли точно определить вид патологии: АВ-мальформация, АВ-свищ, венозная или артериальная аневризма. Принято решение выполнить оперативное лечение – ревизию сосудов системы почки с возможной нефрэктомией при невозможности реконструкции.
1 ноября 2016 г. пациентке проведена операция – ликвидация артериовенозного свища правой почечной артерии. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез по Робу справа, забрюшинно выделена правая почка с огромным полостным образованием в области верхнего полюса. Образование размером 300х200х150 мм заполнено прозрачной жидкостью (рис. 3, А). В операционную приглашён уролог. Образование расценено как киста. После вскрытия было эвакуировано около 500 мл прозрачной желтоватой жидкости. Стенки кисты иссечены и коагулированы. Далее выделены почечная артерия с ветвями и дополнительная варикозно расширенная почечная вена, идущая от задней части ворот почки (рис. 3, B). При ревизии обнаружен характерный шум «волчка» в области одной из ветвей почечной артерии 2 порядка. В этой же зоне отмечено небольшое «выбухание» вены диаметром 1 см, в котором было видно «завихрение» алой крови. При блокировании этой артериальной ветви шум прекращался. Почечная артерия и вены пережаты. При вскрытии зоны «выбухания» вены визуализировалась основная венозная аневризма, которая занимала почти всю область ворот почки (рис. 3, C). При контрольном пуске крови по артериям поступление крови в венозную аневризму осуществлялось только через один артериовенозный свищ от ветви 2-го порядка почечной артерии. После отсечения от аневризмы артерию ушили нитью пролен 6/0 и по ней восстановили кровоток и отток по венам (рис. 3, D). Время пережатия почечной артерии – 10 минут. При дальнейшей ревизии полости венозной аневризмы поступления артериальной крови не наблюдалось. Имелось небольшое поступление венозной крови в зоне добавочной почечной вены. Вскрытая полость венозной аневризмы была частично ушита и зашита нитью пролен 5/0. Отток по основной вене хороший. Отток крови по добавочной вене не определялся, в связи с чем она была перевязана и отсечена от почки и нижней полой вены. Гемостаз. Почка зафиксирована. Дренирование забрюшинного пространства и малого таза.
Рис. 3 . Этапы операции.
В продолжение всей операции проводили мониторинг артериального давления и диуреза. Время операции составило 240 минут. Продолжительность анестезиологического пособия – 370 минут.
Суммарная кровопотеря составила 300 мл. Диурез – 3 200 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, диурез сохранялся. При гистологическом исследовании данных о наличии злокачественного или пролиферативного процесса не обнаружено. На 8 сутки после операции выполнена сцинтиграфия почек. Отмечена положительная динамика накопления препарата. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.
На контрольной сцинтиграфии через 1 месяц выявлена положительная динамика накопления препарата в почке. Признаков обструкции не обнаружено.
Через 3 месяца после операции при повторной МСКТ-ангиографии правой почки признаков сброса артериальной крови в нижнюю полую вену не выявлено (рис. 4).
Рис. 4 . Контрольная МСКТ-ангиография и урография.
Широкое применение в диагностике и лечении АВФ почки получил эндоваскулярный метод с селективной эмболизацией АВФ, который считается альтернативой открытой операции. Однако данный метод эффективен при врождённых фистулах с внутрипочечной локализацией и в описанном случае был неприменим .
Ограничение использования эндоваскулярной методики заключается в том, что большие размеры АВ-свищей могут привести к миграции эмболизирующего материала, ведущей к выполнению экстренного хирургического вмешательства .
Видеопрезентация
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
- Глыбочко П.В. Аляев Ю.Г. Кондрашин С.А. и др. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения врождённых артериовенозных фистул почки. Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 2: 224-227.
- Yoon J.W. Koo J.R. Baik G.H. et al. Erosion of embolization coils and guidewires from the kidney to the colon: delayed complication from coil and guidewire occlusion of renal arteriovenous malformation. Am. J. Kidney Dis. 2004; 6: 1109-1112.
- Mizuno A. Morita Y. et al. Transcatheter embolization of high-flow renal arteriovenous fistula using n-butyl cyanoacrylate accompanied by delayed hydronephrosis. Intern. Med. 2016; 55: 3459-3463.
- Ozaki K. Kubo T. Hanayama N. et al. High-output heart failure caused by arteriovenous fistula long after nephrectomy. Heart Vessels. 2005; 20: 236-238.
- Nagpal P. Bathla G. Saboo S.S. et al. Giant idiopathic renal arteriovenous fistula managed by coils and amplatzer device: Case report and literature review. World J. Clin. Cases. 2016; 4: 364-368.
- Nawa S. Ikeda E. Naito M. et al. Idiopathic renal arteriovenous fistula demonstrating a huge aneurysm with a high risk of rupture: report of a case. Surg. Today. 1998; 28: 1300-1303.
- Giavroglou C.E. Farmakis T.M. Kiskinis D. Idiopathic renal arteriovenous fistula treated by transcatheter embolization. Acta Radiol. 2005; 4: 368-370.
Киста яичника
Общие сведения о кисте яичника
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к образованиям функционального характера, образующимся в самой ткани яичника и непосредственно связанным с происходящими в нем циклическими изменениями. Образование фолликулярной кисты происходит на месте неразорвавшегося фолликула, а кисты желтого тела – на месте нерегрессировавшего желтого тела фолликула. Патологические полости при этих видах кист яичника формируются соответственно из оболочек фолликула и желтого тела. В основе их возникновения лежат гормональные нарушения. Обычно фолликулярная киста яичника и киста желтого тела не достигают значительных размеров и могут исчезать самостоятельно по мере рассасывания в них секрета и спадания кистозной полости.
Параовариальные кисты исходят из надъяичниковых придатков без вовлечения в процесс ткани яичника. Такие кисты яичников могут достигать гигантских размеров. Эндометриоидные кисты формируются из частичек слизистой матки (эндометрия) при ее патологическом очаговом разрастании на яичниках и других органах (эндометриоз). Содержимым эндометриоидных кист яичника служит старая кровь.
Муцинозные кисты яичников часто бывают многокамерными, они заполнены густой слизью (муцином), которая продуцируется внутренней слизистой оболочкой кисты. Эндометриоидные и муцинозные кисты яичников в более высокой степени склонны к перерождению в злокачественные новообразования. К врожденным кистам яичников относятся дермоидные кисты. формирующиеся из эмбриональных зачатков. Они содержат в себе сало, волосы, кости, хрящи, зубы и другие фрагменты тканей организма.
Большая часть кист яичников длительное время не имеют выраженных клинических проявлений и часто выявляются при профилактических гинекологических осмотрах. В ряде случаев (увеличение размера, осложненное течение, гормональная секреция и т. д.) кисты яичников могут проявлять себя следующими симптомами:
Увеличение окружности живота или его асимметрия могут быть связаны как с большим размером кисты яичника, так и с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости).
Гормонально активные кисты яичников вызывают нарушения менструального цикла – нерегулярные, обильные или длительные менструации, ациклические маточные кровотечения. При секреции опухолями мужских половых гормонов может возникнуть гиперандрогенизация организма, сопровождающаяся огрубением голоса, ростом волос на теле и лице по мужскому типу (гирсутизм), увеличением клитора.
Причины кисты яичника
Осложнения кисты яичника
Киста яичника чаще всего представляет собой подвижное образование на ножке. Перекрут ножки кисты сопровождается нарушением ее кровоснабжения, некрозом и явлениями перитонита (воспаления брюшины), что клинически проявляется картиной «острого живота»: резкие боли в животе, повышение температуры тела до 39°С, рвота, напряжение мышц брюшной стенки. Возможен перекрут кисты вместе с маточной трубой и яичником. В этих случаях требуется экстренная хирургическая операция, в ходе которой решается вопрос об объеме необходимого оперативного вмешательства.
Диагностику кисты яичника проводят на основании следующих методов:
Выбор тактики лечения кисты яичника зависит от характера образования, выраженности клинических симптомов, возраста пациентки, необходимости сохранения репродуктивной функции, риска развития злокачественного процесса. Выжидательная тактика и консервативное лечение возможны при функциональном характере и неосложненном течении кисты яичника. В этих случаях обычно назначается прием монофазных или двухфазных оральных контрацептивов в течение 2-3 менструальных циклов, курс витаминов А, В1, В6, Е, С, К, гомеопатическое лечение.
Вряде случаев показаны диетотерапия, лечебная гимнастика. иглорефлексотерапия. лечение минеральными водами (бальнеотерапия). При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии или при увеличении размеров кисты яичника показано хирургическое вмешательство – удаление образования в пределах здоровых тканей яичника и его гистологическое исследование.
В последние годы в хирургическом лечении кист яичников широко применяется лапароскопический метод. Лапароскопия обычно не применяется, если достоверно известно о злокачественности процесса в яичниках. В этом случае проводится расширенная лапаротомия (полостная операция) с экстренным гистологическим исследованием опухоли.
Прогноз после излечения кисты яичника
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ КИСТЫ ПОЧКИ
13. Nieh P.T. Bihrle W. 3rd. Laparoscopic marsupialization of massive renal cyst // J Urol. – 1993 Jul. – №150 (1). – Р. 171–3.
14. Singh I. Sharma D. Singh N. Retroperitoneoscopic deroofing of a giant renal cyst in a solitary functioning hydronephrotic kidney with a 3-port technique // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. – 2003 Dec. – №13 (6). – Р. 404–8.
15. Youness A, Abdelhak K, Mohammed F. et all. Remission of hypertension after treatment of giant simple renal cyst: a case report // Cases J. – 2009. – №2. – 9152 р.
Киста почки является распространенным доброкачественным поражением почек и встречается по меньшей мере у 24% лиц старше 40 лет и у 50% лиц старше 50 лет . В связи с развитием методов диагностики выявляемость кист почек во всем мире увеличивается.
Почечные кисты могут вызывать обструкцию коллекторной системы, сжимать почечную паренхиму или вызывать спонтанную геморрагию, индуцируя боль и гематурию. Кроме того, они могут инфицироваться или могут вызывать обструктивную уропатию и гипертонию . Еще не так давно, до того, как в медицине стали широко применяться эндоскопические методы хирургии, больному с кистой почки предлагали в основном динамическое наблюдение за размерами кисты. По показаниям проводилось открытое оперативное вмешательство, которое при сопутствующей патологии не всегда было выполнимо.
Bosniak (1997) разработал удобную классификацию, подразделяющую кисты почек на категории по степени их возможной малигнизации:
Категория II — доброкачественные, минимально осложненные кисты, которые характеризуются появлением перегородок, отложением кальция в их стенках, инфицированные кисты, а также гиперденсивные. Данная категория кист практически никогда не озлокачествляется и нуждается в динамическом ультразвуковом наблюдении.
Категория III — эта группа более неопределенная и имеет тенденцию к озлокачествлению. Радилогические особенности включают нечеткий контур, утолщенные перегородки и неоднородные участки отложения кальция, при которых показано оперативное лечение.
Категория IV — образования имеют большой жидкостный компонент, неровный и даже бугристый контур и, что особенно важно, местами накапливают контрастное вещество за счет тканевого компонента, что косвенно указывает на малигнизацию .
Показаниями к операции при кисте почек являются: сдавление кистой мочевыводящих путей, сдавление кистой ткани почки, инфицирование полости кисты и формирование абсцесса, разрыв кисты, большие размеры кисты, болевой симптом и злокачественная гипертония. Большинство пациентов с размером кист более 3 см рано или поздно начинают испытывать боль. Гиганские же кисты почки размерами более 15 см являются довольно редким наблюдением в практике .
Hulbert в 1992 году впервые выполнил и описал технику лапароскопической кистэктомии . Эта техника позволяет удалять солитарные, множественные, перипелвикальные и двусторонние почечные кисты в одной операции. Сегодня кистэктомия выполняется лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим методами. Лапароскопический подход является минимально инвазивным способом, позволяет произвести декомпрессию кист под прямым контролем зрения. Лапароскопия является эффективным средством лечения больных аутосомно-доминантным поликистозом почек, у которых наблюдается болевой симп-том (Bosniak II и III) .
В доступной нам литературе мы нашли лишь несколько случаев лапароскопического удаления гиганских кист почек . Представленный нами случай является довольно редким наблюдением в урологической практике и, по нашему мнению, вызовет интерес у коллег.
Цель работы — наглядно продемонстрировать эффективность лапароскопического метода в хирургическом лечении гигантских кист почки.
Материал и методы исследования
Больной Х. 57 лет поступил в урологическую клинику Азербайджанского медицинского университета в ноябре 2010 года с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в правой поясничной области. Заболевание со слов больного началось приблизительно 4 месяца до госпитализации. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз. Показатели общего и биохимического анализов крови в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и контрастной компьютерной томографии (КТ) в органах брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Размеры, толщина паренхимы и функциональное состояние почек удовлетворительны. В области переднего, зад-него сегментов и верхнего полюса почки определяется солитарная киста размерами 16,5×12,5×10 см (рис. 1). Киста не имеет спаек с правой долей печени. В левой почке определяются четыре кисты размерами 1,5×1,5; 1,8×1,7; 3,1×2,4; 5,4×5,0 см (рис. 2). Абдоминальные и ретроперитонеальные лимфоузлы без изменений. Больному установлен диагноз: Гигантская киста правой почки, множественные кисты левой почки, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.
Рис. 1. УЗИ больного до операции. Гигантская киста правой почки. Почка из-за больших размеров кисты не визуализируется
Больному было выполнено лапароскопическое трансперитонеальное удаление гигантской кисты правой почки.
Пациент располагается в латеральной декубитальной позиции под углом 45 градусов. Учитывая местоположение кисты, первый порт (11 мм) был размещен на 2 см выше и дистальней пупка и создан пневмоперитонеум. Далее под лапароскопическим контролем установили еще два порта (13 и 5 мм). После разделения спаек в брюшной полости, рассекли брюшину по задней стенке брюшной полости вдоль белой линии Тольдта до печеночного изгиба толстой кишки, далее отсепарировали толстую кишку от тканей забрюшинного пространства и обнажили фасцию Героты. Наружняя поверхность кисты была полностью мобилизирована от окружающих тканей (рис. 3).
Рис. 2. Компьютерная томография больного до операции. Гигантская киста правой почки, ткань почки оттеснена под печень и к позвоночнику
Рис. 3. Мобилизированная гигантская киста почки
Далее было произведено ее вскрытие на небольшом участке и аспирация содержимого, которое составило 1,6 л. Для иссечения стенок кисты использовали аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «Liga sure» и эндоножницы с коагуляцией. После полного иссечения краев кисты была установлена дренажная трубка (рис. 4). Длительность инсуфляции 65 минут, продолжительность операции составила 75 минут. Интраоперативное кровотечение — 20 мл. Время госпитализации 2 суток. На первые сутки выделения из дренажной трубки составили 40 мл, на вторые сутки выделений не наблюдалось. Дренажная трубка удалена, и больной в удовлетворительном состоянии был выписан. Результат патогистологического исследования: стенки иссеченной кисты состоят из фиброз- ных тканей.
Результаты исследования и их обсуждение
Лапароскопическая хирургия кист почек является современным и малотравматичным способом радикального удаления кист. Этот метод позволяет провести любое вмешательство на кисте, вплоть до нефрэктомии. При интрапаренхиматозной кисте почки, когда имеется высокий риск повреждения полостной системы почки, больного обязательно предупреждают перед лапароскопической операцией о возможности расширения объема вмешательства. Это может быть вылущивание кисты, резекция почки или нефрэктомия.
Рис. 4. Больной после операции
Естественно, не всегда киста почки является показанием к оперативному вмешательству или вообще активным действиям. Чаще всего, если киста не беспокоит больного, и тем более, если он даже не подозревал о ее наличии, достаточным бывает проведение динамического наблюдения. Это заключается в том, что больной раз в полгода — год должен проходить обследование у врача и проводить исследования (обычно УЗИ почек).
Стенка кисты состоит из соединительнотканной капсулы, выстланной плоскоклеточным и кубическим эпителием, в подавляющем большинстве случаев с хроническим воспалением. Кроме того, у некоторых больных при гистологическом исследовании в стенке кисты обнаруживаются мышечные волокна. Фиброзная капсула кисты изнутри выстлана эпителием, напоминающим эндотелий или мезотелей, а в коллагеновой ткани стенки кисты обнаружены дегенерированные нефроны, гладкомышечные волокна и клетки хронического воспаления. Эпителий кисты может быть прерывистым. У многих больных эпителиальная выстилка кисты отсутствует. В некоторых местах капсулы эпителий исчезает или атрофируется, а в других, наоборот имеет 2-3 слоя клеток. В отдельных случаях в толще стенки кисты наблюдаются отложения извести, эмбриональные включения, остатки ткани почки и даже надпочечника. Отложение извести в стенки кисты указывает на её «пожилой» возраст.
Насколько прозрачна и чиста консистенция жидкостного содержимого кисты при аспирации, настолько велика вероятность наличия доброкачественного процесса в почке . При гиганских кистах наличие злокачественного процесса в почке не описано в литературе. В представленном нами больном во время аспирации мы наблюдали чистую и прозрачную жидкость, объем которой составил более 1600 мл, без наличия геморрагий и признаков воспаления. Размеры кисты, строение ее стенки, консистенция содержимого не вызвали у нас подозрений на наличие злокачественного процесса во время операции, что было также подверждено данными патогистологического исследования.
Лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством осложнений и быстрой реабилитацией больных . Возникающие интраоперационные осложнения могут быть устранены без конверсии при достаточных навыках оперирующего хирурга и соответствующем оснащении операционной. При наличии достаточного опыта и навыков ретроперитонеоскопический доступ является менее инвазивным и сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов . Но в данном случае опративное вмешательство нами было выполнено трасперитонеальным доступом. Мы приняли такое решение исходя из гиганских размеров и местоположения кисты. Трансперитонеальный доступ позволил нам полностью мобилизировать внепочечные участки кисты от окружающих тканей, каких-либо интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Успех лапароскопической аблации почечной кисты — это облегчение симптомов, наблюдается в среднем у 97% больных и отсутсвие признаков повторения кисты у 92% пациентов, что превосходит по эффективности другие методы оперативного лечения .
Основными жалобами у нашего больного были постоянные тупые и периодически возникающие острые боли в правом боку, особенно возникающие в положении лежа на правом боку. После оперативного вмешательства у пациента полностью исчезло чувство боли, общее состояние было удовлетворительным спустя сутки, через несколько дней вернулся к активной жизни. Больной находился под наблюдением, исследования, проведенные через год после операции, выявили удовлетворительную функцию правой почки, отсутствие пиелоэктазии, гидронефроза и наличия признаков повторения кисты. Больной был в полном здравии и не предъявлял никаких жалоб.
Заключение
Анализ мировой литературы и наш опыт лечения пациентов с кистами почек показали, что в настоящее время лапараскопическая и ретроперитонеоскопическая резекция кист почек считается безопасным и эффективным методом лечения.
Лапароскопия позволяет хирургу применить минимально инвазивный подход для обследования и лечения этой категории почечных патологических изменений. Киста в целом полностью может быть исследована под прямым контролем зрения и иссечена. Кроме того, можно выполнить декортикацию или марсупиализацию, не подвергая пациента открытой операции. Такой минимально инвазивный подход не только обладает диагностическими и терапевтическими достоинствами, но также укорачивает период послеоперационной болезненности и выздоровления пациента по сравнению с традиционными подходами открытой хирургии.
Представленный нами случай еще раз подтвержает мнение о том, что при помощи лапароскопического доступа можно удалить кисту почки любого размера и локализации. Марсупилизация гиганских кист почки при помощи лапароскопической техники является оптимальным и наименее инвазивным методом хирургического лечения .
Рецензенты:
Джамалов Ф.Г. д.м.н. доцент кафедры хирургии Педиатрического факультета Азербайджанского медицинского университета, г. Баку;
Абдуллаев К.И. д.м.н. профессор, директор ООО Урологического центра, г. Баку.
