Обманы восприятия здоровых людей психиатрия. Обманы сенсорного восприятия

Лекция №1

Предмет психиатрии, её отношение с другими науками

И значение в медицине

Психиатрия – это медицинская наука, наука о психических расстройствах, о психических болезнях, их происхождении и о способах их предупреждения и лечения. Так же как и все другие клинические дисциплины, психиатрия имеет анатомо-физиологическую основу. Давно уже установлено, что психические болезни суть болезни мозга. Для психиатра важнейшее значение имеют сведения о строении и функциях мозга в норме и патологии. Поэтому нам необходимо коснуться некоторых основных данных о субстрате психической деятельности и процессах, в нём протекающих.

Наиболее сложная нервно-психическая функция человека обеспечивается органом – головным мозгом – с наиболее высокой организацией. Каждый из тех 11-14 миллиардов нейронов, которые имеются в составе головного мозга, выполняют различные и довольно сложные функции. При психических процессах мозг функционирует как целое, приурочить те или иные виды психической деятельности к каким-то изолированным участкам мозга нельзя. Поэтому выяснение локализации мозговых изменений, очень важное для диагноза и лечения психических заболеваний, представляет большую трудность. И.П. Павлов заявил о динамической локализации мозговых функций и показал, что при разрушении корковой части того или иного анализатора клетки других отделов коры могут, по крайней мере, частично перенимать на себя её деятельность. Он говорил, что корковые отделы анализаторов перекрывают друг друга: анализаторы представлены не только «ядрами», «центрами», но и разбросанными по всей коре рассеянными элементами. На основании нейрофизиологических данных можно предполагать, что эти рассеянные элементы относятся к той диффузной проекционной системе, которая соединяет кору с ретикулярной формацией мозгового ствола.

Даже сравнительно простые акты, такие, как движение, имеют в своей основе не одну нервную функцию, а функциональную структуру, комплекс, сочетание различных видов нервной деятельности. Ей соответствует и сложная анатомическая структура, размещенная на разных уровнях и в разных местах мозга. Если составные части структуры могут быть теперь установлены довольно точно, то функциональная структура умственной операции или чувственного переживания, остаётся ещё очень неопределенной.

В силу этого, говоря о локализации мозговых нарушений при психических расстройствах, мы имеем ввиду лишь то обстоятельство, что существуют области коры, поражение которых облигатно (всегда) ведёт к нарушению определённых психических функций. Но локальный диагноз выставляется всегда путём сопоставления всех клинических данных: психопатологических, неврологических, рентгенологических и т.д. В ряде случаев психопатологические симптомы указывают верное направление для поисков локализации болезненного очага в мозгу. Так бывает, в частности, при локализации опухолей мозга.

В настоящее время психиатры накопили много сведений о связях между отдельными психическими функциями и деятельностью определенных отделов мозга, между психическими расстройствами и нарушениями в этих отделах. Эти сведения добыты, прежде всего, морфологическим и патоморфологическим путём. Давно уже создана цитоархитектоническая карта коры больших полушарий, в ней насчитывается более 50 полей, которые отличаются друг от друга по составу и расположению клеток. Установив анатомические (цитоархитектонические) отличия между полями мозга, мы можем находить и функциональные их отличия, а также разрабатывать патологическую архитектонику мозга, с определенной степенью точности выявлять характер и место морфологических изменений в нервных клетках и волокнах. В ряде случаев мы используем «анатомические методы на живом», пневмоэнцефалографию, ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Клинико-анатомические сопоставления остаются главным, но теперь уже не единственным путем выяснения локализации поражения при психических нарушениях. Одним из других путей являются эксперименты на животных, у которых имеются некоторые психические функции, близкие к человеческим. Эти эксперименты теперь не ограничиваются удалением или грубым диффузным раздражением мозга. Современные электрофизиологические приёмы с использованием стереотактической операционной техники позволяют наносить раздражение и наблюдать реакции на него чуть ли не в пределах одного нейрона. Таким способом в экспериментах на животных были получены существенные сведения о роли ретикулярной формации и нервных механизмах эмоций и влечений. Нейрофизиологические данные можно получить и во время операций на мозге у людей путем нанесения электрического раздражения различных участков мозга и наблюдений за теми или иными психическими проявлениями у больных, которые находятся в ясном сознании (операции проводятся без наркоза, под местной анестезией). Большую услугу в поисках локализации психических функций оказывает запись биотоков с разных мест мозга – электроэнцефалография.

Коротко осветим конкретные данные о тех мозговых структурах, которые имеют наиболее определенное значение для психической деятельности. Для вас не будет новым, что важнейшим субстратом психической деятельности является кора головного мозга. Это наиболее сложное, наиболее совершенное, наиболее дифференцированное образование во всём организме. Но как клинические наблюдения, так и эксперимент показывают, что для психической деятельности наряду с корой очень большое значение имеют и подкорковые образования мозгового ствола: гипоталамическая область, ретикулярная формация, таламус. В этих областях находятся те инстанции, которые связывают высшие психические функции с вегетативной нервной системой, с эндокринными органами, с соматическими процессами. Там находятся ретикулярная формация, которая осуществляет активацию коры, обеспечение тонуса корковых процессов. В диэнцефальных областях, подбугорье (гипоталамусе), в зрительных буграх имеются такие образования, которые имеют отношение к эмоциям человека, к его переживаниям, к его побуждениям, памяти.

Из опытов, проводимых во время нейрохирургических операций, известно, что раздражение межуточного мозга электрическим током может вызвать изменение настроения, человек становится очень веселым и говорливым. Опытами над животными и клиническими наблюдениями выяснено, что кроме диэнцефальных образований, тесное отношение к эмоциональной жизни имеют ближайшие к подкорке отделы коры. Эти отделы коры по своему происхождению более древние. Они включают в себя поясную извилину, амигдалярное тело, часть орбитальной коры и вместе с гипоталамусом входят в так называемую лимбическую систему. Эти же области связаны и с основными биологическими влечениями, такими как пищевое и сексуальное. Нейрофизиологические опыты Гесса показали, что прямое раздражение через электроды, вживленные в гипоталамическую область у кошек, вызывают у них эмоции гнева, ярости, страха. Ещё более интересны опыты Олдса, в которых крыса с вживленными электродами в мозг, надавливая на педаль, наносит сама себе раздражение мозга. При нахождении электродов в определённом месте, ответственным за состояние удовольствия, крыса делает до 2 тысяч включений электрического тока. Можно найти такое место в мозге, раздражение которого вызывает, наоборот, отрицательную реакцию, и крыса после первого раздражения избегает педаль включения. Конечно, влечения и эмоции у кошек и других животных далеки от психических переживаний человека, качественно иных и более сложных. Всё же эти опыты свидетельствуют о значении гипоталамуса и всей лимбической системы (действующей у человека совместно с высшими отделами коры и под их контролем) в психической жизни человека.

Значение стволовых, подкорковых зон явствует и из современного опыта с психофармакологическими средствами, в частности аминазином и имизином (тофранилом). Один из них способен вызвать тоску, другой, наоборот, весёлое настроение. Как показывают фармакологические эксперименты и наблюдения над больными эти лекарства действуют, главным образом, на системы промежуточного мозга и на ретикулярную формацию.

Из тех богатых данных, которые накопились теперь о локализации психических функций в коре, мы с вами разберем только самые существенные. Раньше всего в коре были выделены области, обеспечивающие, так называемые «инструментальные» функции речи: построения действий – праксиса и узнавания предметов – гнозиса. Эти функции также, как и осуществляющие их центры, рассматриваются в курсе неврологии. Хотя их нельзя отнести к психическим функциям в узком смысле, они являются важнейшей предпосылкой познавательной деятельности. Напомним, что все эти функции связаны с доминантным полушарием.

Что касается более сложной психической функции отражения окружающего мира – функции мышления, то в ней участвует вся кора в целом и нельзя выделить какого-либо центра или центров мышления. Более всего отношение к нему имеют лобная, нижняя теменная и височная доли. Лобные области мозга имеют существенное значение для направленной активности мышления и планирования всей психической деятельности вообще. Лобные клеточные поля, наиболее дифференцированные и позднее всех развивающиеся, осуществляют регулирующую, в частности, тормозящую роль по отношению к другим системам мозга. При поражении выпуклой поверхности передних отделов лобной доли возникает психопатологический синдром (апато-адинамический), характеризующийся вялостью, равнодушием, отсутствием активности, инициативы, ослаблением особенно произвольного внимания. При поражении основания лобной доли, её орбитальной поверхности, возникает, наоборот, повышенная подвижность вследствие расторможеннности, с благодушным или эйфоричным настроением, отсутствием критики к своим действиям, к окружающими обстоятельствам. Если патологический процесс затрагивает заднюю треть нижней лобной извилины, то развивается нарушение моторной функции речи (центр Брока) – моторная афазия.

При поражении височных долей иногда наблюдаются слуховые и обонятельные галлюцинации. Больные слышат несуществующие звуки – обычно человеческую речь или воспринимают несуществующие запахи. Возникает расстройство одного из основных инструментов мышления – речи, но уже сенсорной её составляющей – фонематического слуха, т.е. непонимание или отсутствие правильного восприятия речевых звуков, слов (искажение их) – сенсорная афазия (центр Вернике). За функцию памяти ответственным является межуточный мозг (гипоталамус, четверохолмие, гиппокамп, медиальные поверхности височной и лобной долей).

Нужно подчеркнуть, что использование «локальной» психопатологической симптоматики для установления места поражения возможно только с учетом всех других симптомов, течения заболевания, конституциональных особенностей больного. Особенно важным как для локализации поражения, так и для понимания существа болезни, являются сочетание анатомического подхода с физиологическим.

Головной мозг человека, обеспечивающий приём и переработку информации, создание программ собственных действий и контроль за их успешным выполнением, всегда работает как единое целое. Тем не менее по преимущественному функционированию тех или иных структурных систем в головном мозге человека выделяют три блока.

Первый блок – блок тонуса коры, или энергетический блок мозга – обеспечивает общий тонус (бодрствование) коры и возможность длительное время сохранять следы возбуждения. В состав этого блока входят гипоталамус, зрительный бугор и ретикулярная формация.

Второй блок непосредственно связан с работой по анализу и синтезу сигналов, приносимых органами чувств из внешнего мира, т.е. с приёмом, переработкой и хранением получаемой человеком информации. Он состоит из аппаратов, расположенных в задних отделах головного мозга (теменной, височной и затылочной области) и, в отличие от первого блока, имеет модально-специфический характер. Этот блок является системой центральных приборов, которые воспринимают зрительную, слуховую и тактильную информацию, перерабатывают или «кодируют» её и сохраняют в памяти следы полученного опыта.

Третий блок головного мозга человека осуществляет программирование, регуляцию и контроль активной человеческой деятельности. Это реализуют нервные системы, расположенные в передних отделах больших полушарий, ведущее место в нем занимают лобные отделы головного мозга. Лобные доли поддерживают тонус коры, необходимый для выполнения поставленной задачи, играют решающую роль в создании намерений и формировании программы действий, которые и осуществляют эти намерения.

Вы должны знать из курса нормальной физиологии, что основной принцип функционирования высшей нервной деятельности – условный рефлекс. Он возникает на базе безусловного рефлекса в результате действия средовых раздражителей и служит для приспособления человека к изменениям окружающей среды. В своём знаменитом труде «Рефлексы головного мозга» И.М. Сеченов распространил рефлекторный принцип на всю деятельность головного мозга и, тем самым, на все психические функции человека. Он показал, что все акты сознательной и бессознательной жизни по способу своего происхождения, по сути, рефлексы. Подробно анализируя рефлексы головного мозга человека, И.М. Сеченов выделяет в них три главных звена: начальное звено – внешнее раздражение и превращение их органами чувств в процесс нервного возбуждения, передаваемого в мозг; среднее звено – процессы возбуждения и торможения в мозгу и возникновение на этой основе психических состояний (ощущений, мыслей, чувств и т.д.); конечное звено – внешние движения. При этом И.М. Сеченов подчеркивал, что среднее звено рефлекса с его психическим элементом не может быть обособлено от двух остальных звеньев (внешнего раздражения и ответного действия), которые являются его естественным началом и концом. Поэтому все психические явления – это неотделимая часть всего рефлекторного процесса. Рефлекторный принцип психической деятельности позволил И.М. Сеченову сделать важнейший для научной психологии вывод о детерминированности, причинной обусловленности всех действий и поступков человека внешними воздействиями. Здесь имеет значение не только внешние наличные воздействия, но и вся совокупность испытанных человеком предшествующих воздействий, весь его прошлый опыт.

И.П. Павлов экспериментально доказал правильность понимания И.М. Сеченовым психической деятельности как рефлекторной деятельности мозга, раскрыл её основные физиологические законы, создал новую область науки – физиология высшей нервной деятельности, учение об условных рефлексах, что явилось фундаментом материалистического понимания психических явлений. Вся психическая деятельность животных осуществляется на уровне первой сигнальной системы. У человека сигналы первой сигнальной системы тоже играют важную роль, регулируя и направляя поведение, но в отличие от животных, наряду с нею у человека имеется вторая сигнальная система, сигналами которой являются слова, т.е. «вторые сигналы». При помощи слов могут быть замещены сигналы первой сигнальной системы. Слово может вызывать те же действия, что и сигналы первой сигнальной системы, т.е. слово – это «сигнал сигналов».

И.П. Павловым открыты важнейшие закономерности в области не только нормальной физиологии высшей нервной деятельности, но и её патологии; когда на мозг действует болезнетворный агент, в нём вырабатывается состояние защитного торможения. Это торможение не всегда бывает полным, как при наркозе или глубоком сне. Обычно развивается неполное торможение, как при гипнозе, которое характеризуется фазовыми состояниями. Изучая работу головного мозга, в частности явления разлитого торможения при гипнотическом и естественном сне, процессы перехода возбуждения в торможение И.П. Павлов открыл последовательно сменяющие друг друга парабиотические стадии (стадии перехода): уравнительная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию одинаковой силы; парадоксальная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию, противоположную по силе; ультрапарадоксальная стадия, когда положительный раздражитель вызывает торможение, а отрицательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает положительную реакцию – возбуждение. Ультрапарадоксальная фаза специфична только для центральной нервной системы.

Но наряду с основными положениями учения о высшей нервной деятельности, разработанными в свое время И.П. Павловым, для психиатрии имеют большое значение сложившиеся в последнее время нейрофизиололгические представления. Теперь нейрофизиологи, в частности, один из виднейших представителей этой специальности советский физиолог П.К. Анохин, говорят не о рефлекторной дуге, а о «функциональной системе нервной деятельности» (ФСНД) с рядом блоков-этапов обработки информации и формирования ответной реакции, которая даёт более систематизированное представление о сложном многообразном психическом поведении человека. Структура ФСНД представлена следующими блоками:

1. Блок переработки информации для удовлетворения конкретной возникшей потребности, куда входит: доминирующая мотивация и потребность, обстановочная афферентация (ситуация), накопленный опыт (память).

2. Блок принятия решения определенного способа поведения для удовлетворения данной потребности.

3. Блок программы действия (поведения) и акцептор результата действия: программа действия предусматривает детальный план поведения для получения результата, удовлетворяющего потребность; акцептор действия контролирует выполнение программы и вносит в неё коррективы для достижения необходимого результата.

4. Само действие с определённым результатом и его параметрами: если результат не удовлетворяет потребность, параметры не соответствуют удовлетворению потребности, обратная афферентация сигнализирует об этом и акцептор действия, который изменяет программу – корригирует её или меняет на новую.

Согласно этой концепции, уже вначале рефлекторного акта возникают центробежные влияния, обеспечивающие известный выбор раздражений. В свою очередь исполнительная, эффекторная часть рефлекса действует с участием центростремительных, афферентных функциональных структур. Иначе говоря, от эффекторной части идет обратная информация, как говорит П.К. Анохин, обратная афферентация, осуществляемая при помощи акцепторов действия. Роль акцептора действия сводится к сопоставлению полученного результата и потребностью. При отсутствии удовлетворения потребности вносятся коррективы в программу и соответственно в реализацию деятельности.

Один из виднейших советских психиатров академик М.О. Гуревич ещё в сороковые годы в качестве одного из основных механизмов нервной деятельности выдвигал фугально-петальный принцип. Он говорил, что восприятие действительности не есть фотографический акт, оно совершается не только центростремительно, но и центробежно, т.е. путем активного усвоения воспринимаемого явления, выдвигал анатомо-физиологические обоснования фугально-петального принципа и указывал, в частности, на то, что в системе зрительного анализатора имеются не только пути, идущие центростремительно от ретины глаза в наружное коленчатое тело и далее в зрительную кору, но и обратные пути – фугальные – от коры к ретине, благодаря которым получается возможность активно влиять на само восприятие. Таким образом, сетчатка как бы освещается не только снаружи, но и изнутри. Ещё И.М. Сеченов, характеризуя активную роль восприятия, говорил: мы слушаем, а не слышим, смотрим, а не видим. Следовательно, человек не пассивно противостоит стимулам из вне; используя механизм обратной связи, он активно направляет свои ощущения и восприятия.

Итак, психика является свойством мозга. Ощущение, мысль, сознание есть высший продукт особым образом организованной материи. Психическая деятельность организма осуществляется посредством множества специальных телесных устройств. Одни из них воспринимают взаимодействие, другие преобразуют их в сигналы, строят планы поведения и контролируют его, третьи – приводят в действие мышцы. Вся эта сложнейшая работа обеспечивает активную ориентацию в среде.

Благодаря успехам нейрофизиологии, в частности, в исследовании биопотенциалов головного мозга, а также успехам в области математического выражения биологических процессов, созрели новые представления о существе активного действия. Прочное место в этих представлениях заняло понятие моделирования действия, согласно которому в нервных структурах сначала создаётся вначале модель, затем по этой модели осуществляется действие. Моделирование будущего действия имеет тесное отношение к понятию предвидения, предвосхищения. Это предвосхищение не «божественное откровение». Оно создаётся на основе многократного повторения аналогичных ситуаций в прошлом опыте. На основании интеграции прошлого опыта создаётся возможность установки, направленной на приспособление (адаптацию) наиболее возможной ситуации в будущем, к той ситуации, которая статистически более вероятна. У человека предвидение будущего может осуществляться на самом высоком уровне и составляет одно из важнейших свойств специфической для него сознательной и бессознательной (интуиция) деятельности.

Анатомия и физиология головного мозга, учение И.М. Сеченова и И.П. Павлова о высшей нервной деятельности в норме и патологии представляют собой одну из основ психиатрии. Другая её основа – психология. Если физиология высшей нервной деятельности изучает материальные основы психики, конкретные динамические явления в мозгу, с которыми связаны мысли, чувства, поступки людей, то психология изучает сами психические свойства и психические процессы в их качественном своеобразии. О содержании психологии и о её методах вы узнали на первом и втором курсах, прослушав курс лекций по общей и медицинской психологии.

Врач должен быть знаком с психологией больного хотя бы для того, чтобы правильно оценить симптомы, признаки психического отклонения, с которыми он сталкивается. Он должен обязательно знать, какой должна быть нормальная психика, какие процессы и как в ней протекают. Например, вам нужно установить, что те явления, которые вы наблюдали у больного, нельзя объяснить нормальными свойствами, в частности, теми издержками памяти, которые возникают и у здоровых пожилых (старых) людей. Подобным образом, получив те или иные клинические факты при осмотре больного физической болезнью, вы можете полностью оценить их патологическое значение, только руководствуясь данными нормальной анатомии и физиологии. Не только диагностическая оценка, само понимание существа психических отклонений невозможно без знаний психологии.

При добросовестном отношении к своему делу всякий специалист сталкивается с необходимостью основательного знакомства с психикой людей и её отклонениями. Лечит ли врач зубы, оказывает ли помощь при родах, подвергает ли он больного операции по поводу язвы желудка, проводит лечение расстройств сердечно-сосудистой системы, его успех в значительной степени зависит от правильной оценки психики больного, от правильного к нему подхода.

Такой подход обусловлен, прежде всего, гуманистической направленностью деятельности врача. Врач должен быть в высшей степени человечным, владеть разумным индивидуальным подходом к психике больного. Такому подходу учат вас при прохождении всех клинических дисциплин. Но только медицинская психология и психиатрия дают вам те систематизированные научные знания о психике людей и об её отклонениях, которые так необходимы для того, чтобы осуществить гуманный принцип в своей работе. Для того, чтобы быть врачом, надо быть знатоком людей. Знакомая вам уже концепция нервизма показывает, как велика роль нервно-психического состояния больного в развитии и течении патологического процесса. Сведения по психологии и психиатрии нужны врачу для того, чтобы правильно оценить субъективные данные, которые сообщает больной, зависимость их изложения от психики больного не требует доказательств.

Позвольте более подробно остановиться на значении психиатрии в общей медицинской практике. Больных с психическими отклонениями, если сюда включать и легкие формы, довольно много. Психическое состояние больного играет очень важную роль при лечении любого заболевания. Одобрение, поддержание уверенности в благополучном исходе, благожелательное отношение – обязательные спутники правильно поставленного лечебного воздействия. Всё большее внимание теперь уделяется деонтологии – науке о том, как врачу вести себя с больным с тем, чтобы не навредить ему своими словами и действиями. Для врача общего профиля неизбежны встречи с такими больными; врач должен ориентироваться в их состоянии и принимать те или иные первоначальные меры. Он должен направлять вовремя таких больных к психиатру, осуществлять их лечение по совету психиатра, а в ряде случаев и лечить самостоятельно.

Но не только возможность обращения к любому врачу больного с психозом определяет необходимость знакомства этого врача с психиатрией. В своих проявлениях всякая болезнь не ограничивает себя только одним органом, болеет человек, а не орган. Поэтому распознавание болезни, как и её лечение, требует целостного, интегративного подхода. Мы уже говорили, что признаки соматического заболевания нередко сказываются, прежде всего, в нервно-психической сфере. Не владея психологическими и психиатрическими сведениями, нельзя с успехом лечить больных, потому что из всех средств лечения наиболее обязательным и постоянным является психотерапия. Она строится также на научном психологическом и психиатрическом фундаменте, проводить психотерапию на вульгарном «стихийном» уровне, как это нередко делается, нельзя. Психиатрия ближе всего стоит к вопросам, особенно интересующим и волнующим большинство людей. Как только человек начинает делать сопоставления и заключения, начинает мыслить об окружающем, он в первую очередь пытается понять переживания, поступки, характер людей и самого себя. В ваших занятиях психиатрией вы будете постоянно сталкиваться с этими вопросами и решать их. Как сказал Гёте: «Для человека самое интересное – это человек».

Ещё больше, чем другие медицинские предметы, психиатрия требует от всех, кто ею занимается, известной методологической вооруженности, которая воспитывается в результате материалистических философских воззрений. Материалистические взгляды на психику восходят к античной философии. Древнегреческим ученым натурфилософам Анаксимандру и Анаксимену принадлежит заслуга в выделении психики или «души» из материальных явлений. Они выдвинули положение, что все многообразие мира, в том числе и душа, являются различными состояниями единого материального начала, первоосновы или первоматерии. Современники древнегреческого врача Гиппократа, среди которых наиболее известен Демокрит, создали атомистическое учение, согласно которому, все существующее, в том числе и душа, состоит из атомов. Аристотель объединил материалистические и идеалистические взгляды на природу и происхождение души. Он считал, что формой живой материи является душа – активное, деятельное начало в материальном теле, т.е. душа – это функция тела, а не какого-то внешнего по отношению к нему феномена.

Сторонниками идеалистического взгляда на психику являются античные философы Сократ, Платон. Одно из важнейших положений Сократа заключается в том, что существует абсолютное знание или абсолютная истина, которую человек может открыть в себе сам, познать только в своем размышлении. Он впервые связал мыслительный процесс со словом, создал знаменитый метод сократической беседы, в основе которой лежит способ так называемых наводящих размышлений, которые постепенно приводят собеседника к самостоятельному открытию истины, что явилось первой попыткой разработки технологии проблемного обучения, выработка эвритстического мышления. Метод сократической беседы также широко применяется и в современной психотерапевтической практике.

Представления о душе как направляющем, нравственном начале жизни человека долгое время «экспериментальной психологией» не принимались. Только в последние десятилетия духовные аспекты жизни человека стали интенсивно обсуждаться психологами в связи с такими понятиями, как зрелость личности, здоровье личности, личностный рост, а также многое другое из того, что сейчас обнаруживается и перекликается с этическими следствиями учения о душе античных философов.

Дуалистические взгляды на психику (взгляды о независимости и самостоятельности существования в мире двух основополагающих начал – материи и духа) также уходящие корнями в доисторические времена и античность, наиболее активно развивал французский философ, психолог и математик 17 века Декарт. Он считал, что человек состоит из нематериальной души и материального тела, т.е. душа и тело имеют разную природу. По его мнению не только душа воздействует на тело, но и тело способно существенным образом влиять на состояние души, т.е. он выдвинул психофизическую проблему. Любое знание, по мнению Декарта, должно выводиться методом логического рассуждения, а если «я мыслю, следовательно, существую» («cogito ergo sum»). «Мыслить» по Декарту, значит не только понимать, но и желать, воображать, чувствовать. Психология конца 19 века, восприняв дух идей Декарта, сделал своим предметом изучение сознания.

Умение пользоваться методом диалектики имеет принципиальное значение для любого специалиста. Но для психиатра это особенно необходимо. Диалектический метод представляет собой определенный набор правил, приемов исследования реальности. Эти приемы суть не что иное, как все те же общие диалектические принципы, только сформулированные в императивной форме. Другими словами, если мы взялись за исследование какого-либо явления, то должны соблюдать следующие требования:

Подходить к предмету исследования исторически, т.е. брать его обязательно в развитии - с момента возникновения до сегодняшнего состояния;

Искать в эволюции нашего предмета способ его самодвижения, т.е. внутреннее противоречие, двойственность, борьбу противоположностей;

Уметь определять меру предмета, т.е. единство его количественных и качественных характеристик, а также их взаимодействие;

В соотношении последовательных стадий развития объекта видеть не только отрицательность, негативность, но и единство, преемственность;

Пытаться квалифицировать различные характеристики объекта как общие или единичные, необходимые или случайные, формальные или содержательные и т.д., а также видеть их взаимопереходы и взаимопревращения, т.е. относительность, релятивность и т.п.

Психиатр постоянно решает основные философские вопросы – отношения психического и физического, отражения мира в сознании человека, отношение материи и сознания. Виднейший отечественный психиатр прошлого С.С. Корсаков писал: «Психиатрия из всех медицинских наук наиболее близкая к вопросам философским. Познание самого себя, познание всяких свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений людей, а психиатрия даёт больше других отраслей медицины материала для этого».

Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных признаков - симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром - совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему взаимосвязанных типовых расстройств - симптомов (элементов), объединенных единым патогенезом. Симптом вне этой системы не имеет смысла.

Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка времени - динамичен. Любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в будущее. Развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по которым одно состояние переходит в другое.

Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенное причинно-следственное отношение.

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни в ее развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной сменой синдромов - внешнее выражение патогенетической цепной реакции. Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены - стереотипный механизм развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы). Каждая нозологическая единица имеет критерии: этиология, патогенез (механизмы развития болезни), клиника (симптомы и синдромы), течение (появление новых синдромов, трансформация одних синдромов в другие), исход заболевания, патоморфология (прежизненная или посмертная).

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням. Каждая психическая болезнь, исходя из особенностей своего развития и, следовательно, вне зависимости от нозологической принадлежности, может проявиться различными расстройствами. Из такого положения вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам закономерностей. В прошлом подобные закономерности изучались представителями учения о едином психозе (Киаруджи, Целлер, Гризингер, Шюле и др.). Ими было обнаружено, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Изучение общих закономерностей последователями учения о едином психозе было ограничено историческими условиями. Оно исчерпывалось исследованием только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени. Последующие наблюдения, осуществленные уже и в психиатрических амбулаториях, обнаружили, что все психические болезни на первых порах своего развития проявляются астеническими, аффективными, невротическими, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, грубоорганическими явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития. Из современной теории надежности технических и живых систем следует, что при всех отказах работы система, отказывая полностью, обязательно проходит все фазы частичного отказа. Процессы, связанные с отказом, непрерывны во времени. Заболевания имеют определенный исход в зависимости от тяжести болезни и структурных изменений того или иного органа, т.е. диагноз может с большей долей точности подтверждаться и морфологическими изменениями. Это могут быть выздоровление, хронизация, ремиссия с дефектом или без него.

Лекция№2

Обманы восприятия. Бредовые идеи.

Психопатологические симптомы, которые рассматриваются в данной лекции, относятся к расстройствам процесса познания. Этот процесс включает две ос­новные ступени: а) ступень чувственного познания (ощущения, восприятия, представления) и б) мышление (абстрактное) - понятия, суждения, умозаклю­чения.

Самый элементарный психический акт чувственного познания - ощущение. Ощущение - такой вид психической деятельности, который, возникая при не­посредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на орга­ны чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений. На­пример, воспринимается только цвет или консистенция предмета либо звук ка­кого-то явления и т. д.

Более сложное психическое проявление первой ступени познания - воспри­ятие. Это целостное отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы чувств (человек вос­принимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах, тонкость его лепестков).

Представление - это результат оживления образов или явлений, восприни­маемых ранее, в прошлом. Оно отличается от восприятия следующими особен­ностями: 1) относится к субъективному внутреннему миру 2) не зависит от на­личия объекта на данный момент 3) основано на следовых раздражителях 4) суммарное, менее чёткое, имеет обобщённый характер.

Расстройства ощущений.

К расстройствам ощущений относятся: сенестопатии, анестезия, гиперстезия.

Сенестопатии (от лат. зепзиз - чувство, ощущение + греч. pathos- бо­лезнь, страдание) - патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостно­го, мучительного чувства покалывания, давления, жжения, скручивания, стяги­вания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

Анестезия - потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительно­сти, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например, выпадение слуха и зре­ния одновременно). При такой патологии, в психиатрии имеющей чаще всего истерическую природу, необходимы самое тщательное объективное обследова­ние, в первую очередь неврологическое (при кожной анестезии, например, уча­стки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации), а также другие специальные методы обследования.

Гипестезия - понижение чувствительности к внешним раздражителям. Зву­ки воспринимаются приглушенно, как бы "под сурдинку", свет кажется туск­лым, краски - какими-то блёклыми, стертыми ("все кругом какое-то серое и лампочка так слабо светит"),

Гиперестезия - обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непе­реносимости восприятие обычных фоновых запахов, звуков - гиперосмия; гиперакузия и т. д.), так и сочетания их (например, и дневной свет, и уличный шум кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздра­жения.

Иллюзии.

Иллюзии - расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллю­зорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здо­ровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного орга­на чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический пример: ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: "Мой глаз ее преломляет, а мой разум - выпрямляет".

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего под­разделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и парэйдолические. Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием силь­ного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрезмерное нервное напряже­ние. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула - ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес и т. д.

Вербальные иллюзии (от лат. verbalis- устный, словесный) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо ней­трального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы отно­сящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (от греч. рага - возле, около + eidoles- образ) – расстройства восприятия, когда действительно реальным раздражителем служат не определенные, законченные предметные образы, а тени, трещины на стене, пятна, узоры и т.п. Они обычно воспринимаются в причудливо-фантастическом виде. Например, разводы от краски, трещины на стене воспри­нимаются как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страш­ного ящера, узоры на ковре – как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, бегущие тени от облаков – как живописная группа людей.

Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зри­тельные и слуховые. Кратковременно они могут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волне­ния. Однако, скорее всего, они сигнализируют о начинающемся психозе, о бо­лезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.

Галлюцинации.

Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нару­шений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в данный момент, в данном месте не существует. Это восприятие без объекта.

К галлюцинациям нельзя относить миражи – явления, основанные на зако­нах физики (отражение в верхних слоях атмосферы скрытой за горизонтом той или иной ситуации). Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по ор­ганам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусо­вые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слу­ховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцина­ции. Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит из-за реальной стены; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их дей­ствительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующе­го, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления. При попытках окружающих (здоровых) отрицать наличие этих мнимых объектов, больной заявляет, что его обманывают, скрывают «правду», уверен, что окружающие испытывают то же самое.

Псевдогаллюцинации чаще характеризуются следующими отличительными особенностями от истинных: а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове ("голос" звучит внутри головы, внутри го­ловы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т.д.); б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проеци­руются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены ха­рактера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, со­вершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюци­нирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время вос­принимает только свой галлюцинаторный образ, а также считает, что это явле­ние предназначено только для него; в) поскольку псевдогаллюцинации всегда сопровождаются чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений, и окружающие это испытывать не могут, псевдогаллю­цинации являются, в частности, составной частью одного из бредовых синдро­мов, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что "видение" им "сделали с помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в голову транзисторами"; г) псевдогаллюцинации близки к представле­ниям.

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом воспри­ятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной "слышит" голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для состояния больных императивные галлюцинации, со­держание которых носит повелительный характер, например, больной слышит приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные "приказы" являются следствием патологии психиче­ской деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болез­ненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для ок­ружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.

Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для больного, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже в адрес близких ему людей: его "хотят за­резать", "повесить", "выбросить с балкона" и т.д. К слуховым галлюцинациям относятся также комментирующие, когда больной "слышит речи" обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.

Больной 46 лет, скорняк по профессии, много лет злоупотребляющий алко­голем, стал жаловаться на "голоса", которые ему "проходу не дают": "вот сейчас сшивает шкурки, но плохо, руки дрожат ", "решил отдохнуть ", "пошел за водкой ", "какую хорошую шкурку украл " и т. д.

Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит две группы "голосов" или два "голоса" (иногда один спра­ва, а другой слева) с противоречивым смыслом ("Давайте сейчас с ним распра­вимся". - «Нет, подождем, он не такой уж плохой»).

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека и т. д. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например поле боя, ад со множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей (панорамические, киноподобные). "Виде­ния" могут быть обычных размеров или в виде очень мелких людей, животных, предметов и т. д. (лилипутские, микроскопические галлюцинации), а также очень больших, даже гигантских объектов (макроскопические, гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собст­венный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).

Иногда больной что-то "видит" позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое вос­приятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже - совсем незнакомый запах, еще реже - запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказыва­ются от еды, так как уверены, что "в пищу им подсыпают ядовитые вещества" или "кормят гнилым человеческим мясом".

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации). Чаще всего больные испытывают чувство ползания под кожей насекомых, мурашек, передвижения разного рода мелких предметов.

Висцеральные галлюцинации - чувство присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей ("в животе лягушка сидит", "в мочевом пузыре головастики расплодились", "в сердце клин вбит").

Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появ­ляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах (их назва­ние происходит от греч. пурпоз – сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими ("у меня в глазах какой-то ка­лейдоскоп", "у меня теперь собственный телевизор"). Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может воз­никать во время другого переходного состояния – при пробуждении.

Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его дейст­вия. Классический пример, описанный В.А. Гиляровским: больная, как только из крана начинает литься вода, слышала слова: "Иди домой, Наденька". При за­кручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации, однако они могли воз­никать и при другом слуховом раздражителе у этой же больной. От истинных галлюцинаций функциональные отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий – тем, что воспри­нимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то "голоса", "видения" и т.д.).

Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (хотя иногда и крат­ковременного, например, под действием психотомиметических средств). Но иногда, довольно редко, они могут возникать и у здоровых (внушенные в гип­нозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (галлюцинации типа Шарля Боннэ) и слуха, при депривации (изоляции) от раздражителей.

Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разно­цветные пятна, шум листвы, падающей воды и т.д.), но могут быть и в виде яр­ких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.

Больная 72 лет с потерей зрения до уровня светоощущения (двусторонняя катаракта), у которой не выявлено никаких психических нарушений, кроме не­значительного снижения памяти, после неудачно прошедшей операции стала говорить, что видит на стене каких-то людей, преимущественно женщин. Затем эти люди "сошли со стены и стали как настоящие. Потом на руках од­ной из девушек появилась маленькая собачка. Какое-то время никого не было, затем появилась белая козочка". В дальнейшем больная иногда "видела" эту козочку и спрашивала у окружающих, почему вдруг в доме очутилась коза. Никакой другой психической патологии у больной не было. Через месяц, после удачно проведенной операции на другом глазу, галлюци­нации полностью исчезли и в течение наблюдения (5 лет) никакой психической патологии, кроме снижения памяти, у больной не выявлялось.

Признавая возможность галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха, необходимо собрать подробный анамнез (наличие в прошлом заболевания, ре­цидив которого возник во время заболевания глаз), провести тщательное об­следование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослеживание, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выяв­ляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психическое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный характер некоторых из них (например, им­перативных галлюцинаций), присущее психически больным стремление скрыть свои болезненные переживания (диссимуляция). Нередко общая недоступ­ность, невозможность вступить с больным в контакт обязывают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. На­пример, больные могут затыкать уши или нос, внимательно к чему-то прислу­шиваться, плевать вокруг себя, обнюхивать пищу, что-то говорить, прятаться, быть агрессивными, подавленными, растерянными и т. д.

Больной М., 35 лет, длительное время злоупотреблявший алкоголем, после перенесенной пневмонии стал испытывать страхи, плохо и беспокойно спать. Вечером с тревогой позвал жену и просил, указывая на тень от торшера, "уб­рать со стены эту безобразную рожу". Позднее увидел крысу с толстым, очень длинным хвостом, которая внезапно остановилась и спросила "мерзким писклявым голосом": "Что, допился?". Ближе к ночи вновь увидел крыс, вне­запно вскочил на стол, пытался сбросить на пол телефонный аппарат, "чтоб испугать этих тварей". При стационировании в приемном покое, ощупывая себе лицо и руки, раздраженно сказал: "Такая клиника, а пауков развели, все лицо мне паутина облепила ".

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных галлюцина­ций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продол­жительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хро­нический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы на­блюдаются при алкоголизме, шизофрении, органических поражениях головно­го мозга.