Сумеречное расстройство сознания – это внезапная и краткосрочная потеря ясности сознания. В этот период человек полностью отрешается от всего, что его окружает, или воспринимает мир искаженно. При сумеречном состоянии привычные автоматические действия сохраняются, но могут появиться бред и галлюцинации, вызывающие страх, тоску, агрессивное поведение, ярость.
Проходит приступ так же неожиданно, как и начался. Воспоминаний о нем у индивида не остается, но иногда они бывают отрывочными.
Сумеречное состояние сознания может длиться несколько минут, дней, а иногда и более продолжительное время. Оно обязательно требует серьезного лечения психиатрами, так как несет опасность и страдающему им человеку, и окружающим его людям. Поэтому в случае приступа необходима немедленная госпитализация.
Причины возникновения и виды
Причины развития патологии делятся на две группы:
- органические – эпилепсия, эпилептиформный синдром, заболевания головного мозга, в том числе опухоли, поражение в результате черепно-мозговой травмы медиальных отделов височных областей и ряд других состояний;
- функциональные – истерические психозы и сужение сознания, аффективные состояния, неожиданные ситуации с последствиями в виде тяжелых психотравм.
Бывают сумеречные расстройства психотические и непсихотические. К первым относят следующие типы, имеющие характерные проявления:
- Дисфорическое сумеречное состояние сознания. Человек действует упорядочено, он погружен в себя, отрешен от внешнего мира, тосклив, не реагирует на обращение к нему или произносит какие-то слова-стереотипы, не связанные с тем, что говорит собеседник. Лицо угрюмое, даже злобное. Такие больные могут узнать знакомых ему людей и обстановку, но действуют неадекватно и неспособны критично оценить то, что делают. Могут возникнуть мимолетные ощущения наличия двойника, рождения и смерти и т.п.
- Бредовое сумеречное расстройство сознания. Образуются бредовые идеи, а поведение больного соответствует их содержанию. Ему кажется, что его кто-то преследует, хочет причинить вред, заставить страдать, убить. Он сосредоточен, ведет себя упорядочено, но нормальное общение с ним невозможно. Поступки больного направлены на защиту от мнимой угрозы, продиктованной бредом, чаще всего асоциальные. Когда состояние приходит в норму, воспоминания о пережитом остаются.
- Галлюцинаторное расстройство характеризуется наличием иллюзий, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Общение невозможно, так как подобный больной вообще не воспринимает реальность и обращение к нему. Он мычит, произносит или выкрикивает отдельные слова или фразы, чаще всего – нечленораздельные. Как реакция на страшные видения возникает агрессия, вспышки которой выливаются в очень жесткие действия, выполняемые с огромной силой – нанесение побоев, убийство голыми руками или с помощью острых предметов.
Ряд психиатров выделяют еще один тип психотического сумеречного состояния сознания – онейроидный. Характеризуется он красочными фантастическими или сказочными галлюцинациями, сопровождающимися кататонией – нарушениями двигательных функций, т.е. возбуждением или ступором. 
К непсихотическим помрачениям сознания относятся:
- Сомнилоквия – говорение во сне.
- Сомнамбулизм – лунатизм, хождение во сне. Встречается у детей и подростков.
- Трансы – долговременные автоматические действия. Чаще всего больной при этом уезжает в другой город.
- Амбулаторные автоматизмы – краткие автоматические действия. Например: человек выходит из дома, садится в общественный транспорт, и, очнувшись, оказывается непонятно ему как и почему в незнакомом месте. Больной выглядит растерянным, задумчивым, галлюцинаций и бреда нет. То, что произошло с ним в состоянии помрачения он не помнит совершенно.
- Синдром Гензера – истерический вариант, возникающий как результат длительного стресса . Толчок к развитию расстройства – какое-либо психотравмирующее событие, неожиданное попадание в небезопасные, непривычные условия. Больной может говорить только об этих событиях, но он не отчужден от мира. Индивид ведет себя как клоун, «впадает в детство» - шепелявит, гримасничает, заведомо абсурдно отвечает на простые вопросы. Зная назначение вещей, он искажает их применение, например, перчатки пытается натянуть на ноги. Эмоции резко меняются на противоположные. После приступа у больного остаются отрывочные воспоминания о произошедшем, которые восстанавливаются после хорошего сна.
Сумеречное состояние переносит человека из реальности в галлюцинации . Последние заменяют травматичную для него ситуацию. Примеры помрачения: амок – возбуждение, агрессия и убийство; камлание шаманов – они сами вводят себя в помрачение и «заражают» им участников действа. Можно привести пример из литературы – леди Макбет, героиня одноименной трагедии У. Шекспира испытывает сумеречный эпизод во сне.
Общие симптомы
В состоянии сумеречного расстройства сознания, какого бы типа оно ни было, контакт с больным невозможен, так как он отрешен от реального мира, не воспринимает его частично или совершенно. У него внезапно как бы выключается сознание. Он в разной степени дезориентирован в ситуации, времени, людях, месте. Процесс мышления его нарушен, суждения бессвязны или вовсе отсутствуют.
По внешнему виду отличить больного от здорового человека тяжело, так как ведет он себя вполне нормально и способен выполнять довольно сложные действия. Однако только начинаешь с ним общаться, сразу становится понятно, что индивид не может назвать ни своего собственного имени, ни имен близких, дату, где именно они находятся. Хоть речь его и может быть правильной, с грамматической точки зрения, но беседу он вести не может, говорит сам с собой, на вопросы не отвечает и не ждет ответа на свои.
Поведение обычно агрессивное и несет опасность для окружающих.
После выхода из такого состояния больной плохо помнит или совсем не помнит то, что с ним происходило, и что он делал.
Неотложная помощь
Опасность сумеречного расстройства сознания в том, что больной под воздействием галлюцинаций, тревожности, злобы может нанести себе и другим довольно серьезный вред, так как в нем просыпается запредельная сила и агрессия. Он может напасть на кого-либо, находящегося рядом, крушить мебель и т.д.
Во избежание несчастных случаев и других негативных последствий реагировать на такое состояние нужно очень быстро. Конечно же, необходимо вызвать скорую помощь, но до приезда специализированной бригады для обеспечения безопасности больного следует уговорить сесть или лечь на кровать и ни на минуту не оставлять в одиночестве. Нужно следить, чтобы рядом не было бьющихся и колющих предметов, воспламеняющихся и других опасных веществ. Нельзя подпускать его к окнам и балконам, дверям.
Для безопасной транспортировки больного его фиксируют и вводят внутривенно 2-4 мл раствор сибазона (0,5%) либо реланиум, седуксен, диазипам. Этого обычно достаточно, чтобы он успокоился. В случае «несрабатывания» препарата, через 10 минут придется ввести половину дозы такого же лекарства. 
Подобный эффект дают нейролептики с супрастином или димедролом, а также аминазин, но он снижает артериальное давление, поэтому подходит не всем.
Сумрачное состояние может быть проявлением эпилептических припадков, тогда помрачение может быть одноразовым или повторяться. Если диагноз «эпилепсия» поставлен и выписаны лекарства, то приступ можно купировать выписанными медикаментами. Если психомоторное возбуждение не проходит, а нарастает, то требуется обязательная госпитализация.
Лечение
Диагноз «сумеречное расстройство сознания» ставит психиатр, изучая клиническую картину и на основании беседы с пациентом и его близкими. Понадобится также консультация невролога и ряда узких специалистов, а также такие исследования, как МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ и др.
Если в процессе помрачения больной совершил преступление: нанес ущерб имуществу, вред здоровью или убийство, тогда проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Она, среди прочего, подразумевает изучение документов, составленных сотрудниками правоохранительных органов, отчетов криминалистов, показаний свидетелей.
Лечение проводится в психиатрическом отделении больницы с помощью нейролептиков и транквилизаторов. Психотический тип расстройства потребует проведения индивидуальной психотерапии. Она необходима обязательно в случае произведенного больным преступления.
Если же сумеречное состояние непсихотического типа, тогда производится терапия основного заболевания.
Естественно, что для каждого больного подбирается индивидуальная тактика лечения в зависимости от вышеуказанных факторов.
Состояние сумеречного помрачения сознания до сего времени не имеет точного определения. Некоторые называют сумеречное помрачение сознания суженным, но это не отвечает содержанию и проявлениям этого типа расстройства сознания; Груле называет его альтернирующим, исходя из того, что у такого рода больных имеется как бы двойное сознание: то ясное, то периодически наступающее «инакое» сознание. Основные признаки сумеречного помрачения сознания следующие: во-первых, оно транзиторно, чаще всего быстро преходяще; правда, это относится не ко всем формам, описывают случаи сумеречного помрачения сознания, продолжающегося не часы, а дни; во-вторых, сумеречное помрачение сознания наступает критически, почти молниеносно; в-третьих, для сумеречного помрачения сознания характерно наличие напряженного аффекта, чаще всего в виде сочетающихся тоски и злобы; в-четвертых, для сумеречного помрачения сознания характерно наличие последовательных действий, часто настолько последовательных, что окружающие не догадываются, что больной находится в состоянии помраченного сознания; наконец, сумеречному помрачению сознания свойственно наличие острого чувственного бреда и ярких галлюцинаторных образов. Но все сказанное относится к перечислению признаков, а не определению, какое дается, например, делириозному помрачению сознания, которое является прежде всего галлюцинаторным, онейроидное - грезоподобным, аментивное - инкогерентным. Сумеречное помрачение сознания не одинаково. Выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания. При бредовом варианте сумеречного помрачения сознания поведение больных последовательно, а вместе с тем поступки определяются чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Сумеречное помрачение сознания часто приводит к общественно опасным поступкам. Приведу пример из практики института им. Сербского. Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно: гуляет, общается с людьми, разговаривает с ними, настроение у него ровное. Но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег, но там отдаляется от товарищей, что ранее ему не было свойственно. Он отстает от товарищей и исчезает. В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее, он проникает в дом отдыха (это было в приморском городе), там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся. Приведенное - пример параноидного сумеречного помрачения сознания. Поведение больного было последовательным, на окружающих он не производил впечатление больного, тем не менее некоторые особенности, некоторые изменения его состояния были налицо: сосредоточенность, отсутствующий взгляд, несвойственная ему молчаливость. Поведение же больного определялось острым бредом, напряженным аффектом страха, поступки больного были агрессивными. Все закончилось глубоким, наступившим по типу кризиса сном, с последующей амнезией. Пример, еще более трагический, вы найдете у Осипова в «Курсе общего учения о душевных болезнях». Описывается больная, которая в аналогичном состоянии убила своего ребенка, разрезала живот, вытащила весь кишечник и развесила его в виде белья на веревках. Затем внезапно пришла в себя, с ужасом увидела, что ее ребенок убит и изуродован. Она ничего не помнила и не была в состоянии представить, что это могла сделать она. Для сумеречного состояния такая особенность подчеркивается всеми исследователями: при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершенному ими поступку как к чуждому, совершенному не ими. Связи поступка с самосознанием нет, он отделен абсолютной пропастью. Это очень важный критерий, хотя он, как говорят, и чисто субъективный. Тем не менее он выражает психопатологическую закономерность - разрыв непрерывности сознания. Самосознание прерывается, образуется как бы непроходимая пропасть между обычным сознанием, самосознанием во время сумеречного помрачения сознания и последующим самосознанием. Непрерывности нет, почему и предлагалось называть сумеречное помрачение сознания альтернирующим. Другой вариант сумеречного помрачения сознания характеризуется неистовым возбуждением и агрессивностью, бруталь-ностью и ярко выраженным аффектом тоски и злобы. Это неистовая злоба, неистовая тоска. Такие тяжелые случаи сумеречного помрачения сознания нередко наблюдаются в психиатрических больницах у больных эпилепсией при эпилептических эквивалентах. В этом состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадается под руку. Аффект необычно напряжен, злобен. В этот момент больные становятся бесчеловечными, могут убить, изувечить. Подобное состояние наступает внезапно и конается так же внезапно. Третий - так называемый ориентированный вариант (он, несомненно, наблюдается). В этом состоянии аффект тоже напряжен, он также злобен, но больные проявляют элементарную ориентировку, знают, что они находятся в больнице, что их окружают больные, отличают больных от персонала. Тем не менее они могут в таком состоянии внезапно проявить резкую, бессмысленную агрессию, напасть на кого-нибудь, а потом ничего об этом не помнят, хотя ориентировка на высоте помрачения сознания в общем виде и сохраняется. В этих случаях господствуют не столько бред, не столько яркие галлюцинации, какие имеют место, например, при неистовом возбуждении, сколько аффект напряженный, бессмысленный, требующий разрядки. В таких случаях порой бывает трудно отличить тяжелую эпилептическую дисфорию и ориентированное сумеречное помрачение сознания. Сомнение решается по миновании состояния: если наступает полная амнезия, тогда речь идет об ориентированном сумеречном помрачении сознания. При ориентированном сумеречном помрачении сознания иногда наблюдается так называемая ретардированная амнезия, о которой нужно всегда помнить, особенно при судебно-психиатрической экспертизе. Непосредственно по миновании сумеречного помрачения сознания в течение некоторого очень короткого времени, минут, а иногда часа-двух больные смутно вспоминают, что с ними было; вспоминают, например, так, как нормальные люди, проснувшись ото сна, в первый момент еще помнят содержание сновидения, а потом забывают. То же самое может быть и при сумеречном помрачении сознания. В первый момент по восстановлении ясного, нормального сознания больные отдельные фрагменты событий сумеречного помрачения сознания могут воспроизводить, а затем, через несколько минут или часов, наступает окончательная, полная амнезия. Такую запаздывающую амнезию называют ретардированной амнезией. От сумеречного помрачения сознания отличают ауру сознания. Такое расстройство сознания имеет свои особенности. Они заключаются в следующем. При ауре сознания наступают яркие переживания, либо галлюцинаторные, галлюцинации при этом бывают чрезвычайно отчетливые, цветные, иногда окрашенные в красный цвет, иногда в синий. При отсутствии галлюцинаций реальные предметы воспринимаются необычайно отчетливо, контрастно, все окружающее становится чуждым или как будто уже когда-то виденным; виденное сопровождается особым чувством, больной пытается что-то вспомнить и не может этого сделать. В других случаях аура сопровождается резко выраженными психосенсорными расстройствами, нарушением схемы тела, яркими сенестопатия-ми или состоянием экстаза с мистической проникновенностью в окружающее. Во всех случаях такого рода переживания чрезвычайно яркие, они доминируют в сознании, отстраняют восприятие реального мира. На них не распространяется амнезия, содержание сознания, бывшее во время ауры, полностью воспроизводится больным. Даже в тех случаях, когда за аурой следует тяжелый эпилептический припадок или даже несколько эпилептических припадков, в памяти больных остаются во всех подробностях переживания, которые были у больного во время ауры. То, что происходило в момент ауры в реальном мире, больные не помнят. Таким образом, аура сознания характеризуется следующими особенностями: аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, вне зависимости от того, галлюцинаторные они, эмоциональные, типа дереализации или типа психосенсорных или сенестопатических расстройств, и полным сохранением во всех случаях воспоминаний. Перечисленными признаками аура отличается от других форм помрачения сознания. Аура сознания близка к онейро-идной форме помрачения сознания. При онейроиде также сохраняется субъективное содержание сознания, но не воспроизводится даже в виде фрагментов то, что происходило вокруг. Не случайно помрачение сознания типа ауры некоторые из исследователей относят к сновидному помрачению сознания. По интенсивности расстройства и по полноте воспроизведения аура сознания несколько отличается от оней-роидного помрачения сознания, но все же очень близка к нему. Таковы основные формы помрачения сознания. Во всех случаях речь идет, если перейти теперь на физиологический язык, о торможении высших уровней сознания. Сфера оптимальной деятельности коры при помрачении сознания ограничивается, как во сне со сновидениями, областью первой сигнальной системы. Но в первой сигнальной системе развиваются фазовые состояния, парадоксальное нарушение силовых отношений, при которых слабые следы прошлых восприятий приобретают незаконную доминирующую силу. Физиологические отношения здесь в общем сходны со сном при наличии сновидений. Больные при помрачении сознания как бы, бодрствуя, спят; они воспринимают окружающий мир либо фрагментарно, либо вообще не воспринимают, сознание их заполнено хаотически возникающим воспроизведением прошлых впечатлений, которые приобретают незаконченную силу, господствуют в сознании, порой даже определяют поведение больных. Правда, здесь физиологические взаимоотношения, нейро-физиологические нарушения, естественно, более сложные и более пространственные, чем во сне со сновидениями, иначе клинически не было бы столько различных форм помрачения сознания. Но все это требует тщательного исследования. Пока лишь попытки только толкования физиологического механизма. Переходим теперь к группе синдромов, которые носят название грллюцинаторно-параноидных. Они не одинаковы, сюда включают разные синдромы, но объединение их в одну группу не случайно, оно определяется тем, что они в течении болезни переходят один в другой, являются отдельными звеньями цепной реакции. В этой группе выделяются прежде всего паранойяльный синдром. Он беден симптомами, но эти симптомы отличаются чрезвычайной инертностью. Под паранойяльным синдромом, паранойяльным состоянием понимают наличие у больного систематизированного бреда толкования, возникающего без галлюцинаций, без явлений психического автоматизма, сопровождающегося расстройствами мышления в виде обстоятельности и фоном общих изменений личности. Такими же бедными симптомами синдромом является и вербальный галлюциноз. Клиническая картина его исчерпывается словесными истинными галлюцинациями. В одних случаях галлюцинации могут протекать в виде монолога, обращенного непосредственно к больному, в других случаях вербальные галлюцинации носят сценообразный характер: больной слышит диалог, разговор двух или нескольких людей между собой, не обращенный к больному. В таких случаях больной занимает положение подслушивающего, положение свидетеля ведущегося разговора. Мнимый диалог, который слышит больной, очень часто бывает контрастным по содержанию: один из беседующих бранит больного, порицает, другой защищает его. При развитии психоза иногда наблюдается переход: первоначально возникает галлюциноз в виде диалога, затем он все более и более становится монологом, обращенным непосредственно к больному. Сначала имеется как бы отчуждение - больной слышит разговор двоих, не обращенный к нему, а о нем, о больном - он лишь свидетель. При углублении заболевания наступает то, что французы называют «элемент присваивания» - вербальные галлюцинации обращаются к самому больному. Но является ли это соотношение постоянным или только случайным, время от времени наблюдающимся в динамике, - это еще недостаточно ясно и требует тщательного исследования динамики развития симптомов. При вербальном галлюцинозе аффект необычайно напряжен, особенно вначале, вначале же отмечаются явления растерянности, отдельные бредовые представления, бессвязные, несистематизированные. Сознание не помрачено, - и поэтому при современной классификации симптоматических психозов, явления галлюциноза выносят за рамки острых экзогенных реакций, протекающих с помрачением сознания, и переносят в группу так называемых промежуточных форм симптоматических психозов. Следующий синдром этой группы, - галлюцинаторно-па-раноидный, или иначе - синдром Кандинского-Клерамбо. При галлюцинаторно-параноидном синдроме обнаруживаются уже не истинные галлюцинации, а псевдогаллюцинации. Галлюцинаторно-параноидный синдром относится к синдромам сложным. Он складывается из явлений психического автоматизма и систематизированного бреда преследования и бреда физического воздействия. Явления психического автоматизма здесь также чрезвычайно разнообразны, часто очень полиморфны. Французские психиатры сделали успешную попытку их систематизации. Они выделяют три вида явлений психического автоматизма. Во-первых, идеаторный, или ассоциативный, во-вторых, чувственный или сенестопа-тический автоматизм, и, наконец, двигательный, или кинестетический психический автоматизм. Французскую классификацию явлений психического автоматизма собрал, обобщил и опубликовал в нашей литературе АА.Перельман. Идеаторный психический автоматизм проявляется в следующих симптомах. Наиболее ранний синдром - ментизм - непроизвольное, с характером насильственное™: у больного возникает чувство, что все его мысли становятся известными окружающим. Симптом открытости проявляется довольно рано, очень часто как первый симптом психического автоматизма. Первый признак галлюцинаторно-параноидного состояния. Далее, к идеальному автоматизму относится звучание мыслей: больной думает, и мысли его звучат, он начинает думать звучащими мыслями, думать вслух. Возникающие в голове мысли громко повторяются, мысли становятся громкими. Далее, к идеаторному автоматизму относится симптом отнятия мыслей: у больного отнимают его мысли, не успеет мысль возникнуть, как она под влиянием воздействия исчезает из головы больного. Сюда же относится и симптом сделанных мыслей: у больного нет своих мыслей, ему делают мысли. Больной теперь не думает своими мыслями, все его мысли чужие, сделанные. Больной теперь не вспоминает, все его воспоминания ему делают и делают так, как это желают воздействующие на него. Больной больше не видит снов, ему делают сновидения. Симптом сделанных воспоминаний иногда называли симптомом «разматывания» воспоминаний - не только делают воспоминания, но и делают с характером насильственного «разматывания». Больному делают видения, показывают картины (зрительные псевдогаллюцинации), показывают зрительно события. В таких случаях сделанные мысли носят характер выкладывания мыслей. К идеаторному - ассоциативному - автоматизму относится и сделанное настроение. У больного нет больше настроения своего собственного, ему делают чувства, делают настроение, вызывают, когда захотят, печаль, радость, горе, безразличие. Наконец, к идеаторному автоматизму относятся слуховые псевдогаллюцинации. К сенсорному, сенестопатическому автоматизму относятся сделанные ощущения: вызывают жар, холод, боль, неприятные ощущения во внутренних органах типа «скручивания» внутренностей, сжимания внутренностей; вызывают аппетит, лишают аппетита, вызывают жажду, лишают жажды; вызывают запахи, изменяют вкус (псевдогаллюцинации обоняния, вкуса); вызывают позывы на мочеиспускание, дефекацию, половое возбуждение. И, наконец, моторный, кинестетический автоматизм: вызывают движения. Одна больная говорила, что не она пыталась выброситься из окна, а ее движения пытались выбросить ее из окна. Это не императивные галлюцинации, это ощущение: двигали ее ногами, открывали окно ее руками и действиями хотели ее выбросить. Таков кинестетический автоматизм. Некоторые больные утверждают, что преследователи говорят их языком: говорят не сами больные. А их язык движется помимо их воли, и произносят они слова чужие, не принадлежащие им, что носит название - речедвигательных галлюцинаций, которые связываются с именем французского психиатра Сегла, или Сегласа, как некоторые его называют. Правда, они описывались и до него, в частности Кандинским. В монографии Кандинского приводятся описания речедвигательных псевдогаллюцинаций. Явления психического автоматизма обычно сопровождаются бредом: больной больше не принадлежит себе, он марионетка, кукла, заводной механизм в руках воздействующих на него; они действуют лучами, гипнозом, аппаратами и т.д. На больного влияют денно и нощно, и он живет, двигается, чувствует под влиянием воздействия. В некоторых случаях больные утверждают (есть и такая особенность), что их постоянно видят воздействующие. Куда бы они ни пошли, какие бы они даже самые интимные действия ни производили, их видят, они постоянно находятся под непрерывным наблюдением. Не только знают их мысли, но и видят их, видят постоянно. У некоторых больных этот психический автоматизм сопровождается еще одним явлением: они уверены, что воздействуют не только на них, но и на их родных, и на всех людей, все находятся под воздействием. Галлюцинаторно-параноидный синдром не исчерпывается сказанным. Наряду с бредом воздействия существует и бред преследования. Очень часто бред преследования продолжается со времени паранойяльного состояния. Если у больных происходит переход паранойяльного состояния и галлюцина-торно-параноидного, то тот бред преследования, ревности или бред другого содержания, который имел место при паранойяльном состоянии, продолжает существовать, обрастая теперь новыми расстройствами - явлениями психического автоматизма и бредом физического воздействия. Надо сказать, что у разных больных псевдогаллюцинаторный и бредовый компонент в клинической картине выражены по-разному. Об этом писали В.А. Гиляровский и французские психиатры. В тех случаях, когда явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации выражены интенсивно, богато, разнообразно, там бред физического воздействия и прежний бред преследования занимают как бы подчиненное место - галлюцинаторный вариант галлюцинаторно парано-идного синдрома. В других случаях в клинической картине состояния больше выражен бредовой компонент: бред преследования, бред физического воздействия, - больные рассказывают о целой системе преследования, а явления псевдогаллюцинаций выражены довольно скудно - бредовой вариант этого синдрома. Далее отмечается следующая последовательность развития, отмеченная многими психиатрами, в частности Р.ЕЛю-стерником. Он не опубликовал свои наблюдения, но указывал уже давно, что первично проявляется идеаторный автоматизм, затем сенсорный и-в последнюю очередь - моторный автоматизм. Такова последовательность, выражающая расстройства уровней функциональных систем, областей головного мозга: сначала поражается идеаторная, потом вовлекается сенсорная и, наконец, моторная область. Я не знаю, всегда ли это так, но у тех больных, которых приходилось наблюдать, последовательность развития обычно именно такая. К галлюцинаторно-параноидным расстройствам относится и парафренный синдром, синдром фантастического бреда - еще более сложный синдром. В этом синдроме, наиболее часто встречающемся варианте, мы обнаруживаем систематизированный бред преследования, различные явления психического автоматизма, бред физического воздействия и фантастический бред величия, мегаломанический бред. Больные называют себя гениями, открывающими новые законы в науке, властителями всего мира, властителями всего мира, властителями космоса. Они управляют народами, от их воли зависят взаимоотношения государств, с ними все советуются; они живут тысячи лет, они существовали еще во времена Древнего Египта и будут жить бесконечно, властвуя над миром. Я привожу наиболее яркое, наиболее абсурдное содержание бреда. Иногда бред величия бывает выражен не в столь больших масштабах. Правда, парафренный синдром может проявляться и в другом варианте. Он может исчерпываться только бредом величия или только явлениями психического автоматизма, но с повышенным, маниакальным аффектом. Речь идет о случаях, которые носят названия острых парафренических синдромов, острой парафрении. А в тех случаях, когда имеется причудливое сочетание бреда преследования, воздействия, явления психического автоматизма и бреда величия, речь обычно идет о хроническом, протрагированном парафренном синдроме. Но и том, и в другом случае дело идет о сложном или, как говорят терапевты, «больном» синдроме. При длительном динамическом, иногда многолетнем наблюдении за такого рода больными, выясняется следующая последовательность смены синдромов. Например, больной хроническим алкоголизмом, у которого возник вербальный галлюциноз, принявший хроническое течение, или больной сифилисом мозга с хроническим течением психоза. У них по истечении многих месяцев, иногда лет, вербальный галлюциноз все больше и больше становится псведогаллюцинозом, появляется бред преследования, воздействия, а на отдаленных этапах возникает парафренный фантастический бред. Такую же последовательность в развитии бредового синдрома мы обнаруживаем постоянно (это описано уже 100 лет тому назад Маньяном) при шизофрении. У больного первоначально развивается паранойяльный бред, бред интерпретации, затем он сменяется бредом воздействия, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма, возникает состояние хронического, систематизированного галлюцинаторно-пара-ноидного расстройства, и, наконец, к этому состоянию присоединяется бред величия. Присоединение бреда величия Маньян пытался объяснить психологически, исходя их положения: раз больной годами утверждает, что его преследует целая организация, значит, он представляет собой необычного человека. И поэтому, говорил Маньян, и возникает психологически понятным образом бред величия. Объяснение психологическое, при котором одно явление выводится из другого. В действительности речь идет о генерализации процесса, о вовлечении в процесс новых связей, функций головного мозга. В пользу этого говорит то, что бред величия по своей форме, по своей природе отличается от бреда интерпретации. Больные без конца могут рассказывать все более новые и новые подробности о своем величии; они как бы мечтают вслух, как бы грезят, оперируя образами. Следовательно, речь идет не только о присоединении нового бреда, а о присоединении бреда новой природы - чувственного бреда, образного. Каково физиологическое толкование развития шизофренического процесса? Каковы механизмы смены бреда интер-претативного, словесного, как говорят физиологи, психическим автоматизмом, бредом воздействия и далее - парафре-нией? Физиологи в таких случаях говорят о том, что вследствие длительного существования патологически интенсивного очага одновременно с ним возникают парадоксальные фазовые явления, психическим выражением которых является синдром Кандинского - отчуждение собственных мыслей, отчуждение действий, отчуждение ощущений. В последующем в процесс вовлекается уже и первая сигнальная система, проявляется образный бред, мышление яркими представлениями. В течении параноидной шизофрении наступающая генерализация, усложнение расстройства, распространяется в ряде случаев еще дальше. У некоторых больных проявляются циркулярные колебания настроения: впервые в жизни у них возникает то повышенное настроение, то подавленное. Последнее не случайно, это выражение дальнейшего распространения расстройства. Следовательно, такой, казалось бы, простой синдром, как паранойяльный, представляющий собой почти моносимптом, по мере развития процесса становится все более и более сложным. Клиническое усложнение состояния является внешним выражением усложнения природы нарушения деятельности головного мозга. Ответы на записки «К какой группе симптомов относить дисморфофобию? Если к бреду, то к бреду чувственному или бреду толкования? Может ли служить дисморфофобия основой для систематизированного бреда?» Под дисморфофобией понимают убежденность больных (следовательно, это уже момент бредовой) в уродливом, неправильном строении своего тела или отклонениях в его отправлениях. Больные могут быть убеждены, например, что у них неправильный, уродливый подбородок, что на это обращают внимание все окружающие. Они прибегают к различным уловкам, чтобы скрыть свой мнимый дефект и, находясь среди людей, прикрывают подбородок рукой, платком, зимой - высоко подвязывают шарфом. Они обращаются с просьбой исправить дефект к хирургам, к косметологам. Содержанием «уродства» может быть нос, глаза, овал лица, рост, длина ног, форма отдельных пальцев и т.д. и т.д. Другие больные уверены, что у них пот особого запаха, что от них идет отвратительный запах, что поэтому все сторонятся их, смущаются при обращении к ним. Может отмечаться довольно очерченный симптом убежденности в непроизвольном от-хождении газов, запахе изо рта, из носа. Это не навязчивость, как об этом, казалось бы, говорит название этого симптома, дело идет не о фобии, а о бреде, об убежденности больного. Само поведение больных, их настойчивые требования врачебного, хирургического вмешательства подтверждают это, и их отношение к окружающему бредовое: на них обращают внимание, сторонятся, отворачиваются, избегают и т.д. К какому бреду относится это расстройство - к чувственному или толкования - это вопрос, не исследованный психологически, в этом направлении мало кто думал. Но, по-видимому, существует и тот и другой. Есть больные, у которых наблюдается элемент толкования, а у других элемент чувственности, образности. Несомненно, имеется несколько форм проявления дис-морфофобии: преимущественно с характером чувственности и с преобладанием интерпретации. Помимо названных, имеется дисморфофобия типа навязчивых сомнений и дисморфо-фобия, возникающая только во время депрессивных фаз. «Какую форму шизофрении вы ставите больному с синдромом деперсонализации и дереализации, который был продемонстрирован на лекции.%> Чаще всего деперсонализация и дереализация возникают в течении исподволь развивающихся форм шизофрении, с преобладанием неврозоподобных или психопатологических расстройств. У больного, который демонстрировался, очень много психопатоподобных расстройств, в том числе и истерических. «Могут ли быть кинестенические галлюцинации истинными?» Прежде авторы считали, что они могут быть истинными. Но, уже начиная с Э.Блейлера, психопатологи склоняются к тому, что кинестенические галлюцинации, как правило, псевдогаллюцинации. «Каковы особенности делириозного и онейроидного помрачения сознания у больных эпилепсией?» Делириозные расстройства сознания при эпилепсии сомнительны. Речь идет о сумеречных состояниях с обильными зрительными галлюцинациями, с преобладанием галлюцинаций над бредом. Онейроидное помрачение сознания у больных эпилепсией сопровождается постоянным, не лабильным (в отличие от шизофрении) экстатическим аффектом. У больных шизофренией при онейроиде аффект лабилен, он часто меняется, бывает то восторженным, повышенным, то депрессивным. Содержание чувственного бреда также различное, религиозность, конкретное содержание онейроида характерно для эпилепсии. Демонстрация больных (Входит больная) - Здравствуйте, как Вы себя чувствуете? - Меня врачи загубили... - Как загубили? - Захотели меня от моих мыслей избавить. - Каким образом? - Сделали электризацию... - С какой целью? - Чтобы сфотографировать мысли... - Для чего нужно фотографировать Ваши мысли? - Запишут мысли на ленту и проверяют... Наверно, там есть моя лента... Мне передавали очень много об этом, 7 лет говорят 24 часа в сутки. - Не может быть, чтобы все 24 часа, вы спите же какое-то время? - Очень мало. Чуть проснусь, начинают шевелить мозг, повторяют мои мысли. - С какой целью? - Не могу сказать, что это значит, наука это или еще что. По-моему, это не наука, а просто варварское средство. - Для чего нужно записывать Ваши мысли? - Смотрят, что можно взять. Включили всех и слушают... - Меня тоже слушают и всех присутствующих, не только Вас? - Я про Вас не слышала... - Таким образом, все, что Вы думаете, всем становится известно? - Не знаю, как, но я замечала, что и дети меня слышат. Я проверяла, кто слышит, и знаю определенно, что дети... - Это тягостно. Иногда возникают мысли, которые не хотелось бы, чтобы знали окружающие? - Очень. Да еще видимостью сопровождаются... - Какой? - Буквально в полном смысле слова: видят и больше ничего. Такой аппарат есть. - Что за аппарат, при помощи которого Вас всегда видят? - Да. Я все больше понимаю, что это за аппаратура, что ничего здесь нет научного, не касательно к медицине, а это телевидение и радио. Когда меня включили, то стали договариваться... - По поводу Вас? - ...что им нужна лента. Очевидно, подготовка была до этого... Они прямо заявили, что лучше моей ленты нет... - Лучше записи Ваших мыслей? - Да. И я сразу поняла, что меня видят... - Почему Ваши мысли самые лучшие в мире? - Лента будто бы, лента моя должна быть самая лучшая, потому что я не касалась никаких новшеств, я к ним безучастна была совершенно... - Значит, они записывают Ваши мысли? А делают они Вам мысли? - Теперь нет, после электризации не стали, а до электризации делали, то через одного, то через другого... - А вспоминать Вас заставляли или нет? - Мне нечего вспоминать... - А куда делись воспоминания? - Сделали так, как будто в жизни не было ничего... - Их отняли? - Сейчас отняли наполовину... - Что это значит? - Слышу последние слова... - А остальные все отняты? - Все отняты. - А сны у Вас есть? - Врачи занимаются моими снами. Делают мне сны. А самостоятельно я не могу их видеть. Вижу каждый раз себя маленькою, как трех лет... - Так это Ваши воспоминания? - Воспоминания, только не моей жизни. Я чувствую... Мне приказывают, я участвую, но жизнь не моя... - Чья же жизнь? - Это не могу сказать... - Какую жизнь Вам показывают? - Деревня, дом... - Это Вам показывают, или Вы сами видите, или делают? - Говорили: «сделаем сон»... - На настроение Ваше влияют или нет? - Влияют... Это карательное что-то... - Опишите. - Делают печаль, слезы... Очень много вмешательств. Наверно, из-за этих вмешательств все страдают... - Значит, воздействие распространяется не только на Вас, но и на других людей? - Я смотрю на других, и мне кажется, что не на одну меня, а вижу таких еще... - Не пробуют ли говорить Вашим языком? - Я могу сказать. Самое главное - стараюсь не отвечать вообще. После электризации у меня стала голова ответная: то, что думаю, я и говорю. Не могу, как Вы: слышали, подумали и, что надо сказать, скажете, что не надо - не скажете. Я прямо говорю, что есть... - Движения совершаете или нет? - Движения ногами не я. - А кто же? - В травле была глупость такая; кто-то объявил меня невестой космонавта. Этому поверили, стали меня компрометировать... А один вмешался: сделаем из нее балерину, - и прикрепили к балетному аппарату... такой аппарат. А до этого выпрямляли... (делает движения ногами). - Это не Вы делаете? - Нет, не я. - А кто же? - Балетный аппарат. - А что за балетный аппарат? - Я не знаю. С Большим театром была связана. Балету учатся не только самостоятельно, а по нормам исполнения. Мы видим, что это атомная энергия, то, что держат ноги... - А почему Вас считают невестой космонавта? - Просто травили - невеста космонавта. Это для травли, не знаю для чего... - А сейчас что Вам передают в голову? - Я уже говорила, что у меня нет мыслей. - А Вы сейчас слушать можете, передают что-нибудь сейчас? - Сейчас молчат, наверно. Травля централизованная... - А может, все это болезнь, плод больного мозга? - Поскольку все время говорят, я все время слышу, буквально все время, я так и думаю, что это не болезнь, а слышимость... (Больная уходит) В состоянии больной на первом плане стоит психический автоматизм и бред физического воздействия. Психический автоматизм здесь довольно распространенный, имеются явления идеаторного, сенсорного и двигательного автоматизма. Идеаторный автоматизм очень разнообразный. Наряду с этим существует бред преследования - система, связанная с врачами, но, как вы видите, довольно радиментарная. (Входит другая больная) - Как Ваше здоровье? - Неважное. - Почему неважное? - У меня сильные головные боли. - Потом? - Потом, я теряю сознание, часто не знаю, что со мной делается. Я забываюсь, вообще ничего не знаю, что со мной. - Еще что? - Потом мне кажется, что мне уже 100 лет. - Почему так думаете? - Каждая минута мне кажется годом. - Еще что у Вас? - Меня мучает то, что током меня бьют. - Кто? - Соседи. - С какой целью? - Они хотят забрать мою комнату. - Как вы чувствуете ток? - Он греет мне голову. Он сильно греет мою голову со всех сторон, и вот здесь, и вот здесь. Потом делается темно, темно, в голове тяжело, как свинцом набита, полна голова, и я потом теряю сознание, ничего не чувствую. - Что еще делают с Вами? - Они греют все тело, колют иголками, раздражают, щекочут. - Мысли Ваши узнают? - Я с ними разговариваю как с Вами. - Мысленно? - Мысленно. Я даже могу с Вами говорить. Задайте мне вопрос. - Не умею мысленно задавать вопрос. - А я теперь уже научилась. - И что же они Вам мысленно делают? Передают что-нибудь? Бранят Вас? - Они, конечно, бранят всякими нехорошими словами - «гадина» называют меня... мне даже стыдно сказать. - Цинично бранят? А Вы их тоже? - Я тоже ругаю. - Тоже мысленно? - Мысленно. - И тоже цинично? - Нет. Я не так цинично, поменьше цинично, но тоже... - Значит, у Вас в мозгу сплошная брань стоит? - Да: «гадина», «сволочь», а я ему говорю: «ты сам сволочь». - Как же мысленно? Вы расскажите, как передается? - Током, радиоволной. У меня на голове как пластинка работает, быстро крутится, каждую секунду, мысль быстрее выходит, чем говорю, я не могу догнать свою мысль. - Она быстро возникает? - Просто потом голова кружится, так сильно. - А время идет быстро - день как год? - Да, да. - Вам теперь 100 лет? - Наверно. - Родились Вы давно? - Родилась в 13-м году. - Как же получается 100 лет? - А по жизни, по чувствам 100 лет. - В течение дня происходит масса событий? - Масса событий. - Какие же события? - Я как волчок кружусь, все уходит быстро, я как стрела, и у меня мысли идут с центробежной силой, они хотят оторваться. Мысли летят туда-сюда, я их стараюсь собрать вместе, они разлетаются, поэтому я ничего не понимаю. - А что они еще с Вами делают? - Иногда у меня как будто бы на голове испарение, это ток испаряется. Я чувствую, пар уходит волной. - Все это делают током? - Может быть, радио, я отстала в технике. - Может быть современный аппарат? - Техника ушла далеко, очень далеко. - Окружающее как воспринимается? - Когда я была дома, я ужасно все воспринимала. А здесь, в больнице, немножко притупилось. - Раньше очень остро все воспринимали? - Ужасно. А теперь уже не так. Я живу на 3-м этаже и слышала, как на мясокомбинате говорят, каждое слово на меня действует. Они сказали, что убили моего отца, два дня лежит, синюю машину взяли, говорят, приезжайте, посмотрите, жив ли отец. Оказывается, они только посмеялись надо мной, ничего этого не было. - Шум раздражал Вас? - И шум там ужасный машины проходят... - Свет тоже раздражает? - И сейчас раздражает, как ножом режут, режут... - Ваши соседи, которые током на Вас действуют, заставляют Вас вспоминать, думать? - Да, да. Они возятся у меня в голове. Они хотят узнать, не цыганка ли я, не воровка ли я, не проститутка ли я. Они хотят меня посадить на машину тоже. Они нас всех грели, и сына грели. - Сына тоже? - Тоже. - Мысли его узнают? - Нет, они грели для того, чтобы он отупел, чтобы он был нехорошим студентом. - Настроение Вам портят, изменяют? - А как же. Все это портит настроение, жить не охота. - Специально изменяют Вам настроение? - И специально изменяют. И дома когда жила бывало так: мы ложимся спать, уже тушим огонь, я раньше не могла при свете спать, не могла, чтобы радио говорило, чтобы было тихо, тихо, тогда засыпаю. Мы ложимся спать, а они что-то делают. Начинают та-та-та. Начинают мне на нервы действовать, вот так, вы слышите? - «Мы ей так сделаем, мы так, так, так...» (громко визжит). - Вы слышите их разговор между собой? - Они между собой разговаривают, а у меня в голове это. - К Вам обращались? - Они через стенку мысленно. Я начала только в больнице чувствовать. - Раньше слышали их разговор между собой? А потом стали слышать мысленно? - Только в больнице стала слышать мысленно. Раньше голоса, а теперь мысленно. А теперь кажется, с любым человеком могу мысленно говорить. Я тоже научилась, по-вашему, по-поликлинному. - Может быть, все это проявление болезни? - Не знаю. - Может быть, все это мерещится, представляется? - Может быть, но тогда лечите, я уже измучилась, я не могу больше, я душой измучилась, я не сплю, не ем. Мне кажется, что каждый человек хочет снова сделать эту травлю. Я Вам еще расскажу о травле. В 1946 г. меня отравила одна старуха. Она около двери сыпала уголь и соль. - Может быть, тоже проявление болезни? - Нет. Она меня отравила. - Потом все прошло? - А все-таки было... - Сколько лет Вы об этом не думали и здоровы были? - Полностью я не могу Вам сказать, полностью ли это прошло. Но я не думала. Я жила... - И это пройдет, выздоровеете и пройдет. - Спасибо Вам, большущее спасибо. (Больная уходит) Как вы видите, у больной обнаруживаются разнообразные явления психического автоматизма, сопровождающиеся бредом физического воздействия. Из слов больной явствует, что первоначально были истинные галлюцинации, она слышала «настоящий» разговор, даже диалог, а затем истинные галлюцинации сменились псевдогаллюцинациями и бредом физического воздействия. У данной больной явление психического автоматизма сопровождается депрессией, бредом преследования, отношения, изменением чувства времени, элементами бреда Котара («100 лет живу и буду жить»). В данном случае явления психического автоматизма входят в состав другого синдрома - депрессивно-параноидного. И развитие явлений психического автоматизма несколько иное, со своими закономерностями цепной реакции. (Входит следующая больная) - Как Ваши дела? - Здесь присутствует начальник нашей больницы Киселева? - Нет. - Попросите ее сюда. Без нее я говорить не буду. - Она занята. Расскажите без нее. - Я попрошу: в 25-24-м отделении, 2-й корпус, направо от лифта первая палата. Там она находится, Киселева. Вторая - Валентина, попрошу ее тоже сюда. - Какую Валентину? - Вы не знаете? Талантливая, способная, сразу легко воспринимает... если человек нарушает правила его ведут в камеру... - В какую камеру? - Запирают... - Нас с Вами тоже запрут? - Вас могут запереть в камеру, если не выполните мою просьбу, если я увижу, что это не сделано... Попрошу серьезно вызвать Киселеву и Валентину. - Они не больные? - Нет, такие же, как и я, находятся у Вас в командировке. - С какой целью? - Нас вызвали в профсоюз и там сказали: пойдете в больницу, перенесите на себе все, что врачи будут Вам предлагать... - Для чего? - Вопрос стоял о том, что Вас ждут гроб, могила. Хатагуро-ву вызвали, она послана в командировку... Я, старейшая комсомолка Красной Пресни, была направлена с ними вместе. Мы перенесли действительно очень много тяжелого и утверждаем, что я, умершая 3 раза в день, воскресла и здесь умерла в 18-м отделении. Я была уже послана живая в 8-ое отделение, причем даже без опыта... - Вы совсем умерли или нет? - Совершенно. Теряла сознание полностью... - Отчего умерли? - Значит, это - летаргия... - Кто вызвал ее у Вас? - Об этом будут говорить Киселева и Валя. Есть вещи, которые при таком большом количестве нельзя говорить... - Но какая же Ваша миссия и кто Вы такая? - Гражданка Советского Союза. Миссия простая: доказать Вам, что мы здоровы, что лечить нас больше не надо, что мы просим отменить уколы, вливания, абсолютно, довольно. В результате тягчайших изменений, это результат того, что Вы венозную кровь разбавляете. Я приняла аминазина ведро за несколько лет. Нас брали на 8 лет. - А как вы себя называете? - Профессор, об этом не надо говорить. Скажите: Вы слышите голоса? - Нет, не слышу. А Вы? - Слышу. - Слышите? Какие голоса? - Я стала различать. Все эти годы абсолютно ничего не слышала. Прошу Вас осознать, что сумасшедших в Советском Союзе нет. Если есть безумные, способные на убийство, то я прошу консультации у Вас с Киселевой и Валей и они скажут, есть ли безумные, способные на убийство... Причем они владеют этим тягчайшим оружием. - Каким? - Электроаппаратом, сжигающим... Я прошу, это серьезное психическое заболевание. Присутствие у нее электроаппарата делает ее безумной. Она откровенно говорила со мной и потребовала, чтобы меня взяли сюда, потому что ни одна больная, ни один доктор, ни одна медсестра не представляют, чему человека подвергают. К счастью, человек бессмертен. - И Вы бессмертны? - Да... - Почему считаете себя бессмертной? Люди смертны, как известно. - Нет, бессмертны. Попросите ее провести опыт. - Кого? - Киселеву. - Для чего? - Вы видите, здесь большинство женщин. А мужчины, если говорить откровенно, - марсиане, сошедшие с планеты. Я здесь почти никого не узнаю. Я знаю доктора М. - Почему Вы думаете, что мы марсиане? Когда же мы прилетели на Землю? Какие доказательства? - Я Вам отвечу. (Молчит). - С кем Вы общаетесь, расскажите. - Сейчас Вам отвечу... (Молчит). - Пожалуйста, скажите. - Киселева и есть супруга Учителя... Вы говорите - изучать... Она отделенная, она с трудом вспоминает... Когда я к ней обращаюсь: великая, успокойтесь, Валентина, успокойся Вы дочь Учителя... Когда они вдвоем идет, они еще что-то вспоминают. Как только нарушается дисциплина, как только она... Вопрос - ребенка им дать, им дать дочерей 18... Этот тихий голос Вы слышите? Я сама громко говорила. - Ничего не слышу. - Вы слышите только тихий голос? - Ничего не слышу. - Прошу Вас, великая, отвечайте профессору... Отвечайте, великая! - Отвечает? - Что скажете мне? (Молчит). - Очень долго молчите. - Я могу уйти с конференции. Есть академики, есть ученые, предлагала лично, что врачи являются единственными... Согласились бы Вы быть сотрудником Академии наук СССР, дают согласие? - Дают? - Всю проблему, весь вопрос, величайшее открытие, которое Вы решаете... Члены правительства почти не участвуют, решают врачи... - Мне хочется знать, с кем я разговариваю? - Я 1905 года рождения, но живу за всю сознательную жизнь несколько дней... - Вы говорили, что Христос - это Ваш сын? - Нет, я не говорила этого... Это говорит Валентина... Фольклор тихих голосов и есть... Причем настолько внушительное, что редкий из нас не выполнил бы... - Вы очень отвлекаетесь. Вы говорите, что мы все марсиане. Откуда Вы это узнали, и как мы прилетели, как Вы представляете себе это? - Компоненты в этом вопросе сами ученые. Если уж учитель нам известный, даже здесь выступая, сказал, если он является таким ученым, то по библейским сказаниям - х 3-3 еще есть 12, еще есть учитель, когда они посылают тепловые лучи, то я закрываю глаза и вижу какие-то кружочки. Там маленький человечек работает, из Совхозного сада. Этот ребенок есть бог, то, что называется богом, бог, владеющий лучами солнца... Поэтому ясно, что мы, признавшие бога..., но об этом не говорят, абсолютно нельзя, она предупреждала. - Великая? - Да. Говорила, что он показывает лучи... Она и он так говорили... Учитель - так бога называет, он не доверяет. Он сказал: я не могу быть спокоен. Я врачу говорю: кормите сотрудников, даю на столы все, что есть, кушайте, потому что голод больше уж не разрешается... Сотрудники ни один ни разу не сел за стол спокойно, и мы сидели... Когда к нам приходили на свидание, он, наш учитель, давал всем врачам, которые стояли выполнять его приказания... Сегодня какая-то женщина посторонняя, не из нашего отделения, согласилась привести к Вам. Я прошу товарищей врачей осознать свою ответственность. Ваш обход в отделении - это идет профессор в сопровождении 12-15 человек. Ручаюсь за больных. Если они кричат... Здесь несколько отделений. Если человек кричит, значит, осознайте то, что должен сказать, а его не вызывает врач. Агрессивности никакой нет. Только некоторые... в отношении же врачей никогда не были агрессивны. Единственный случай был - девушка, которая хотела ударить, я его защитила. Значит, обходя палату, будьте совершенно спокойны, но вызывать каждого больного, потому что голос. Говорят, что охрана рядовая позволяла ужаснейшие вещи, в 4-м отделении до сих пор находятся инвалиды. Вот для чего я пришла к Вам. Если говорить обо мне, Вы узнаете несколько легендарных событий. Я вынуждена обращаться к Вам. Мы вместе с Хетагу-ровой... Не знаю, в каком состоянии приезжала - ужасно. Равнодушие... Если бы не бог, то огромное количество населения быстро бы погибло. А я на себе испытала и знаю, и Елизавета Михайловна Киселева. Мы в войну были, падали без сознания и потом бредовое состояние, потом просыпались только, когда... Сейчас они прекратили посылать мне иголки... если будете мне объявлять - что хотите предложить? - Лечение. -Где? - В больнице. - Тогда прошу быть готовым, что примете ожоги... - От аппарата? - Вы должны предложить мне отдельную квартиру, с 8 детьми. Лечение мне нельзя, потому что это говорит ребенок, и однако настаиваете на том, что если иногда колеблется в чем-нибудь, Вы отвергаете совершенно. - Вызовем сюда и все выясним. - Тогда будете достойны Кремля. (Больная уходит) Перед вами была больная с более полиморфными расстройствами, чем те, о которых была речь. Наряду с выраженными и разнообразными явлениями психического автоматизма и бреда воздействия, все это вы видели у больной, она рассказывала об этом, у больной имеется фантастический бред: она бессмертна, у нее связь с богом, она фантастически трактует больную Киселеву и Валю. Валя - жена учителя, дочь учителя, у нее 18 детей и т.д. и т.д. Здесь грандиозный фантастический бред, вплоть до бреда бессмертия. Настроение у больной повышенное. Далее у больной обнаруживается расстройство, которое обычно появляется через несколько лет вслед за парафренией, вслед за галлюцинаторно-параноидными расстройствами, - у нее обнаруживается симптом монолога: она говорила непрерывно, если бы ее не прервали, продолжали ее слушать, она говорила бы без конца. Подобное расстройство - симптом монолога с выраженными явлениями шизофрении: она произносила предложения, в которых были глаголы, придаточные предложения, но смысл того, что она говорила, понять было невозможно. Одно предложение не находилось ни в какой связи с другим. Тем не менее, больная вела изложение в виде доклада, с аффектом. Симптом монолога - одно из дальнейших развитии расстройства цепи: паранойяльное, па-раноидное и парафренное состояния. Дальнейшее усложнение клинической картины, выражение дальнейшего развития патологического процесса.
К синдромам помрачения сознания относятся некоторые психопатологические состояния, при которых обнаруживается нарушение познания окружающей действительности. Последнее проявляется как в невозможности правильного восприятия и понимания окружающего, так и в потере способности к абстрактному мышлению. Попытки дать единое определение синдромам помрачения сознания натолкнулись на значительные трудности. Крайнее разнообразие психопатологических картин этих состояний позволило некоторым психиатрам, и в первую очередь W.Mayer-Gross, высказать категорическое суждение о невозможности осуществления этой задачи. Нельзя признать удачными и определения синдромов помрачения сознания как состояний, характеризующихся невозможностью восприятия окружающего вследствие утраты демаркационной линии между субъектом и окружающими объектами или утраты управления "лучом прожектора познания", хаотически высвечивающим отдельные фрагменты действительности. Поэтому в клинической психиатрии большее значение придается признакам помрачения сознания. До настоящего времени не утратили своей значимости описанные K.Jaspers общие признаки синдромов помрачения сознания. Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает основание квалифицировать это состояние как синдром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут наблюдаться при других психопатологических симптомокомплексах, не имеющих никакого отношения к синдромам помрачения сознания. Первый признак синдромов помрачения сознания — отрешенность от окружающей действительности, проявляющаяся затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего. Психопатологические проявления отрешенности различны: в одних случаях больной не воспринимает окружающее, и оно не определяет психическую деятельность больного, при этом какая бы то ни было позитивная психопатологическая симптоматика отсутствует; в других случаях отрешенность от окружающего стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций, развитием бреда и других психотических расстройств (состояние загруженности). И, наконец, отрешенность может проявляться аффектом недоумения, сходного с состоянием здорового человека, пытающегося что-то понять или встретившимся с чем-то непонятным и малознакомым, и симптомом гиперметаморфоза — сверхизменчивостью внимания (C.Wernike), характеризующегося крайней нестойкостью внимания, отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители. Второй признак — дезориентировка в окружающем, т.е. в месте, времени, окружающих лицах, собственной личности. Наличие или отсутствие дезориентировки в собственной личности — крайне важный признак, реализующийся при разных видах синдромов помрачения сознания по-разному. Третий признак — нарушение мышления, заключающееся в слабости или невозможности суждений, бессвязности мышления. О характере нарушений мышления судят по особенностям речи пациента: у одних наблюдается феномен олигофазии — больной использует в речи ограниченное количество слов, речь представляется крайне бедной и маловыразительной; у других обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на достаточно простые вопросы или при попытке оценить ту или иную ситуацию. При бессвязной речи больные произносят фразы, не содержащие смысла, отдельные слова не имеют связи друг с другом. Нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков. Четвертый признак — амнезия периода помраченного сознания полная или частичная. В одних случаях имеет место полная амнезия периода помрачения сознания, в других воспоминания о психопатологических расстройствах и окружающей действительности фрагментарные. Иногда больные отчетливо помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амнезируют как происходящее вокруг, так и свое собственное поведение. Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглушение, делирий, аменцию, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания и ауру сознания. Оглушение — вид помрачения сознания, проявляющийся в повышении порога возбудимости ЦНС, при котором слабые раздражители не воспринимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо и лишь раздражители достаточной интенсивности вызывают ответную реакцию. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают слабую, часто только ориентировочную реакцию на обычную речь и отвечают на вопросы, произнесенные достаточно громко; при этом осмысление сложных вопросов, как правило, оказывается невозможным. Такие же реакции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновение, вкусовые раздражители. При оглушении наблюдается обеднение всех видов психической деятельности, характерно затруднение ассоциативного процесса, что относится как к пониманию и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого опыта, которое ограничивается наиболее простыми автоматизированными понятиями и навыками. Больные обычно с трудом осмысляют ситуацию в целом, в то время как отдельные явления происходящего, обычно наиболее простые, оцениваются ими сравнительно правильно (растерянность и различные психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов и т.д. несовместимы с картиной оглушения). Больные аспонтанны, малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты невыразительны; предоставленные самим себе подолгу находятся в одной и той же позе. Настроение чаще всего безразличное, однако нередко наблюдаются благодушие, эйфория. Воспоминания о периоде оглушения отсутствуют. Различают легкую степень оглушения — обнубиляцию сознания, которая клинически проявляется рассеянностью, медлительностью, малой продуктивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации, решении задач. Развитие оглушения следует считать прогностически тяжелым признаком: оглушение в достаточно сжатые сроки может перейти в сомнолентность, сопор и коматозное состояние. Делирий — вид помрачения сознания, клинически проявляющийся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий, резко выраженным двигательным возбуждением. Несмотря на то что в картине состояния преобладают зрительные галлюцинации, известное место в ней могут занимать вербальные галлюцинации, острый чувственный бред, аффективные расстройства. В развитии делирия принято выделять 3 стадии. В первой стадии обращают на себя внимание повышенное настроение, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройство сна. Приподнятый фон настроения отличается нестойкостью. Периодически появляются тревога, ожидание беды. Иногда отмечаются раздражительность, капризность, обидчивость. У больных наблюдается наплыв ярких воспоминаний, касающихся как недавнего, гак и отдаленного прошлого. Воспоминания сопровождаются яркими образными представлениями об имевших место событиях и чрезмерной говорливостью больных. В речи больных также преобладают воспоминания о событиях прошлого, иногда речь отличается непоследовательностью, бессвязностью. Значительное место в картине состояния занимают повышенная истощаемость и гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Все перечисленные явления обычно нарастают к вечеру. Расстройства сна выражаются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудности при засыпании, ощущении разбитости и усталости при пробуждении. Во второй стадии преобладают иллюзорные расстройства в виде парейдолий: больные видят в узорах ковра, обоев, трещинах на стенах, игре светотени разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные; причем на высоте развития парейдолий воображаемый образ полностью поглощает контуры реального предмета. Отмечается еще большая лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия, появляются симптомы светобоязни. Периодически возникают непродолжительные светлые промежутки, во время которых у больного появляются правильная оценка окружающего, сознание болезни, исчезают иллюзорные расстройства, наблюдаются нарушения сна: сон становится поверхностным, устрашающие сновидения пугаются с реальностью, в момент засыпания возникают гипнагогические галлюцинации. В третьей стадии наблюдаются зрительные галлюцинации. Наряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных галлюцинаций имеют место вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред. Больные находятся в состоянии резкого двигательного возбуждения, сопровождающегося страхом, тревогой. Возможны светлые промежутки, когда у больных отмечаются выраженные астенические расстройства. К вечеру приходится наблюдать резкое усиление галлюцинаторных и бредовых расстройств, нарастание возбуждения; утром описанное состояние сменяется непродолжительным сопорозным сном. На этом развитие делирия чаще всего заканчивается. Если продолжительность делирия невелика и составляет несколько часов или сутки, а развитие его ограничивается первыми двумя стадиями, то говорят о делирии абортивном. Тяжелые виды делирия, резистентные к терапии, наблюдаемые длительное время, определяют как пролонгированный делирии. При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблюдается резидуальный бред. Выделяют также делирии мусситирующий и профессиональный. Обычно они развиваются вслед за третьей стадией делирия. Возникновение их является прогностически неблагоприятным признаком. При мусситирующем (бормочущем) делирии наблюдаются хаотическое беспорядочное возбуждение, обычно ограничивающееся пределами постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов или звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом обирания (карфологии), выражающийся в бессмысленных хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д. Вслед за мусситирующим делирием нередко развиваются сопор и кома. При профессиональном делирии отмечается более глубокое, чем при обычном делирии, помрачение сознания, и в картине состояния преобладает возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов, а не наплыв галлюцинаций. Больные выполняют привычные для них действия: портной шьет несуществующей иглой несуществующий костюм, дворник метет пол воображаемой метлой и т.д. У больных наблюдаются дезориентировка в окружающей обстановке и отсутствие реакции на окружающее. Исследование профессионального делирия показывает, что в этих случаях помрачение сознания наиболее близко онейроиду. Доказательством последнего служит то, что пациент ощущает себя активным участником происходящих событий, окружающее воспринимает иллюзорно, зрительные галлюцинации в большинстве случаев отсутствуют. Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации. Возникновение мусситирующего и профессионального делирия, как правило, является результатом одновременного развития нескольких вредностей: сочетания соматического или инфекционного заболевания с интоксикацией, а также следствием развития дополнительной экзогении у соматически ослабленных лиц. Аменция — помрачение сознания, при котором наблюдаются растерянность и инкогеренция (дезинтеграция), т.е. невозможность осмысления окружающего в обобщенном, целостном виде и невозможность оценки своей собственной личности. Характерно резко выраженное возбуждение, ограничивающееся пределами постели: больные совершают движения головой, руками, ногами, ненадолго успокаиваются, затем вновь становятся возбужденными. Настроение больных крайне изменчиво: они то плаксивы и сентиментальны, то веселы, то безразличны к окружающему. Речь их непоследовательна, бессвязна, состоит из набора существительных и глаголов конкретного содержания или отдельных слогов и звуков. Имеется определенная корреляция между характером аффекта и содержанием высказываний больных: при пониженном настроении произносимые слова отражают печаль, грусть; если настроение у больных повышенное, речь изобилует словами, выражающими радость, удовольствие, удовлетворение. В течение дня, чаще в вечернее и ночное время, наблюдаются отдельные зрительные галлюцинации и иллюзии, эпизоды образного бреда или признаки делириозного помрачения сознания. На высоте аменции могут развиваться кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, хореиформные проявления или симптом корфологии (обирания). Для аменции характерны также непродолжительные состояния с исчезновением возбуждения, развитием картины астенической прострации, нередко сопровождающиеся частичной ориентировкой в окружающем и формальным контактом. Эти состояния, как и весь период аментивного помрачения сознания, больным амнезируются. Ряд современных исследователей полагают, что аменция является крайним и наиболее тяжелым вариантом мусситирующего делирия. Сходство некоторых признаков психопатологической картины таких состояний позволяет считать эту позицию заслуживающей внимания. Возникновение аментивного состояния свидетельствует о чрезвычайно тяжелом соматическом состоянии больного. Аменция наблюдается при тяжелых формах соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваний, реже при интоксикациях. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания проявляется полной отрешенностью больного от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением Я (грезоподобный онейроид) или состоянием, при котором имеется причудливая смесь фрагментов реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений (фантастически-иллюзорный онейроид). Переживания при онейроиде носят драматический характер: отдельные ситуации, чаще фантастические, развертываются в определенной последовательности. Самосознание изменяется, глубоко расстраивается: больные ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид) или в окружающей их обстановке (фантастически-иллюзорный онейроид). Нередко пациенты выступают в роли исторических личностей, государственных деятелей, космонавтов, героев фильмов, книг, спектаклей. Содержание событий, разыгрывающихся в их воображении, бывает различным — реже обыденным, чаще фантастическим. В последнем случае больные воспринимают себя находящимися на других материках, планетах, летающими в космосе, живущими в других исторических условиях, участвующими в атомных войнах, присутствующими при гибели Вселенной. В зависимости от содержания различают экспансивный и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания чаще всего сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Характерна диссоциация между поведением больного, которое может проявляться заторможенностью или достаточно однообразной картиной возбуждения, и содержанием онейроида, в котором больной становится активным действующим лицом. Характерен внешний вид больных. При фантастически-иллюзорном онейроиде они растеряны, недоуменно озираются по сторонам, взгляд скользит с одного предмета на другой, не задерживаясь ни на одном из них продолжительное время (симптом гиперметаморфоза). При грезоподобном онейроиде они загружены, окружающее не привлекает их внимания. На лице у больного — выражение восторга, радости, удивления или ужаса, тревоги, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида. Онейроидное помрачение сознания возникает не внезапно: в большинстве случаев оно начинается с состояния экзальтации с лабильностью аффекта или преобладания повышенного или пониженного фона настроения, возникают расстройства сна; необычно яркие сновидения чередуются с бессонницей. У больных периодически появляются эпизоды страха, ощущение, что с ними должно что-то произойти, что они сходят с ума. Развитию онейроидного помрачения сознания обычно предшествуют состояния с острым чувственным и антагонистическим бредом, являющиеся по существу стадиями развития онейроида. Картине острого чувственного бреда с характером инсценировки (бредом интерметаморфоза) свойственна постоянная изменчивость окружающей обстановки и лиц. Больные утверждают, что вокруг развертывается спектакль, идет киносъемка, движения и жесты окружающих полны особого значения и смысла, в речи окружающих лиц они улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незнакомые лица кажутся ранее виденными, а знакомые и родные — чужими, загримированными под знакомых, близких, родных (симптом Капгра, или симптом положительного и отрицательного двойника). На смену описанному состоянию приходит состояние острого антагонистического (манихейского) бреда, когда в окружающем больные видят или ощущают два противоположных лагеря, две партии, борющиеся между собой, одна из которых обычно является носителем доброго начала, другая — злого; больные чувствуют, ощущают себя находящимися в центре этой борьбы. При развитии острого антагонистического бреда на фоне маниакального аффекта силы, стоящие на стороне больного, выигрывают сражение; если борьба двух начал развертывается в картине депрессии, сторонники больного терпят фиаско. Затем наблюдается состояние со склонностью к непроизвольному фантазированию, яркими представлениями о полетах, путешествиях, войнах, мировых катастрофах, причем описанное фантазирование может сосуществовать с восприятием реального мира и ориентировкой в окружающем — ориентированный онейроид. В последующем развивается собственно онейроидное помрачение сознания. Амнезия при онейроидном помрачении сознания, как правило, не наблюдается. Больные в одних случаях достаточно подробно воспроизводят содержание онейроида, но обычно плохо помнят реальную обстановку, в других случаях вспоминают и фрагменты фантастических переживаний, и окружающую их обстановку. В ряде случаев после завершения онейроида больные обнаруживают полную амнезию периода помрачения сознания, но позже у них появляются воспоминания о происходившем. Сумеречное состояние характеризуется внезапным возникновением и внезапным разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, резко выраженным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, страха и злобы. После завершения периода помрачения сознания у больных развивается тотальная амнезия, лишь в некоторых случаях после выхода из болезненного состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия). Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты сумеречного помрачения сознания. При простом варианте поведение больных внешне достаточно правильное, однако обычно обращают на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи; движения крайне замедлены или отличаются импульсивностью. Точка зрения, что при простом варианте сумеречного состояния отсутствует какая бы то ни было психопатологическая симптоматика, вызывает сомнения. Отдельные высказывания больных, внезапно возникающие подозрительность и настороженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать развитие непродолжительных бредовых иди галлюцинаторных состояний. В картине галлюцинаторных сумеречных состояний преобладают разич-ные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило, окрашенные в красные и голубые тона, имеют различное содержание: иногда это вид надвигающейся толпы, падающие на больного здания и предметы. В отдельных случаях галлюцинации носят религиозно-мистический характер: больные видят святых, нечистую силу, борьбу этих антагонистических сил. Слуховые галлюцинации сопровождают галлюцинации зрительные или бывают самостоятельными и носят комментирующий или императивный характер. Наблюдаемые обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, дыма, разлагающихся трупов также могут сопровождать зрительные или слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных галлюцинаторных состояний. Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризуются образным бредом с идеями преследования, величия. Бред обычно бывает религиозно-мистического содержания. Бредовые состояния нередко сопровождаются различными видами галлюцинаций. Для всех психотических вариантов сумеречных состояний типичны аффективные расстройства — страх, тревога, злоба, ярость, восторженность или экстаз. Галлюцинаторные и бредовые варианты таких состояний могут сопровождаться как внешне упорядоченным поведением, так и резко выраженным хаотическим беспорядочным возбуждением со склонностью к агрессии и разрушительным тенденциям. Существующая точка зрения, что галлюцинаторные сумеречные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты — внешне правильным поведением, неабсолютна. Выделяют, кроме того, ориентированные сумеречные помрачения сознания, при которых больные обнаруживают признаки приблизительной ориентировки во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают в картине тяжелой дисфории. Аура сознания — кратковременное, длящееся, как правило, несколько секунд, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные расстройства от соматовегетативных до психотических. Содержание последних сохраняется в памяти пациента, а происходящее вокруг полностью амнезируется. Выделяют висцеросенсорные, висцеромоторные, сенсорные, импульсивные и психические ауры 1 . Классическим примером висцеросенсорных аур является "эпигастральная аура", проявляющаяся неприятным ощущением в подложечной области и чувством тошноты. Висцеромоторные ауры в отличие от висцеросенсорных крайне разнообразны по своим проявлениям: при зрачковых аурах — зрачок то суживается, то расширяется вне зависимости от степени освещенности, кожные покровы то резко краснеют, то бледнеют; при желудочно-кишечных аурах возникают болевые ощущения в брюшной полости, резко усиливается перистальтика. Сенсорные ауры характеризуются появлением разнообразных по локализации и интенсивности сенестопатических расстройств, элементарных зрительных, слуховых и обонятельных галлюцинаций, а также состояний, сходных с синдромом Менье-ра. Импульсивные ауры проявляются теми или иными двигательными актами, насильственным криком или насильственным пением, состоянием резкого, обычно бессмысленного двигательного возбуждения. Наиболее разнообразными представляются психические ауры, характеризующиеся остро развивающимися нарушениями мышления (идеаторные ауры), психосенсорными расстройствами, состояниями "ранее никогда не виденного" и "уже виденного прежде", деперсонализационными явлениями, галлюцинациями, картинами с помрачением сознания, близким сновидному, онейроидному, при которых окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически.
Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помрачение сознания.
Делирий
Делирий - это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события.
Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза требуется от нескольких часов до 2 сут. Непосредственное его начало обычно связано с приближением вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ранними признаками начинающегося психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации) , немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопомические галлюцинации) . Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены; пятна принимаются за мелких жучков; полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липмана, Рейхардта и Ашаффенбурга (см. раздел 4.2,2). Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них. выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением.
Больной 31 года, в течение последних 8 лет злоупотребляет алкоголем. Работает стрелком вневедомственной охраны. Ночные дежурства происходят 1 раз в 4 дня. В рабочее время вынужден воздерживаться от приема алкоголя. Однажды вышел на дежурство в состоянии похмелья. К вечеру, когда все сотрудники разошлись по домам, попытался заснуть, однако на душе было тревожно; сон не приходил. Обратил внимание на какие-то посторонние звуки. Стал прислушиваться и понял, что четко слышит шаги и скрип двери. Немедленно разбудил напарника. Вместе обошли все помещения, но никого не нашли. Сослуживец вновь заснул, а больной не мог успокоиться и вскоре услышал шорох в шкафу. Открыл дверцу и на мешке со старыми бумагами увидел странную голову в шляпе, с разрисованным, как у клоуна, лицом, хихикавшую и высовывавшую язык, но ничего не говорившую. Пытался схватить ее руками, но, поднеся руки к лицу, увидел грязную тряпку. Бросил ее и закрыл шкаф. Однако изнутри доносились шелест и голос, звавший его по имени. На этот раз гам была голова женщины, плакавшей и жаловавшейся, что ее все обижают. Протянул руку, но голова вдруг растаяла. Удивился, решил, что это ему спится и нужно просто проснуться. Пошел в буфет, чтобы приготовить чай. Включая самовар, заметил, что на него смотрят глаза, потом увидел морщинистую физиономию, длинные седые усы и бороду. Спросил: «Ты что, живой?». Лицо засмеялось. Потребовал от самовара, чтобы он подал какой-нибудь знак. Тот покивал ему носиком. Разбудил сослуживца и стал показывать ему, как самовар качает носиком по его команде. Обиделся, когда напарник заявил, что ничего не видит. Решил умыться. Открыв дверь туалета, увидел длинный зал, выложенный кафелем. Пол был залит водой, в центре стояло несколько столов, где люди в испачканных кровью халатах ножами разделывали трупы. Когда больной открывал дверь, все подняли головы и посмотрели в его сторону. Больной в панике бросился убегать.
Типичная продолжительность делирия - несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8-12 ч глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред) , однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. При типичном течении по миновании психоза больной может много рассказать о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время. Лучше запоминается начало психоза. Воспоминания о последующих нескольких днях бывают фрагментарны и непоследовательны. Как правило, больных удивляет то, что события, произошедшие, по их мнению, за одну ночь, в действительности продолжались несколько дней.
Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудистая недостаточность и др.).
В большинстве случаев делирий завершается полным выздоровлением. Легкие абортивные формы разрешаются в течение нескольких часов. Однако нередки тяжелые формы делирия, приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже к смерти.
Признаками неблагоприятного прогноза являются профессиональный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией («копает землю», «укладывает кирпичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но подняться с постели не может. Никаких воспоминаний о перенесенном психозе в данном случае не сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.
Аменция
Аменция - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Больной что-то произносит, но смысл высказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели.
Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на возможность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).
Следует учитывать сходство картины аменции и мусситирующего делирия, общность их причин и схожесть исходов. Это позволяет многим психиатрам рассматривать аменцию как один из вариантов тяжело протекающего делирия.
Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.
Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинациями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации ). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома - стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность ), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Пациенты могут быть не только дезориентированы в месте и времени, но и неправильно оценивать собственную личность. Только при онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.
Онейроид - чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред) . Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.
Больной 30 лет, инженер-радиоэлектронщик, поступил в клинику в состоянии резкой заторможенности. Продуктивного контакта с ним установить не удается: поворачивает голову в сторону собеседника, удивленно смотрит в глаза, но не отвечает. Иногда сам начинает задавать странные вопросы: «Вы настоящие?.. Уже скоро?.. Можно я вам руку поцелую?» В палате ни с кем не общается. Сидит на кровати одетый, временами начинает раскачиваться и мычать. Из анамнеза известно, что около 2 нед назад у больного резко нарушился сон. Настроение было несколько приподнятое, наблюдалась гиперсексуальность. Не давал спать жене, мучал ее рассказами о своих фантастических планах; заявлял ей, что она «какая-то не такая…». Поссорился с тещей, пожаловался жене, что «это все теща виновата…». В конце недели поехал с семьей на дачу. В электричке вел себя странно, требовал, чтобы жена не смотрела на других пассажиров. Внезапно вскочил и выпрыгнул из поезда. На дачу не приехал. Жена возвратилась в город, но дома его не застала. Вернулся ночью сам. На вопросы не отвечал. В таком состоянии был доставлен в психиатрическую больницу. Лечение нейролептиками в течение 4 дней позволило купировать основные проявления психоза. Начал отвечать на вопросы. Сообщил, что в электричке ему показалось, будто вагон наполнен инопланетянами. Чувствовал их влияние на свой мозг; считал, что они намерены похитить его и отправить в другую Галактику. Не мог точно сообщить, каким путем добрался до дому. Общаясь с женой, не мог понять, она ли это или ее двойник. Помнит беседу с врачами при поступлении, указывает его участников, но утверждает, что при разговоре от них исходил неприятный жгучий свет. Казалось, что находится не в Москве, а на другой планете. После месячного курса стационарного лечения продолжил работать на прежнем месте.
Онейроидная кататония - один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее исход - это почти всегда качественная ремиссия без существенных изменений личности. Чрезвычайно редко на высоте помрачения сознания возникает резкая гипертермия, сопровождающаяся нарастающим отеком мозга и нарушением сердечной деятельности (фебрильная шизофрения, смертельная кататония). Своевременная интенсивная терапия позволяет в настоящее время сохранить жизнь большинству таких больных (см. раздел 25.6).
В научной литературе многократно приводились отдельные описания явлений онейроида, вызванного действием экзогенных и соматогенных факторов. В большинстве случаев описанные психозы занимали промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно делирию) наблюдались отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций. Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также напоминает делирий. Все сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий) . Среди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены, наблюдаемые при употреблении галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов (например, кортикостероидов).
Сумеречное помрачение сознания
является типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.
Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть некоторые общие черты. Восприятие окружающего в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. Нередко наблюдается продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен. Врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза воспоминаний о психотических переживаниях также не остается. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.
Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы).
Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться самой различной симптоматикой с резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки.
Больной 29 лет, вырос в деревне, работал водителем грузовика. После срочной службы на флоте поселился в Калининграде, начал выпивать. Уволен за пьянство. Вернулся в деревню, где продолжал систематически употреблять алкоголь. Однажды в состоянии опьянения по требованию друзей поехал в город за водкой. Далее ничего не помнит. Как потом узнал от врача, был остановлен сотрудником ГАИ. Набросился на милиционера, нецензурно бранился, лез в драку. Был так агрессивен, что потребовалось участие нескольких милиционеров, чтобы связать и доставить больного в областную психиатрическую больницу. Пришел в себя через 1,5-2 ч, до того как было начато лечение в больнице. Состояние ошибочно расценили как «делирий». Пациента отстранили от вождения автотранспорта, и он стал работать на ферме. По требованию родителей прекратил употребление алкоголя. Однако уже через 3 нед психоз повторился. На этот раз был трезв. Ночью выбежал со страшными криками в одном нижнем белье на улицу. Пытался разломать забор у соседей. Ругался и нападал на тех, кто мешал ему это сделать; бросал отдельные фразы в пустое пространство. Был задержан односельчанами и под конвоем местного участкового милиционера отправлен в психиатрическую больницу. Пришел в себя уже в милицейской машине. При поступлении в больницу ничего не помнил о случившемся; не мог понять, как он оказался раздетым и связанным в машине. Врачами его состояние повторно расценено как алкогольный делирий, хотя больной в течение последних 3 нед алкоголь не употреблял. По собственной инициативе поехал в Москву для обследования и лечения. Помнит, как вышел на вокзале из поезда, далее очнулся на площади перед вокзалом без чемодана и шапки. Окружающие обращали на него внимание и предлагали помощь. В московской клинике были выявлены отчетливые признаки судорожной активности на ЭЭГ. Поставлен диагноз «эпилепсия».
Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания без резкого возбуждения с возможностью совершать простые автоматизированные действия. Больные могут:
- снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться;
- выходить на улицу;
- оглядываясь, переходить через дорогу;
- задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль;
- давать краткие, не всегда уместные ответы на вопросы окружающих.
По выходе из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм.
Фуги - кратковременные эпизоды помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте. Уже через 1 - 2 мин сознание восстанавливается, при этом они ничего не помнят о произошедшем и проявляют недоумение, когда узнают о совершенных ими поступках.
Трансы - более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные могут:
- оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания;
- находясь в транспорте, пропустить несколько остановок;
- идя с работы, зайти на незнакомую улицу;
- оставить вещи на скамейке.
Крайне редко наблюдаются длительные многочасовые эпизоды помрачения сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город.
Сомнамбулизм (снохождение) в детском возрасте не является безусловным признаком заболевания. Однако возникновение снохождения впервые у взрослого человека - довольно тревожный признак. У больных эпилепсией снохождение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу после судорожного припадка или иногда предшествует ему.
Сумеречное помрачение сознания , как и другие пароскизмы, - типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).
От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда возникают непосредственно после действия психотравмы. Клиническая картина истерических «сумерек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза поведение может отличаться дурашливостью, инфантилизмом, беспомощностью (синдром Ганзера, см. раздел 21.2.1). Амнезия может захватывать большие промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращением, однако иногда, напротив, остаются отрывочные воспоминания о случившемся. Разрешение психотравмирующей ситуации обычно приводит к восстановлению здоровья.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. — 288 с.
- Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 502 с.
- Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. - М.: Медицина, 1975. - 184 с.
- Меграбян А.А. Общая психопатология. - М.: Медицина, 1972. - 288 с.
- Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. - Киев: Выща школа, 1989.
- Ясперс К. Обшая психопатология: Пер. с нем. - М.: Практика, 1997. — 1056 с.
Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания. В отличие от делириозного помрачения сознания, здесь наблюдается глубокая дезориентировка, длительность которой чаще всего от нескольких минут до нескольких часов. Возбуждение при сумеречном расстройстве сознания выражено гораздо резче, чем при делириозном, при этом может отмечаться внешне упорядоченное поведение. Могут наблюдаться массивные галлюцинаторные расстройства различных видов (зрительные, слуховые), очень часто отмечаются аффекты тоски или страха, злобы. У больных в ряде случаев продолжительность сумеречных расстройств сознания может быть весьма значительной (до нескольких суток).
После разрешения психоза с у больных отмечается тотальная амнезия, лишь очень редко возникают проявления описанной ниже ретардированной амнезии, когда после разрешения психоза на протяжении небольшого промежутка времени (минуты, часы) воспоминания о психотической симптоматике сохраняются, а затем исчезают.
В клинике известно несколько типов : простой, галлюцинаторный, бредовый.
Типичный, или простой, вариант характеризуется тем, что внешне поведение больных выглядит упорядоченным и в общем правильным. Однако при этом объективно наблюдается отрешенность или отрешенная угрюмость со злобным выражением лица. У многих больных отмечается полная утрата речи: они молчаливы, напряжены или стереотипно высказываются. При этом могут проявляться отдельные признаки настороженности, подозрительности, а также эпизодические и кратковременные галлюцинаторные расстройства, признаки бредового настроения. Разрешение психоза критическое, с полной амнезией, часто с глубоким сном.
Галлюцинаторный вариант представляет собой другой тип сумеречного помрачения сознания. Он чаще всего встречается в практике у больных эпилепсией. Психоз в таких случаях начинается с появления , затем присоединяются : зрительные, слуховые, а также общего чувства. Больные видят искры, красный цвет, кровь, часто переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий пускать в ход все средства защиты и нападения. Может появиться галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать на части, терзать. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, больные наносят удары сокрушительной силы, их не могут удержать несколько крепких, здоровых людей (В. А. Гиляровский, 1935). Глубина сумеречного помрачения сознания может значительно варьировать. В более тяжелых случаях возникают спутанность, бессвязность, больные с трудом выговаривают слова, что-то мычат.
В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).
У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.
Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправ
ленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.
Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм. У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.
Фуги - очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga - выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.
Пример сумеречного помрачения сознания, вызванного интоксикацией индометацином, приводит в своей работе В. Г. Соцков (1991).
«Больной Т., 55лет, рабочий, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1987 году. В детстве ничем не болел, окончил 11 классов вечерней школы. Служил в армии три года, служба протекала нормально. Впоследствии был дважды осужден за хулиганство, травмы головы отрицает. В 44 года перенес гломерулонефрит, через три года оперирована паховая грыжа, вскоре в ДТП получил перелом восьми ребер слева, левой лопатки и ключицы. Характеризует себя как спокойного и уравновешенного. С 30-летнего возраста злоупотребляет алкоголем, запои до трех дней, похмельно- в виде тошноты, рвоты и головных болей сформировался быстро, отмечались алкогольные палимпсесты. По поводу не лечился. Последние два года пьет 2-3раза в месяц от 1л пива до 0, 7 л красного вина. С женой состоит в разводе, проживает с сожительницей, имеет пятимесячного ребенка.
13 ноября 1987 года у Т. появились сильные боли в области коленного и тазобедренного суставов. По поводу люмбоишалгии лечился амбулаторно (электротерапия), однако появились боли в области тыла левой стопы, а затем связанная с ними бессонница. 27 ноября вновь обратился к невропатологу, был назначен индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки. Однако лекарств не принимал, а 30 ноября выпил 250мл вина и 0,5 л пива. 2 декабря отпросился с работы и поехал в поликлинику. Как следует из показания свидетелей, в 13 ч 30 мин Т. стоял в коридоре поликлиники на коленях и тянул к себе лежащую на стуле женскую шубу. На вопрос медсестры: «Зачем вы это делаете?», Т. ответил: «Я ехал с этой женщиной». На вопрос о цели пребывания в поликлинике сказал, что пришел на прием к врачу, а в поликлинике бардак. Затем Т. пошел по коридору, выронил какой-то предмет, нагнувшись, стал его искать. На вопрос о том, что он здесь ищет, Т. ответил: «Сигареты». Увидев проходившую мимо уборщицу поликлиники, которая несла шарф, Т. заявил: «Это мой шарф! Что, я вор вам?», - и взял шарф. На вопрос медсестры, знает ли он, куда пришел, Т. ответил, что ему «надо анализы». Около 14 ч Т. зашел в рентгеновский кабинет с ведром в руке, дошел до середины кабинета и спросил у медсестры: «Где у вас тут штукатурят?» Т. назвал ее Женей, поставил ведро на пол и взялся руками за кассету рентгеновского аппарата. Медсестре Т. показался «психически ненормальным», по ее словам, говорил он «невнятным голосом». Как показала врач поликлиники С., к ней в кабинет днем 2 декабря зашел Т., одетый в пальто и шапку, и попросил попить. Выпив воды, стал закрывать дверь со стороны кабинета. С. сказала ему, чтобы он уходил. Т. вышел, через 5 мин снова вошел в кабинет и стал что-то искать. На вопрос, что он ищет, Т. ответил: «Ищу кирпич. Хочу положить его к двери, чтобы не закрывалась». Внешний вид Т. показался врачу странным, однако по внешнему виду нельзя было сказать, что он пьян. Затем Т. взял у сестры-хозяйки стулья и понес их к двери. На вопрос, зачем он это делает, Т. ответил: «Чтобы не украли». В16 ч 20 мин медсестра М. заявила, что к автобусной остановке возле больницы шел Т. Он нес старый чайник, был одет в пиджак и шапку врача поликлиники. М. сказала ему, что он украл у врача вещи и что ему надо прийти в поликлинику, где его ждет милиция. Т. спросил: «А что, мою шубу нашли?», и пошел вместе с М. в поликлинику, но затем убежал от медсестры.
Как следует из материалов уголовного дела, 2 декабря 1987 года в период с 9 до 14 ч у врача поликлиники П. были похищены из врачебного кабинета пальто, пиджак и шапка. Пальто П. оказалось на вешалке в гардеробе поликлиники, в кармане этого пальто были обнаружены часы, принадлежащие Т. Когда Т. вернулся в поликлинику, на нем были два пиджака и шапка. Верхний пиджак и шапка принадлежали врачу П. Экспертизы алкогольного опьянения после задержания Т. проведено не было. Как показал на предварительном следствии Т., приехав в поликлинику 2 декабря 1987 года, он разделся в гардеробе, прошел физиотерапевтические процедуры, затем оделся в свою одежду и около 13 ч вновь приехал на свою работу, где пробыл до 15 ч. После этого в подъезде своего дома выпил около 0,7л портвейна, сильно опьянел и поехал в поликлинику к врачу, так как у него болела нога. Разделся в гардеробе поликлиники, получил номерок, зашел в кабинет к невропатологу, потом искал хирургов, хотел объяснить им, что процедуры не помогают. Хирургов не нашел, пришел в гардероб, отдал номерок, гардеробщица отдала пальто и шапку. «Дальше помню, - продолжал Т., - что пошел к дому, попал в какое-то здание, женщины в белых халатах мыли полы. Подумал, что попал на хлебокомбинат. Спросил об этом у женщин, но те сказали, что не туда попал. Я сказал им: «Что, я свой завод не знаю?». Потом подошел какой-то мужчина, я спросил у него, где раздевалка, он ответил: «Давай одежду мне». Я испугался, одежду не отдал. Потом помню, что стоял на остановке раздетый и кричал, что меня ограбили. Женщина на остановке сказала мне: «Пойдемте в милицию, разберемся». Я испугался, сначала убежал, а потом решил пойти и разобраться. Как меня взяли, не помню. Только в милиции увидел, что пиджак на мне чужой. Кражи из кабинета не совершал». В связи с сомнением, возникшим у следствия по поводу психического состояния Т., был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.
При клиническом обследовании в больнице Т. предъявлял жалобы на сильные боли тянущего характера в левой ноге. В области левой голени было обнаружено варикозное расширение вен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Фотореакции живые. Реакции на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Сухожильные рефлексы в норме. Положителен симптом Ласега слева, слева по корешковому типу. Диагностирован хронический вертеброгенный радикулит. Анализы крови и мочи, а также флюорограмма в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная. ЭЭГ не выявляет фокуса патологической активности.
Психическое состояние при поступлении: ориентирован полностью, бредово-галлюцинаторные переживания не выявляются. Больной подтвердил показания, данные на предварительном следствии. Относительно своей вины в совершенном правонарушении говорит: «С одной стороны, кому же еще? Я, конечно, больше некому. А с другой стороны, ничего не помню… Как теперь семья без меня будет?». В начале беседы спокойным голосом давал ответы на вопросы, при попытке более детально познакомиться с алкогольным анамнезом данные сообщал неохотно, затем громко закричал: «Что вы все время об одном и том же? Алкоголиком меня считаете? Меня боли измучили, спать не могу, врачи не помогают». Однако быстро успокоившись, продолжил беседу. Грубых нарушений памяти не обнаруживается. Конкретно пояснил переносный смысл пословиц и метафор, тесты на выделение существенного от второстепенного и на обобщение выполнил. Просил назначить лекарство для снятия болей. 8 декабря 1987 года отказался от показаний, данных на предварительном следствии. Сообщил, что в день правонарушения принял в общей сложности девять болеутоляющих таблеток. Оказалось, что речь идет о приеме в течение небольшого времени (6-8 ч) дозы в 0,225 г индометацина, тогда как максимальная суточная доза составляет 0,200 г этого препарата. Накануне вечером и днем принял в общей сложности шесть таблеток, т. е. 0,150 г индометацина. О происшедших с ним событиях 2 декабря 1987 года помнит смутно: «Заходил в кабинет к врачу… потом помню, что стою в черной шубе на хлебозаводе… мужик показывает свое удостоверение, говорит: Давай, отпуская одежду… «. Потом смотрю - в руке чайник, думал, что на работе взял. Шубу отнес в раздевалку в поликлинику, моей одежды на вешалке не оказалось. Кинулся на остановку, думал, может, там найду вора. Потом женщина сказала, что надо идти в поликлинику, там милиция. Испугался и убежал. А про бутылку сказал потому, что думал, дураком посчитают». За время пребывания в отделении испытуемый постоянно предъявлял жалобы на боли в области левой стопы. В поведении был упорядочен, общался с больными, интересовался исходом экспертизы, сроками пребывания в стационаре. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствовала. Судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что Т. в момент совершения правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической сферы в виде сумеречного помрачения сознания и что в отношении инкриминируемого ему деяния его следует: признать невменяемым. В принудительном лечении Т. не нуждается и может быть выписан под наблюдение районного психоневролога».
В данном случае развилось в результате приема испытуемым Т. высоких доз индометацина на фоне астенизации. истощающего влияния предшествующей бессонницы вследствие развившегося болевого синдрома, эпизодического приема спиртных напитков. Об этом свидетельствуют данные анамнеза (объективного) о внезапном острое начале (вскоре после приема значительных доз индометацина) расстройства психической деятельности с глубокой дезориентировкой в окружающем, но сохранностью сложной автоматизированной деятельности. Болезненное искажение восприятия окружающего и патологическая переработка реальных событий обусловливали их неадекватность. В последующем наступила амнезия этого периода. Это подтверждается также сведениями об отсутствии у Т. до возникновения психотического состояния каких-либо признаков психического заболевания, кратковременностью перенесенного психоза, наличием последующих астенических проявлений. По особенностям клинической картины этот случай может быть отнесен к «простому» варианту сумеречного помрачения сознания.
Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау- Штейнрука над острым психозом страха:
«… Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: «Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?» Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).
Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: «Ты Густав?». Затем тотчас же: «Ты не Густав, где же он?» Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: «Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке». - «Где музыка?» - «Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!» Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил «нервный шок», и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: «Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель» и т. д. - «Как Вас зовут?» - «Это обозначено на карточке». - «Вы из Лейпцига?» (он говорил на типичном лейпцигском наречии) - «Да». Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: «Но ведь у нас теперь война (Криг)?» он отвечал: «Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом». - «А что у Вас за костюм?» Быстрый ответ: «Так это ведь мой новый летний серый костюм». - «Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?» В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: «Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель» и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.
Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».
Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства - отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития . Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной , каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма - в новый серый летний костюм и т. д.
