Лазерный скальпель. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

Говоря о СО 2 лазере, необходимо отметить его общепризнанную эффективность в хирургии мягких тканей. Луч этого лазера с длиной волны 10 600 нм наиболее тропен к молекулам воды (Н 2 О). Исходя из того, что мягкие ткани человека на 60–80 % состоят из воды, поглощение излучения СО 2 лазера в них происходит наиболее выраженно и эффективно, обуславливая эффект абляции, иными словами, эффект «лазерного скальпеля». Абляция мягких тканей – необходимое и клинически значимое условие для выполнения различных видов хирургии.

Универсальность методики «лазерного скальпеля»

Многопрофильность нашего операционного отделения позволяет использовать данную методику – методику «лазерного скальпеля» – в хирургии, гинекологии, пластической хирургии, урологии.

Выделим особенности и преимущества взаимодействия «лазерного скальпеля» с биологическими тканями:

• нет прямого контакта с тканью, а значит, нет опасности инфицирования. Луч не может являться переносчиком вирусов и бактерий (в том числе ВИЧ, вирусных гепатитов В и С). Разрез, выполненный лазером, является стерильным при любых условиях;
• стерилизация ткани в операционном поле, подвергшейся обработке лазерным излучением, и возможность работать с инфицированными участками тканей. Эта возможность представляется поистине грандиозной для хирургов ;
• возможность одноэтапного удаления инфицированной дермальной кисты с наложением первичного шва при условии отсутствия кровопотери и опасения раневой гематомы;
• коагулирующее действие излучения, позволяющее получить практически бескровные разрезы. Удобство и скорость работы. Бескровность – это то состояние, которое позволяет хирургу комфортно работать там, где это необходимо. Из личного опыта: исправление врожденных и приобретенных деформаций губ качественно и симметрично можно выполнить только лазерным лучом;
• минимальное термическое воздействие на окружающие ткани и известный биостимулирующий эффект лазера обуславливают быструю заживляемость раны и ощутимое сокращение послеоперационного периода.

Благодаря инновационным возможностям современных СО 2 лазеров, а именно модулируемым формам лазерного импульса, независимой регулировке глубины абляции, мощности и длины импульса, стало возможным сделать лазерные операции максимально эффективными и физиологичными при работе с различными типами тканей и показаний.

Важно понимать, что от компетентности специалиста зависит безопасность пациента, поэтому обучение врачей технологии работы с лазером – необходимое условие применения лазерных технологий в медицинской практике.

Являясь хирургом классической школы, я имел неоднозначное отношение к лазерному лучу. За время профессионального роста мне приходилось работать с несколькими лазерными системами, однако началом своего осознанного подхода к лазерной хирургии могу считать момент внедрения в клиническую практику нашего Центра СО 2 лазерной системы SmartXide2 компании DEKA . Выбор данной системы был обусловлен ее многофункциональностью для разных направлений медицины и наличием в ней ряда инновационных возможностей, напрямую влияющих на повышение эффективности и индивидуализацию подходов в хирургической практике:

• модулируемые формы лазерного импульса Pulse Shape Design и возможность их выбора и изменения,
• ступенчатая регулировка глубины абляции, так называемые стеки,
• независимая друг от друга настройка параметров лазерного излучения: мощность, длина импульса, расстояние между точками, форма импульсов, стеки, геометрия сканируемой площади, порядок сканирования.

Первое использование СО 2 лазера в моей практике – удаление доброкачественных образований кожи. Использование лазерной системы дало неоспоримые преимущества, среди которых простота и скорость процесса, четкая визуализация края образования, возможность работать на любом участке тела, включая слизистые и подвижную часть века, эстетичность результата, быстрое заживление.

Недостатком лазерного воздействия можно считать затруднение при взятии биопсии.

Таким образом, лазерное воздействие можно считать наиболее приемлемым способом удаления доброкачественных образований.

Применение лазера SmartХide2 DOT для удаления подкожных образований, таких как атерома, фиброма и т. д., также является эффективным. Лазерный луч позволяет выполнять прецизионное рассечение слоев кожи. Оболочки кисты хорошо визуализированы. Данный метод незаменим при наличии перифокального воспаления и повышенной кровоточивости из-за полнокровия тканей. Во всех перечисленных случаях образование удавалось удалить полностью, послеоперационная рана отмечалась сухостью, отсутствием кровотечения, включая капиллярное. Раны во всех случаях ушивались без дренирования. Назначалась антибиотикотерапия. На контрольных осмотрах была отмечена положительная динамика, заживление ран первичным натяжением.

Клинические примеры

Клинический случай 1

Пациентка, 32 года. Предложена трансконъюнктивальная билатеральная блефаропластика с применением лазера. Через нижний свод конъюнктивального мешка осуществлен доступ к параорбитальной клетчатке (SP 3 W), избытки подвергнуты абляции (SP 6 W). Рана ушита одиночными швами Vicryl 6.0. В послеоперационном периоде отмечены отеки и синяки в меньшей степени по сравнению с классической методикой. Риски электротравмы глаза отсутствовали, так как электрокоагулятор не использовался.

Минусы: необходимость использования одноразовых конъюнктивальных экранов, что в свою очередь усиливает явления послеоперационного конъюнктивита.

Выводы: методика значительно облегчает работу хирурга, обеспечивает меньшую травматизацию тканей при операции. При одномоментном лазерном фракционном воздействии на кожу периорбитальной области (псевдоблефаропластике) данный метод незаменим.

Рис. 1 а. Фото до проведения операции

Рис. 1 б. Фото на 6-й день после проведения операции.

Клинический случай 2

Пациент, 23 года. Посттравматическая деформация губы. Предпринята попытка симметризации губ. В условиях операционной с электрокоагулятором по разметке было проведено моделирование верхней губы. Операция длилась 20 минут, стабильный гемостаз – +40 минут. Результат: пациент удовлетворен на 80 %. После анализа результата пациенту была предложена коррекция губы лазером SmartХide2. В режиме Smart Pulse 6W с помощью насадки 7” была выполнена абляция избыточной и рубцовой ткани верхней губы. Швы наложены Vicryl Rapide 5.0. Пациенту рекомендован уход за раной до исчезновения отека (до 14 дней). Через два месяца после операции результат удовлетворительный на 100 % для пациента и хирурга.

Минусы лазерного метода коррекции: не выявлены.

Выводы: на данном этапе считаю коррекцию деформаций губ СО 2 лазером лучшим методом из возможных.

Клинический случай 3

Пациентка, 44 года. Предложена пластика верхних век. Было выполнено иссечение избытка кожи верхнего века. Абляция участка круговой мышцы глаза, ее рассечение и удаление избытков параорбитальной клетчатки. Преимущества применения лазера – в скорости операции и чистоте раны.

Минусы: в связи с большим размером манипул лазера нужны идеально выверенные и точные движения хирурга для получения ровного операционного края.

Рис. 2 а. Фото пациентки до операции

Рис. 2 б. Фото пациентки через 4 месяца после проведения операции

Заключение

Показанные клинические случаи и результаты лазерной хирургии посредством системы SmartXide2 продемонстрировали ощутимое сравнительное преимущество данного метода над классическим хирургическим методом за счет лучшей эстетичности, сокращения времени реабилитации, меньшей травматизации тканей, отличной заживляемости раны и, как следствие, высокого процента удовлетворенности процедурой доктора и пациента.

Таким образом, считаю клинически целесообразным и экономически оправданным внедрение в медицинскую практику рассмотренной лазерной технологии. Уверен, что динамичное развитие лазерных технологий уже определило большое будущее за лазерной хирургией.

Лазер уже давно применяется в хирургической практике, и многие клиники активно используют данную технологию. Но до сих пор пациенты задаются вопросом – насколько это безболезненно и эффективно? Заместитель главного врача по хирургии сети клиник для взрослых и детей «МЕГИ», доктор наук Айдар Галлямов дал интервью газете ProUfu.ru и ответил на этот вопрос.

– Как работает медицинский лазер?

– Лазерный аппарат – это уникальный прибор, испускающий тонкий пучок света. В нем сконцентрировано огромное количество энергии, способной рассекать и заваривать ткани, останавливать кровотечения. На этом принципе работы и основан так называемый лазерный скальпель.

Использование лазера, на самом деле, безболезненно и эффективно, ведь оно обеспечивает:

1. Бескровность операции, так как при выполнении разреза происходит коагуляция краев рассекаемых тканей и запаивание рассеченных кровеносных сосудов. Кровопотеря практически равняется нулю.

2. Точность работы хирурга. Линия разреза получается абсолютно ровной независимо от плотности тканей (например, при попадании на плотные ткани или на костный участок луч, в отличие от обычного скальпеля, не отклоняется в сторону).

3. Полная стерильность, она достигается за счет того, что при манипуляциях с лазером нет контакта с тканями, кроме того, излучение оказывает антибактериальное и антисептическое воздействие.

4. Безболезненность. Лазерное воздействие происходит практически безболезненно и не требует длительной послеоперационной реабилитации.

– Бытует мнение, что с помощью лазера можно только удалять родинки, папилломы и лечить варикоз, так ли это?

– Лишь отчасти. Все зависит от клиники. Некоторые специализируются только на данных лазерных процедурах, другие используют лазер для более широкого спектра операций. В любом случае, очень важно, какой медицинский лазерный центр вы выберете. Главное, чтобы в клинике было самое современное оборудование. В Уфе в сети клиник для взрослых и детей «МЕГИ» совсем недавно открылся Центр лазерной хирургии. В этом центре представлены новейшие аппараты: семь полупроводниковых лазерных установок, четыре из них фирмы IPG («Ай Пи Джи») – лучшей в мире по качеству и возможностям оборудования.

– А каково медицинское применение лазерного излучения в вашем центре?

– С помощью лазерных аппаратов в «МЕГИ» вам могут оказать медицинскую помощь по следующим направлениям: проктология, урология, гинекология, маммология, хирургия, флебология.

В проктологии лазером удаляют геморроидальные узлы, иссекают трещины анального канала, удаляют новообразования прямой кишки (полипы и кондиломы), именно с помощью лазера выполняются малоинвазивные операции, вапоризация геморроидальных узлов без единого разреза.

В урологии проводят эндоурологическое удаление лазером полипов и опухолей мочевого пузыря, новообразований урогенитальной области (полипы и кондиломы), используют при выполнении обрезания. При помощи лазера разрушают камни в мочевыводящих путях, это называется контактной лазерной литотрипсией.

В гинекологии лазер используют при удалении миом матки и операциях на яичниках. Также он применяется при лечении эрозии шейки матки и удалении новообразований.

В маммологии практически все операции выполняются с применением лазерных установок. При кистозных мастопатиях широко используется пункционный метод лечения – лазерная абляция кист и других новообразований молочных желез.

В хирургии удаляют новообразования кожи и мягких тканей (папилломы, различные родинки, атеромы, липомы, фибромы); используют при операциях в брюшной полости (при эндоскопических операциях, лазер незаменим при операциях на печени, селезенке, поджелудочной железе), устранении пигментных пятен и татуировок.

Во флебологии лазером лечат варикоз, флебэктомию, делают лазерную радиочастотную облитерацию вен и «сосудистых звездочек», а также склеротерапию.

– Как решиться на операцию медицинским лазером?

– Я, как врач-хирург, утверждаю, что не нужно бояться лазера. Если вы выбрали хорошую клинику с современными операционными, где хирургические методы лечения осуществляются быстро и безболезненно для пациента, будьте уверены в отличном результате. В нашем центре «МЕГИ» созданы все условия для этого. При необходимости и желании в раннем послеоперационном периоде пациент может провести определенное время в палате под наблюдением опытного медицинского персонала.

Обрезание (циркумцизия) - это хирургическая операция, в процессе которой с мужского полового члена убирают крайнюю плоть . Данная процедура является необязательной, но иногда её проводят по различным причинам: медицинским, религиозным и т.д. На сегодняшний день обрезание проводят с помощью традиционного скальпеля или современного лазера. Что из них лучше и безопаснее?

Лазерный метод используют не только в обрезании, но и в удалении различных косметических дефектов (родинок, папиллом, бородавок и т.д.), эрозии шейки майки. Луч лазера “сжигает” слои кожи, в результате чего новообразования устраняются.

В процессе операции хирург оттягивает крайнюю плоть и сильно натягивает её. Затем он воздействует на кожу лазерным лучом, и крайняя плоть иссекается. На место воздействия накладываются саморассасывающиеся швы и дезинфицирующая повязка.

Операция проводится под местным наркозом и длится 20-30 минут . Преимуществами лазерного обрезания являются:

1. Минимальная травматичность . Лазерный луч иссекает мягкие ткани максимально ровно, без кромсания, в отличие от скальпеля. Благодаря этому боль и отёк в первые дни после операции не так сильно выражены.
2. Отсутствие кровотечения . Кровеносные сосуды коагулируются под действием лазера, поэтому кровотечения не возникает.
3. Стерильность . Лазерное излучение нагревает слои кожи, и в результате этого все патогенные микроорганизмы погибают под действием высоких температур.
4. Быстрое восстановление . Реабилитация после лазерной циркумцизии длится в несколько раз короче, чем после скальпельной. Пациенты возвращаются к привычному образу жизни (с некоторыми ограничениями) уже через 3-5 дней.
5. Высокий эстетический результат . После лазерного обрезания не остаётся швов, шрамов и рубцов, так как края раны запаиваются и накладываются саморассасывающиеся швы.
6. Безопасность и минимальный риск развития осложнений . После воздействия лазера очень редко возникают воспалительные процессы и другие патологии, поэтому данный метод является наиболее безопасным.

Недостатком данной процедуры является только её сравнительно высокая стоимость - скальпельная циркумцизия стоит намного дешевле.

Скальпель является основным хирургическим инструментом во время операций. Он представляет собой небольшой острый нож, с помощью которого проводится разрезание и иссечение мягких тканей.

Перед операцией пациенту обязательно вводят обезболивающие уколы . Затем половой член перевязывается специальной ниткой возле головки, чтобы случайно не задеть скальпелем ткани, которые не требуется отрезать.

После перевязывания хирург оттягивает крайнюю плоть и иссекает её с помощью скальпеля. После этого на место воздействия накладываются саморассасывающиеся швы. Раньше мягкие ткани в процессе операции промокали тампонами, чтобы остановить кровотечение. На сегодняшний день в процессе операции также используют коагуляторы (электроды), которые прижигают кровеносные сосуды и останавливают кровотечение.

Сравнение

Лазер и скальпель используются для удаления крайней плоти полового члена - благодаря этому значительно снижается риск развития инфекционных заболеваний мочеполовой системы, улучшается гигиеническое состояние пениса (так как под головкой перестают накапливаться грязь и различные выделения, являющиеся благоприятной средой для размножения бактерий), удлиняется половой акт.

Оба метода одинаково популярны на сегодняшний день. Скальпельный способ выбирают многие пациенты, так как он более привычен, и многие знают его принцип действия. Однако данный метод, по сравнению с лазером, имеет ряд недостатков:

• Вызывает кровотечение (но капельки крови прижигаются электродами).
• Есть риск занесения инфекции.
• Операция длится в 2 раза дольше.
• Врач случайно может отрезать лишний участок кожи.
• Более долгий период реабилитации (до 1 месяца).
• Неприятные ощущения после операции выражены более сильно, чем после лазерного воздействия.

И лазерное, и скальпельное обрезание можно проводить в любом возрасте - операцию делают даже младенцам через несколько дней после рождения.

Противопоказания у обоих процедур одинаковые:

• Онкологические заболевания.
• Заболевания крови, нарушения свёртываемости крови.
• Иммунные нарушения.
• Вирусные и простудные заболевания.
• Инфекционно-воспалительные патологии.
• Половые инфекции.
• Венерические болезни.
• ВИЧ и СПИД.
• Незажившие травмы в области обрезания.

После циркумцизии (любым способом) некоторое время посещать сауну, баню, бассейн, принимать ванну (мыться в душе), физические нагрузки. Обычно ограничения снимаются через 2 недели после операции.

Что лучше

На сегодняшний день лазер является более безопасным и современным способом удаления крайней плоти - он не вызывает кровотечения, аккуратно иссекает мягкие ткани, имеет короткий срок реабилитации. Поэтому предпочтительнее выбрать именно этот метод.

Скальпельный метод подходит тем, кто не готов платить за процедуру большую сумму. Иногда операцию по медицинским показаниям проводят бесплатно в государственных больницах.

Перед операцией потребуется сдать некоторые анализы (на половые инфекции, ВИЧ, анализ крови и мочи) и пройти ряд обследований, чтобы исключить противопоказания. Также нужно обязательно проконсультироваться с врачом и вместе с ним решить, какой способ обрезания использовать - лазерный или скальпельный. Иногда бывает так, что удалить крайнюю плоть можно только скальпелем. Также вместе с врачом пациент решает, какое количество крайней плоти можно удалить.

Обрезание должен проводить опытный врач-хирург . Неопытность врача может привести к серьёзным осложнениям. Лучше всего заплатить деньги и сделать операцию в специализированной клинике. Стоит учитывать, что клиника должна иметь лицензию.

Организация-разработчик: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи".

Медицинская технология предусматривает применение лазерного скальпеля с длиной волны рабочего излучения 0,97 мкм при хирургическом лечении больных с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и губ, доброкачественными новообразованиями полости рта и губ и анатомо-топографическими особенностями строения мягких тканей полости рта, что позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить вероятность осложнений и рецидивов, болевые ощущения пациента и время его нетрудоспособности.

Медицинская технология предназначена для стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов, прошедших обучение для работы с лазерными медицинскими установками.

Может быть использована в стоматологических поликлиниках и отделениях челюстно-лицевой хирургии.

Рецензенты: зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" докт. мед. наук, проф. Э.А. Базикян; зав. кафедрой стоматологии ГОУ ДПО "РМАПО Росздрава" докт. мед. наук, проф. И.А. Шугайлов.

Введение

Создание новой медицинской аппаратуры, основанной на достижениях современной науки и техники, позволяет разрабатывать новые медицинские технологии, обладающие несомненными преимуществами перед существующими методами. Использование новых технологий позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить вероятность развития осложнений и рецидивов, болевые ощущения пациента и время его нетрудоспособности. Среди этих технологий значительное место занимают лазерные технологии.

С появлением в стоматологической практике новой лазерной хирургической техники появилась возможность выбирать длину волны рабочего излучения и временной режим работы (непрерывный, импульсный или импульсно-периодический). Высокая надежность, простота управления, малый вес и габариты позволяют использовать современные лазерные скальпели на основе мощных полупроводниковых (диодных) и волоконных лазеров в лечебных учреждениях, не имеющих инженерно-технических служб, при этом снижаются расходы на их эксплуатацию. Низкая чувствительность к внешним воздействиям в сочетании с малым энергопотреблением позволяет использовать подобные аппараты во внеклинических условиях.

Результаты исследований показали преимущества лазерного лечения: коагуляция сосудов в зоне разреза, меньшая травматичность, асептичность и абластичность раневой поверхности, более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие побочного действия на организм, образование тонкого, нежного, мало заметного рубца.

Воздействие лучом лазера осуществляется с высокой точностью на любые по размерам участки биологической ткани на группы и отдельные клетки. Максимально щадящее воздействие на мягкие ткани и слизистую оболочку рта даёт возможность уменьшить отек и зону термического повреждения, а прочность краев ран после лазерного воздействия позволяет ушивать их.

Показания к использованию медицинской технологии

1. Заболевания пародонта (эпулис, гипертрофический гингивит, перикоронит).
2. Заболевания слизистой оболочки рта и губ (длительно незаживающая эрозия слизистой языка и щеки, ограниченный гипер- и паракератоз, эрозивно-язвенная форма плоского лишая, лейкоплакии).
3. Доброкачественные новообразования полости рта и губ (фиброма, ретенционная киста малых слюнных желез, ранула, гемангиома, радикулярная киста, кандилома, папиллома).
4. Анатомо-топографические особенности строения мягких тканей полости рта (мелкое преддверие полости рта, короткая уздечка языка, короткая уздечка верхней и нижней губы).

Противопоказания к использованию медицинской технологии

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
2. Заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью.
3. Гипертиреоз.
4. Выраженная и тяжелая степень эмфиземы легких.
5. Функциональная недостаточность почек.
6. Тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или при неустойчивой компенсации.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии

Скальпель лазерный программируемый трехрежимный портативный ЛСП-"ИРЭ-Полюс" с длиной волны 0,97 мкм (НТО "ИРЭ-Полюс", Россия). Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/01040503/2512-04 от 09.03.2004г.

Описание медицинской технологии

Характеристика лазерного излучения и технические характеристики лазерного аппарата

Оптимальными свойствами при осуществлении хирургических вмешательств на мягких тканях полости рта является лазерное излучение с длиной волны 0,97 мкм. На рис. 1 приведена зависимость длины волны лазерного излучения от величины его поглощения в воде и цельной крови.

Это является основным параметром, определяющим, на какой глубине поглощается лазерное излучение, а значит и характер его воздействия на биоткани.

Рис. 1.

Указанные зависимости могут быть качественно использованы при оценке глубины проникновения излучения в реальные биоткани. Из рис. 1 видно, что длина волны излучения 0,97 мкм приходится на локальный максимум поглощения в воде и крови. При этом глубина поглощения составляет 1-2 мм. Помимо поглощения на глубину проникновения излучения, значительное влияние оказывает коэффициент рассеивания, величина которого в цельной крови превышает коэффициент поглощения и в указанном диапазоне составляет около 0,65 мм -1 . Благодаря рассеиванию излучение в биоткани распространяется не только вдоль первоначального направления, но и в стороны. Кроме того, следует учитывать, что в процессе лазерного воздействия изменяется биофизическое состояние биоткани и характер поглощения. Так, при нагреве до температуры примерно выше 150 o С выгорает водород и происходит обугливания биоткани, при котором резко увеличивается поглощение.

Воздействие лазерного излучения на биоткани может осуществляться дистанционно или контактно. Наиболее часто при работе на мягких тканях применяется контактное воздействие волоконным инструментом. При контактном воздействии дистальный конец рабочего кварцевого волокна примерно на расстоянии 5 мм очищается от защитной пластиковой оболочки и вводится в соприкосновение с биотканью. Наличие физического контакта позволяет точно локализовать воздействие. Контакт с биотканью исключает отражение излучения в окружающее пространство. При достаточной мощности излучения в месте контакта происходит загрязнение световода продуктами горения ткани и повышенное выделение тепла и вызванный им разогрев конца световода. В этом случае на биоткань осуществляется сочетанное воздействие лазерного излучения и раскаленного конца световода.

Дистанционное воздействие используется в основном для проведения поверхностной обработки раневых поверхностей с целью их санации и коагуляции. При этом следует учитывать, что рабочее излучение выходит из плоского торца световода в виде конуса с углом при вершине около 25 o и совпадает с видимым излучением лазера-целеуказателя.

Уникальные свойства лазерного луча обеспечивают несомненные преимущества по сравнению с традиционными методами лечения заболеваний полости рта:

1. Высокая точность лазерного воздействия за счет использования контактной методики.
2. Минимальная кровопотеря. Хорошие коагулирующие способности лазерного излучения позволяют оперировать пациентов с нарушениями свертываемости крови.
3. Небольшая глубина зоны поражения и испарение тканей в процессе лазерного воздействия способствует образованию на поверхности ткани тонкой коагуляционной пленки, что позволяет избежать связанной с отторжением струпа риска развития кровотечения в послеоперационном периоде.
4. Малая зона термического повреждения прилегающих тканей уменьшает послеоперационный отек и воспалительную реакцию на границе зоны некроза, благодаря чему происходит быстрая эпителизация, что значительно уменьшает сроки регенерации раны.
5. Высокая локальная температура в зоне воздействия создает условия для санации операционной зоны, уменьшает вероятность инфицирования операционной раны. Это способствует ускорению заживления раны и снижает вероятность послеоперационных осложнений.
6. Сохранение структуры биоткани на краях раны позволяет при необходимости ушивать рану.
7. Благодаря малой проникающей способности излучения и незначительному повреждению тканей, грубые рубцы не образуются, хорошо восстанавливается слизистая оболочка.
8. Лечение, проводимое с использованием лазерного излучения, немного болезненно, что позволяет уменьшить количество анестезии, а во многих случаях вообще от неё отказаться.

Таблица 1. Технические характеристики аппарата ЛСП-"ИРЭ-Полюс".

Наименование параметра	ЛСП
Длина волны рабочего излучения, мкм	0,97 + 0,01
Максимальная выходная мощность на оптическом разъеме, Вт	до 30
Длина волны прицельного лазера, мкм	0,53 (0,67)
Диаметр световой апертуры в оптическом разъеме, мм	0,12...0,3
Временной режим работы	Непрерывный, импульсный, импульсно-периодический
Длительность импульсов и пауз, мс	10...10000
Расходимость излучения на выходе волокна	25 o
Тип оптического разъема	SMA
Длина световода волоконного инструмента, м	не менее 2
Светопропускание волоконного инструмента, %	не менее 60
Напряжение питания, В	220+10
Частота сети, Гц	50
Потребляемая мощность, В-А не более	200
Габариты, мм	120x260x330
Масса, кг	не более 9

Рис. 2. Внешний вид аппарата ЛСП-"ИРЭ-Полюс".

Методика

Все хирургические вмешательства проводились под местным обезболиванием с использованием аппарата ЛСП-"ИРЭ-Полюс" (далее по тексту ЛСП) с длиной волны 0,97 мкм в импульсно-периодическом и непрерывном режимах, при мощности 2-5 Вт.

Способ лечения больных с доброкачественными новообразованиями полости рта

При удалении доброкачественных и опухолеподобных новообразований полости рта и губ (включая фибромы, ретенционные кисты малых слюнных желез, ранулы, гемангиомы, радикулярные кисты, кандиломы, папилломы) используются два способа лазерного воздействия:

1. Небольшие новообразования (до 0,2-0,3 см) удаляют с применением метода абляции (мощность - 2-4 Вт, в непрерывном и импульсно-периодическом режимах при длительности импульсов - 500-1000 мс, длительности паузы - 100-500 мс).
2. Новообразования больших размеров (более 0,2-0,3 см) удаляются с помощью метода лазероэксцизии (мощность - 3-5 Вт, в непрерывном и импульсно-периодическом режимах при длительности импульсов -1000-2000 мс и длительности паузы - 100-1000 мс).

Если по показаниям возникает необходимость провести биопсию опухоли, то ее выполняют с помощью способа лазерного иссечения (метод лазероэксцизии).

При удалении фибромы проводится лазерное иссечение образования с помощью метода лазероэксцизии. Под инфильтрационной анестезией (Ультракаин) проводят иссечение новообразования в импульснопериодическом режиме с мощностью 5 Вт. Послеоперационную рану ушивают нитью "Vicryl" (рис. 3).

Рис. 3.
а - до лечения;
б - на 5-е сутки после оперативного вмешательства;
в - на 10-е сутки после оперативного вмешательства;
г - через 1 мес.

Лазерный скальпель можно применять при удалении практически всех разновидностей доброкачественных новообразований полости рта и губ, включая опухолеподобные образования (радикулярные кисты). Лазерный способ лечения этой патологии заключается в тщательной абляции оболочки кисты в непрерывном или импульсно-периодическом режимах (длительность импульсов - 500-1000 мс, длительность паузы - 100-500 мс) и при мощности - 2-4 Вт. После лазерной абляции оболочка кисты легко удаляется, тогда как с помощью инструментального метода это сделать без резекции верхушки корня зуба практически невозможно.

Лечение простых гемангиом и ретенционных кист малых слюнных желез с помощью лазера заключается в применении 2 способов лазерного воздействия:

1. Введение световода в полость гемангиомы или кисты и ее абляции. При этом размеры новообразований: для гемангиом - 0,5-0,7 см в диаметре, для ретенционных кист малых слюнных желез - до 1 см в диаметре.
2. Проводится вскрытие верхней стенки новообразования при помощи лазерного луча, вапоризация содержимого и тщательная абляция ложа.

При лечении данной патологии используется непрерывный или импульсно-периодический режим при длительности импульсов 500-1000 мс, длительности паузы - 100-500 мс и мощности 2,5-4,5 Вт.

По вышеуказанному способу проводится лазерное иссечение опухоли с ушиванием раны сближением краев на себя. Под инфильтрационной анестезией (Ультракаин) проводят два полулунных разреза слизистой оболочки лазерным скальпелем в импульсно-периодическом режиме с мощностью 4 Вт. Кисту удаляют путем полутупого вылущивания из окружающих тканей. Для более полного удаления оболочки кисты проводится тщательная абляция дна кистозной полости лучом лазера (в том же режиме при мощности 2,5 Вт) (рис. 4).

Рис. 4.
а - до лечения;
б - в ходе оперативного вмешательства;
в
г - через 1 мес.

Хирургическое лечение больных с заболеваниями пародонта

При лечении заболеваний тканей пародонта, таких, как эпулис, гипертрофический гингивит, перикоронит используется мощность 3-5 Вт, в непрерывном и импульсно-периодическом режимах (при длительности импульсов- 500-2000 мс и длительности паузы - 100-1000 мс).

Среди заболеваний пародонта в амбулаторной хирургической стоматологии наиболее часто встречается такой вид патологии, как эпулисы. В этом случае волоконный лазерный скальпель имеет преимущество, заключающееся в том, что на световоде лазерное излучение может быть просто подведено к любым областям воздействия. Под лазерным воздействием разрушается точка роста эпулиса в костной ткани межзубных перегородок альвеол зубов. При этом способе лечения рецидивы практически полностью отсутствуют.

При удалении эпулиса проводится инфильтрационная анестезия (Ультракаин), далее иссечение образования в импульсно-периодическом режиме с мощностью 6 Вт (рис. 5).

Рис. 5.
а - до лечения;
б - сразу после проведения вмешательства;
в - через 2 сут. после операции;
г - через 6 мес после оперативного вмешательства.

При лечении гипертрофического гингивита (рис. 6) проводится иссечение патологически измененной ткани с применением лазерного излучения также под инфильтрационной анестезией (Ультракаин) в импульсно-периодическом режиме с мощностью 4 Вт. Иссечение образования проводится путем лазероэксцизии мягких ткани десны до кости, отступив от видимой границы патологически измененной ткани на 2 мм. Затем раневую поверхность аблируют.

На месте лазерного воздействия образуется коагуляционная пленка, которая надежно защищает раневую поверхность от слюны и микрофлоры полости рта. Для лучшей фиксации лоскута накладывают направляющие швы.

Одномоментно (симультанно) по показаниям проводят пластику уздечки верхней губы (рис. 6в).

Рис. 6. Лечение гипертрофического гингивита средней степени тяжести
в области фронтальной группы зубов на верхней челюсти,
а - до операции;
б -сразу после вмешательства;
в - после коррекции уздечки;
г - через 1 сут после операции;
д
е - через 6 мес. после операции.

Перикоронит является частым осложнением затрудненного прорезывания зуба мудрости (по классификации МКБ 10 5-го пересмотра перикоронит относится к заболеваниям пародонта, поэтому перикоронит включен в этот раздел патологии). Существующие консервативные способы лечения перикоронитов обычно бывают безуспешными, а иссечение капюшона с помощью традиционного метода не всегда приводит к желаемому результату. Капюшон зуба мудрости иссекают лазерным лучом путем овального (окаймляющего) разреза десны на 2-3 мм выше шейки зуба. Предварительно под капюшон вводят гладилку или шпатель, слегка оттягивающий капюшон от жевательной поверхности зуба. Иссечение капюшона проводится лазерным скальпелем в непрерывном или импульсно-периодическом режимах (при длительности импульсов - 1000-2000 мс и длительности паузы - 100-500 мс) и при мощности 3-4 Вт. Абляцию проводят лучом при мощности аппарата 2-3 Вт.

Преимуществом этого способа является возможность иссечения капюшона лазерным лучом с последующим образованием по линии разреза коагуляционной пленки, обеспечивающий надежный гемостаз, минимальный отек, защиту от мацерирующего действия слюны и микрофлоры, быструю эпителизацию, а также исключение образования микрогематом, плотное прилегание десневого края к шейке зуба, исключающее образование пародонтального кармана, нагноения и возникновение других осложнений.

По вышеописанной методике проводится иссечение капюшона зуба мудрости лазерным излучением под проводниковой и инфильтрационной анестезией (Ультракаин) в импульсно-периодическом режиме с мощностью 4,5 Вт. Затем раневую поверхность аблируют в том же режиме при мощности 2,5 Вт с целью создания защитной коагуляционной пленки, которая исключает возникновение кровотечения, образует надежный защитный барьер и стимулирует эффективную эпителизацию раневой поверхности (рис. 7).

Рис. 7.
а - до лечения;
б - после оперативного вмешательства;
в - на 7-е сутки после оперативного вмешательства;
г

Лечение больных с анатомо-топографическими особенностями строения мягких тканей полости рта

С помощью лазерного скальпеля осуществляются с высокой эффективностью оперативные вмешательства при анатомо-топографических особенностях строения мягких тканей полости рта: мелкое преддверие полости рта, короткая уздечка языка, короткая уздечка верхней и нижней губы. Для лечения используют следующие параметры: непрерывный и импульсно-периодический режимы (при длительности импульсов - 500-2000 мс и длительности паузы - 100-1000 мс); мощность - 2,5-5 Вт.

После воздействия лазерного луча раневая поверхность покрывается коагуляционной пленкой и при небольших размерах дефекта наложения швов не требуется.

Под инфильтрационной анестезией (Ультракаин) в импульсно-периодическом режиме с мощностью 5 Вт проводится иссечение уздечки верхней губы у места ее прикрепления. Образовавшуюся при этом раневую поверхность затем аблируют в том же режиме при мощности 2,5 Вт с целью создания коагуляционной пленки (рис. 8).

Заживление протекает под йодоформной турундой или без неё и без наложения швов.

Рис. 8.
а - до операции;
б - после оперативного вмешательства;
в - через 7 дней после операции;
г - через 1 мес. после операции.

Вестибулопластика по Эдлану-Мейхеру (рис. 9) проводится под проводниковой и инфильтрационной анестезией (Ультракаин) по методу гидропрепарирования в импульсно-периодическом режиме с мощностью 4 Вт. Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкостнице при помощи "лазерной сварки" мягких тканей.

Рис. 9.
а - до операции;
б - после оперативного вмешательства;
в - на 2-й день после операции;
г - через 12 дней после операции;
д, е - через 1 и 3 мес после операции.

Лечение больных с заболеваниями слизистой оболочки рта

При лечении заболеваний слизистой оболочки рта и губ, а именно длительно незаживающая эрозия слизистой языка и щеки, ограниченный гипер- и паракератоз, эрозивно-язвенная форма плоского лишая и лейкоплакии, используются следующие оптимальные режимы: мощность - 3,5-5,5 Вт, длительность импульсов - 500-2000 мс, длительность паузы - 100-1000 мс. Сущность метода заключается в послойной абляции (испарении) патологически измененных тканей или в удалении с помощью метода лазероэксцизии. При этом образуется коагуляционная пленка, которая надежно защищает раневую поверхность от мацерирующего действия слюны и ее микрофлоры и главное обеспечивает эффективную эпителизацию тканей.

Под инфильтрационной анестезией (Ультракаин) по вышеописанной методике в импульсно-периодическом режиме с мощностью 3,5 Вт проводится лазерная абляция измененного участка слизистой оболочки с образованием защитной коагуляционной пленки (рис. 10).

Рис. 10.
а - до операции;
б - сразу после операции;
в - на 7-й день после операции;
г - через 21 день после оперативного вмешательства.

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

При появлении болевой реакции и отека назначается обезболивающая и противовоспалительная терапия.

При рецидиве заболевания проводится повторное лечение с применением лазерной техники.

Эффективность использования медицинской технологии

Настоящая технология основывается на опыте использования лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм в отделении амбулаторной хирургической стоматологии ЦНИИ стоматологии в период 2003-2006 гг. За этот период обследовано и проведено лечение 200 больных. Мужчин было 47 человек (23,5%), женщин -153 (76,5%). Возраст больных - от 8 до 82 лет.

Статистика об использовании предложенных способов лечения с учетом нозологических форм заболеваний приведена в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных по полу с учетом нозологической формы заболеваний.

Нозологические формы заболеваний	Распределение больных по полу		Итого
	мужчины	женщины
Фиброма	7	42	49
Эпулис	7	23	30
Ретенционная киста малой слюнной железы	3	8	11
Короткая уздечка верхней губы	5	15	20
Перикоронит	1	6	7
Ранула	4	7	11
Папиллома	3	13	16
Гемангиома	4	11	15
Гипертрофический гингивит	3	4	7
Эрозивно-язвенная форма плоского лишая	1	1	2
Радикулярная киста	2	7	9
Короткая уздечка языка	1	3	4
Мелкое преддверие полости рта	2	5	7
Ограниченный гипер- и паракератоз	-	4	4
Длительно незаживающая эрозия слизистой оболочки языка и щеки	1	1	2
Лейкоплакия	2	2	4
Кандилома	1	1	2
Всего	47	153	200

Для лечения больных с доброкачественными новообразованиями полости рта и губ лазерная технология была применена у 113 человек (фибромы - у 49 человек, ретенционные кисты малых слюнных желез - у 11, ранула - у 11, гемангиомы - у 15, радикулярная киста - у 9, кандиломы - у 2, папилломы - у 16 человек). Женщин было 89, мужчин - 24.

Проведен анализ результатов лечения 113 больных с доброкачественными образованиями полости рта и губ. У 16 (14,1%) больных после лазерного воздействия наблюдалась небольшая болевая реакция, у 36 (31,8%) пациентов имел место незначительный отек окружающих мягких тканей.

В отдаленном послеоперационном период ни в одном случае не наблюдалось осложнений.

После иссечения новообразований весь полученный материал был отправлен на гистологическое исследование. Гистология подтвердилась.

Через 1 мес. при контрольном осмотре у 4 (3,5%) пациентов был выявлен рецидив опухоли. В 2 случаях обнаружена простая гемангиома и по одному случаю - фиброма и ранула.

У 3 пациентов (2,6%) при гистологическом исследовании выявлено злокачественное новообразование. Пациенты были направлены в специализированные учреждения для дальнейшего лечения.

Лазерная технология была использована у 44 пациентов с заболеваниями тканей пародонта (эпулис - у 30 человек, гипертрофический гингивит - у 7, перикоронит - у 7 человек). Женщин было 33, мужчин - 11.

Анализ результатов лечения больных с заболеваниями пародонта показал, что у всех больных во время проведения оперативного вмешательства кровотечение отсутствовало. Небольшой коллатеральный отек мягких тканей наблюдался у 8 (18,2%) пациентов. У 11 (25%) больных после лазерного воздействия отмечалась незначительная болевая реакция в постоперационной области. Затрудненное открывание рта, боль и отек мягких тканей имел место у 3 (6,8%) пациентов и сохранялся в течение нескольких суток после операции.

Рецидив наблюдался у 3 (6,8%) пациентов этой группы. У 2 пациентов обнаружен рецидив эпулиса и в одном случае - перикоронит. Также у одного (2,3%) больного после гистологического исследования выявлено злокачественное новообразование. Больной направлен в специализированное учреждение для дальнейшего лечения.

Лазерная технология была применена у 31 пациента с анатомо-топографическими особенностями строения мягких тканей полости рта (короткая уздечка верхней губы - у 20 человек, мелкое преддверие полости рта - у 7, короткая уздечка языка - у 4 человек). Женщин было 23, мужчин - 8.

После лазерного воздействия болевая реакция в постоперационной области была слабо выражена или отсутствовала, а незначительный отек мягких тканей, прилегающих к операционной области, наблюдался лишь у 8 (25%) больных. Гиперемия слизистой оболочки вокруг раневой поверхности была также слабовыраженной или отсутствовала. Целостность слизистой оболочки рта полностью восстановилась на 10-14-е сутки после операции.

Результаты лечения после проведенного лазерного воздействия оказались хорошие у всех 31 больного. Ближайший и отдаленный контроль показал наличие тонкого, малозаметного рубчика на месте лазерного воздействия и отсутствие признаков воспалительного процесса в тканях.

Для лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки рта лазерное излучение с длиной волны 0,97 мкм было проведено у 12 больных. Женщин было 8 человек, мужчин - 4.

Анализ результатов лечения 12 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта (длительно незаживающая эрозия слизистой языка и щеки - 2 (1,3%) пациента, ограниченный гипер- и паракератоз - 4 (2,7%), эрозивно-язвенная форма плоского лишая - 2 (1,3%), лейкоплакии - 4 (2,7%) пациента) с использованием диодного лазерного скальпеля показал, что у 5 (41%) больных после лазерного воздействия имели место слабые боли, у 1 (8,3%) пациента в послеоперационной области боль была сильная. Незначительный отек мягких тканей наблюдался у 7 (58%) больных. Слизистая оболочка вокруг операционного поля была гиперемирована по типу каймы у 7 (58%) пациентов. Целостность слизистой оболочки рта полностью восстановилась к 10-14-и суткам.

Рецидив лейкоплакии наблюдался в одном случае (8,3% больных). У одного пациента после гистологического исследования выявлено злокачественное новообразование. Пациент направлен в специализированное учреждение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Таким образом, анализ клинического применения аппарата ЛС-0,97-"ИРЭ-Полюс" с длиной волны 0,97 мкм для лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта показал, что предложенная медицинская технология является высокоэффективной. Из 200 больных, которым проведено лечение, положительные результаты были достигнуты у 197 (98,5%) человек.

Использование лазерных технологий дает возможность улучшить технику хирургического лечения больных с заболеваниями мягких тканей полости рта, слизистой оболочки рта и пародонта. Лазерное излучение при воздействии на биоткани обеспечивает сочетание хороших режущих и коагулирующих свойств. Управление режимами работы лазерных аппаратов позволяет проводить операции на мягких тканях полости рта атравматично, с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей.

Лазерные аппараты нового поколения имеют целый ряд преимуществ, что наряду с сокращением расхода медикаментов и повышением производительности труда дает существенный экономический эффект.

Операции, проводимые с использованием лазерного излучения, легко переносятся больными и могут быть применены как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Необходимо широкое внедрение лазерной техники нового поколения в стоматологическую практику, главным образом на массовом амбулаторном приеме, как один из высокоэффективных методов повышения качества оказания стоматологической помощи.