Домой Гигиена Пилоропластика осложнения. Этапы и техника пилоропластики по гейнеке-микуличу, финнею, джабулею

Гигиена

Пилоропластика осложнения. Этапы и техника пилоропластики по гейнеке-микуличу, финнею, джабулею

Существует несколько типов дренирующих операций. Хирург выбирает один из них.

Пилоропластика по Хейнике-Микуличу.

После тщательной изоляции операционного поля салфетками по краям передней полуокружности привратника вдали от язвенного инфильтрата хирург накладывает 2 шва-держалки (шелк №2). Операционная сестра подает хирургу пинцет и ножницы, которыми он иссекает язву с инфильтратом. Ассистент в это время удаляет дуоденальное и желудочное содержимое электроотсосом. Сильно кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают кетгутовыми нитями №2.

Первый ассистент, растягивая разрез за наложенные швы-держалки, из продольного превращает его в поперечный. К этому времени операционная сестра готовит длинную кетгутовую нить (№2), заряженную в тонкую круглую иглу, и хирург накладывает непрерывный кетгутовый шов через все слои. Второй ряд швов серозно-мьплечные узловые швы из шелка №3.

Пилоропластика по Финнею.

Для мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру операционная сестра подает хирургу длинный пинцет и ножницы, а ассистенту - печеночное зеркало и салфетки для оттягивания кишки в медиальном направлении. Хирург длинными ножницами рассекает брюшину вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки. Узловыми серозно-мышечным швами (шелк №3) хирург соединяет большую кривизну желудка и внутренний край двенадцатиперстной кишки. Концы завязанных шелковых нитей срезают, за исключением крайних, которые используют как держалки. Хирург дугообразным разрезом на широком протяжении рассекает скальпелем переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, привратника и желудка, оставляя внутри дуги линию наложенных серозно-мышечных швов. Для наложения непрерывного шва операционная сестра подает длинную кетгутовую нить №2, заряженную в круглую кишечную иглу. Хирург накладывает непрерывный шов сначала на заднюю губу анастомоза, а затем переходит на переднюю. Формирование широкого гастродуоденоанастомоза заканчивают наложением серозно-мышечных узловатых шелковых швов (шелк №3), на переднюю губу анастомоза.

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

Так же как и при пилоропластике по Финнею, хирург мобилизует двенадцатиперстную кишку по Кохеру и накладывает ряд серозно-мышечных швов между этой кишкой и желудком (шелк №3). Крайние швы используют как держалки. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и желудка хирург по отдельности рассекает скальпелем, не объединяя эти разрезы в один, как это делают при пилоропластике по Финнею. Далее длинной нитью из кетгута № 2 накладывают непрерывный шов на обе стороны анастомоза, а затем - узловые шелковые швы (шелк № 3) на переднюю стенку.

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2.5 см по типу бок в бок обходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоденального сосочка). Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой.

Техника . На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы ее можно было подвести к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. После этого передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны, и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения.

Верхний шов накладывают тотчас ниже привратника, нижний на расстоянии 7-8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия ее фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внутренние гемостатические швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов.

Пилоропластика по Хайнеке-Микулич -Радецкому

Суть способа заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны от привратника. Для создания достаточного просвета привратника продольное рассечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть выполнено на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Отсосом удаляют содержимое. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей. Затем продольный разрез, передней стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, который вполне надежен, исключает грубое вворачивание тканей, дает нежный рубец и гарантирует от рубцового сужения выхода из желудка.

Однако возможно использование и двурядного шва, когда серозно-мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей.

Пилоропластика по Хайнеке -Микулич Радецкому с прошиванием кровоточащего сосуда в язве

Операцию при профузном кровотечении из дуоденальной язвы, расположенной по задней стенке, начинают с прошивания кровоточащего сосуда. Ваготомия выполняется как второй этап вмешательства.

Техника. После ревизии органов брюшной полости и установления источника кровотечения накладывают швы держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника с последующей широкой пилородуоденотомией. Образованное отверстие широко растягивают в поперечном направлении для обеспечения хорошего доступа к кровоточащей язве.

Во избежание прорезывания каллезных краев язвы прошивная лигатура должна захватывать здоровые участки слизистой оболочки на расстоянии 0.5-1 см от язвенного дефекта и проходит под дном язвы. Необходима соблюдать осторожность, помня о возможности повреждения общего желчного протока при прошивании тканей слишком глубоко.

После этого переходят к закрытию пилоротомического разреза. С помощью швов держалок переводят разрез желудка и двенадцатиперстной кишки в поперечный и производят ушивание раны по описанной выше методике. Закрытие пилоротомического разреза при этой операции также можно производить однорядным швом.

Пилоропластика по Финнею

Пилоропластика по Финнею отличаются от описанного способа тем что образуется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы когда пилоропластика по Хайнеке -Микулич Радецкому может не обеспечить адекватного дренирования желудка.

Техника. Производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6см. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается тотчас у привратника, нижний на расстоянии 7-8 см от привратника.

Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов непрерывный кетгутовой нитью взахлестку для обеспечения надежного гемостаза.

Ушивание передней губы анастомоза производят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов.

Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы-с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует включить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и более обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существующих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распространенных в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке - микуличу и ее модификации

Техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выработаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении . Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала производят на протяжении 5-6 см, распространяя на 2,5-3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в поперечном направлении с помощью однорядных узловых швов из синтетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой деформации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют прикрывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке - Микуличу.

а - разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б - формирование гастродуоденального канала с помощью однорядного шва; в - вид после окончания пилоропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцатиперстной кишки и затем вторым рядом швов - серозный и мышечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасывающиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причиной образования так называемых лигатурных язв в области пилоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, которое неизбежно происходит в той или иной степени по мере заживления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденального канала по полюсам линии швов образуются псевдодивертикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгенологами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде-Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пересечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу-Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в поперечном направлении.

Методика Девера-Бурдена-Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассечения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образовавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического канала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу-Бурдену-Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).

а - разрез стенки желудка до мышечного слоя; б - частичное иссечение пилорической мышцы; в - завершение операции

гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или разрезом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцатиперстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру-Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы с помощью различных технических ухищрений достигают значительного расширения пилородуоденального канала для обеспечения максимально быстрого опорожнения желудка. Так, при пилоропластике по Бурри-Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке- Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану зашивают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а-в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полуокружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолированное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а - ромбовидное иссечение язвы; б - пнлоропластика.

в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пилоропластики Гейнеке-Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто ненужными и затрудняющими операцию.

В широкой хирургической практике операция Финнея именуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без основания называют ее гастродуоденостомией (Kraft R., Fry W., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее распространенным термином.

При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-серозными швами из синтетических нитей к большой кривизне выходного отдела желудка на протяжении 5-6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разрезом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Переднюю губу формируют с помощью частых однорядных узловых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

а - подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела желудка; б - формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в - формирование передней губы соустья однорядным швом.

дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разрезом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.

Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выраженным стенозом, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу бесполезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыполнимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере заживления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцатиперстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцатиперстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок. На этот случай мы усовершенствовали операцию L. Tretbar (1971)-пилороеюностомию-и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вертикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пересекается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция

Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.

а - пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Среди дренирующих операций, при выполнении которых пилорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

этот случай мы усовершенствовали операцию L. Tretbar (1971)-пилороеюностомию-и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вертикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пересекается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция

Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.

а - пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спазма пилорического жома, снятия стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком, при ваготомии как дренирующая операция.
Из различных способов пилоропластики наиболее целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера - как основная операция; Фреде - Рамштед- та - у новорожденных детей; Дивер - Бурде- на - Шалимова - при пластике пищевода желудком и как дренирующая операция.
Пилоропластика по Веберу.

ступ правый, параректальный или срединный. В рану извлекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желудка на протяжении 5-7 см (рис. 362). По бокам раны у привратника кладут серозно-мышечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбухала. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
Пилоропластика по Гейнеке - Микуличу. Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на протяжении 5-7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают поперечно-непрерывным кетгутовым вворачивающим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).
Пилоропластика по Фреде - Рамштедту. Применяется в основном у детей раннего возраста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-

1. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Первый ряд швов.
2. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Второй ряд швов.

оболочки.

1. Пилоропластика по Гейнеке - Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.

1. Пилоропластика по Гейнеке Мику 366. Пилоропластика по Гейнеке - Мику-

личу. Ушивание отверстия в попереч- личу. Второй ряд швов.
ном направлении. Первый ряд швов.

шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстной кишки по ходу оси желудка (рис, 367).

жимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Останавливают кровотечение, тщательно проверяют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадцатиперстной кишки рану зашивают тонкой капроновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на методику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу - Бурдену - Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренирующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друга. По ходу жома привратника между держалками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частично тупо, частично остро и иссекают на протяжении 1,5-2 см (рис. 370). Слизистая оболочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сшивают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит укорочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) производят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают друг с другом на протяжении 4-6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник (рис. 372). Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают

1. Пилоропластика по Фрейде - Рамштедту.

1. Пилоропластика по Фрейде - Рамштедту. Высвобождение слизистой оболочки.

1. Пилоропластика по Финнею. Шов на переднюю губу.
2. Пилоропластика по Финнею. Второй ряд швов.

1. Варианты пилоропластики.

1 - по Гейнеке - Микуличу; 2 - по Финнею; 3 - по Джаду - Хорсли; 4 - по Веберу - Брайцеву, 5 - по Штрауссу; 6 - по Пайру; 7- по Диверу-Бурдену; 8 - по Вайнбергу; 9 - по Мошелу; 10 - по Осту; 11 - по Джаду - Танаку; 12 - по А. А. Шалимову.

непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза (рис.

5). Накладывают серо-серозные П-образные швы (рис. 376).
Различные варианты пилоропластики представлены на рис. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабуле. Операция наложения гастродуоденоанастомоза применяется при доброкачественных сужениях привратника и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, в том числе при кольцевидной поджелудочной железе, при ваготомии в сочетании с пилоростенозом.
Разрезом по средней линии вскрывают брюшную полость. Печень оттягивают кверху, обнажая печеночно-двенадцатиперстную связку и правую боковую стенку двенадцатиперстной кишки. Книзу от печеночно-двенадцатиперстной связки по правому краю кишки рассекают переднюю складку брюшины (рис. 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, отделив сзади от сосудов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. При плохой подвижности желудка иногда можно мобилизовать большую кривизну антрального отдела желудка и подвести ее к двенадцатиперстной кишке. На стенки мобилизованной двенадцатиперстной кишки и на препилорическии отдел желудка накладывают первый ряд серо-серозных швов на протяжении 4-5 см (рис. 380). Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов (рис. 381,),

380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскры- 381. Гастродуоденостомия по Жабуле. тие просвета желудка и двенадцатиперст- Шов на переднюю губу.
ной кишки.

1. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).
2. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).

лучше погружной скорняжный или по Конне- лю, а затем накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.
Кроме применяемой, наиболее распространенной методики гастродуоденостомии по Жабуле (рис. 382) как вариант гастродуоденостомии, Brun предложил пересекать у привратника желудочно-кишечный тракт, зашивать край, связанный с началом двенадцатиперстной кишки и культю желудка вшивать в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 383).

Пилоропластика – это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов.

По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии.

С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности.

В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея. Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода – обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала. Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).

При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов. Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей.

Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка – в поперечном, оставляя интактным привратник.

Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов.