Эритроцитарная масса инструкция по применению. Эритроцитная масса

Показания к переливанию крови и ее компонентов.

При нормальном ОЦК уровень гемоглобина 70 г/л достаточен для снабжения тканей кислородом.

Назначая переливание крови, учитывают:

1. Возраст больного.

2. Тяжесть анемии.

4. Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.

5. Наличие печеночно-почечной недостаточности.

Необходимость каждого переливания крови должна быть документально обоснована.

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

1. Кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении.

2. Клинически выраженная анемия, не поддающаяся консервативному лечению.

3. Тяжелая анемия у больного, нуждающегося в экстренной операции.

Компоненты и препараты крови

Таблица 3

Компоненты и препараты крови
Компонент/препарат	Используют для восполнения дефицита	Показания к применению
Консервированная цельная кровь	ОЦК, эритроцитов	Профузное кровотечение
Свежая цельная кровь (срок хранения менее 3 сут)	Тромбоцитов, фактора свертывания V, фибриногена, ОЦК, эритроцитов	Профузное кровотечение
Концентраты эритроцитов Эритроцитарная масса Отмытые эритроциты Замороженные эритроциты	Эритроцитов	Кровопотеря, острая или тяжелая хроническая анемия
Альбумин (5% и 25%)		Гиповолемия, ожоги, нефротический синдром, болезни печени, гипопротеинемия (?)
Тромбоцитарная масса	Тромбоцитов	Тромбоцитопения, тромбоцитопатии
Свежезамороженная плазма	Протромбина и других витамин-K-зависимых факторов свертывания	Передозировка непрямых антикоагулянтов, болезни печени, дефицит антитромбина III, ДВС-синдром, нарушения свертывания после массивного переливания крови
Криопреципитат	Фибриногена, фактора свертывания VIII	Болезнь фон Виллебранда, уремическая тромбоцитопатия, дисфибриногенемии, гемофилия A
Концентраты факторов свертывания	Факторов VII, VIII, IX, X	Дефицит отдельных факторов свертывания

А. Цельная кровь. Консервант - цитроглюкофосфат-аденин. Максимальный срок хранения - 42 сут. Кровь - драгоценный продукт и требует бережного отношения. Цельную кровь сейчас используют редко, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. Тромбоциты и нестабильные факторы свертывания в консервированной крови быстро теряют свои свойства, что значительно снижает ее ценность. Свежая кровь сохраняет все свои качества, однако современные требования к проверке донорской крови делают ее использование практически невозможным. Поэтому при угрожающих жизни кровотечениях переливают эритроцитарную массу, ресуспендированную в физиологическом растворе, и, в зависимости от показаний, другие компоненты крови. При введении больших объемов крови в короткие сроки для предупреждения объемной перегрузки переливание проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА.

Б. Концентраты эритроцитов - препараты выбора при профузных кровотечениях. Объем одной дозы эритроцитарной массы составляет 250-350 мл (гематокрит - 50-80%). Существует три вида концентратов: эритроцитарная масса, замороженные эритроциты, отмытые эритроциты. Переливание одной дозы эритроцитарной массы повышает гематокрит реципиента на 3-4%. Эритроцитарную массу не применяют для ускорения заживления ран, «улучшения самочувствия» и вместо препаратов железа. Замороженные эритроциты прекрасно сохраняют способность к переносу кислорода, однако их применение ограничено высокой стоимостью (одна доза стоит на 40 долларов дороже). Замороженные эритроциты используют главным образом для пополнения банков редких групп крови, для отсроченных аутогемотрансфузий и для получения отмытых эритроцитов, полностью свободных от лейкоцитов, тромбоцитов и сывороточных белков. FDA разрешает хранить замороженные эритроциты в течение 10 лет. После размораживания клетки используют в течение 24 ч. Отмытые эритроциты стоят еще дороже (на 10 долларов за дозу) и в повседневной практике не используются. Больные, у которых переливание крови осложняется пирогенными негемолитическими реакциями, как правило, сенсибилизированы к поверхностным антигенам тромбоцитов и гранулоцитов. Переливание отмытых эритроцитов (или использование специальных лейкоцитарных фильтров) позволяет избежать этого осложнения.

В. Альбумин поступает в продажу в виде 5% и 25% раствора в 0,9% NaCl. Кроме того, выпускается белковая фракция плазмы (Плазманат), содержащая 88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации вирусов все препараты альбумина пастеризуют при 60°C в течение 10 ч. Сообщалось о нескольких случаях артериальной гипотонии при переливании белковой фракции плазмы, по-видимому, из-за присутствия в ней активатора прекалликреина. Частота этого осложнения при использовании современных препаратов альбумина сравнительно невелика. Принято считать, что препараты альбумина содержат мало солей, тем не менее концентрация натрия в них достигает 145 мэкв/л. Вопрос о преимуществах альбумина перед солевыми растворами остается спорным. Большинство клиник и травматологических центров предпочитает солевые растворы как более дешевые.

Г. Тромбоцитарная масса. Если в крови больного содержится более 75 000 мкл–1 полноценных тромбоцитов, то свертывание, как правило, не нарушено. Инвазивные исследования у больных с содержанием тромбоцитов менее 50 000 мкл–1 могут сопровождаться кровотечением. При снижении количества тромбоцитов до 30 000 мкл–1 и ниже возникают спонтанные кровотечения. При врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях (например, при лечении аспирином) кровотечения возникают даже при нормальном содержании тромбоцитов. Одна доза тромбоцитарной массы содержит 50-100 млрд клеток в 50-70 мл плазмы. При тромбаферезе от донора получают 300-500 млрд тромбоцитов в 200-400 мл плазмы, что соответствует 6 дозам. Переливание одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоцитов в крови на 5000-10 000 мкл–1. Основное препятствие для использования тромбоцитарной массы - наличие в крови реципиента антитромбоцитарных антител, разрушающих донорские тромбоциты.

Д. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, стабильные и нестабильные. В свежезамороженной плазме нет тромбоцитов, а содержание фибриногена относительно невелико. Показания к применению:

1. Дефицит антитромбина III.

2. Болезни печени, сопровождающиеся нарушениями синтеза факторов свертывания и кровоточивостью.

3. Передозировка непрямых антикоагулянтов.

4. Обменное или массивное переливание крови при коагулопатии или продолжающемся кровотечении (в дополнение к эритроцитарной массе).

5. ДВС-синдром.

6. Кровотечение или предстоящее инвазивное исследование у больных с выраженным дефицитом факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI или XIII.

Свежезамороженную плазму не используют для восстановления ОЦК, парентерального питания и в профилактических целях после массивных переливаний крови и операций с применением АИК.

Е. Криопреципитат. При оттаивании свежезамороженной плазмы на холоде образуется белый студенистый осадок, богатый факторами свертывания VIII, XIII, фибриногеном, фибронектином. Криопреципитат лиофилизируют и подвергают тепловой обработке для инактивации вирусов. Применяют при дефиците фактора свертывания VIII (гемофилия A); болезни фон Виллебранда (при неэффективности лечения десмопрессином); дисфибриногенемиях, уремической тромбоцитопатии (при неэффективности лечения десмопрессином); дефиците фактора свертывания XIII; ДВС-синдроме.

Ж. Фибриноген. Применение человеческого фибриногена в настоящее время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют криопреципитат.

З. Концентраты факторов свертывания. До 60-х годов для лечения дефицита факторов свертывания VIII и IX использовали только свежезамороженную плазму. С 1965 г. стали применять криопреципитат. В начале 70-х годов началось производство концентратов факторов свертывания. Больные гемофилией получили возможность самостоятельно использовать эти концентраты в домашних условиях, что значительно облегчило их жизнь. К сожалению, одновременно увеличился риск заражения вирусным гепатитом (до 90%); даже тепловая обработка сухих концентратов при 60°C в течение 72 ч не устраняла полностью угрозу инфекционных осложнений. У значительной части реципиентов обнаружили антитела к ВИЧ. Новые методы обработки концентратов позволили решить эту проблему. С 1 января 1990 г. не было зарегистрировано ни одного случая заражения ВИЧ при использовании концентратов факторов свертывания. В настоящее время разрабатываются методы получения рекомбинантных факторов свертывания.

И. Кровь «универсального» донора

Клетки крови группы 0(I) не имеют поверхностных антигенов A и B, поэтому доноров с этой группой крови называют «универсальными». Доказано, что переливание крови группы 0(I) относительно безопасно и оправдано в экстренных ситуациях, когда кровь требуемой группы или кровь, проверенная на индивидуальную совместимость, недоступна. Проведены сотни переливаний крови группы 0(I) (в основном при травмах), гемолитических трансфузионных реакций не отмечено. Риск сенсибилизации реципиента составляет 6%.

К. Другие препараты

1. Десмопрессин (1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин) - синтетический аналог АДГ, нашедший широкое применение в терапии коагулопатий. Он вызывает дозозависимое ускорение всех реакций, катализируемых фактором свертывания VIII. Десмопрессин - препарат выбора в лечении легких форм гемофилии A и нарушений гемостаза при уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят в течение 15-30 мин.

2. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) производят биотехнологическими методами. Они стимулируют эритропоэз, но терапевтический эффект наступает не сразу, поэтому для лечения острых анемий их не применяют. Назначают в дозе 50-100 ед/кг 3 раза в неделю.

3. Апротинин - ингибитор протеаз (трипсина, плазмина, калликреина), в низких концентрациях угнетает фибринолиз. Полагают, что апротинин можно использовать для профилактики кровотечений после операций с применением АИК. Ведутся клинические испытания.

III. Экспериментальные кровезаменители. Поскольку переливание крови и ее компонентов не является абсолютно безопасным, ведутся поиски «идеальных» кровезаменителей, способных переносить кислород. Все эти препараты находятся на стадии доклинических или клинических испытаний.

А. Фторуглероды. Флюосол (20% эмульсия) - фторированный углеводород; кислород растворяется в нем в 10-20 раз лучше, чем в воде. Подобными свойствами обладают все фторуглероды. Однако сами они в воде нерастворимы и используются в виде эмульсии, что снижает их сродство к кислороду. В отличие от S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина, кривая диссоциации оксифторуглеродов линейна. T1/2 флюосола при введении максимальной дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч. При легкой или умеренной анемии его применение нецелесообразно, при тяжелой - неэффективно. Ведутся дальнейшие исследования.

Б. Очищенный гемоглобин получают из гемолизата эритроцитов путем очистки от стромальных белков. Препарат содержит 7 г% гемоглобина и обладает сродством к кислороду, в два раза большим, чем нативный гемоглобин. О сродстве гемоглобина к кислороду судят по величине P50 (paO2, при котором 50% гемоглобина насыщено кислородом). Для очищенног гемоглобина P50 составляет 12-14 мм рт. ст. Кроме того, поскольку препарат не содержит эритроцитов, он не увеличивает вязкости крови и позволяет снизить сердечный выброс, среднее АД и потребление кислорода. Препарат проходит испытания.

В. Пиридоксилированный полимер гемоглобина. Коллоидно-онкотические свойства препарата, концентрация гемоглобина (14 г%) и P50 - такие же, как у крови. T1/2 препарата в организме составляет 40-48 ч, он лишен недостатков очищенного гемоглобина. Препарат активно изучается.

IV. Варианты трансфузионной терапии

А. Отказ от переливания крови. По мере углубления наших знаний физиологии понятие «сигнал к началу переливания крови» утратило свое значение. Уровень гемоглобина ниже 100 г/л уже давно не считается достаточным показанием к переливанию крови. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами. Показания к переливанию крови и ее компонентов должны определяться самым тщательным образом.

Б. Аутогемотрансфузия (рис) - переливание больному его собственной крови, полученной заблаговременно. Каждые 72 ч берут 1 дозу крови, последнюю - не позже чем за 72 ч до операции; при этом гематокрит не должен быть менее 33%. Заготовку крови можно начинать за 6 нед до операции (максимальный срок хранения консервированной крови). Больному назначают препараты железа. Если необходимо сократить интервалы между взятием крови, назначают препараты эритропоэтина.

С. Реинфузия крови (рис). Показания: большая (1 л и более): 1) операционная, послеоперационная, 2) посттравматическая кровопотеря (травма селезенки, печени, почек), 3) внематочная беременность, 4) кровотечения во внутренние полости организма.

Противопоказания: 1) гнойное загрязнение излившейся крови; 2) загрязнение излившейся крови толстокишечным содержимым; 3) операция по поводу злокачественных опухолей; 4) почечная недостаточность.

Реинфузия крови из закрытых серозных полостей (плевральная полость, полость перикарда, брюшинная полость) в связи с возможным гемолизом и инфицированием (при длительном пребывании – свыше суток) возможно только после проведения пробы на гемолиз (проба И.С. Колесникова): разведение в пробирке 1 мл крови в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После центрифугирования или отстаивания содержимого пробирки производится визуальная оценка пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывает на выраженный гемолиз и непригодность крови для реинфузии.

Рисунок 39 Методика сбора крови с операционного поля

Отсасывание крови из операционной раны осуществляют за счет регулируемого в границах 60-150 мм рт ст разряжения, создаваемого в флаконе с гемоконсервантом (глюгицир – 1 мл на 4 мл крови, либо гепарин 500 ЕД на 1000 мл собираемой крови) вакуум-отсосом. Дозировка поступления жидкости в наконечник отсоса (реополиглюкин, физраствор) ~ 1:1.

Рисунок 40 Периливание крови при ее реинфузии

При работе представленной системы последовательно происходит: 1) открытое предварительное фильтрование реинфузируемой крови через 4 слоя марли;

2) накопление крови во флаконе после промежуточной фильтрации;

3) переливание крови в вену больного с одновременной микрофильтрацией через фильтр капельницы.

Таблица 4

Реакции и осложнения при переливании крови
Осложнение		Компонент/препарат
Аллергические реакции	1-3% всех реципиентов; 50% реципиентов с аллергическими заболеваниями в анамнезе
Пирогенные негемолитические реакции	1% реципиентов	Плазма (редко)
Объемная перегрузка	Нет данных
Тяжелые пирогенные реакции (бактериемия)	До 0,01% реципиентов	За редкими исключениями - цельная кровь, эритроцитарная масса
Немедленные гемолитические реакции	0,03% реципиентов	Цельная кровь, эритроцитарная масса
Отсроченные гемолитические реакции	Нет данных	Цельная кровь, эритроцитарная масса

Переливание крови при низком гемоглобине назначают только в экстренных случаях, когда его уровень опускается за пределы критической фазы, а именно меньше 60 г/л. Благодаря этим мерам, не только показатели железа стремительно повышаются, но и общее самочувствие значительно поправляется. Несмотря на выраженное положительное действие от процедуры, последствия переливание крови при низком гемоглобине не всегда предсказуемы.

Как происходит переливание крови для восстановления гемоглобина

Процесс переливания крови при сниженных показаниях гемоглобина в медицинской терминологии именуется гемотрансфузия. Осуществляется он только в условиях стационара и под бдительным наблюдением медицинского персонала. Переливают кровь, чтобы повысить содержание железа, от здорового донора к реципиенту. Процедура возможна только при совпадении группы крови и резус-фактора.

Последовательность обязательных действий при переливании крови:

• Доктор выясняет, имеются ли веские причины для гемотрансфузии, а также есть ли противопоказания. Сбор анамнеза в данном случае обязателен, у пациента необходимо выяснить: проводилась ли ранее переливание гемотрансфузионной среды для повышения гемоглобина, не возникали аллергические реакции либо побочные эффекты, наличие хронических заболеваний и другие индивидуальные особенности организма, которые необходимо учесть.
• После проведения лабораторных исследований персональных показателей крови пациента, таких как группа и резус-фактор. Потребуется дополнительное подтверждение первоначальных данных уже на месте, то есть в стационаре. Для этого в медицинском учреждении проводится повторный анализ, и показатель сравнивается с лабораторным - данные обязаны полностью совпадать.
• Подобрать максимально соответствующую донорскую эритроцитарную массу для переливания крови при низком гемоглобине. В случае хоть малейшего не совпадения даже по одному показателю, переливание крови с целью повышения гемоглобина не разрешается. Доктор должен удостовериться, чтобы упаковка была герметична, а в паспорте указана вся информация относительно номера и даты заготовки, фамилии донора, его группы и резуса, наименования организации заготовителя, срока годности и подпись врача. Продолжительность хранения донорского гематотрансфузионого состава варьируется от 20 до 30 дней. Но даже при полном соответствии всем показателям при визуальном осмотре, специалист не должен обнаружить в ней никаких посторонних сгустков или пленок. После доскональной проверки качества проводится повторный анализ на подтверждение группы и резуса.
• Совместимость проверяется с использованием системы AB0, при этом на специальном стекле соединяются донорская с кровью реципиента.
• Для проверки сочетаемости по резус-фактору в специальную пробирку добавляют две части сывороточной массы крови пациента, одну часть донорской, часть полиглюкина, 5 миллилитров физраствора и при вращении наблюдают за происходящей реакцией.
• После изучения данных совместимости проводят биологическую пробу, путем струйного введения реципиенту 25-ти миллилитров донорской крови. Она вводится трехкратно с интервалом между впрыскиваниями в три минуты. В это время за пациентом пристально наблюдают, если сердечные сокращения и пульс нормальные, лицо без признаков покраснения и общее самочувствие стабильно, то плазма допускается к переливанию.
• Кровь не применяется в первозданном виде, переливают различные ее составляющие в зависимости от назначений. При низком гемоглобине переливают эитроцитарную массу. Вводится этот компонент кровяного потока капельным путем при скорости 40–60 капель в минуту. Пациент непрестанно должен находиться под контролем врача, который следит за его общим самочувствием, пульсом, давлением, температурой, состоянием кожных покровов, с последующим занесением сведений в медицинскую карту.
• По окончании процесса пациенту необходим покой в течение двух часов. Еще сутки он находится под наблюдением врача, затем сдает на анализ кровь и мочу.
• После завершения переливания оставляют примерно 15 миллилитров сыворотки крови реципиента и эритроцитарной массы донора. Их сохраняют в холодильной камере около 2 суток, если появится необходимость сделать анализ, в случае возникновения осложнений.

Гемотрансфузия при малокровии разрешена не всем, исключение составляют люди, имеющие редкую группу крови. Восстановление гемоглобина у них может проводиться только с использованием железосодержащих препаратов и специальной диеты, включающей продукты богатые железом.

Возможные последствия переливания крови для поднятия гемоглобина

Перед тем как ставить капельницу реципиенту, проводят ряд проб на сочетаемость, во избежание слипания (агглютинации) эритроцитов, которое может повлечь летальный исход. Несмотря на соблюдение предварительных мер безопасности при проведении переливания крови при сниженном гемоглобине, не всегда получается избежать непредвиденных последствий.

Виды осложнений при гемотрансфузии в целях повышения гемоглобина:

• Реактивные:
  • увеличение температуры тела;
  • синдром массивных гемотрансфузий, может быть связан с большим, чем необходимо объемом введенной крови;
  • гемолитический шок, может развиться при антигенной несовместимости крови, в такой ситуации случается распад оболочек эритроцитов, что приводит к отравлению организма продуктами метаболизма;
  • цитратный шок, способен проявиться только, если при переливании используют консервированную кровь, по причине применения к ней в качестве консерванта цитратной соли;
  • посттрансфузионный шок, бывает вызван последствиями переливания «плохой» крови в перегретом состоянии, зараженной токсинами, с примесью распавшихся кровяных клеток;
  • анафилактический шок, может возникнуть при аллергии на вводимую гемотрансфузионную среду.

Механические:

• остро образовавшееся расширение сердца, вследствие стремительного ввода гемотрансфузионных сред;
• тромбозы, сгущение крови, приводящее к закупориванию сосудов;
• эмболия, возникшая в результате проникновения воздуха в гемотрансфузионную систему.

Инфекционные

Попадание гемоконтактной инфекции возможно, когда необходимо экстренное переливание крови при резком снижении гемоглобина и нет времени на ее выдерживание. В обязательном порядке гемотрансфузионная среда тщательно контролируется на наличие микроорганизмов. Для этого ее выдерживают в течение шести месяцев и повторно исследуют.

Симптомы сниженного гемоглобина

Определить уровень содержания железа в крови легко, для этого потребуется лишь сдать анализ крови в районной поликлинике или диагностической лаборатории. Поводом для сдачи анализа может послужить обследование, связанное с посещением врача или наличие явных признаков, свидетельствующих о малокровии. По результатам исследования станет понятно, какие меры восстановления железа в организме предпочесть - железосодержащее питание и препараты или переливание крови для поднятия гемоглобина.

К наиболее распространенным симптомам анемии относятся:

• Сильное сердцебиение и затрудненное дыхание.
• Обморочные состояния и головокружение.
• Боли в голове, ощущение шума в ушах.
• Чувство слабости и болей в мышечной системе.
• Изменение вкуса и обоняния.
• Изменение строения ногтей.
• Истончение, сухость волос.
• Бледность и сухость слизистых и кожных покровов.
• Затяжное вялое, апатичное состояние, утомляемость, депрессии.
• Пониженное давление, отклонения в работе ВГТ системы, холодные нижние конечности.

Если количественное значение железа снизилось не сильно, то человек может и не подозревать, об этом. Либо его начинают волновать непрекращающееся чувство утомленности, даже после полноценного сна, хотя анемия часто сопровождается бессонницей.

Такие ощущения обусловливаются кислородным голоданием организма из-за недостатка в крови железосодержащего белка в эритроцитах или уменьшения их числа, или объема. Ведь, как известно, именно на красные кровяные тельца возложена одна из важнейших миссий по снабжению всех органов, систем и тканей тела кислородом и последующим выведением углекислого газа. Поэтому при сильном отклонении от нормы показателя гемоглобина возможно придется прибегнуть к переливанию крови для его повышения.

Переливание крови при недостаточном гемоглобине в детском возрасте

При обнаружении у себя или близких одного и более симптома сниженного гемоглобина стоит обратиться в поликлинику для проведения исследования состава кровяного потока.

Особенно внимательно нужно относиться к поддержанию железа в крови у детей на должном уровне.

Ребенок вряд ли сможет внятно объяснить, что с ним происходит. А именно в детском возрасте нарушение кислородного обмена опаснее всего, потому что может повлечь физическую или умственную отсталость.

Не редко необходимость переливания для поднятия гемоглобина или устранения последствий анемии, появляется у новорожденных и, особенно у недоношенных детей. Следует учитывать, что недоношенность всегда влечет за собой недостаточный показатель гемоглобина, но при отсутствии тяжелой формы анемии, уровень железа полностью восстанавливается самостоятельно к первому году жизни. В случае жизненно важной потребности в переливании крови при низком гемоглобине, понадобится тщательный подбор донорской крови, так как материнскую в подобной ситуации применять запрещается.

Потребоваться переливание крови для новорожденного из-за гемоглобина может при гемолитической анемии - это когда кровь матери и ребенка несовместима.

Гематологическая анемия имеет ряд серьезных последствий:

• Не возможность вынашивания плода.
• Рождение младенца с отеком.
• Появление сильной желтушки.

При своевременном обнаружении тяжелой формы анемии у плода в период беременности, делают ему внутриутробное переливание эритроцитной массы. Процедура помимо соблюдения стандартных мер по подбору крови донора, проверке на восприимчивость и совместимость, проходит с использованием ультразвука.

Нормальный уровень гемоглобина необходим для осуществления всех процессов жизнедеятельности человека, полноценного формирования организма, поддержания здоровья. Показатель железа в кровяном русле является одним из главных для здорового самочувствия. Для его поддержания в норме потребуется лишь полноценно питаться и как можно больше уделять времени прогулкам на свежем воздухе.

Вконтакте

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4. Перепроверить группу крови донора (из мешка) по системе АВ0.

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0.

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. Провести биологическую пробу.

8. Произвести гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.

Макроскопическая оценка годности крови

производится визуальный контроль контейнера с кровью или ее компонентами.

Упаковка должна быть герметична. Правильность паспортизации (номер, даты, принадлеж-

ность, ФИО донора и т.д.). Трехслойность характерна только для цельной крови.

Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, .

Пробы на индивидуальную совместимость

Пробы проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции – по системе АВ0 и по резус-фактору.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору .

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином. На дно центрифужной пробирки вносят две капли сыворотки реципиента. Затем в нее добавляют одну

каплю исследуемой крови или эритроцитов, и 1 каплю 33 % раствора полиглюкина. Круговым вращением пробирки содержимоеразмазывают по ее внутренней поверхности. Через 3 мин. добавляют 3–4 мл физиологического раствора и перемешивают путемодно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания). Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови. При гомогенно окрашенной розовой жидкости – кровь донора и реципиента совместимы по резус-фактору.

Биологическая проба

Вначале переливают 10 мл со скоростью 2–3 мл (40–60 кап.) в мин, затем капельницу перекрывают и в течение 3 мин наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения, вводят еще 15–20 мл крови струйно и снова 3 мин наблюдают за больным. Процедуру проводят еще раз. ВСЕГО ТРИЖДЫ.

Отсутствие реакции у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови. Далее про-водится гемотрансфузия.

Осуществление гемотрансфузии

Перед трансфузией контейнер с компонентами крови должен находиться при комнатной температуре в течение 30–40 мин, вэкстренных ситуациях его подогревают до 37 ºС в водяной бане. Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания с фильтром 40–60 кап. в минуту.

аполнение документации

Перед гемотрансфузией врач пишет в истории болезни предтрансфузионный эпикриз, который должен включать трансфузионный и акушерский анамнез, показания к переливанию, наиме-42

нование и дозу трансфузионной среды. После гемотрансфузииврач записывает в истории болезни протокол переливания крови:

Соответствующую запись с указанием основных данных с истории болезни пациента врач записывает в специальном журнале – «Книга регистрации переливания крови, ее компонентов и

препаратов».

Наблюдение за больным после гемотрансфузии

Реципиент после трансфузии соблюдает постельный режим в течение 2 часов, в течение 3 часов за ним наблюдают, измеряя трехкратно температуру тела и АД каждый час, фиксируя эти

данные в историю болезни. На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.

1. Цельная кровь

а. Состав. Одна доза цельной крови содержит 450 мл донорской крови с гематокритом около 40%. При хранении функции лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы утрачиваются, поэтому цельная кровь используется только для восполнения ОЦК.

б. Показания

1) Свежая цельная кровь , не замороженная, взятая не ранее чем за 6 ч до применения, показана при сепсисе новорожденных с нейтропенией. Каждые 12-24 ч проводят обменные переливания с двукратным замещением ОЦК. Для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина» кровь облучают.

2) Цельная кровь, восстановленная из эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, применяется при остром значительном снижении ОЦК (например, при травме) и обменных переливаниях (например, при гипербилирубинемии).

2. Эритроцитарная масса

а. Состав. Одна доза эритроцитарной массы имеет объем 200-250 мл с гематокритом 60-80%; содержание лейкоцитов и плазмы варьирует.

б. Показания

1) Эритроцитарную массу широко применяют в лечении большинства форм острой и хронической анемии.

2) Удаление лейкоцитов с помощью фильтра необходимо при многочисленных переливаниях для снижения риска сенсибилизации к лейкоцитарным антигенам, а также риска передачи цитомегаловируса.

3) Эритроциты, отмытые в физиологическом растворе, применяют, когда желательно удалить белки плазмы.

4) Замороженная деглицеринизированная эритроцитарная масса со сниженным содержанием лейкоцитов и плазмы показана при пожизненных переливаниях и потребности в совместимой по многим эритроцитарным антигенам крови (например, при серповидноклеточной анемии).

в. Дозы

1) Обычная скорость переливания - 10 мл/кг/ч.

2) В случае объемной перегрузки дозу разделяют и вводят по 5-10 мл/кг в течение 4-6 ч. Иногда назначают диуретики.

3) Если на фоне объемной перегрузки нужна быстрая коррекция, используют частичное обменное переливание крови. Кровь удаляют небольшими порциями и восполняют равными объемами эритроцитарной массы. При массивных переливаниях применяют обменное переливание с использованием сепаратора клеток.

3. Свежезамороженная плазма

а. Состав. Одна доза свежезамороженной плазмы имеет объем 250 мл и содержит факторы свертывания, альбумин и антитела.

б. Показания. Свежезамороженную плазму вводят для восполнения дефицита факторов свертывания при кровотечении и удлинении ПВ и АЧТВ. Из-за побочных эффектов свежезамороженную плазму не используют для восполнения ОЦК.

в. Дозы

1) Доза 10 мл/кг увеличивает свертывающую активность примерно на 20%. Может потребоваться многократное введение.

2) Если на фоне объемной перегрузки требуется массивное переливание, показано обменное переливание с использованием плазмы.

3) При массивных или быстрых переливаниях необходимо тщательно следить за ЧСС, АД, частотой дыхания, температурой тела и уровнем свободного кальция во избежание цитратной интоксикации.

4. Криопреципитат

а. Состав. Одна доза криопреципитата содержит приблизительно 300 мг фибриногена, 80-100 ед фактора VIII и 75 ед фактора XIII в 10-20 мл плазмы.

б. Показания

1) Кровотечение в сочетании с гипофибриногенемией (уровень фибриногена меньше 100 мг%).

2) Гемофилия A и болезнь фон Виллебранда.

3) Дефицит фактора XIII.

4) Кровотечение вследствие уремии.

в. Дозы. Введение 0,3 дозы/кг криопреципитата повышает уровень фибриногена на 200 мг%. Иногда требуется многократное введение.

5. Тромбоцитарная масса

а. Состав. Одна доза тромбоцитарной массы содержит 5,5 ґ 10 10 тромбоцитов; число лейкоцитов и объем плазмы варьируют. В пластиковом мешке содержится 6-8 доз препарата, полученного от одного донора.

б. Показания

1) Кровотечение при тромбоцитопении. Цель - увеличить число тромбоцитов до уровня, при котором кровотечение останавливается, обычно до 50 000-100 000 мкл –1 . При угрожающих жизни состояниях (внутричерепное кровоизлияние, массивное кровотечение, кровотечение при хирургическом вмешательстве) число тромбоцитов поддерживают на уровне выше 100 000 мкл –1 .

2) Профилактика кровотечений при тромбоцитопении. Риск кровотечения возрастает, когда число тромбоцитов меньше 20 000 мкл –1 . Поэтому при тяжелой тромбоцитопении профилактически назначают переливания тромбоцитарной массы. Исключение составляет аутоиммунная и другие тромбоцитопении, вызванные антителами. Профилактические переливания при хронических заболеваниях, таких, как апластическая анемия, опасны из-за высокого риска осложнений.

3) Тромбоцитопатии

а) При вторичных тромбоцитопатиях переливания тромбоцитарной массы часто неэффективны, если не устранено основное заболевание.

б) При врожденных тромбоцитопатиях кровотечение, как правило, можно остановить с помощью переливаний тромбоцитарной массы. Эффективность терапии оценивают по клинической картине и уменьшению времени кровотечения.

4) При многочисленных переливаниях используют тромбоцитарную массу, полученную от одного донора. С помощью фильтра из нее удаляют лейкоциты, чтобы уменьшить риск сенсибилизации к лейкоцитарным антигенам.

5) Тромбоциты, отмытые в физиологическом растворе, используют, когда требуется удалить белки плазмы, например материнские антитела.

в. Дозы

1) Введение 0,1 дозы/кг тромбоцитарной массы обычно повышает число тромбоцитов на 30 000-50 000 мкл –1 .

2) Если разрушение тромбоцитов продолжается, требуются повторные или более высокие дозы.

3) Если лечение неэффективно, для выявления причины через 10-60 мин после переливания подсчитывают число тромбоцитов.

6. Альбумин

а. Состав. Применяют 5% или 25% раствор очищенного альбумина.

б. Показания

1) Восполнение ОЦК.

2) Гипопротеинемия.

в. Дозы

1) Обычная доза - 10 мл/кг 5% раствора или 2,5 мл/кг 25% раствора.

2) В нормальных условиях только около 40% препарата остается в сосудистом русле. Для предотвращения отеков 25% раствор альбумина применяют в сочетании с диуретиками.

7. Лейкоцитарная масса

а. Состав. Одна доза лейкоцитарной массы содержит приблизительно 5 ґ 10 10 лейкоцитов; число эритроцитов, тромбоцитов и объем плазмы варьируют.

б. Показания

1) Тяжелая нейтропения (число нейтрофилов меньше 500 мкл –1), сопровождающаяся угрожающими жизни инфекциями (особенно если они вызваны грамотрицательной или грибковой микрофлорой), если быстрое восстановление костномозгового кроветворения маловероятно.

2) Сепсис новорожденных с тяжелой нейтропенией.

в. Дозы

1) У новорожденных - низкие дозы (10 мл/кг) или обменное переливание свежей цельной крови с двукратным замещением ОЦК.

2) У детей старше 1 мес - 0,5-1 доза.

3) У подростков - 1 доза.

4) Переливание повторяют каждые 12-24 ч, пока число нейтрофилов не превысит 500 мкл –1 .

5) Для предупреждения реакции «трансплантат против хозяина» переливаемые лейкоциты облучают.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

Назначение гемотерапии больным хронической анемией (см. также главу IX) следует делать по строгим показаниям и прежде всего с учетом причины, ее вызвавшей, и основного заболевания.

Чаще всего показания к гемотранс­фузиям у таких больных устанавливаются на основании исследований уровня гемоглобина, числа эритроцитов и гематокрита.

Следует считать неправильным установление показаний к гемотерапии толь­ко на основании данных анализа уровня гемоглобина, числа эритроцитов и гематокрита, поскольку нередко отсутствует прямая корреляция между пока­зателями красной крови и клиническими проявлениями симптомов анемии. Главным при назначении трансфузий является общее состояние больного и клиническая симптоматика: резистентность к общепринятым методам тера­пии, выраженное прогрессирование анемии, проявление признаков сердечно- легочной недостаточности, симптомов кислородного голодания (тахикардия, одышка, подвижность крыльев носа, бледность кожных покровов, цианоз ви­димых слизистых, губ, адинамия, гипотония и др.). Также должна учитываться недостаточность развивающихся при анемиях компенсаторных и регулятор­ных механизмов (реакция сердечно-сосудистой и легочной систем, снижение сродства гемоглобина к кислороду, снижение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса и др.). Помимо этого, для показаний к транс­фузии имеют значение и такие факторы, как этиология, патогенез и степень прогрессирования анемии, наличие или отсутствие альтернативной терапии, осложняющих факторов (кровотечение, лихорадка, сепсис, спленомегалия и др.), нарушения деятельности центральной нервной системы. После этого важ­ным является определение уровня недостаточности клеточных и белковых эле­ментов, правильный выбор компонентов крови и их дозировки для трансфу­зии. Учет всех этих факторов дает врачу возможность не только правильно установить показания и противопоказания, но и определить дозировку и пов­торность трансфузии, а также превалирование соотношений - лечебной эф­фективности предстоящей гемотрансфузии над степенью ее риска.

При лечении анемических состояний производится значительное число однократных переливаний эритроцитной массы, которые нередко могут так­же считаться «случайными трансфузиями», поскольку нельзя утверждать, что они явились действительно тем лечебным средством, которое было жизнен­но необходимо для купирования временной анемизации.

Нередко неоправданные гемотрансфузии могут привести не только к не­обоснованному расходованию донорских ресурсов, но и быть причиной посттрансфузионных реакций и аллоиммунизации, не безразличной для боль­ного в данный момент и в последующей его жизни, а также явиться источни­ком опасности переноса инфекционных и вирусных болезней.

Все это свидетельствует о том, что гемотерапия должна назначаться толь­ко при наличии определенных показаний, с учетом противопоказаний, когда имеется уверенность в ее необходимости и положительном эффекте, - в этом случае боязнь опасностей не должна останавливать врача.

Цель гемотерапии - купировать выраженный дефицит эритроцитов, ко­торый не может быть восполнен железотерапией или другими альтернатив­ными средствами и методами, а не в стремлении с помощью трансфузий нормализовать у больного лабораторные показатели.

Специальный подход должен быть при проведении длительной гемотранс­фузионной терапии хронических анемических состояний: при гипо- или аплас- тических состояниях и нарушениях костномозгового кроветворения, лейко­зах, злокачественных опухолях, наследственных заболеваниях крови, почеч­ной, печеночной и эндокринной недостаточности и других заболеваниях.

Установление показаний к трансфузиям не может базироваться только на показателях красной крови и является сложной проблемой, требующей спе­циального клинического подхода и программы повторной и/или длительной гемотерапии.

Общеизвестно, что больные с хронической анемией по-разному перено­сят анемизацию различной степени, определяемой клинической симптома­тикой и показателями НЬ, Н1.

При отсутствии выраженной и/или прогрессирующей сердечно-легочной и дыхательной недостаточности больные могут находиться в скомпенсирован­ном стабильном состоянии, поэтому чаще всего не требуют повторных гемот­рансфузий даже при низких показателях красной крови. Врач должен учиты­вать этот фактор, а также многие другие (активность, физическое состояние, сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, компенсаторные возможности, предстоящие инвазивные вмешательства, характер терапии и др.) и принимать решение о хронических гемотрансфузиях, основываясь на этом, с учетом ди­намики показателей красной крови как дополнительного фактора.

Потребность больного в гемотрансфузиях должна сопоставляться с нару­шением его стабильного состояния и компенсаторных возможностей при сни­жении показателей красной крови или с другими дополнительными отрица­тельными данными (кровотечение, осложнения и т.д.). Представляет опреде­ленный интерес работа ЗшвсЬег 8. и Ре12 Ь. (1996) относительно хронической трансфузионной терапии. Авторы связывают ее назначение именно с клини­ческим состоянием больного и оценкой физиологических нарушений, массы циркулирующих эритроцитов у больного, коррелирующей с уровнем НЬ и Н1, так как объем крови обычно стабилен.

Стационарные, неактивные, малоподвижные больные, особенно в воз­расте, могут не требовать постоянных трансфузий для поддержания гемогло­бина на оптимальном уровне. В подобных случаях важно знать минимальный переносимый уровень НЬ и Н1, при котором поддерживается функциональ­ная активность больного.

Трансфузиями достигаются три пути физиологического регулирования: 1) сдвиг кислород-диссоционной кривой; 2) сердечно-легочная компенсация;

3) респираторная компенсация. Это указывает и на преимущества трансфу­зий эритроцитной массы малых сроков хранения с высоким уровнем 2,3-ДФГ. Однако следует иметь в виду и восстановление т у1уо в течение 24 ч после трансфузии уровня 2,3-ДФГ и в перелитых хранившихся эритроцитах, кото­рые также могут успешно использоваться при лечении хронической анемии.

Таким образом, основная цель хронических гемотрансфузий - снизить потребности больного в компенсации уровня НЬ, поддерживать его уровень для физиологической компенсации состояния и удовлетворения в нем пот­ребности, в повышении этого уровня, когда больной не способен его поддер­живать в физиологических рамках (сердечно-сосудистая, дыхательная недо­статочность, недостаточность кроветворения и др.).

Чрезвычайно важно при этом не проводить сверхактивную трансфузион- ную терапию, которая должна удовлетворять реальные потребности больного, а не представления врача об этом (8\У18сЬег 8., Ре1г 2., 1996).

Для проведения программы хронических гемотрансфузий необходима пе­риодическая оценка клинического состояния больного. Такая стратегия, кото­рая требует времени, иногда длительного, позволяет исключить нежелатель­ные, неоправданные трансфузии эритроцитной массы и поддерживать боль­ного в состоянии клинического равновесия при постоянном запланированном среднем уровне показателей красной крови.

Такая трансфузионная тактика дается непросто, она основана на приме­нении трансфузий при появлении новых или острых симптомов анемическо­го состояния, поэтому не всегда бывает успешной, требует большого опыта и большого числа трансфузий.

Эффективность хронической гемотерапии может регулироваться двумя факторами - количеством переливаемых эритроцитов и интервалами между трансфузиями. 8ма§сЬег 8. и Ре1г 2. рекомендуют для большинства больных с хроническими анемиями без серьезных осложняющих факторов и аллоимму­низации трансфузии 2-х доз (400 мл) эритромассы с интервалом в 2 недели. Более частые трансфузии (1 единица каждые 7 дней) не столь эффективны и нередко приводят к снижению показателей гематокрита.

Конечно, программа хронической гемотерапии может быть многовариа­бельна и разные специалисты по-разному ее планируют и проводят. Эффек­тивность трансфузий и ее безопасность во многом определяются характером основного заболевания и многими причинами, о чем уже было сказано.

Мы считали необходимым остановиться на общих положениях транс­фузионной терапии при хронических анемиях, поскольку в нашей об­щепринятой практике нередко используется традиционный подход назначе­ния гемотрансфузий на основе показателей красной крови с применением стандартных доз и интервалов и главное - со стремлением достижения оп­тимальной коррекции лабораторных показателей анемизации.

Возрастающее применение гемотрансфузионных сред увеличило число ал- лоиммунизированных больных. В случаях наличия в анамнезе многократных гемотрансфузий переливание совместимой эритроцитной массы, особенно отмытой или размороженной, максимально лишенной белковых факторов плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов, переносится больными без реакции и дает ожидаемый терапевтический эффект.

Проведенные за последние годы наблюдения показали, что применение для трансфузий эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами имеет свои показания и преимущества, особенно при длительном лечении анемических состояний.

Установлено большое преимущество размороженных эритроцитов, так как вместе с глицерином при отмывании удаляются свободный гемоглобин, ка­лий, строма разрушенных клеток, консервант, а также лейкоциты, тромбоци­ты, белки плазмы. Удаление перечисленных компонентов цельной донорс­кой крови из размороженной эритроцитной взвеси (К.М. Абдулкадыров, 1979) позволяет при ее переливании предотвратить негемолитические трансфузион- ные реакции, возникающие вследствие иммунизации лейкоцитарными, тром- боцитарными, другими антигенами или белками плазмы. Кроме того, переливание такой эритроцитной взвеси значительно уменьшает риск алло­иммунизации реципиентов.

Следует иметь в виду, что взвесь размороженных и отмытых эритроцитов благодаря почти полному отсутствию в ней лейкоцитов и тромбоцитов на 80-90% освобождена и от микроагрегатов.

Большое значение для обоснования клинического применения разморо­женных отмытых эритроцитов имеет и тот факт, что их использование зна­чительно снижает и риск заражения реципиентов трансфузионным вирусом гепатита В, а также цитомегаловирусом вследствие вымывания вируса из мембраны клеток и его механического удаления с промывной жидкостью (В.А. Аграненко и др., 1973; Ти1Н8 е! а1., 1970; Ни§ё1П8, 1973; Ненпап, 1974; 8иш1(3а, 1975).

1. Абдулкадыров К.М. Приоритеты и опасности гемокомпонентной терапии // Трансфузион­ная медицина. - С.-Петербург, 1995. - №5. - С. 55-58.

2. Аграненко В.А. и др. Лечебная эффективность размороженной эритроцитной массы в ком­плексном лечении больных с травматическим шоком и кровопотерей // Пробл. гематол. и пере­лив. крови. - 1977. - №6. - С. 6-9.

4. Аграненко В.А., Азовская С.А. и др. Лечебная эффективность размороженной эритроцитной массы в комплексном лечении больных с травматическим шоком и острой кровопотерей // Там же. - 22. - С. 6-11.

5. Аграненко В.А. Принципы компонентной гемотерапии // Там же. - 1978. - №6. - С. 3-10.

6. Аграненко В.А. Компоненты консервированной крови в хирургии // Вестн. хир. - 1982. - №10. - С. 60-65.

7. Аграненко В.А., Федорова Л. И. Замороженная кровь и ее клиническое применение. - М.: Медицина, 1983. - 120 с.

8. Аграненко В.А., Митерев Ю.Г., Бахрамов С.М. Эритроцитная масса и ее клиническое при­менение. - Ташкент: Медицина, 1985. - 240 с.

9. Аграненко В.А., Азовская С.А. и др. Лечебная эффективность трансфузий восстановленных («омоложенных») эритроцитов при анемических состояниях // Гематол. и трансфуз. - 1986. - №10. - С. 3-7.

10. Аграненко В.А., Бахрамов С.М., Жеребцов Л.А. Компонентная гемотерапия. - Ташкент, Изд. Ибн-Сина, 1995. - 279 с.

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 527 с.

12. Беркутов А.Н. (ред.). Реанимация при травматическом шоке и терминальных состояни­ях. - Л.: Медицина, 1967. - 179 с.

13. Брюсов П.Г., Данилъченко В.В., Калеко С.П. Актуальные вопросы трансфузионного обеспе­чения пострадавших в экстремальных условиях // Трансфуз. медицина. - С.-Петербург. - 1995. - №5. - С. 8-10.

14. Брюсов Г1.Г. Неотложное инфузионно-трансфузионное лечение массивной кровопоте­ри//Там же. - С. 48-51.

15. Бураковский В.И., Лифляндский Д.Б., Шаноях С.А. Применение трансфузионных сред при операциях с искусственным кровообращением // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1974. - №1. - С. 8-12.

16. Бураковский В.И. и др. Переливание крови и ее компонентов в сердечно-сосудистой хи­рургии // Грудн. хир. - 1976. - №4. - С. 3-8.

17. Виноград-Финкель Ф.Р. и др. Клиническое применение замороженной крови при операци­ях с искусственным кровообращением // XII научная сессия Института сердечно-сосудистой хи­рургии АМН. - М., 1969. - С. 85-86.

18. Воробьев А.Н., Бриллиант Н.Д. // Патогенез и терапия лейкозов. - М.: Медицина, 1976. - 214 с.

19. Воробьев А.Н. Некоторые достижения и перспективы клинической гематологии // Тер. арх.. - №10. - С. 35-39.

20. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере. - М.,

21. Гаврилов О.К. Очерки истории развития и применения переливания крови. - М.: Меди­цина, 1968. - 146 с.

22. Гаврилов О.К. О предмете и задачах трансфузиологии как научной дисциплины и ее место среди медицинских наук. - М.: Медицина, 1974. - 174 с.

23. Гаврилов О К. (ред.). Гравитационная хирургия крови. - М.: Медицина, 1984. - 320 с.

24. Гланц Р.М. Механизм действия переливания крови. - Киев: Здоров’я, 1975. - 139 с.

25. Дудкевич ИГ. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению // 1рансф. медицина. - С.-Петербург. - 1995. - №5. - С. 44-48.

26. Журавлев В.А. и др. Применение криоконсервированных эритроцитов при операционной кровопотере // Современные средства трансфузионной терапии при травме и кровопотере. - Л.,

27. Карташевский Н.Г. и др. Клиническое применение размороженных эритроцитов // Крио­биология и криомедицина. - 1975. - №1. - С..

28. Климанский В.А. Острая кровопотеря и принципы ее возмещения // Сов. мед. - 1977. - №8. - С. 82-87.

29. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Гемодилюция как современный метод лечения острой кро­вопотери // Вестн. хир. - 1982. - №10. - С. 67-70.

30. Климанский В.А. Современные подходы к переливанию донорской крови при острой кровопотере // Тер. арх. - 1978. - №7. - С. 10-14.

31. Климанский В.А. Современные принципы инфузионно-трансфузионного обеспечения опе­раций на легких // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1978. - №5. - С. 9-13.

32. Кочетыгов Н.Н. и др. Лечебная эффективность кровезаменителя полиоксидина при кро­вопотере и шоке // Трансф. медицина. - С.-Петербург. - 1995. - №5. - С. 83-87.

33. Кузник Б.И. О роли форменных элементов крови и тканевых факторов сосудистой стенки в процессе гемостаза. - Автореф. дис. докт. мед. наук. Воронеж, 1965. - 43 с.

34. Лыткин М.И. и др. Гемотрансфузионная терапия при острых гастродуоденальных крово­течения // Современные средства трансфузионной терапии при травме и кровопотере. - Л., 1978. - С..

35. Матвиенко В.П. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия нарушений микроциркуля­ции и реологии крови при экспериментальном геморрагическом шоке // Пробл. гематол. и пере­лив. крови. - 1982. - №6. - С. 32-40.

36. Михнович Е.П., Мельникова В.Н. и др. Применение эритроцитарного трансфузата для мас­сивного кровезамещения // Современные средства трансфузионной терапии при травме и крово­потере. -Л., 1978. - С..

37. Петровский Б.В. Переливание крови в хирургии. - М.: Медицина, 1954. - С. 1-80.

38. Петровский Б.В., Гусейнов Ч.С. Трансфузионная терапия в хирургии. - М.: Медицина, 1971.с.

39. Рудовский В., Спавецкий И. Клиническая трансфузиология. - Варшава, 1974. - 430 с.

40. Рудаев Я.А. Клинико-морфологические проявления синдрома гомологичной крови // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1972. - №9. - С. 48-51.

41. Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Под. ред. Б.В. Петровокого. - М.: Медицина, 1979. - 463 с.

42. Селиванов Е.А., Мельникова В.Н. и др. Новые эритроцитные среды с использованием кон­сервантов на основе желатина для гемокомпонентной терапии // Трансфуз. медицина. С.-Петер­бург.. - №5. - С. 19-22.

43. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей / Под. ред. О.К. Гаврилова. - М.: Медицина, 1982. - 304 с.

44. Серафимов-Димитров В. Трансфузионная гематология. - София, 1974. - 726 с.

45. Токарев Ю.Н., Скачилова Н.Н., Алехина З.М. Применение размороженных эритроцитов у больных с бета-талассемией // Гемолитические анемии. - Душанбе, 1976. - С..

46. Токарев Ю Н. и др. Влияние различных схем трансфузионной терапии на метаболизм железа у больных бета-талассемией // Актуальн. вопр. Службы крови и трансфузиологии: Тезисы докл. - С.-Петербург, 1995. - С. 369-370.

47. Федоров Н.А. К вопросу о механизме действия переливания крови // Пробл. гематол. и трансфузиологии, т.1. - М.: ЦНИИГПК, 1976. - 42 с.

48. Филатов А.Н. и др. Вопросы рациональной терапии острой массивной кровопотери // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1970. - №3. - С. 3-9.

49. Филатов А.Н. Руководство по применению крови и кровезаменителей. - Л.: Медицина, 1973.с.

50. Филатов А.Н., Балюзек Ф.В. Управляемая гемодилюция. - Л., 1972. - 197 с.

51. Шабалин В.Н., Серова Л.Д., Абдулкадыров К.М. Иммунологическое обеспечение компо­нентной гемотрансфузионной терапии // Гемотрансфузионные среды при интенсивной терапии и реанимации. - Киров, 1976. - С. 9-11.

52. Шабалин В.Н., Серова Л.Д., Абдулкадыров К.М., Мельникова В.Н. Иммунологическое обес­печение компонентной трансфузионной гемотерапии // Пробл. гематол. и перелив, крови. -

53. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммунология. - Л.: Медицина, 1988. - 204 с.

54. Вег&п Ьиск Т.К 5е1ес1ес1 ахрес*;; оГ сошропеп! Шегару // Иашоп Я.В. (е

Переливание эритроцитов (эритроцитарной массы)

Содержит эритроциты цельной крови (гематокрит 65-75%) и разное количество тромбоцитов и лейкоцитов. Трансфузия 1 дозы обычно повышает концентрацию гемоглобина на 1 г/дл.

Показания: анемия, требующая переливания:

1. у стабильных госпитализированных пациентов придерживайтесь рестриктивную трансфузионную тактику - рассмотрите переливание при концентрации гемоглобина ≤7 г/дл, а в послеоперационном периоде при концентрации ≤8 г/дл или при возникновении клинических симптомов анемии (боль в грудной клетке, ортостатическая гипотензия, тахикардия не реагирующая на инфузию растворов, застойная сердечная недостаточность);
2. у стабильных пациентов госпитализированных с заболеванием сердечно-сосудистой системы придерживайтесь рестриктивной трансфузионной тактики - рассмотрите переливание при концентрации гемоглобина ≤8 г/дл или при возникновении клинических симптомов анемии;
3. для госпитализированных, гемодинамически стабильных пациентов с острым коронарным синдромом не определены рекомендации по выбору рестриктивной или либеральной трансфузионной тактики.

Аллоимунизация лейкоцитарными антигенами, повышенная чувствительность к белкам плазмы.

Если вы переливаете > 50 мл/мин (> 15 мл/мин у детей) у реципиентов с клинически значимыми холодовыми аутоантителами, а также при заместительном переливании крови у новорожденных → подогрейте эритромассу с помощью специального устройства. Только в крайнем случае, когда это абсолютно необходимо, вы можете перелить эритромассу О (I) группы, а девушкам и женщинам репродуктивного возраста О (I) группы RhD-отрицательную и К-отрицательную еще до определения группы крови донора и теста на совместимость (в России разрешено проводить трансфузию только одногруппной крови после теста на совместимость).

Концентрат эритромассы, бедный лейкоцитами (малолейкоцитарный).

Получается путем удаления большинства лейкоцитов и тромбоцитов. Ниже риск аллоиммунизации антигенами HLA и посттрансфузионного инфицирования цитомегаловирусом (ЦМВ).

Анемия, требующая переливания:

1. у пациентов с подозрением или установленным наличием антител к HLA;
2. многократные реципиенты (особенно при частых трансфузиях плазмы): профилактика алоиммунизации антигенами HLA;
3. пациенты после трансплантации органов и другие больные с ослабленной иммунной системой: профилактика инфицирования ЦМВ, вместо обычной эритромассы от донора ЦМВ (-).

Если необходимо переливание других компонентов крови, они также должны быть обедненными лейкоцитами/

Отмывание 0,9% NaCl удаляет белки плазмы и значительное количество лейкоцитов, тромбоцитов и микроагрегатов. Однако это не защищает от аллоиммунизации антигенами HLA.

Анемия у больных с антителами к белкам плазмы, особенно анти-IgA и у больных с тяжелыми аллергическими реакциями, которые возникают после трансфузии препаратов крови.

Приказом главного врача должен быть утвержден перечень лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии в каждом структурном подразделении организации здравоохранения. На рабочих местах медицинского персонала, осуществляющего переливание крови и ее компонентов, должны находиться соответствующие должностные инструкции, разработанные на основе настоящей инструкциии утвержденные главным врачом организации здравоохранения.

Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми устройствами. Пробирку с кровью реципиента и контейнеры с остатками перелитых гемопродуктов следует хранить в течение 2 сут в холодильнике

Копирование и использование материалов без активной обратной ссылки - запрещено.

Когда переливают кровь при анемии

Как происходит переливание крови при анемии?

Процедура переливания крови носит название «гемотрансфузия». Кровь берут у здорового человека (донора) и вливают больному пациенту (реципиенту). Обязательным условием является отсутствие болезней у донора, а также совместимость группы крови и резус-фактора. Но и это еще не все требования. Потому что в процессе переливания может произойти агглютинация, то есть склеятся эритроциты, что практически всегда приводит к летальному исходу. Именно по этой причине необходима тщательная подготовка и проверка на совместимость с донором.

• Определяются показания.

Показания

• заболевания сердца – порок, недостаточность;

Переливание крови у детей

Обычно в детском возрасте анемия развивается медленно, без особо проявляющихся симптомов. Поэтому чаще всего обнаружить малокровие на ранних стадиях невозможно. Чаще всего причиной заболевания является нехватка в организме железа или фолиевой кислоты. В этом случае достаточно насытить организм полезными веществами. Если же причина кроется в инфицировании или наличии других патологий, тогда желательно производить переливание крови. Допустимые нормы для эффективности терапии составляют равенство количества вводимых эритроцитов по отношению к уровню гематокрита, но в процентном соотношении. То есть, если вводится 5мл/кг эритроцитной массы, то гематокрит повышается на 5%.

Переливание крови у недоношенных детей

Недоношенные дети более всего подвержены малокровию. Причиной этому служит слишком быстрый распад эритроцитов, в результате чего отмечается недостаток красных телец. Эритроциты вырабатываются определенными кроветворными органами, которые не могут функционировать в усиленном режиме. Поэтому недостаток эритроцитов не восполняется. В этом случае необходимостью является переливание донорской крови.

Но этот вопрос довольно спорный, потому что процесс распада запущен, поэтому и эритроциты донора тоже подвергаются уничтожению. Однако важной частью общей терапии является комплексный подход. С одной стороны, вливается донорская кровь для поддержания уровня эритроцитов. С другой – нужно насыщать организм такими веществами, как железо и витаминные премиксы. Только комплексная терапия приносит положительные результаты.

Когда переливание крови делать нельзя?

Если переливание крови крайне необходимо, но есть одно из противопоказаний, могут возникать сложности с процедурой. В этом случае врачи собираются на коллегиальное врачебное обсуждение, где и принимается решение о возможности проведения процедуры.

• декомпенсация сердечного ритма;

Совместимость групп

Анализы на совместимость групп крови реципиента и донора собираются дважды. Эта процедуры проводится в лабораторных условиях. Кроме того, необходима совместимость на резус-фактор и биологическая проба.

• Для распознавания совместимости группы крови берется 2 капли сыворотки больного человека и 1 капля донора. В итоге должно получиться соотношение 1:10.

Плюсы и минусы переливания крови при анемии

Преимущества переливания крови при малокровии:

• существует возможность быстро насытить кровь эритроцитами;

Недостатки переливания крови при анемии:

• существует ряд противопоказаний и побочных эффектов;

Последствия переливания

Если вводить в организм реципиента цельную натуральную кровь донора, то есть вероятность возникновения серьезнейших осложнений. Именно поэтому переливается эритроцитная масса, которая не содержит в большом количестве цитрат натрия, внеклеточный калий или денатурированные белки. Это дает возможность снизить уровень побочных реакций. Однако в некоторых случаях они могут наблюдаться. Чаще всего в постгемотрансфузионный период отмечается следующее:

• тошнота и рвота;

Если уровень гемоглобина слишком снижен, возможно, потребуется неоднократное переливание крови. Нужно знать, что достигнутые результаты можно легко утратить. Поэтому важно после процедуры гемотрансфузии употреблять витаминные комплексы, минералы в препаратах и натуральных продуктах питания.

Компактный режим | Обычный режим

Любое воспроизведение материалов сайта без нашего письменного согласия ЗАПРЕЩЕНО!

Эритроцитарная масса

Эритроцитарная масса (ЭМ) - компонент крови, который состоит из эритроцитов (70-80%) и плазмы (20-30%) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов (гематокрит%). По содержанию эритроцитов одна доза эритроцитарной массы (270 ± 20 мл) эквивалентна одной дозе (510 мл) крови.

Выделяют 6 видов эритроцитарной массы (эритроцитарная масса, фильтрованная; эритроцитарная масса, гамма-облученная; эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитарная масса с удаленным лейкотромбослоем; эритроцитарная масса с удаленным лейкотромбослоем, фильтрованная; эритроцитарная масса с удаленным лейкотромбослоем, гамма-облученная) и несколько видов ауто эритроцитарная масса (ауто-ЭМ; аутоЭМ, фильтрованная; аутоЭМ, гамма-облученная, и др).

Эритроцитарная взвесь (ЭВ) представляет собой эритроцитарную массу, ресуспендированную в специальном растворе натрия хлорида и гемоконсерванта, содержащего препараты желатина, и некоторые другие компоненты. Как правило, соотношение эритроцитарной взвеси и раствора составляет 1: 1. Эритроцитарная взвесь, приобретая более высокую текучесть и соответственно более высокие реологические свойства, одновременно имеет более низкое гематокритное число (40-50%).

Выделяют 5 видов эритроцитарной взвеси (эритроцитарная взвесь с физиологическим раствором, эритроцитарная взвесь с ресуспендирующим раствором, эритроцитарная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная, эритроцитарная взвесь с ресуспендирующим раствором, гамма-облученная, эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая).

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (отмытые эритроциты - (ОЭ) представляет собой эритроцитарную массу, лишенную плазмы, а также лейкоцитов и тромбоцитов путем 1-5-кратного повторного добавления физиологического раствора и удаления надосадочной жидкости после центрифугирования. Отмытые эритроцитарные массы сохраняются до использования во взвесимл физиологического раствора с гематокритом 0,7-0,8 (70-80%).

Для удаления лейкоцитов из цельной консервированной крови или эритроцитарной массы активно используют специальные фильтры, которые позволяют удалять более 99% лейкоцитов, что позволяет резко уменьшить число посттрансфузионных реакций негемолитического типа и тем самым повысить эффект лечебных процедур.

Эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая,- метод замораживания и хранения эритроцитов при низких температурах (до 10 лет) позволяет получить после размораживания и отмывания от криопротектора (глицерола) функционально полноценные эритроциты. В замороженном состоянии эритроциты могут находиться до 10 лет.

Так же, как и с донорской кровью, более целесообразно как с медицинской, так и с экономической точек зрения заготавливать вместо цельной консервированной аутокрови ее компоненты - аутологичные (аутогенные) гемокомпоненты: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму (СЗП), в отдельных случаях тромбоконцентрат. При адекватной медикаментозной подготовке пациента (препараты железа, витаминотерапия, эритропоэтин) за 2-3 недели до операции можно заготовить отдо00 мл аутоСЗП,мл аутоЭМ.

В ряде случаев из аутоЭМ получают аутоЭВ с физиологическим раствором или при дополнительной фильтрации - аутоЭВ с ресуспендирующим раствором, фильтрованную.

Эритроцитарная масса: место в терапии

Эритроцитарная масса назначается с целью купирования анемии для усиления оксигенирующей функции крови. В отличие от консервированной крови, применение ЭМ значительно снижает вероятность иммунизации больного белками плазмы, лейкоцитами и тромбоцитами донорской крови.

У больных с нормальными исходными показателями гемоглобина, гематокрита и белков плазмы при кровопотере в пределах 10-15% ОЦК нет необходимости применения ЭМ. Поддерживать стабильную гемодинамику и возместить кровопотерю достаточно кровезаменителями.

При кровопотере более 15-20% ОЦК, как правило, наблюдаются первые признаки нарушения кислородтранспортной функции крови, что требует адекватного восполнения дефицита эритроцитов, т.е. применения ЭМ. Трансфузии ЭМ, ЭВ могут производиться капельно или струйно.

Установить какие-либо абсолютные лабораторные критерии для назначения ЭМ не представляется возможным и вряд ли целесообразно. Прежде всего, необходимо учитывать клиническое состояние пациента, сопутствующую патологию, степень и место травмы, причину анемизации, время кровотечения и многие другие факторы. Так, известно, что больные с хронической анемией более адаптированы к низкому уровню гемоглобина. В то же время больные артериальной гипотензией, с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, при инфекционных заболеваниях и др. требуют переливания ЭМ и при более высоких значениях показателей красной крови.

При хронических кровопотерях или при недостаточности кроветворения основанием для вливания эритроцитов в большинстве случаев является падение уровня гемоглобина крови ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25% (0,25 л/л). Для улучшения реологических свойств ЭМ (или ЭК) непосредственно перед трансфузией возможно добавление в контейнермл 0,9% раствора натрия хлорида, что фактически превращает ее в ЭВ с физиологическим раствором. Показания к переливанию ЭВ, ОЭ, размороженных ОЭ аналогичны назначениям эритроцитарной массы:

• травматический и операционный шок, осложненный кровопотерей;
• анемическая гипоксия при нормо-гиповолемических состояниях;
• постгеморрагические анемии;
• в период подготовки больных с критически низкими показателями гемограммы к обширным хирургическим вмешательствам;
• посттермические (при ожоговой болезни) анемии.

Отмытая эритроцитарная масса применяется у пациентов, сенсибилизированных предыдущими гемотрансфузиями к плазменным факторам или антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Причиной большинства трансфузионных реакций негемолитического типа у больных, имевших в анамнезе множественные трансфузии компонентов крови, а также женщин, имевших беременности, являются изоантитела к антигенам лейкоцитов (в частности, HLA), которые, несомненно, снижают эффект не только перелитого компонента, но и всей лечебной процедуры. Отмывание эритроцитарной массы практически полностью устраняет плазму и элементы разрушенных клеток периферической крови, тромбоциты и резко снижает содержание лейкоцитов (200 мг%) является противопоказанием для гемотрансфузии. Такая эритроцитарная масса перед гемотрансфузией отмывается.

Переносимость и побочные эффекты

При соблюдении правил заготовки, переработки, хранения и адекватного клиническому состоянию пациента применения донорских эритроцитов риск реакций и осложнений сводится к минимуму.

Согревание компонентов крови снижает риск гипотермии при массивных переливаниях охлажденных компонентов крови. Минимальная рекомендуемая температура переливаемой крови и ее компонентов - +35° С. При гемотрансфузии неподогретой крови или ее компонентов иногда можно наблюдать желудочковые аритмии (обычно не развиваются до снижения температуры тела ниже +28° С).

Различают пирогенные, аллергические, анафилактические, фебрильные (негемолитические) виды гемотрансфузионных реакций.

Посттрансфузионные реакции, как правило, не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни больного. Они манифестируют, как правило, черезмин после начала гемотрансфузии, в отдельных случаях отмечаются после окончания гемотрансфузии и в зависимости от степени тяжести могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Пирогенные реакции (гипертермия) возникают как следствие инфузии в кровеносное русло реципиента пирогенов вместе с консервированной кровью или ее компонентами. Пирогены - неспецифические протеины, продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Посттрансфузионные пирогенные реакции могут возникать также у изосенсибилизирован-ных повторными гемотрансфузиями больных или у женщин, имевших в анамнезе неоднократную беременность при наличии антилейкоцитарных, антитромбоцитарных или антибелковых антител. Фильтрация крови через лейкофильтры и отмывание позволяет резко снизить риск изосенсибилизации пациентов при множественных гемотрансфузиях.

При возникновении пирогенных реакций появляется озноб, температура повышается до +39 или 40° С обычно через 1-2 ч после переливания крови, реже во время него. Лихорадка сопровождается головной болью, миалгией, дискомфортом в грудной клетке, болями в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности. Гемотрансфузии достаточно часто протекают с субфебрильной температурой, которая обычно скоро проходит. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный. Клинические признаки исчезают через несколько часов.

Аллергические реакции различной степени выраженности отмечаются в 3-5% случаев гемотрансфузии. Как правило, они регистрируются у больных, сенсибилизированных предшествующими гемотрансфузиями или имевших в анамнезе повторные беременности с антителами к антигенам плазменных белков, лейкоцитов, тромбоцитов и даже Ig. У части больных аллергические реакции наблюдаются уже при первом переливании гемокомпонентов и не связаны с предшествующей изосенсибилизацией. Полагают, что в таких случаях эти реакции обусловлены наличием «спонтанных» антител к Ig и ответом IgE тучных клеток реципиента на перелитый специфический антиген донора, который часто ассоциирован с тромбоцитами или плазменными белками.

Аллергические реакции могут возникать как во время переливания крови или ее компонентов, так и отсрочено, спустя 1-2 ч после окончания процедуры. Характерный признак аллергической посттрансфузионной реакции - аллергическая сыпь, нередко в сопровождении зуда. При более тяжелом течении реакции - озноб, головные боли, лихорадка, боли в суставах, диарея. Следует иметь в виду, что аллергическая реакция может протекать с симптомами анафилактического характера - нарушением дыхания, цианозом, иногда - с быстрым развитием отека легких. Одним из самых грозных осложнений гемотрансфузии является анафилактическая реакция, иногда молниеносно развивающаяся до анафилактического шока.

По тяжести клинического течения (температуры тела и длительности проявления) выделяют три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средние, тяжелые.

Легкие реакции характеризуются незначительным повышением температуры, головной болью, небольшим ознобом и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления, как правило, кратковременнымин. Обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий.

Среднетяжелые реакции - отмечаются учащение пульса и дыхания, повышение температуры на 1,5-2° С, нарастающий озноб, иногда проявляется крапивница. В большинстве случаев медикаментозная терапия не требуется.

Тяжелые реакции - цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки (типа Квинке), температура тела повышается более чем на 2° С, наблюдается потрясающий озноб, лейкоцитоз. Необходимо как можно скорее приступать к медикаментозной коррекции гемотрансфузионного осложнения.

Поскольку аутокомпоненты иммуноидентичны крови пациентов, реакции и осложнения, ассоциированные с переливанием компонентов донорской крови, при условии соблюдения всех правил гемотрансфузии отсутствуют.

Взаимодействие

Не рекомендуется использовать для приготовления ЭВ растворы глюкозы (5% раствор глюкозы или его аналоги вызывают склеивание и гемолиз эритроцитов) и растворы, содержащие ионы кальция (вызывают свертывание крови и образование сгустков).

Разводится эритроцитарная масса физиологическим раствором. Применение раствора ЭМ в низкомолекулярном растворе декстрана в соотношении 1:1 или 1:0,5 надежно сохраняет ОЦК, уменьшает агрегацию и секвестрацию форменных элементов в период операции и на следующие сутки.

Эритроцитарная масса в растворе 8% желатина с цитратом, хлоридом и бикарбонатом натрия по существу представляет собой оригинальный компонент крови - эритроцитарный трансфузат, который не только восполняет кровопотерю и восстанавливает кислородтранспортную функцию крови, но и оказывает гемодинамическое дезагрегирующее действие с достаточно выраженным волемическим эффектом. Использование в качестве консерванта препарата 8% желатина с цитратом, хлоридом и бикарбонатом натрия позволяет продлить срок хранения ОЭ до 72 ч.

Предостережения

Хранится эритроцитарная массач (в зависимости от консервирующего раствора) при температуре +4° С. Готовая к употреблению ЭВ, размороженная и отмытая, должна иметь гематокрит в пределах 0,7- 0,8 (70-80%). Срок хранения отмытых ЭМ до использования из-за риска бактериального загрязнения может быть не более 24 ч при +1-6° С.

Введение чрезмерного количества ЭМ или ЭВ может привести к гемоконцентрации, снижающей СВ и тем самым ухудшающей гемодинамику в целом.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата «Эритроцитарная масса » переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!